Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает лидирующее положение среди причин смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Mangano D.T., 1990]. Независимым фактором риска у больных ИБС является сопутствующая анемия, которая способна приводить к развитию таких серьезных осложнений, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, остановка сердца [HebertP.C. etal., 1997; SpahnD.R. etal., 1996].
Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных ИБС. Операции коронарного шунтирования, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, являются областью хирургии, где потеря крови всегда неизбежна и, зачастую, сопровождается большими объемами. Суммарный объем потерянной крови во время операции и в ближайшие послеоперационные часы может составлять от 1000 до 1500 мл и более [Черкас Д.Д., 1989; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000; BraceyA.W. et al., 1995; JobesD.R.etal.,1995].
Использование компонентов донорской крови при восполнении кровопотери сопряжено с риском передачи различных инфекций [Vinjon D., 1999; Голосова Т.В. и соавт., 1995; Carsonand J.L. etal., 2000; Contreras М. et al., 2000], развитием пострансфузионных реакций и осложнений [Иваницкий Г.Р. и соавт., 1999; Hardy J.F. et al., 2000], аллоиммунизации, иммуносупрессии [Chelemer S.B. et al., 2002]. Растет число реципиентов с негативным отношением к донорским гемотрансфузиям, как вследствие религиозных убеждений, так и в связи с сомнениями в безопасности компонентов донорской крови [Зильбер А.П., 1999; GarayA., 1998].
Отмечается также и рост дефицита донорской крови не только в нашей стране, но и во всем мире. Так, по приблизительным оценкам общемировой дефицит компонентов донорской крови в 2001 году составил 7 млн. единиц [ШандерА.,2001].
Основу современной рациональной гемотрансфузионной терапии составляют изучение процессов доставки и потребления кислорода, механизмов физиологической компенсации, а также определение критических значений гемоглобина и гематокрита. В настоящее время общепринятыми «триггерами» гемотрансфузионной терапии является уровень гемоглобина 7,0 г/дл и гематокрита 21,0%. В то же время для больных ИБС большинство исследователей принимают критические значения гемоглобина и гематокрита равными 9,0 г/дл и 28,0% соответственно [CzerL.S. etal., 1978; Goodnough L.T. etal., 2001; SpahnD.R. etal., 1996; WuW.C. etal., 2001].
На современном этапе развития хирургии существует целый ряд альтернативных методов кровосбережения. Совокупность этих методов и принципов, направленных на отказ от аллогемотрансфузий и максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, объединены в понятие "бескровная хирургия" [Таричко Ю.В. и соавт., 2002]. Внедрение принципов бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда позволило в несколько раз снизить потребность в донорской крови [Шабалкин Б.В., Кротовский А.Г., 1990; Крапивкин ИА., 2003; Хватов В.Б., 2002; Wilhelmi М. et al., 2001]. Однако опубликованные исследования касаются применения только отдельных «бескровных» методов при подобного рода операциях. Потребность в аллогенных гемотрансфузиях у кардиохирургических больных все еще остается на высоком уровне [Dietrich W. et al., 1999; Graves EJ., 1993; Karkouti K. et al., 2001].
До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности полного отказа от использования компонентов донорской крови при АКШ. Не изучена частота развития анемии после операций коронарного шунтирования, выполняемых в рамках программы бескровной хирургии, а также влияние анемии на результаты лечения.
Особенно актуальным является вопрос о толерантности к анемии и критических значениях гемоглобина и гематокрита у больных после реваскуляризации миокарда. В российской и зарубежной литературе не найдено исследований, посвященных данной проблеме.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца путем применения комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования:
Разработать комплексную программу бескровной хирургии при проведении операций хирургической реваскуляризации миокарда;
Изучить частоту развития анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда в условиях бескровного обеспечения операций и ее влияние на результаты лечения;
Оценить толерантность к анемии больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда;
Разработать программу коррекции послеоперационной анемии после операций хирургической реваскуляризации миокарда без применения донорской крови;
Научная новизна
Показана клиническая эффективность использования комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Уточнены показания и противопоказания к применению таких методов кровесбережения, как предоперационная заготовка аутоплазмы, острая нормоволемическая гемодилюция и аппаратная реинфузия аутокрови.
Изучена частота развития анемии у больных после операций коронарного шунтирования, выполненных по программе бескровной хирургии.
Доказано отсутствие отрицательного влияния послеоперационной анемии на результаты хирургического лечения ИБС.
Показана высокая толерантность к анемии у больных ИБС после операции прямой реваскуляризации миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.
Определены критические значения гемоглобина и гематокрита у этой категории больных. Показана возможность эффективной коррекции выраженной послеоперационной анемии без использования компонентов донорской крови.
Практическая значимость
В работе продемонстрировано, что осуществление комплексной программы бескровной хирургии на всех этапах хирургического лечения больных ИБС позволило более чем в 7 раз сократить необходимость применения компонентов донорской крови.
Применение комплексной программы бескровной хирургии при операциях прямей реваскуляризации миокарда привело к снижению количества послеоперационных инфекционных осложнений с 16,1% до 6,9%, а также к уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре после операции.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую и учебную работу Кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, Центра сердечно-сосудистой хирургии "Лосиный остров" ЦКБ им Н.А. Семашко ОАО «РЖД» России.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации изложены на: Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия - новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); Всероссийской научно-практической конференции "Бескровная хирургия в современной медицинской практике " (Москва, 2005). Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургии РУДН 16 марта 2005 года, протокол № 3.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Объём и структура работы
Работа представлена на 126 листах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5-й глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации имеются 20 таблиц и 8 диаграмм.
Список литературы включает 199 публикаций, в том числе 56 отечественных и 143 иностранных авторов.
![Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199341.png "Клиническое сравнение эффектов местных анестетиков при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Торшин Сергей Владимирович")
