Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к коррекции нефролитиаза у пожилых больных 12
1.1. Демографические особенности распространения мочекаменной болезни 12
1.2. Физиологические и патофизиологические особенности организма пожилого человека 14
1.3. Методы оперативного лечения уретеролитиаза у пожилых больных 18
1.4. Резюме . 34
Собственные исследования
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Общеклинические методы диагностики 38
2.3. Лучевые методы исследования 40
2.4. Методы патоморфологического анализа 42
2.5. Методы оперативного лечения 43
2.6. Методы статистической обработки данных 53
2.7. Резюме 54
Глава III. Патоморфологическое исследование мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных 56
Глава IV. Клинико-функциональная характеристика уретеролитиаза у геронтологических больных при монохирургических методах коррекции 87
4.1. Применение ДЛТ в лечении уретеролитиаза у геронтологических больных 87
4.2. Применение контактной урстсролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у гсронтологичсских больных 100
4.3. Применение ретропсритонсоскопии в лечении уретеролитиаза у гсронтологичсских больных 113
4.4. Резюме... 118
Глава V. Клинико-функциональная характеристика уретеролитиаза у геронтологических больных при комбинированных методах коррекции ... 120
5.1. Общая характеристика комбинированных методов коррекции уретеролитиаза 120
5.2. Комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной урстсролитотрипсии 121
5.3. Комбинирование методов ТУР предстательной железы и контактной урстсролитотрипсии в лечении уретеролитиаза 137
5.4. Другие комбинированные операции 145
5.5. Резюме 156
Глава VI. Современные подходы к коррекции уретеролитиаза у геронтологических больных (обсуждение результатов исследования)... 158
Выводы 172
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Физиологические и патофизиологические особенности организма пожилого человека
- Общеклинические методы диагностики
- Применение контактной урстсролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у гсронтологичсских больных
- Комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной урстсролитотрипсии
Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз -одно из самых распространенных и часто встречающихся урологических заболеваний (460,3 больных на 100 000 населения) (Гусев Н.Н. и др., 2001; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2006). На фоне увеличивающейся продолжительности жизни населения возрастает число пожилых (60 - 74 лет) и старых пациентов (75 - 89 лет), страдающих МКБ (Гориловский Л.М., 2000; Serio А., 1999). Заболевание сопровождается определенными особенностями течения у геронтологических больных, которые следует учитывать при их лечении (Гориловский Л.М., 2000; Salinas A.S., 1999; Yagisawa Т., 2000).
Широкое внедрение в клиническую практику метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ) избавило многих больных от неизбежных ранее открытых операций, особенно тех пациентов, для которых хирургические вмешательства были опасны либо невыполнимы, как это часто бывает в пожилом и старческом возрасте, а также тяжелых интеркурентных заболеваний (Дзеранов Н.К. и др., 2002). В тоже время после ДЛТ у лиц пожилого возраста вероятность возникновения осложнений также выше, чем у остальных пациентов (Дзеранов, Н.К., 1993; Трапезникова М.Ф., 1995).
При локализации камней в мочеточниках, помимо открытых операций и ДЛТ, применяется также контактная уретеролитотрипсия (Дзеранов Н.К., 2003). Несмотря на большой опыт применения контактной уретеролитот-рипсии у больных уретеролитиазом, многие вопросы этого метода лечения требуют дальнейшего изучения. Так, используемая для ликвидации обструкции мочевых путей после ДЛТ катетеризация мочеточника или контактная уретеролитотрипсия не всегда возможны у пожилых мужчин из-за наличия аденомы предстательной железы, которая затрудняет отхождение осколков конкремента в послеоперационном периоде. У пожилых больных при неэффективности ДЛТ расширяются показания к уретеролитотомии как к более надежному методу (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000). При этом сведения о частоте развития осложнений при лечении уретеролитиаза у геронтологических больных практически отсутствуют.
До последнего времени не обоснована оптимальная тактика лечения уретеролитиаза у лиц пожилого и старческого возраста, до сих пор недостаточно рекомендаций по применению трансуретралыюй контактной уретеро-литотрипсии на фоне аденомы предстательной железы. Не в полной мере разработаны меры профилактики острой задержки мочи после контактной уретеролитотрипсии на фоне аденомы предстательной железы и не оптими-' зирована лечебная тактика при этом осложнении.
В связи с этим особое значение приобретают обоснование и разработка рациональных методов хирургического лечения пожилых больных с уре-теролитиазом, методов профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений у данной категории больных, а также уточнение показаний к применению методов хирургического лечения с учетом наличия сопутствующих заболеваний. Разработка таких методов невозможна без комплексного патоморфологического исследования мочеточников при уретеро-литиазе для понимания выраженности развивающихся изменений и решении вопроса об их обратимости. Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования - изучить особенности структурно-функциональной реорганизации мочеточников у геронтологических больных при уре-теролитиазе и при коррекции разными хирургическими методами для обоснования выбора патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения этого заболевания. .
Задачи исследования:
Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционной литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, комбинирования этих методов с трансуретральной резекцией, ретроперитонеоскопии).
Осуществить сравнительный анализ послеоперационных осложнений при использовании малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических пациентов (дистанционная литотрип-
сия, контактная уретеролитотрипсия, ретроперитонеоскопия).
Обосновать показания и противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных, страдающих урете-ролитиазом и определить оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных на основании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня.
Разработать способ хирургического лечения уретеролитиаза у больных с сопутствующей аденомой предстательной железы методом контактной уретеролитотрипсии, а также методы профилактики осложнений при ее выполнении.
Разработать способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза на фоне сопутствующих заболеваний уретры и мочевого пузыря у геронтологических больных после операций фаллоэндопротезирования. Создать алгоритм хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное патоморфологи-ческое исследование структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных. Показано, что при уретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника. Наиболее значительные изменения происходят при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника. Установлено, что в этих условиях развиваются выраженные дистрофически-некротические изменения уротелия, сопровождающиеся десквамацией или очаговой деэпителизацией; нарушения кровообращения, воспалитель-ноклеточная инфильтрация, фиброз и гиперэластоз регистрируются во всех оболочках мочеточника. К особенностям структурной реорганизации стенки мочеточника у геронтологических больных можно отнести выраженное фиброзирование и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.
Впервые произведена оценка эффективности и сравнительный анализ осложнений различных малоинвазивных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных. Показана прямо пропорцію-
пальная зависимость развития общесоматических осложнений, вследствие обострения сопутствующих заболеваний, с интраоперационными и послеоперационными урологическими осложнениями.
Доказана возможность комбинирования альтернативных хирургических методов лечения камней мочеточников (дистанционная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия) с трансуретральными эндоскопическими методами (электрорезекция и уретротомия).
Установлено, что изменения в стенке мочеточника у геронтологических больных наступают не в сроки до 2,5 мес, а в более раннее время, что оказывает влияние на эффективность дистанционной литотрипсии. Показано несомненное преимущество комбинированного лечения уретеролитиаза у геронтологических больных малоинвазивными методами дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, по сравнению с использованием их в виде монотерапии. Обоснованы показания и противопоказания к хирургическому лечению уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных с сопутствующей инфравезикаль-ной обструкцией вследствие аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры. Представлено патогенетическое обоснование способа хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии у геронтологических больных на фоне аденомы предстательной железы.
Практическая значимость. Расширены показания и сужены противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у геронтологических больных. На основании морфологических исследований стенки мочеточника в месте стояния камня предложены наиболее оптимальные сроки выполнения контактной уретеролитотрипсии у пожилых больных, что подтверждено объективными данными проведенного нами лечения, что позволило сократить количество сеансов ДЛТ.
Предложены варианты комбинированного хирургического лечения уретеролитиаза методом контактной уретеролитотрипсии и трансуретральной резекции у геронтологических больных на фоне аденомы предстатель-
ной железы, использование которых позволило существенно улучшить результаты лечения и сократить количество урологических осложнений до 1 -3%.
Предложен метод трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы при выполнении контактной уретеролитотрипсии, который позволяет в большинстве случаев избежать острой задержки мочи и внутрипузырного кровотечения из расширенных вен простаты в послеоперационном периоде. Разработан способ эндоскопии мочевого пузыря при лечении уретеролитиаза у больных на фоне сопутствующих заболеваний уретры, мочевого пузыря и после операций фаллоэндопротезирования.
Использование в клинической практике патогенетически обоснованного алгоритма хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологиче-ских больных позволило дифференцированно подойти к выбору оптимального малоинвазивного метода в каждой клинической ситуации, что позво- « лило уменьшить количество сеансов ДЛТ, сократить число осложнений после ДЛТ и контактной уретеролитотрипсии и уменьшить количество повторных госпитализаций более чем на половину.
Основные положения, выносимые на защиту:
При уретеролитиазе развиваются выраженные деструктивные и некротические процессы во всех оболочках мочеточника, но наиболее значительные в слизистой оболочке. При локализации конкрементов в верхней трети мочеточника регистрируются более выраженные изменения его структурной организации. Особенностью структурно-функциональной реорганизации мочеточника при уретеролитиазе у геронтологических больных является выраженный фиброз и гиперэластоз подслизистой и мышечной оболочек.
Наиболее эффективным способом лечения уретеролитиаза у геронтологических больных является комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии. Методом, сопровождающимся наименьшими послеоперационными осложнениями, является дистанционная литотрипсия. Наиболее травматичными и сопровождающимися
наибольшим количеством осложнений хирургического лечения уретероли-тиаза у геронтологических больных являются открытые оперативные вмешательства.
При локализации камней в проксимальной трети мочеточника у геронтологических пациентов дистанционная литотрипсия является приоритетным методом выбора в лечении уретеролитиаза. При локализации камней в дистальной трети мочеточника, особенно при их длительном стоянии на одном месте, альтернативным методом является контактная уретеролитот-рипсия. Комбинирование данных методов лечения между собой обеспечивает полное удаление конкрементов у подавляющего числа больных независимо от уровня их нахождения.
Эндоскопическая коррекция инфравезикалыюй обструкции у геронтологических больных с камнями мочеточников в сочетании с аденомой простаты, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктурой уретры является первым этапом комбинированного малоинвазивного хирургического лечения уретеролитиаза перед выполнением контактной уретеролитотрипсии.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике урологических отделений МУЗ «Городская клиническая больницы № 1» г. Новокузнецка, МУЗ «Городская клиническая больница» г. Между-реченска, клинической больницы № 6 ФМБА России. Результаты исследования использованы в учебном процессе кафедры хирургии, урологии и эн-дохирургии Новокузнецкого государственного института для усовершенствования врачей, кафедры урологии и андрологии Московского стоматологического института.
Апробация. Основные результаты исследования доложены на Сибирской научно-практической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии (Новокузнецк, 1996); научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии», посвященной 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1997); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 1999); региональной научно-практической
конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» (Екатеринбург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею МУЗ «ГКБ № 1» г.Новокузнецка, (Новокузнецк, 2004); Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); научно-практических городских и областных обществах урологов и хирургов (Новокузнецк, 2002 -2006), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 -в рецензируемых журналах по списку ВАК, получен 1 патент на изобретение в Российской Федерации:
«
Курбатов Д.Г., Громов О.В. Трансуретральные операции у больных после фаллоэндопротезирования // Андрология и генитальная хирургия. -2001.-№3.-С. 72-74.
Курбатов Д.Г., Громов О.В. Способ эндоскопии задней уретры и мочевого пузыря. Патент РФ на изобретение № 2180524 от 20.03.02 г. // Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам. - 2002. - № 8. - С. 136.
Громов О.В., Исаенко В.И. Применение альфа-1-адреноблокаторов до и после контактной уретеролитотрнпсии (КУЛТ) у пожилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 18-19.
Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрнпсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 65 - 67.
Громов О.В., Рублевский В.П. Показания к хирургическому лечению камней верних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретральной контактной литотрипсии (КУЛТ) // Избранные вопросы урологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 2005. - С. 67 - 72.
Громов О.В. Применение альфарадреноблокаторов до и после кон-
тактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых мужчин с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 52 - 53.
Громов О.В. Показания к хирургическому лечению камней верхних мочевых путей у пожилых больных методом трансуретралыюй контактной литотрипсии (КУЛТ) // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С. 53 - 60.
Громов О.В. Сочетанное применение дистанционной ударноволно-вой литотрипсии (ДЛТ) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) у пожилых больных с камнями верхних мочевых путей // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005.-С. 61-65.
Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Трансуретральная электрорезекция аденомы простаты в сочетании с контактной цистолитотрипси-ей или с оптической уретротомией // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Новокузнецк, 2005. - С. 65 -66.
Громов О.В., Фенстер В.Р., Абрамян Т.Р. Случаи обструкции верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде после трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». -Новокузнецк, 2005. - С. 66 - 68.
Исаенко В.И., Громов О.В. Хирургическое лечение уретеролитиаза у геронтологических больных // Сибирский консилиум. - 2006. - № 7 (54). - С. 110 - 112 (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).
Громов О.В., Курбатов Д.Г., Рублевский В.П. Применение а-адре-ноблокаторов у гериартрических больных при эндоскопическом лечении уретеролитиаза // Многопрофильная больница: Проблемы и решения: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. - Лешшск-Куз-
нецкий, 2006. - С.97 - 98.
13. Громов О.В., Курбатов Д.Г. Осложнения хирургического лечения уретеролптиаза у геронтологнческнх больных // Медицинский вестник МВД. - 2007. - № 4 (29). - С. 42 - 48.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Физиологические и патофизиологические особенности организма пожилого человека
По данным материалов Ленинградской конференции по геронтологии (1962), гериартрические пациенты разделяются на пожилых (60 - 74 лет), старых (75 - 89 лет) и долгожителей (90 лет и старше) (Гориловский Л.М., 1993).
Установлено, что, не являясь собственно болезнью, старость, тем не менее, утяжеляет течение заболеваний, а иногда становится непосредственной причиной их развития (Гориловский Л.М., 1984). В наблюдении Л. М. Гориловского (1993), все больные пожилого и старческого возраста с нефролітіазом страдали сопутствующими заболеваниями.
Согласно данным других авторов, у лиц старше 60 лет, подвергающихся оперативному вмешательству, сопутствующие заболевания встречаются в 28,2 - 94,7 % случаев, причем особенностью является их множественность (Банников В.В., 1993; Гориловский Л.М., 1993; Цыбырнэ К.А., Кравчик Г.Л., 1984). Так, на каждого больного старше 80 лет приходится в среднем по 3 сопутствующих заболевания (Гориловский Л.М., 1993).
Возрастная перестройка стареющего организма проявляется в различных функциональных, метаболических, морфологических и генетически обусловленных изменениях, затрагивающих все органы и системы на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, снижении функциональных резервов и адаптационных возможностей организма (Буров Н.Е., 2000). Ухудшение общего обмена веществ у лиц пожилого возраста ведет к потере эластичности сосудистой стенки, усилению склеротических изменений в сосудах, повышению периферического сопротивления. При этом возрастает артериальное давление и к 70 - 75-летнему возрасту уменьшается сердеч ный выброс, по сравнению с 30-летним возрастом на 40%.
Распространенность артериальной гипертензии, по данным ряда авторов, составляет 33,3 - 40% (Банников В.В., 1993; Гориловский Л.М., 1993; Румянцев В.Б. и др., 1990). Снижается органная и тканевая перфузия. К физиологическим возрастным изменениям часто присоединяются нарушения, связанные с заболеваниями. В этом аспекте заболевания сердечно-сосудистой системы в виде распространенного атеросклероза с преимущественным поражением мозговых и коронарных сосудов по частоте развития выступают на первое место, достигая, по данным разных авторов, 71,5 - 74,8% (Банников В.В., 1993; Тагиров И.С., 2003).
По данным ВОЗ, больные ишемической болезнью сердца составляют 30 - 69% от общего числа хирургических больных с сопутствующей сердечной патологией. Вместе с тем следует иметь в виду, что у 20% больных, у которых нет никаких жалоб на сердце, при обследовании находят гипертрофию левого желудочка или тяжелую коронарную патологию (List W., 1998). Нарушения сердечного ритма встречается в 15% случаев (Гориловский Л.М., 1993; Лазебник Л. Б., Конев 10. В., 2000).
Патологические изменения легких занимают одно из ведущих мест среди различных сопутствующих заболеваний у уролопіческих больных пожилого и старческого возраста, составляя 11,2 - 75%) (Бычихин Н.П., 1980; Румянцев В.Б. и др., 1990; Дворецкий Л.И., 2000).
Клиническое значение заболеваний легких у данной категории пациентов определяется высокой распространенностью, частыми обострениями хронических заболеваний на фоне основного процесса, нарушением качества жизни, влиянием на выбор метода лечения урологического заболевания, развитием госпитальных пневмоний, особенно в послеоперационный период (Дворецкий Л.И., Гориловский Л.М., 2000).
С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенилыюе легкое». Это проявляется нарушением мукоцилиарного клиренса, увеличением количества слизистых клеток, уменьшением количества реснитчатых клеток и эластических волокон, снижением активности сур-фактанта, ухудшением бронхиальной проходимости, увеличением остаточного объема воздуха и раннего объема закрытия бронхиальных путей, уменьшением альвеолярно-капиллярной поверхности, снижением физиологического ответа на гипоксию и гиперкапнию, снижением активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, повышением микробной колонизации респираторного тракта (Дворецкий Л.И. др., 1997; Дворецкий Л.И., Го-риловский Л.М., 2000).
В процессе старения организма изменениям подвергаются и все звенья мочевыделения. Скорость клубочковой фильтрации заметно снижается, понижается азотовыделнтельная функция почек. Почечные чашечки и лоханка теряют эластичность, сократительная способность их вследствие атрофии мышечных волокон снижается. Мочеточники утолщаются, теряют эластичность, растяжимость (Чеботарев Л.Ф., 1978).
У больных пожилого и старческого возраста отмечается также нарушение уродинамики верхних мочевых путей, развивающееся как следствие перенесенных раннее урологических оперативных вмешательств (уретеро-литотомии, пиелолитотомии, аденомэктомии). Нередко к этому приводят также ранее перенесенные гинекологические операции.
В той или иной форме нарушение уродинамики встречается у всех пациентов с МКБ: в 63,7% случаев в компенсированной форме, в 36,6% - в субкомпенсировашюй (Банников В.В., 1993).
Общеклинические методы диагностики
Для диагностики заболеваний у пациентов мы использовали общеклинические и лучевые методы обследования.
Общеклинические методы диагностики включали: сбор анамнеза и физикальное обследование; определение группы крови и резус-фактора; анализ мочи общий; посев мочи на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам; общий клинический анализ крови; биохимический анализ крови (сахар, билирубин, креатинин, мочевина); протромбиновый индекс; анализ крови на ВИЧ, РВ, HCV-антиген, НВС-антиген; электрокардиографию; флюрографию; консультацию терапевтом пациентов старше 50 лет или имеющим сопутствующую патологию.
По показаниям применяли специальные методы: цистоскопию, уретроскопию; уродинамическое исследование.
Обследование пациентов начинали с выяснения анамнеза жизни и наличия сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделяли течению мочекаменной болезни: уточняли длительность заболевания, факты камневы-деления с уточнением размеров конкремента и длительностью его отхожде-ния. При рецидиве камнеобразования выясняли наличие перенесенных операций на верхних мочевых путях с применением традиционных открытых (пиелолитотомия, уретеролитотомия) или высокотехнологичных операций (ДЛТ, КУЛТ, уретеролитоэкстракция).
Выясняли факты развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде при открытых операциях (кровотечение, оставленные резидуальные камни, острый пиелонефрит, бактеремический шок, длительное подтекание мочи в рану, нагноение послеоперационной раны, обострение сопутствующих заболеваний).
При эндоскопических вмешательствах определяли отсутствие фрагментации камня или образование «каменной дорожки», перфорацию мочеточника, отрыв мочеточника, миграцию камня из мочеточника в почку. Выясняли, были ли послеоперационные осложнения (острый пиелонефрит, бактеремический шок, острый цистит, простатит, уретрит, орхоэпидидимит, острая задержка мочеиспускания), проводилась ли литолитическая терапия и с каким успехом.
У мужчин выясняли наличие или отсутствие инфравезикальной обструкции за счет аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры травматического или воспалительного характера. У женщин детализировали ранее перенесенные операции на матке и придатках, учитывали наличие больших миоматозных узлов в матке.
Для оценки симптоматики и тяжести течения аденомы предстательной железы использовали шкалу I-PSS. По рекомендациям Международного комитета по аденоме предстательной железы, количество баллов от 0 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике заболевания, от 8 до 19 - об умеренной симптоматике, от 20 — 35 - о тяжелой симптоматике.
При физикалыюм обследовании производили осмотр области почек, оценивали ее симметричность, наличие припухлости, гиперемии, а также рубцов от предшествующих операций. Придавалось большое значение степени ожирения, так как данный факт затруднял визуализацию камня во время ДЛТ и передне-задний размер пациента не позволял вывести камень в фокус ударной волны.
У мужчин производили пальцевое ректальное исследование предстательной железы для оценки ее состояния, выявления патологического процесса. Всем мужчинам после 45 лет проводили анализ крови на простатос-пецифический антиген.
Применяли следующие лучевые методы исследования (ЛМИ):
УЗИ почек и забрюшинного пространства. Оценивали контуры почек, степень подвижность, толщину паренхимы и однородность ее структуры, с исключением опухолевого процесса и кистозных образований. Состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - степень расширения чашечек, лоханки, мочеточника. Наличие камней с определением их локализации, размеров и количества.
Во время операции ДЛТ и в послеоперационном периоде - состояние паренхимы и околопочечной клетчатки. Оценивали эффективность литот-рипсии, факт миграция камня или его осколков. Оценивали также степень дилатации ЧЛС.
УЗИ простаты и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (ООМ). Исключались объемные образования, наличие истинных и ложных дивертикулов, с целью дальнейшей оценки функционального состояния детрузора.
УЗИ простаты трансректальным датчиком с определением объема предстельной железы, размера аденоматозной зоны, конфигурации железы, участков подозрительных на опухоль простаты. Наличие средней доли или внутрипузырного роста со сдавлением мочеточников. Признаки хронического простатита и камней предстательной железы.
Ультразвуковые исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Aloka - SSD 650CL (Aloka, Япония) и Сигма 1 (Контрон, Франция). Последний аппарат входит в многофункциональный урологический комплекс «МОДУЛИТ-СЛ 20» для проведения ДЛТ и эндоурологических операций под ультразвуковым контролем.
Для всех видов исследования использовали мультнчастотные широкополосные датчики. УЗИ брюшной полости, органов малого таза и забрю-шшшого пространства проводили конвексными датчиками с частотой 3,5 -б МГц. В режимах настройки приборов придерживались установочных параметров стандартных диагностических программ.
Обзорная и экскреторная урография. Определяли локализацию, размер камня, его форму, контрастность, наслоение камня на костные структуры скелета. Экскреторная урография позволяла определять функциональную способность почки, степень замедления функции, обтекаемость камня контрастным веществом, выявлять дефект «наполнения» при рентгеннекон-трастных конкрементах и уровень обструкции мочеточника, определять степень дилатации чашечно-лоханочной системы до камня и эвакуации рентген контрастного вещества.
Применение контактной урстсролитотрипсии в лечении уретеролитиаза у гсронтологичсских больных
Общая характеристика больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проведен анализ лечения 82 больных с камнями мочеточника разной локализации, которым выполнялась контактная уретероли-тотрипсия (КУЛТ) в качестве монотерапии.
Женщин было 34, мужчин - 48. В возрастной группе от 61 года до 75 лет было 53 больных, свыше 75 лет - 29 пациентов. По экстренной помощи поступило 56 больных, в плановом порядке - 26 пациентов.
Длительность заболевания составляла от 2 ч до 32 нед. Предоперационный койко-день до 1 сут был у 5 больных, до 2 сут - у 23, до 3 - у 37, свыше 3 сут - у 17 человек. Различная продолжительность предоперационного койко-дня определялась необходимостью проведения предоперационной подготовки у больных, вследствие сопутствующих урологических причин и обострения общесоматических заболеваний.
Наличие в анамнезе камневыделения отметили 9% больных. До госпитализации 25 больных перенесли следующие операции (табл. 14).
Из табл. 14 видно, что у 21 больного из 82 (25,6%) в анамнезе были перенесенные урологические операции, в том числе у 16 - по поводу МКБ и ее осложнений. Уретеролитотомия на стороне обтурации камнем мочеточника ранее выполнена у 6 пациентов. Данная клиническая ситуация предполагала технические трудности проведения КУЛТ.
Виды и количество других неурологических сопутствующих заболеваний у больных представлено в табл. 15.
Данные табл. 15 свидетельствуют о том, что пожилые больные имели, как правило, не менее двух сопутствующих заболеваний, осложняющих течение и лечение МКБ. Из сопутствующей патологии преобладала ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет в стадии декомпенсации выявлен у 18 больных, уровень сахара был не менее 9 ммоль/л.
Перенесенный инсульт в анамнезе у 1 человека сопровождался остаточными явлениями, такими как расстройство речи, шаткая походка, геми-парез верхних или нижних конечностей, расстройством функции тазовых органов. Это исключало возможность назначения двигательной активности пожилого пациента, которая необходима после ДЛТ камней мочеточника впослеоперационном периоде для лучшего отхождения песка и фрагментов камня, что явилось дополнительным обоснованием к выбору КУЛТ.
Показанием к выполнению КУЛТ было алиментарное ожирение у 16 больных, так как при попытке проведения ДЛТ данным пациентам не было возможности вывести камень в фокус ударной волны, что и явилось противопоказанием к дистанционной литотрипсии.
По уровню локализации камней в мочеточнике больные распределились следующим образом: в нижней трети мочеточника камни обнаружены у 42 (51,2%о) больных, в средней трети - у 28 (34,1%) и в верхней трети - у 12 (14,7%) пациентов (рис. 51).
У 18 пациентов с локализацией камней в различных отделах мочеточника диагностировать камень только с помощью ультразвукового и рентгеновского методов диагностики не представлялось возможным, вследствие того, что камни были рентгенонеконтрастными и при наслоении на кости скелета «сливались» с костными структурами. В данных случаях лишь применение трансуретральной уретероскопии как метода инструментальной диагностики позволило верифицировать собственно камень и провести КУЛТ.
Содержание мочевины и креатшшна крови было выше нормы у 34 (42%) больных, что не позволяло выполнять экскреторную и инфузионную урографию. У остальных больных (48,6%), по данным экскреторной уро-графии, наблюдалось снижение функции почки на стороне камня мочеточника более чем на 30 %. Камни были не обтекаемыми, и у больных, по данным УЗИ, была ретенция мочи с расширением ЧЛС почки, мочеточника.
Из семи больных, у которых камни локализовались в мочеточнике единственной почки, анурия при поступлении была у 5 пациентов. Длительность анурии - от 12 до 38 ч.
По данным проведенного трансуретрального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) перед операцией у всех больных объем предстательной железы варьировал от 22 до 72 г (в среднем - 56±1,5). У 26 пациентов из 48 была выявлена АПЖ различной степени. Остаточную мочу в мочевом пузыре объемом 30 - 85 мл (в среднем - 50±5,2) наблюдали у 28 мужчин.
Перед проведением операции показатели IPSS у 37 больных были в пределах 4-14 баллов. Урофлоуметрический индекс (Qmax) - от 18 до 12 мл/сек, уровень остаточной мочи колебался от 20 до 150 мл. 11 пациентам КУЛТ была выполнена по экстренным показаниям, поэтому ТРУЗИ и уроф-лоуметрия им не проводили.
Комбинирование методов дистанционной литотрипсии и контактной урстсролитотрипсии
Функция почек прослеживается на 10-й минуте с двух сторон, имеется умеренная пиелоэктазия справа, конкремент «обтекаемый» (экскреторная урограмма).
Учитывая удовлетворительную функцию почки справа, «обтекаемость» камня, больному решено выполнить ДЛТ, как первый этап в лечении уретеролитиаза.
После коррекции сердечной патологии у пациента в течении суток, согласно рекомендациям кардиолога, и перед применением анестезии, с це 129 лью необходимой гидратации мочевых путей пациенту была назначена ин-фузионная терапия с переливанием до 1000 мл физиологического раствора, спазмолитических, гипотензивных и антибактериальных препаратов.
В ходе выполнения ДЛТ использовали уровень энергии от 12 до 16 кВ, количество импульсов составило 3000. Однако, несмотря на точность фокусировки на камень, необходимый уровень энергии ударной волны и количество импульсов, дезинтеграции конкремента не наступило.
Учитывая нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, отсутствие дополнительного ухудшения сердечного ритма, тотчас после ДЛТ проведена успешная КУЛТ в верхней трети правого мочеточника. Удалены все фрагменты камня. Продолжительность операции - 35 мин. Операция закончена стентированием почки.
Анализируя результаты комбинированных операций (ДЛТ с последующей КУЛТ) в лечении уретеролитиаза установили, что средний послеоперационный койко-день был равен 5,3. Процент полной элиминации камней за время пребывания в стационаре - 100%, резидуальных камней не наблюдали. Общее количество осложнений - 18,7%, из них 4,7% были урологическими, 12,5% - общесоматическими.
Установили, что проведение КУЛТ после ДЛТ в мочеточнике сопровождается повышенным риском развития интраоперационных осложнений (перфорации стенки мочеточника), а также ухудшением состояния больных вследствие обострения общесоматических сопутствующих заболеваний вследствие длительной почечной колики.
Мы убедились, что при длительно стоящих и крупных камнях мочеточника не оправданы повторные сеансы ДЛТ, если уже при первом сеансе не было получено эффекта разрушения камня. Применение более высоких энергий ударной волны с большим количеством импульсов при ДЛТ в мочеточнике может привести, так же как и в почке, к травматическому повреждению стенки мочеточника. Поэтому при отсутствии эффекта ДЛТ в виде очевидной фрагментации камня после первого сеанса мы рекомендуем проводить сразу же КУЛТ, не выводя пациента из наркоза. Одновременность проведения ДЛТ и КУЛТ позволяет избежать повторных наркозов в пожилом возрасте, тем более что немаловажную роль в развитии обострения сопутствующих заболеваний, токсической энцефалопатии играет повторная общая анестезия при повторной операции в течение короткого промежутка времени (Хромов Д.В. и др., 1992).
Кроме того, отсрочка в проведении КУЛТ после ДЛТ в мочеточнике будет способствовать худшей эндоскопической картине вследствие развития геморрагии в слизистой мочеточника и ее отечности. Данное обстоятельство будет дополнительно увеличивать риск развития интраоперационных осложнений.
Для обоснования необходимости выполнения КУЛТ при длительном пребывании камней на одном и том же месте нами проведены гистологические исследования биопсийного материала из стенки мочеточника в месте стояния камня. Материал брали во время открытых оперативных вмешательств и КУЛТ с уретеролитоэкстракцией. Забор материала проводили в ранние сроки неподвижного стояния конкрементов в мочеточнике.
В результате проведенных патологогистологических исследований установлено, что после травматического воздействия конкремента в течение 7 дней в слизистой оболочке мочеточника развиваются следующие патологические процессы: - дистрофически-некротические изменения эпителиального слоя с выраженной тенденцией к десквамации эпителиоцитов; - очаги мононуклеарной инфильтрации; - нарушения кровенаполнения сосудов, целостности их стенок, дистопия сосудов мышечного типа; - нарушение микроциркуляции (отек, появление диапедезных кровоизлияний); - дистрофические изменения клеток мышечного слоя; склероз межмышечной соединительной ткани.
