Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние вопроса хирургической коррекции пороков аортального клапана (обзор литературы) 14
1.1 Проблемы хирургического лечения пороков аортального клапана 14
1.2 Операция Росса 15
1.3 Отбор больных на операцию Росса 18
Глава II Материал и методы исследования 26
2.1 Характеристика клинического материала исследования 26
2.2 Методы обследования 31
2.3 Описание хирургических технологий 33
2.3.1. Базовый вариант операции Росса 33
2.3.2 Особенности выполнения операции Росса у взрослых пациентов с разрушением тканей корня аорты 43
Глава III Прогнозирование исхода операции Росса. Факторы риска развития осложнений госпитального этапа 48
3.1 Выполнение Data Mining и результаты анализа 48
3.2 Клиническая интерпретация результатов Data Mining 52
3.3 Факторы благоприятного исхода операции Росса 57
3.4 Факторы риска развития осложнений операционного и раннего послеоперационного периодов 58
3.5 Факторы риска развития осложнений от момента перевода пациента из палаты интенсивной терапии до выписки из клиники 59
Глава IV Ретроспективная клиническая проверка результатов Data Mining 66
4.1 Интраоперационные факторы риска 66
4.1.1. Факторы риска летального исхода операции Росса 66
4.1.2. Факторы риска специфических операционных осложнений 73
4.2 Факторы риска послеоперационных осложнений, проявившихся на госпитальном этапе 78
4.2.1. Специфические осложнения послеоперационного периода 79
4.2.2. Развитие недостаточности неоаортального клапана 83
4.2.3. Длительная гипертермическая реакция в послеоперационном периоде 89
4.2.4. Развитие сердечной и сердечно-легочной недостаточности в послеоперационном периоде 93
4.2.5. Прочие осложнения 97
4.3 Результаты обследования пациентов через один год после операции 101
Глава V Прогностическая значимость закономерностей развития недостаточности неоаортального клапана более первой степени (проспективное исследование) 108
5.1 Интраоперационные факторы риска 109
5.1.1. Факторы риска летального исхода операции Росса 109
5.1.2. Факторы риска специфических операционных осложнений 110
5.2 Факторы риска послеоперационных осложнений, проявившихся на госпитальном этапе 112
5.2.1. Специфические осложнения послеоперационного периода 114
5.2.2. Длительная гипертермическая реакция в послеоперационном периоде 118
5.2.3. Развитие сердечной и сердечно-легочной недостаточности 119
5.2.4. Прочие осложнения 121
Обсуждение результатов исследования и заключение 125
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Указатель литературы 142
- Отбор больных на операцию Росса
- Клиническая интерпретация результатов Data Mining
- Развитие недостаточности неоаортального клапана
- Специфические осложнения послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как увеличением количества ежегодно выполняемых операций Росса, так и бесспорными преимуществами последней при коррекции аортальных пороков
Операция Росса позволяет устранить аортальный порок посредством аутотрансплантации собственного жизнеспособного клапана легочной артерии в позицию пораженного аортального клапана Пациенты после операции Росса не нуждаются в антикоагулянтной терапии (Hokken R В , Bogers A.J J.C et al, 2003) Аутографт сохраняет свою функцию в течение длительного времени и "растет пропорционально соматическому росту пациента (Elkins RC et al, 1994, Elkins R.C et al, 1999, Kouchoukos NT, 1999, Pigula FA, 2001, Z Al-Halees et al, 2002, Raja S G, 2005) Аутографт бесшумен, устойчив к инфекции, практически лишен возможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkins RC , 1999, Stelzer Р et al, 1998, Hokken R В et al ,1997,HraskaaV.,KrajeidM etal,2004)
В то же время операция Росса предъявляет высокие требования к отбору больных на операцию, к защите миокарда, прецизионной технике забора легочного аутографта, имплантации его и коронарных артерий, в связи с чем указанные моменты вынуждают хирургов выбирать технически более простые варианты коррекции (Oury J Н, Mackey S К, Duran CM G ,1999)
Современная отечественная система отбора больных на операцию Росса практически аналогична таковой при отборе пациентов на протезирование аортального клапана, но имеет и ряд особенностей, связанных со спецификой операции Если бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к операции Росса, то соответствие диаметров фиброзных колец аорты и легочной артерии определяет целесообразность редукции фиброзного кольца аорты (Alphonso DA et al, 2004, Pigula F A et al, 2001, Capps SB et al, 2000)
В настоящее время известны ряд прогностически важных признаков возникновения осложнений, которые необходимо учитывать при отборе больных на операцию Наиболее полно показания и противопоказания сформулированы в работе Kouchoukos NT в 1999г и подтверждаются в
работах других авторов (Kouchoukos N Т., 1999, Elkms R С et al, 1999, David ТЕ et al, 2000, Bogers A J J et al, 2004), которые единодушны в том, что двустворчатый клапан аортальный или легочный - резко увеличивают риск осложнений.
Для повышения безопасности и эффективности операции Росса важно определить, какие именно факторы риска, каким образом и при каких обстоятельствах запускают механизмы, приводящие к развитию осложнений госпитального этапа, какими должны быть профилактические и лечебные мероприятия, направленные против этих осложнений Актуальным является выявление признаков, по которым можно было бы заблаговременно прогнозировать возможное развитие того или иного осложнения
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования
Цель исследования: Создать алгоритм отбора больных на операцию Росса
Задачи исследования:
Изучить специфику осложнений у пациентов, перенесших операцию Росса
Выявить факторы риска специфических осложнений операции Росса
Разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса
Верифицировать прогностическую значимость разработанного алгоритма
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания
о численных значениях интервалов «аорто-легочного» индекса и его
влиянии на течение послеоперационного периода,
о соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии,
как симптома возможной дисплазии соединительнотканного каркаса
сердца и основания для формулирования возможных противопоказаний
к операции Росса,
о необходимости комплексного учета предикторов сердечно-легочной
недостаточности при планировании операции Росса
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О влиянии показателя отношения диаметра фиброзного кольца АО и ЛА на последующее течение госпитального этапа сообщалось и ранее (SvenssonG et al, 2002, Fullerton DA et al, 2003, HraskaV et al, 2004, Alphonso DA et al, 2004) В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что неосложненное течение госпитального периода имело место при конкретных интервалах Index_AOLA от 0,68 до 0,96 В то же время, при увеличении Index_AOLA от 1,1 до 3,88 у пациентов развивается сердечная или сердечно-легочная недостаточность Сведений об интервалах «аорто-легочного» индекса в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным
Впервые выявлено влияние отношения диаметра фиброзного кольца ЛА к диаметру ствола ЛА, условно названном нами «легочно-легочным» индексом, на течение послеоперационного периода Сведений об этом важном прогностическом значении отношения диаметров фиброзного кольца и ствола ЛА в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным
Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на особые условия, при которых неизбежно возникновение СЛН после операции Росса комплекс четырех факторов, взаимно усиливающих негативное влияние (таблицы 3" и 4, глава III) Выявление комплекса симптомов Index_AOLA 1,11-1,15, фракция укорочения 40-20, SLK 49-52%, диаметр ствола ЛА 22-27мм должно насторожить клиницистов из-за высокой вероятности развития СЛН в послеоперационном периоде Сведений об этом комплексе предикторов развития СЛН после операции Росса в доступной литературе найти также не удалось
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Проведенное исследование позволило выявить группу риска по единственно прогнозируемому осложнению послеоперационного периода -сердечно-легочной недостаточности Определены количественные характеристики «легочно-легочного» индекса для формулирования противопоказаний к операции Росса Включение численных значений
интервалов «аорто-легочного» индекса, позволило разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса и определять индивидуальную хирургическую тактику
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах ' обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 108 пациентов, Которым выполнена операция Росса, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных, методов исследования
С ноября 1998 по февраль 2004 года замена аортального клапана
аутологичным легочным клапаном была выполнена у 56 пациентов
(Группа 1) Среди них 19 женщин и 37 мужчин Возраст 25 пациентов был
моложе 15 лет Изолированный АоС был диагностирован у 20 пациентов, у 16
- сочетанный аортальный порок и 20 больных имели изолированную АоН
Десяти пациентам ранее вьшолняли операцию на сердце (девять
комиссуротомни, одно протезирование клапана) 39 пациентов
соответствовали I или II, 15 пациентов - Ш, и два пациента -IV функциональному классу NYHA Фиброзное кольцо «неоаорты» не редуцировали и не укрепляли Среднее время ИК было 278,4±16,8 минут (М±ш), среднее время окклюзии АО составило 194,6±7,4 минут
С апреля 2004 г по ноябрь 2006 г. замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном (операция Росса) была выполнена 52 пациентам (Группа 2) Среди них 10 женщин и 42 мужчины Возраст пятерых пациентов был моложе 15 лет Изолированный АоС был диагностирован у 14 пациентов, у 14 - сочетанный аортальный порок и 24 имели изолированную АоН Двум пациентам ранее вьшолняли операцию на сердце (одна аортальная комиссуротомия, одна одномоментная пластика аортального клапана и ДМЖП) 23 пациента соответствовали I или П, 26 пациентов - Ш, три пациента - Г7 функциональному классу NYHA
Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва Среднее время ИК было 250,1±11,7 минут, среднее время окклюзии АО составило 182,3±4,3 минут Никому из пациентов антикоагулянты и цитостатики не назначали
Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате
Microsoft Excel 2003 Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Data Mining (программа «Wiz Why»), Statistica 6 0 (StatSoft, США), а также Microsoft Excel 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft, США) Достоверность полученных результатов оценивали для р < 0,05 Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р < 0,05 Средние величины представлены в виде М ± ш, различия между средними значениями считались достоверными при
значении р < 0,05
Сопоставление результатов Data Mining с клиническими данными выполнено при помощи многозадачного фильтра программы Excel На основании обобщения результатов исследования сформулирован клинический алгоритм отбора пациентов на операцию Росса
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-б, рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск), цифровая рентгеновская установка «Baccara, эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), «Acuson» 128 ХР/10, «Sonos» 4500, моноплановая ангиографи-ческая установка «Advantex» LCV и двуллановая установка «Advantex» LC/LP, высокопольный мультиспиральный рентгеновский томограф «Somatom Sensation 4» и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity»
Личный вклад. автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично проводила отбор пациентов на операцию Росса, а затем
курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее
диспансерное наблюдение оперированных пациентов Автор
проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую
обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов В соавторстве написала и опубликовала три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также главу к изданной тематической монографии
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г Улан-Уде, 2005 ), Первом Всероссийском съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г Томск, 2005 г), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них статей в центральной печати - три, тезисов - восемь, в соавторстве опубликована глава в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана»
Структура и объем диссертации
Отбор больных на операцию Росса
Вопрос отбора пациентов для процедуры Росса до настоящего времени поднимается лишь опосредованно в публикациях, в основном посвященных оценке результатов операции. Решение о необходимости коррекции аортального порока в каждом конкретном случае решается в зависимости от степени выраженности гемодинамических нарушений, обусловленных наличием патологии аортального клапана, В то же время, четкой системы отбора пациентов на операцию Росса не существует.
Наиболее полно показания и противопоказания к использованию аутографта для замещения аортального клапана представлены в работе Kouchoukos N.T. (Kouchoukos N.T., 1999), на которую ссылаются практически все авторы.
В качестве основных показаний указывается: патология аортального клапана у новорожденных и детей, двустворчатый аортальный клапан, аортальная регургитация, подклапанная или туннельная обструкция, эндокардит, ограниченный корнем аорты, недостаточность механического или аллографтного клапана, патология аортального клапана у женщин, предполагающих беременность, и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, а также у пациентов, которым противопоказана терапия варфарином.
Противопоказаниями к замещению аортального клапана аутографтом являются: выраженная вентрикулярная дисфункция, заболевания коронарных артерий, патология нескольких клапанов сердца, требующих замены, что связано с удлинением периода необходимой ишемии для реконструкции, синдром Марфана, а также иммунные и системные заболевания (острая ревматическая лихорадка, ювенильный ревматоидный артрит, системная волчанка, синдром Рейтера, анкилозирующии спондиллит, эндокардит Либман-Сакса).
Публикации, посвященные операции Росса в целом, свидетельствуют о том, что изменение тактики в отношении пациентов-кандидатов на операцию Росса определяется по итогам изучения ближайших и отдаленных результатов этой операции, причем, наиболее актуальным является решение вопроса о возможности выполнения коррекции при несоответствии размеров фиброзных артериальных колец. Нет четких установок в отношении того, какие интервалы несоответствия диаметров фиброзных колец АО и ЛА, следует считать противопоказанием к операции Росса.
Первые публикаций по этому вопросу приходятся на 1996г. David Т.Е. сообщал о наблюдении за 81 пациентом, перенесшим операцию Росса, на протяжении пяти лет. Результаты: 90% пациентов имели незначительную аортальную недостаточность, либо не имели ее вообще; у 10% имелась умеренная недостаточность. При этом редукция фиброзного кольца аорты и синотубулярной зоны выполнялась у 27 пациентов, только фиброзного кольца аорты у 12 и только синотубулярной зоны у 10 пациентов. Общее количество редукций составило 60%. Автор делает важнейший вывод о возможности выполнения операции Росса при несоответствии диаметров фиброзных колец АО и ЛА с хорошим отдаленным результатом при условии корректировки размерного несоответствия интраоперационно (David Т.Е. et al., 1996).
В исследовании Hraskaa V., у 66 пациентов, с несоответствием фиброзных артериальных колец не более 5 мм, выполнена операция Росса с укреплением фиброзного кольца аортального клапана. Аортальная недостаточность не отмечалась в 44% случаев, а в 53% развилась незначительная недостаточность, в 3 % - недостаточность умеренной степени. Актуарная свобода от необходимости протезирования аортального клапана составила 95% на протяжении 5 лет, 63% оперированных пациентов не нуждались ни в какой лекарственной терапии, антикоагулянты не назначались никому. Таким образом, семилетний срок наблюдения показал отличные результаты (Hraskaa V., Krajeid М. et al., 2004),
В исследовании Fullerton D.A. проведено изучение отдаленных результатов 44 взрослых пациентов, перенесших операцию Росса. Не было выявлено ни одного пациента с недостаточностью «неоаорты» более, чем незначительная, а средний градиент давления составил 7±3 мм рт ст. Важнейшей особенностью выполнения операции явилось то, что всем пациентам, независимо от площади поверхности тела, фиброзное кольцо аортального клапана редуцировали стандартно до 23 мм и укрепляли швы хирургическим фетром. Такое же укрепление обязательно проводили на уровне синотубулярного соединения. Легочный гомографт во всех случаях имел диаметр 27-28 мм. В 100% случаев перед операцией была выполнена коронарография, что позволило избежать повреждения ПСВЛКА (Fullerton D.A., 2003).
Многие авторы едины во мнении, что, в случае различия диаметров фиброзных артериальных колец АО и ЛА, необходимо проводить редукцию и укрепление фиброзного кольца аорты (Klena J.W., 2000, Svensson G, et al., 2002, Schmidtke С et al., 2001, Hraska V., 2004). В то же время не называются оптимальные критерии, до каких значений и каким образом следует рассчитывать предстоящую редукцию. В результате, проблема послеоперационной аортальной недостаточности по-прежнему не решена.
При анализе данных эхокардиоскопического исследования, приведенных в «The Ross Procedure International Registry» (2005г.), включающих 3294 пациента со всеми типами имплантации аутографта, отмечено, что 88,4% имеют незначительную степень аортальной недостаточности, 8,2% -недостаточность средней степени и 3,4% - выраженную (рис.1). Мы связываем это с несовершенством применяемой технологии расчета и выполнения редукции.
В литературе имеются сообщения о прогрессирующей дилятации аутографта в группе пациентов, имеющих исходно двустворчатый аортальный клапан, и, как полагают, сопутствующую патологию соединительной ткани (David Т.Е. et al., 2000, Bogers A.JJ, et al., 2004). Двустворчатый аортальный клапан в общей популяции встречается в 1-2%. При выполнении операции Росса аортальный клапан является двустворчатым в 53-80%. Но и в этом случае можно добиться минимальной степени недостаточности неоаорты, если выполнить коррекцию несоответствия фиброзных колец АО и ЛА, корригировать порок на этапе умеренной дилатации ЛЖ при наличии недостаточности аортального клапана и проводить контроль системного АД (Raja S.G. 2004).
По мнению Bogers A.J.J.C., нет существенных различий в результатах выполнения операции Росса при дву- или трехстворчатом аортальном клапане, так как выживаемость и уровень реопераций в обоих случаях сопоставимы (Bogers A.J.J.C., 2004). Дискутабельным пока остается вопрос о выполнении операции Росса при ревматической этиологии порока. Так по данным A.S.Kumar в серии из 81 пациента с пороками аортального клапана ревматической этиологии в возрасте от 11 до 56 лет ранняя смертность составила 7,4%. Клиническое обследование через 109 месяцев после операции выявило, что 82% оперированных больных имеют хороший гемодинамический результат. Реоперации потребовались в семи случаях: у двух пациентов имела место дисфункция аутографта и пять оперированы в связи с прогрессирующей митральной недостаточностью. Свобода от дисфункции аутографта составила 78,4±5,2%. В группе пациентов моложе 30 лет риск дисфункции аутографта был выше, нежели в группе старше 30 лет, в которой результаты операции были существенно лучше. На основании этого автор сделал вывод о том, что операция Росса не показана при аортальных пороках ревматической этиологии только пациентам моложе 30 лет (Kumar A.S. et al., 2006).
Ревматическая этиология вальвулита аутографта подтверждена при выполнении повторных операций после операции Росса, если исходно ревматизм явился причиной формирования аортального порока. Поэтому в случае, если при ревматической аортальной недостаточности диаметр корня аорты более 28 мм, операция Росса у этих пациентов не показана (Al-Halees Z. et al., 2002).
Патология соединительной ткани является абсолютным противопоказанием к выполнения операции Росса. Так T.Walker приводит клиническое наблюдение пациента 22 лет. На операции выявлено мукоиднодегенеративное поражение створок аортального клапана без поражения восходящей аорты. Во время повторной операции, в связи с развившейся в раннем послеоперационном периоде недостаточностью неоаорты, выявлены две перфорации в правой коронарной створке и одна в левой, при этом смыкаемость створок не нарушена.
Клиническая интерпретация результатов Data Mining
При обработке базы данных (Группа 1) с помощью Data Mining были получены 10 паттернов, описывающих характерные признаки групп пациентов. Анализ структуры SQL-описаний паттернов показал, что для различных паттернов комбинации прогностически значащих переменных были различными. Это указывает на специфичность выявленных факторов риска в отношении развития конкретных осложнений. Кроме этого важную роль играли не только варианты сочетания, но и интервалы значений входящих в паттерн переменных. Ретроспективное кросс-прогнозирование с использованием SQL-формул полученных паттернов показало высокую степень соответствия компьютерного прогноза и реальных исходов, что косвенно показало допустимость использования этих формул в качестве инструмента проспективного прогнозирования исхода операции. Мы сравнили результаты компьютерного прогноза с результатами, занесенными в базу данных из историй болезни, и на этой основе рассчитали основные принятые объективные характеристики надежности наших компьютерных прогнозов.
Отношение правдоподобия LR (likelihood ratio), указанное в табл. 3 для каждого теста, - это индекс, показывающий отношение вероятности получить истинный положительный результат диагностического теста к вероятности получить ложный положительный результат теста. LR для положительного результата рассчитывается так: 1Л=чувствительность/(1 специфичность). LR для отрицательного результата рассчитывается так: ЬК=cпeцифичность/(l-чувствительность). Таким образом, LR отражает одновременно и чувствительность, и специфичность теста, в этом его ценность как меры доверия к результату теста. Если LR положительного результата теста равно 1, это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста у здорового. Если LR положительного результата теста равно 5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 5 раз выше, чем вероятность положительного результата теста у здорового. Интерпретация результата теста на основании оценки LR: обычно LR 10 или LR 0.1 дает для диагностики практически окончательное решение. LR от 5 до 10 и от 0.1 до 0.2 дает умеренные основания для диагностического решения. LR от 2 до 5 и от 0.5 до 0.2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента. LR от 0.5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента.
После того, как мы получили критерии оценки и объективно оценили «меру доверия» к результатам применения наших паттернов при ретроспективном прогнозировании, и убедились, что применение паттернов на нашей базе данных позволяет надежно предсказывать развитие осложнений, что паттернам можно доверять, что они действительно содержат в своей структуре прогностически значащие переменные. После этого мы проанализировали, из каких именно переменных состоит каждый паттерн. В результате этого анализа нам удалось определить конкретные факторы риска развития того или иного осложнения после процедуры Росса (табл,4).
Значимость каждого фактора риска для запуска механизма развития осложнений мы рассчитали количественно по методике Altaian et al., 1994, путем расчета и сопоставления «рисков» и «шансов» развития осложнений (табл. 5). Данные, приведенные в табл. 4 и 5, связаны между собой. Приведенные в ячейках табл. 5 величины risk ratio и odds ratio показывают, во сколько раз возрастает шанс конкретного «события», указанного в соответствующем заголовке столбцов, если величина данного клинического параметра, указанного в заголовке строки не выходит за пределы интервала, приведенного для нее в соответствующей ячейке табл. 4. В ячейках табл. 5 приведены данные о вкладе каждой прогностически значащей переменной в развитие того или иного осложнения.
Развитие недостаточности неоаортального клапана
По данным Data Mining, приведенным в главе III, возникновение дисфункции неоаортального клапана определяют следующие прогностические факторы: исходный анатомический вариант аортального порока; соотношение фиброзных колец АО и ЛА; соотношение диаметров фиброзного кольца и ствола ЛА.
В ходе клинической проверки мы детально изучили зависимость между возникновением неоаортальной недостаточности и исходной анатомией порока аортального клапана в Группе 1.
Как следует из табл. 11, из шести больных с гемодинамически значащим аортальным стенозом, аортальная недостаточность более 1-й степени возникла только у одного пациента (2,0±0,1%). При исходной выраженной аортальной недостаточности из 19 оперированных больных данное осложнение развилось у четверых пациентов (8,0±0,2%). При выраженном сочетанном аортальном пороке из восьми оперированных больных в четырех случаях (8,0±0,2%) развилась аортальная недостаточность более 1-й степени. Таким образом, хирургическая коррекция тяжелых аортальных пороков посредством операции Росса в четыре раза чаще сопровождается развитием недостаточности неоаортального клапана, чем у пациентов с исходно умеренно выраженными гемодинамическими нарушениями на аортальном клапане.
В качестве примера зависимости развития недостаточности неоаортального клапана в послеоперационном периоде от исходной тяжести аортального порока приводим следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение е2. Больная И., 11 2ет, И.Б.№ 202 2перирована по поводу сочетанного аортального порока с преобладанием недостаточности 3-й степени. Выполнена операция Росса. Окклюзия АО составила 150 минут, продолжительность ИК 188 минут. По данным ЭХО-скопии фиброзное кольцо аортального клапана 22 мм, восходящая АО 26 мм. Аортальный клапан трехстворчатый, градиент давления 26 мм рт ст. В послеоперационном периоде по клиническим данным и данным ЭХОКС регургитация на аортальном клапане 3-й степени из-за расширения фиброзного кольца «неоаорты» до 26 мм. Приведенное клиническое наблюдение подтверждает тезис о том, что исходное увеличение фиброзного кольца аортального клапана после операции Росса в значительной степени влияет на развитие недостаточности «неоаорты». Это наблюдение полностью совпадает с результатами Data Mining, проведенными в главе III, согласно которым, фактором риска развития в послеоперационном периоде недостаточности неоаортального клапана является исходная аортальная недостаточность 3-й степени, дилатация фиброзного кольца аорты. Подтвердив на клиническом материале влияние исходных анатомических особенностей аортального порока на развитие аортальной недостаточности более 1-й степени, было решено проанализировать влияние величины Index_AOLA на развитие данного осложнения в Группе 1.
Как видно из материала, представленного в табл.12, аортальная недостаточность возникла у девяти пациентов (18,0±0,4%). Степень выраженности гемодинамических нарушений на аортальном клапане и IndexAOLA при совокупном их рассмотрении выявило следующую зависимость. Наибольшее количество случаев (12,0±0,3%) приходится на пациентов группы аортальных пороков с выраженными нарушениями гемодинамики и, что особенно важно, - соотношение диаметров фиброзных колец АоиЛАв этой группе было меньше, либо равно 1,0. Еще у двух пациентов (4,0±0,1%) этой же группы, но с Index _AOLA более 1,0, так же развилась аортальная недостаточность более 1-й степени. В группе пациентов с изолированным аортальным стенозом, либо аортальной недостаточностью 2-й степени только у одного больного (2,0±0,1%) развилось это осложнение.
Таким образом, при выполнении операции Росса без укрепления фиброзного кольца «неоаорты» у пациентов с исходной 3-й степенью АоН, либо выраженным сочетанным аортальным пороком даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных колец АО и ЛА, после операции возникала недостаточность неоаортального клапана более 1-й степени.
Подтверждением данного вывода является следующие клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 13. Пациентка К., 7 лет, И.Б.№2790, оперирована по поводу сочетанного порока аортального клапана. Аортальный клапан двустворчатый, градиент давления составил 104 мм рт ст, регургитация 2-й степени. Выполнена операция Росса. Окклюзия АО составила 236 минут, продолжительность ИК 301 минута. Index_AOLA до операции составил 0,95. При выписке по данным ЭХО-скопии недостаточность неоаортального клапана 2-й степени.
Клиническое наблюдение е4. Пациент 3., 22 лет, И.Б.4869, оперирован по поводу сочетанного порока аортального клапана с преобладанием недостаточности. Аортальный клапан двустворчатый, градиент давления составил 50 мм рт ст, регургитация 2-3-й степени. Выполнена операция Росса. Окклюзия АО составила 190 минут, продолжительность ИК 230 минут. Index _AOLA до операции составил 1,1. При выписке по данным ЭХО-скопии недостаточность неоаортального клапана 2-й степени.
Продолжая научное исследование, с целью поиска закономерных причин развития недостаточности неоаортального клапана, проверки гипотезы о возможной дилатации легочного аутографта в позиции расширенного фиброзного кольца аорты, было проанализировано влияние соотношения предоперационного диаметров фиброзного кольца и ствола ЛА на развитие аортальной недостаточности выраженностью более 1-й степени в Группе 1, Данные представлены в таблице 13.
Как следует из материала, представленного в табл.13, из девяти больных с развившейся после операции Росса аортальной недостаточностью более 1-й степени, в восьми случаях (88,9±5,2%) отношение фиброзного кольца ЛА к диаметру ствола было меньше 1. Вероятно, эта дилатация ствола ЛА была проявлением сниженных прочностных свойств стенок ЛА, что в послеоперационном периоде привело к перерастяжению синусов неоаортального клапана.
Таким образом, как следует из табл. 12 и 13, факторами риска в развитии аортальной недостаточности более 1-й степени в послеоперационном периоде являются как соотношение диаметров фиброзного кольца ЛА к стволу ЛА меньше 1, так и исходная дилатация фиброзного кольца аортального клапана, а их сочетание, на наш взгляд, еще больше усугубит последующие гемодинамические нарушения имплантированного легочного аутографта.
В качестве примера развития указанного осложнения приводим следующее важное клиническое наблюдение.
Специфические осложнения послеоперационного периода
Согласно результатам Data Mining, на клиническом материале Группы 1 были выявлены закономерности в отношении развития трех следующих осложнений госпитального этапа после операции Росса: недостаточность неоаортального клапана более 1-й степени; длительный субфебрилитет при акинезе межжелуцочковой перегородки; сердечная недостаточность (Глава III, табл.4 и 5).
В табл.27 представлена статистика указанных специфических осложнений, возникших на госпитальном этапе у пациентов Группы 2 после выполнения операции Росса.
Как видно из представленных в табл.27 данных, в послеоперационном периоде госпитального этапа специфическими осложнениями, как и в Группе 1, являлись нарушение коронарного кровообращения и дисфункция легочного аутографта. Инфаркт миокарда, произошедший интраоперационно в трех случаях (6,4±0,1%) имел различные исходы: двое пациентов выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии, у третьего пациента тяжесть состояния при выписке была обусловлена сердечной недостаточностью, причиной которой был как перенесенный инфаркт миокарда, так и дисфункция легочного аутографта в позиции неоаортального клапана.
Акинез межжелудочковой перегородки, как следствие интраоперационного повреждения ПСВЛКА, имел место в четырех случаях (8,5±0,2%). К моменту выписки в двух случаях отмечалась положительная динамика - незначительный гипокинез МЖП, еще в двух случаях лоцировалось парадоксальное движение МЖП.
Дисфункция легочного аутографта, зарегистрирована в одном случае (2,1±0,1%). У одного и того же пациента регургитация была 2-й степени, а градиент составил 14 мм рт ст.
В качестве типичного примера возникших интраоперационно специфических осложнений приводим следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 24. Пациент С, 15 лет, И.Б. 163-Обп, оперирован по поводу аортальной недостаточности 3-й степени. Ранее в 1998г. выполнялась пластика аортального клапана и пластика ДМЖП. По данным ЭХОКС градиент на аортальном клапане составил 16 мм рт ст, аортальная регургитация 3-й степени. ФК аорты 32 мм, восходящий отдел 35 мм. ФК легочной артерии 30 мм, ствол 24 мм. Index _AOLA составил 1,07, что, по данным алгоритма, предполагало развитие недостаточности неоаортального клапана при условии невыполнения редукции. Расчетный размер ФК «неоаорты» должен равняться 28,8 мм. Выполнена операция Росса. Продолжительность ИК 363 минуты, окклюзия аорты составила 220 минут. Имплантация легочного аутографта произведена на 18 отдельных П-образных швах, затем выполнен второй ряд обвивного шва. Интраоперационно диагностирован гипокинез МЖП и задне-боковой стенки ЛЖ. Регургитация на неоаортальном клапане 2-й степени. КФК MB в день операции 176 Ед с динамикой к нормализации через четыре дня. Послеоперационный период протекал с явлениями сердечно-легочной недостаточности. На момент выписки ЭХО-скопически определяется регургитация на неоаортальном клапане 2-3-й степени по объему умеренная, градиент давления 14 мм рт ст , гипокинез апикальных отделов МЖП и высоких боковых отделов ЛЖ. Диаметр ФК «неоаорты» составил 30,5 мм по сравнению с 32 мм до операции. ЭКГ: повреждение боковых отделов ЛЖ.
Таким образом, модификация у пациентов Группы 2 методики имплантации легочного аутографта, действительно, обеспечила редукцию ФК аорты, но без гарантии выполнения на расчетный размер до 28,8 мм. Нарушение коронарного кровотока и недостаточность «неоаорты» взаимно усилили негативное влияние на гемодинамику и способствовали развитию выраженной сердечной недостаточности.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует результат, когда выполнение редукции ФК аорты при использовании модифицированной методики имплантации легочного аутографта совпадало с расчетными параметрами.
Клиническое наблюдение 25. Пациент К., 42 лет, И.Б. 4034-04г., оперирован по поводу приобретенного сочетанного порока аортального клапана с преобладанием стеноза. Градиент давления ЛЖ/АО составил 84 мм рт ст., регургитация 1-й степени. Выполнена операция Росса. Продолжительность ИК 227 минут, окклюзия аорты 176 минут. Index _AOLA составил 1,04. Рассчитанный согласно алгоритму диаметр ФК «неоаорты» должен равняться 23 мм при исходном диаметре ФК аорты 25 мм. Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами, обеспечивающими редукцию. На момент выписки диаметр ФК «неоаорты» равен 23,7 мм, регургитация 1-й степени без градиента давления. Таким образом, модифицированная методика имплантации легочного аутографта действительно обеспечивает редукцию фиброзного кольца, но, к сожалению, не обеспечивает ее заданный параметр.
Только у одного пациента в исследуемой группе к моменту выписки не было признаков неоаортальной недостаточности.
Клиническое наблюдение 26. Пациентка Т., 7 лет, И.Б. 3634-Обг., оперирована по поводу двустворчатого аортального клапана, аортального стеноза. Градиент давления ЛЖ/АО составил 104 мм рт ст. Выполнена операция Росса. Продолжительность ИК 190 минут, окклюзия АО 148 минут. Index _AOLA составил 0,85. Рассчитанный согласно алгоритму диаметр ФК «неоаорты» должен равняться 19,2 мм при исходном диаметре ФК аорты 17 мм.
Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами, диаметр фиброзного кольца «неоаорты» составил 17 мм. На момент выписки регургитации на неоаортальном клапане нет, градиент давления 9 мм рт ст.
Таким образом, дисфункция легочного аутографта в позиции неоаортального клапана (недостаточность неоаортального клапана более 1-й степени) имела место во второй группе только у одного пациента. В тоже время, подавляющее большинство пациентов все же имело недостаточность клапана «неоаорты» в пределах первой степени к моменту выписки. Имеется отчетливая положительная динамика в Группе 2, связанная с модификацией хирургической технологии, что должно определить дальнейший поиск путей устранения даже минимальной степени аортальной недостаточности еще на этапе операции.
Кроме того, результаты Группы 2 так же, как и Группы 1 показывают, что интраоперационно перенесенные нарушения коронарного кровотока определяют развитие осложнений в послеоперационном периоде: от акинеза МЖП до инфаркта миокарда левого желудочка.
