Введение к работе
Актуальность темы. Остеопороз относится к числу наиболее распространенных заболеваний, при этом частота его нарастает с возрастом (Беневоленская Л.И., 1997, 2004; Торопцева Н.В. и соавт., 2007; Пешехонова Л.К. и соавт., 2007; Albright F., 1990; Deal C.L., 1997). Остеопорозом страдает каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и более половины – после 70 лет (Насонова В.А. и соавт., 2002; Торопцова Н.В. и соавт., 2004). Наряду с первичным остеопорозом, потеря минеральной плотности кости происходит также при многих заболеваниях (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз).
Развитию вторичного остеопороза способствует ряд диффузный болезней соединительной ткани, в том числе ревматоидный артрит (РА) (Насонов Е.Л., 1998; Власова И.С. и соавт., 1999; Герасимов А.А., 2005; Гукасян Д.А. и соавт., 2005). РА является распространенным аутоиммунным заболеванием, которым страдает 1-2% взрослого населения независимо от расы и географических условий, при этом 70% больных составляют женщины (Насонова В.А. и соавт., 2002; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2008). Вторичный остеопороз при РА является весьма актуальной клинической проблемой, т.к. он влияет на течение основного заболевания, определяя не только количество остеоида и минеральную плотность, но и качество кости – её микроархитектонику (Насонов Е.Л., 1998; Герасимов А.А., 2005; Dequeqer J. et al., 1995; Haugeberg G. et al., 2002).
В основе вторичного остеопороза лежит дисбаланс костного ремоделирования, определяющий степень прогрессирования заболевания и выраженность деструкции костной массы (Григорьева Н.В. и соавт., 2005; Kems W.F. et al., 2001; Haugeberg G., 2002). Ведущим фактором риска остеопороза при РА является изменение баланса провоспалительных цитокинов, обладающих способностью стимулировать резорбцию костной ткани (Анушевская Э.Л., 1997; Насонов Е.Л. и соавт., 2001; Khosla S. et al., 1994; Dequeqer J. et al., 1995). Патофизиологические изменения в организме женщины при развитии РА в постменопаузальном периоде характеризуются, с одной стороны, нарастанием костной резорбции, чему способствует активное аутоимммунное воспаление, а с другой стороны - недостаточностью эстрогенов, играющей важную роль в развитии и прогрессировании остеопороза при РА (Насонов Е.Л., 1998, 2001; Маличенко С.Б., 2005; Торопцова Н.В., 2005; Albright F., 1990).
Так как время развития прогрессирующего постменопаузального остеопороза, как правило, совпадает с возрастом, во время которого развивается РА (чаще после 40-45 лет), важно изучить факторы риска, способствующие возникновению не только РА, но и прогрессированию остеопороза. Нельзя недооценивать значение неполноценного питания и гиподинамии, развивающейся вследствие ограничения активности движений у больных РА, в результате чего происходит ограничение мышечной деятельности, и возникают расстройства трофики и минерального обмена, способствующие развитию остеопоретических изменений костей (Власова И.С., 1999; Беневоленская Л.И., 2003; Поворознюк В.В. и соавт., 2005).
Актуальным является изучение возможностей ингибирования резорбции костной ткани и стимулирования костеобразования, что уменьшит скорость возникновения остеопороза у больных РА (Ершова О.Б. и соавт., 2000; Франке Ю., Рунге Г., 1995; Dempster D.W., Lindsay R., 1993).
Недостаточно изученным является влияние кальций-регулирующих гормонов и дефицита микроэлементов (магния, цинка, марганеца, бора, меди), необходимых для ремоделирования кости. Актуальность данного исследования определяется также необходимостью разработки терапии, включающей комплекс препаратов кальция, базисных препаратов и диетических рекомендаций с оценкой эффективности и реакций нежелательного лекарственного взаимодействия и побочных эффектов.
Цель исследования: повысить эффективность терапии вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе, страдающих ревматоидным артритом, путем коррекции дисбаланса костного ремоделирования с применением комбинированной антиостеопоротической терапии.
Задачи исследования:
-
Установить распространенность и факторы риска вторичного остеопороза у женщин в постменопаузе, страдающих ревматоидным артритом.
-
Изучить влияние коррекции модифицируемых факторов риска на клинические проявления вторичного остеопороза, состояние минерального обмена и дисбаланс костного ремоделирования.
-
Оценить терапевтическую эффективность коррекции дефицита кальция и витамина Д с помощью препарата кальцемин-адванс при вторичном остеопорозе у женщин.
-
Изучить динамику клинических проявлений остеопороза, минерального обмена и костного ремоделирования при применении препарата стронция ранелата (бивалоса).
-
Разработать и внедрить способ комбинированной коррекции дисбаланса костного ремоделирования при вторичном остеопорозе с применением кальцемина-адванс и бивалоса с оценкой его клинической эффективности и переносимости.
-
Оценить влияние различных способов коррекции дисбаланса минерального обмена и костного ремоделирования на качество жизни женщин, страдающих вторичным остеопорозом.
Научная новизна
-
Изучена распространенность модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, состояние минерального обмена, показатели костного ремоделирования и минеральной плотности кости у больных ревматоидным артритом.
-
Выявлены оптимальные методы медикаментозной и нефармакологической коррекции дисбаланса костного ремоделирования при остеопорозе у больных ревматоидным артритом с учетом модифицируемых факторов риска.
-
Разработан и апробирован способ комбинированной терапии остеопороза кальцемином-адвансом и бивалосом у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания с оптимальным режимом дозирования.
-
Доказаны преимущества комбинированной терапии остеопороза перед монотерапией кальцемином-адвансом или бивалосом при мониторировании клинической симптоматики, лабораторных, денситометрических показателей, параметров качества жизни и прогноза.
Практическая значимость
-
Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору, режиму дозирования, контролю клинической эффективности и переносимости антиостеопоротических препаратов у больных ревматоидным артритом.
-
Доказана необходимость выявления модифицируемых факторов риска и проведения их нефармакологической коррекции с учётом активности ревматоидного артрита.
-
Определены диагностические мероприятия по раннему выявлению остеопороза у больных ревматоидным артритом: исследование показателей минерального обмена с определением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, маркеров костного метаболизма – остеокальцина и дезоксипиридинолина, а также денситометрии с выявлением минеральной плотности костной ткани.
-
Рекомендовано проведение комбинированной фармакотерапии кальцемином-адвансом и бивалосом у больных остеопорозом при ревматоидном артрите.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автором лично обследовано 120 больных с вторичным остеопорозом с использованием клинического наблюдения, стандартизированных шкал для оценки клинических проявлений остеопороза и качества жизни, разработана и внедрена методика комбинированной антиостеопоротической терапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу кафедр транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и ревматологическго отделения МУЗ «ГКБ №20», ревматологическго и терапевтического отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».
Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выбор терапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, включающей медикаментозные и нефармакологические методы, зависит от активности воспалительного процесса и наличия факторов риска.
-
Коррекция дисбаланса костного ремоделирования при вторичном остеопорозе должна проводиться с учетом ведущих патогенетических механизмов нарушения остеосинтеза и резорбции кости по данным денситометрии, параметров минерального обмена и маркеров костного метаболизма
-
Определение целесообразности проведения монотерапии или комбинированного лечения остеопороза у больных ревматоидным артритом необходимо проводить с позиций качества жизни пациентов.
-
Разработанный и внедрённый в клиническую практику метод комбинированной терапии остеопороза у больных ревматоидным артритом обладает наиболее выраженным клиническим эффектом и в наибольшей степени улучшает качество жизни больных.
Апробация работы состоялась 30 мая 2011 года при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр транспортной медицины ИПМО, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент "Способ лечения постменопаузального остеопороза" № 2424815 от 27.07.2011.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 216 работ, из них 135 отечественных и 81 зарубежных авторов.
