Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Телепатология как новая медицинская технология патологоанатомической диагностики (обзор литературы) 11
1.1. Объективные предпосылки возникновения и развития телепа-ТОЛОГИИ};, 11
1.2. Опыт использования телепатологии за рубежом 13
1.3. Развитие телепатологии в России 23
1.4. Использование телепатологии в морфологической диагностике патологии молочных желез 27
Глава 2. Материалы, методы и организация исследования 30
2.1. Общая характеристика материала 30
2.2. Методы исследования * 33
2.2.1. Морфологические методы 33
2.2.2. Телемедицинские системы и технологии (программно- аппаратный комплекс) 34
2.2.3. Методы доказательной медицины 36
2.2.4 Методы математической статистики 44
2.3. Протокол теледиагностики 44
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 47
3.1. Теледиагностика неопухолевой патологии молочных желез... 47
3.2. Теледиагностика доброкачественных опухолей молочных желез 60
3.3. Теледиагностика злокачественных новообразований молочных желез 71
- Опыт использования телепатологии за рубежом
- Использование телепатологии в морфологической диагностике патологии молочных желез
- Телемедицинские системы и технологии (программно- аппаратный комплекс)
- Теледиагностика доброкачественных опухолей молочных желез
Введение к работе
Молочные железы (МЖ) женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов эволюции и инволюции, связанных с фазами менструального цикла и соответствующих им различным уровням половых гормонов. Под влиянием гормональных сдвигов в МЖ развиваются очаги патологической пролиферации, которые, суммируясь на протяжении многих лет, ведут к развитию опухолеподобных и опухолевых процессов [46]. Из-за высокой частоты онкологических заболеваний, среди которых рак МЖ является причиной смерти у 18-20% женщин, погибающих от злокачественных новообразований, они занимают важное и заметное место в патологии женского организма [60]. Этот факт уже многие годы определяет актуальность любых исследований, посвященных изучению данной проблемы. Поэтому ранняя диагностика и оперативное лечение рака МЖ важны для снижения смертности от этого заболевания.
По данным «Канцер-регистра» в России заболеваемость раком молочных желез (МЖ) за 1993-2002 гг. выросла на 34,8 %. В*Москве в 2002 г. рак МЖ составил 13,4% от всех злокачественных новообразований. В мире ежегодно выявляется около 600 тыс. новых случаев рака МЖ. К 2010 г. эта цифра может достичь 1,5 млн. человек. В настоящее время рак МЖ составляет более 22% от всех злокачественных новообразований у женщин и устойчиво занимает первое место по заболеваемости среди других злокачественных новообразований; превышая этот показатель для рака шейки матки и других основных локализаций в 2,5-6 раз.
Самым эффективным методом лечения рака МЖ является мастэктомия, в ходе которой проводится срочное гистологическое исследование или интраопе-рационная биопсия (ИБ). Она выполняется при всех опухолеподобных и опухолевых заболеваниях МЖ, и стала в настоящее время традиционно обязательной [21]. ИБ позволяет хирургу установить объем оперативного вмешательства, что при раке МЖ во многом определяет прогноз для больной. На патологоанатома,
6 выполняющего ИБ непосредственно в операционном блоке, возлагается большая ответственность за правильность постановки гистологического диагноза, поэтому ему требуется консультативная поддержка коллег.
Внедрение в практическое здравоохранение телепатологии (ТП), как одного из направлений телемедицины (ТМ), позволяющего патологоанатому проводить дистанционное морфологическое исследование, расширило диагностические возможности срочных гистологических исследований [5-6, 32-40, 43]. Главное преимущество ТП - оперативное использование профессионального опыта наиболее квалифицированных патологов различного профиля, в том числе практически в любой стране мира. При этом осуществляется диагностика' по гистологическому изображению на мониторе компьютера, полученного с помощью цветной аналоговой камеры микроскопа и переданного по линиям связи, что дало основание рассматривать ТП как новый метод морфологического исследования [36-40]. Теледиагностика (ТД) позволяет использовать ТМ-технологии и при срочных гистологических исследованиях, выполняемых в режиме реального времени ("on-line") [126].
В' настоящее время решены многие проблемы, как чисто патологоанатоми-ческого, так и организационного характера, возникшие при внедрении ТП в практическое здравоохранение. Доказано соответствие (идентичность) видеоизображения, полученного на расстоянии, первичной истинной его картине в окуляре микроскопа. Показана роль консультанта в повышении качества гистологического диагноза с помощью удаленного доступа. Предложено решение вопросов по сертификации, лицензированию и аккредитации данного вида деятельности патологоанатома, предложена концепция обеспечения безопасности медицинской информации в ТП [5].
ТП получила распространение для диагностики рака и предраковых заболеваний МЖ в Германии и Норвегии, а в Великобритании - для экспертной оценки качества морфологической диагностики рака этих желез [107]. Вместе с тем остается неизвестным, какой вклад в повышение качества морфологической диагностики можно ожидать от ТД при широком ее внедрении для опера-
тивного лечения патологии МЖ в России. В этой связи представляется актуальным и проведение анализа, и обобщение опыта использования ТД при ин-траоперационной диагностике биопсий МЖ, которая в течение последних лет широко применяется в патологоанатомическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникойУправления делами Президента Российской Федерации.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось обоснование использования патологоанато-мической теледиагностики интраоперационных биопсий при патологии молочных желез. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:
провести анализ структуры интраоперационных биопсий при патологии молочной железы в учреждении первой группы (категории) патологоанатоми-ческой службы;
оценить в сравнении результаты гистологического исследования интраоперационных биопсий, проведенного традиционным способом и с использование теледиагностики;
определить показатели качества морфологической диагностики интраоперационных биопсий в группах с различной патологией молочных желез в зависимости от способа постановки гистологического диагноза;
выделить нозологические формы при патологии молочных желез, для пато-логоанатомической диагностики которых наиболее эффективна интраопе-рационная теледиагностика;
разработать практические рекомендации для использования интраопераци-онной теледиагностики биопсий молочной железы в практическом здравоохранении.
Научная новизна
При выполнении научного исследования впервые: доказана идентичность ТД в режиме реального времени при исследовании интраоперационных экспресс-биопсий молочных желез первичной истинной гистологической картине в окуляре оптического микроскопа; установлен вклад ТД в повышение качества морфологической диагностики интраоперационных экспресс-биопсий молочных желез;
- выделены нозологические формы патологии молочных желез, при которых
исследование интраоперационных экспресс-биопсий наиболее целесообразно;
- предложен протокол ТД интраоперационных экспресс-биопсий молочных
желез в режиме реального времени ("on-line").
Теоретическая значимость
В процессе работы над диссертацией с позиций доказательной медицины исследованы трудности постановки гистологического диагноза при интраоперационных экспресс-биопсиях молочных желез. Повышение качества морфологической диагностики в режиме реального времени ("on-line") достигается путем использования коллективного профессионального опыта всех врачей-патологоанатомов отделения, а также наиболее квалифицированных патологоанатомов за его пределами.
Практическая ценность
Результаты исследования используются при изложении биопсийно-секционного курса на кафедре общей и частной патологии Факультета фунда-
ментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова и при последипломной подготовке врачей на циклах повышения квалификации кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования. Полученные данные внедрены в практику работы патологоанатомического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VIII научной сессии Московского инженерно-физического института (Москва, январь 2005 г.);
городской научно-практической конференции, посвященной 85-летию па-тол огоанатомической службы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го (Москва, февраль 2005 г.);
I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, май-июнь 2005 г.);
VIII Европейском конгрессе по телепатологии и II Международном конгрессе по виртуальной микроскопии (Будапешт, Венгрия, июнь 2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе: 2 статьи в журнале, включенном в перечень ВАК, 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 подглав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы, включающего 47 отечественных и 132 зарубежных автора. Диссертация содержит 9 таблиц и 35 иллюстраций.
Основные положения, выносимые на защиту
На защиту выносятся следующие положения:
При теледиагностике интраоперационных биопсий молочных желез, выполняемой в режиме реального времени ("on-line"), цифровое изображение гистологического среза на мониторе компьютера, снятое с микроскопа и переданное по линиям связи, полностью идентично первичной истинной его картине в окуляре передавшего микроскопа.
Качество морфологической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез при использовании теледиагностики характеризуется повышением средних показателей чувствительности до 96,7%, распространенности - до 96,8%, точности до - 93,5%.
Теледиагностика улучшает качество морфологической диагностики, влияя на точность гистологического диагноза интраоперационных биопсий молочных желез, при этом она возрастает при неопухолевой патологии в среднем на 5,4%, при доброкачественных опухолях - на 5,1%, при злокачественных новообразованиях - на 1,9%.
Опыт использования телепатологии за рубежом
В различных регионах планеты и в разных странах ТП получила неодинаковое развитие, лучше - в США, в ряде стран Европы, в Японии, некоторых странах Юго-Восточной Азии.
Наиболее интенсивное развитие ТП, также как и ТМ в целом, получила в Соединенных Штатах. Лидирующее положение этой страны объясняется как общим превосходством США в области развития телекоммуникаций и более значительным объемом средств, выделяемых на медицину, так и большей объективной потребностью в использовании ТМ по сравнению с малыми территориями стран густонаселенной Европы. Телекоммуникационным технологиям в этой стране уделяется огромное внимание на федеральном уровне. Еще в 1996 году департамент здравоохранения правительства США выделил на финансирование 19 ТМ-проектов в 13 штатах и федеральном округе Колумбия 42 млн. долларов [23, 118]. Выполнение этих пилотных проектов позволило изучить различные подходы-для оценки стоимости, качества и доступности ТМ помощи, обеспечения конфиденциальности передаваемой медицинской информации, и создания стандартов ее хранения и передачи [23].
Признанным мировым лидером в области ТП является Институт патологии Вооруженных сил США. Уже в течение 1991-93 годов там была создана и внедрена компьютерная программа, которая после незначительных доработок позволяет и в настоящее время консультировать в среднем до 300 биопсий в год, а также проводить повышение квалификации патологов [50, 107]. ТП составляет существенный раздел ТМ-программьг в штате Аризона, директором которой является основатель ТП и автор самого этого термина R. Weinstein. Полученный опыт в области заочных ТК по фиксированным изображениям, позволил достичь диагностической точности; в зависимости от выборки, в пределах 88-96%.
Из других ТП-проектов в США следует назвать работы, проводимые на медицинских факультетах и в базовых госпиталях в университетах Алабамы, Питсбурга, Южной Флориды, Корнельском (Нью-Йорк), Вермонта, Калифорнийском (Сан-Франциско), Гарвардском, в клинике Мейо (Рочестер, Миннесота) и других. Отдельного упоминания заслуживает ТП-программа Союза экспертных лабораторий совместно с отделом патологии Университета Питсбурга. Указанный Союз объединяет 35 патогистологических лабораторий муниципальных госпиталей, которые связаны ТМ-коммуникациями с отделами патологии базовых госпиталей ряда крупных университетов в нескольких соседних штатах. Участники программы используют практически все современные возможности ТП, имеют самый большой опыт в мире по числу проконсультированных наблюдений с диагностической точностью для клинически наиболее важных случаев 99,5%, средними временными затратами на один случай 5,41 мин, на одно стекло - 1,89 мин и получением окончательного письменного ответа в среднем через 1,5 дня. По-видимому, именно большой опыт патологов, участвующих в этой работе позволил им заключить, что только в 2,5% случаев ТК не позволяют поставить окончательный диагноз или требуют дополнительных методик [163].
Из европейских стран ТП развита лучше там, где этому способствуют сами географические условия, либо там, где хорошо развита ТМ в целом. К первым относится Норвегия, ко вторым - Франция, Германия, ряд стран Центральной Европы.
В силу особенностей своей географии Норвегия является одним из лидеров использования ТП среди стран Европы. В 1988 году исследовательским отделом Директората телекоммуникаций был дан старт проекту «Телемедицина на севере Норвегии». НИИ управления связи Норвегии разработал и испытал в университетской больнице г. Тромсё телемедицинские системы, которые в 1991- 92 годах появились в лечебных учреждениях трех северных областей (Тромс, Финнмарк, Нурдланд). Полученные результаты вызвали большой интерес, как в стране, так и за рубежом, что в свою очередь повлияло на решение Министерства здравоохранения Норвегии организовать Национальный телемедицинский центр в Университетской больнице г. Тромсё. В 1992 году на его базе было создано телемедицинское отделение, которое в настоящее время является Европейским телемедицинским центром ВОЗ [137, 157].
Использование телепатологии в морфологической диагностике патологии молочных желез
Патологоанатомическая служба (ПАС) в Российской Федерации представляет собой систему мероприятий, направленных на улучшение лечебно-диагностической работы. Активное участие патологоанатомов, в работе больниц способствует дальнейшему улучшению лечебно-диагностического дела и повышению качества медицинского обслуживания населения. ПАС играет важную роль в раннем выявлении онкологических заболеваний., Возрастает экспертная роль патологоанатомических исследований, определяющая юридическую и финансовую ответственность медицинских работников [26].
Совершенствование методов клинической диагностики и лечения, оценка его эффективности и прогноза, расширение оперативной активности в онкологии, требуют от патологоанатома углублённого и всестороннего изучения патологического процесса. Для определения адекватного клинико-морфологического характера процесса при выполнении патологоанатомическо-го исследования часто необходимо привлечение трудоёмких, но высокоинформативных гисто-(цито)-химических, иммуноморфологических и электронно-микроскопи-ческих методов [17, 39].
В онкологии к числу самых необходимых и высокоинформативных исследований относится экспресс-биопсия. Она позволяет хирургу своевременно ус І тановить объем оперативного вмешательства, что при злокачественных ново образованиях может определить тактику лечения и прогноз для больной. Пато , логоанатом, выполняющий срочное гистологическое исследование, несет большую ответственность за правильность постановки диагноза. Интраопера-ционная биопсия в ходе операции при опухолеподобных и опухолевых процес \ сах, в том числе и МЖ, является обязательной и нередко требует консультатив ной поддержки со стороны коллег [21].
Поэтому не случайно получили развитие диагностические направлений ТП - заочные или отсроченные телеконсультации (ТК) и теледиагностика (ТД) или видеомикроскопия (ВМС), проводимая в режиме реального времени («on line») во время интраоперационных биопсий. Такие исследования выполнялись, в частности, в отделе гистологии Свободного университета Брюсселя. Используя в основном линии ISDN и так называемую «point to point» ТП-систему (проект PHAROS), был создан банк данных для маркеров рака молочной железы [146]. В Аурихе (Германия) ТД МЖ применяли при визуальном контроле патолога за ? вырезкой операционного материала и установкой окрашенного криостатного f среза лаборантом на моторизованный микроскоп в операционном блоке уда ленного госпиталя, что обеспечивало достаточную эффективность постановки / правильного гистологического диагноза [107].
Однако в большей мере получили распространение заочные телеконсуль { тации (ТК) по фиксированным видеоизображениям опухолей молочных желез в Ї 1 режиме «off-line». В Великобритании их использовали для экспертной оценке качества диагностики рака МЖ, что обеспечивало для всех экспертов абсолют I ную идентичность анализируемых гистологических картин [109]. Данная тех ! нология применялась в Национальном институте рака в Генуе (Италия) для свя ( зи с отделом патологии торакальной клиники в Гельдейберге (Германия); На основании их совместного опыта проведения заочных ТК в последующем осу 1 I ществлялось обучение дифференциальной диагностике опухолевых и предопу холевых заболеваний молочных желез на I Европейском семинаре по телепато ; логии. Институтом патологии университета «Ла Лагуна» (Канарские острова, ! 5 і t Испания) в сотрудничестве с Университетом в Афинах (Греция) проводилась работа по цитометрии ДНК при различных заболеваниях молочной железы на основе оригинальной цитометрической системы с использованием ТП [107].
На базе патологоанатомического отделения Центральной Клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ Ю.П. Грибуно-вым [6] было проведено исследование 212 интраоперационных биопсий молочной железы с использованием ТД в режиме «on-line». Гистологический диагноз при традиционной микроскопии молочной железы по криостатным срезам в 100% наблюдений соответствовал диагнозу, основанному на ТД. При исследовании парафиновых срезов он был изменен только в 9 случаях. Причинами изменения диагноза явились: гипердиагностика фиброаденомы (в 5 случаях), очагового фиброза (в 1), хронического мастита (в 1), внутрипротоковой папилломы (в 1), атипической гиперплазии эпителия протоков (в 1); гиподиагностика про-токового рака (в 4), фиброзно-кистозной мастопатии (в 3), очагового фиброза (в 1), атипического эпителиоза (в 1).
Однако в этом исследовании не ставилась задача верификации гистологического варианта злокачественных новообразований, что необходимо для оценки прогноза течения болезни и возможного ответа на терапию. Вместе с тем, известно, что верификация рака молочных желез с помощью гистологической классификации [4], а также более поздних руководств по патологоанатомиче-ской диагностике опухолей [30, 31] оказывает несомненную помощь при оценке прогноза заболевания. Это послужило причиной выполнения настоящего исследования.
Телемедицинские системы и технологии (программно- аппаратный комплекс)
Чувствительность (Se) определялась как доля положительных гистологических диагнозов во всех случаях исследованного патологического процесса. Показатель чувствительности особенно информативен, когда дает отрицательный результат. Он выражается формулой: _J_ (1). Se = а+с Специфичность (Sp) - это доля отрицательных гистологических диагно зов во всех случаях исследованного патологического процесса. Показатель специфичности наиболее эффективен, когда дает положительный результат. Он выражается формулой: ... JL (2). Sp= b+d
Желательно, чтобы гистологический диагноз одновременно был и высокочувствительным, и высокоспецифичным. К сожалению, этого, как правило, достичь не удается, но возможен компромисс между двумя этими показателями. Для любого конкретного результата, выраженного количественно непрерывной величиной, одна характеристика, может быть усилена за счет другой. Следует отметить, что на величину показателей чувствительности и специфичности оказывают влияние три фактора: распространенность, систематическая и случайная ошибки.
Распространенность или частота (Р) определялась как частота патологического процесса в выборке, в которой проводилось гистологическое исследование. Показатель распространенности выражается формулой: а+с (3). Р= a+b+c+d Морфологическая диагностика с информационной точки зрения является очень сложной задачей, поскольку опирается почти исключительно на форму тканевых структур Этим она значительное отличается, например; от клинической диагностики, основанной натораздо более многосторонней информации; и поэтому при ее:проведении можно, легко;совершить систематические ошибки, обусловленные предубеждениями или навязчивыми,идеями.
Значения специфичности и чувствительности обычно оцениваются в сравнительно:малых выборках. Вследствие случайных вариаций данные показатели; могут искажаться, даже если при постановке гистологического диагноза отсутствует систематическая: ошибка. Истинные значения этих показателей находятся в 95% доверительном диапазоне. Ширина его определяет степень точности оценок чувствительности и специфичности. Поэтому, если выборка мала, то полученным в не№ показателям чувствительности № специфичности гистологического диагноза не следует слишком доверять. G" целью снижения влияния случайных ошибок на значения этих показателей необходимо увеличить выборку.
Вероятность наличия) патологического; процесса при условии: известного гистологического диагноза выражается прогностической ценностью (PV) диагноза. Прогностическая ценность положительного результата (+PV) - это вероятность патологического процесса при положительном гистологическом диагнозе; прогностическая ценностьотрицательного результата (-PV) - это веро-ятность отсутствия патологического процесса при; отрицательном гистологическом диагнозе. Показатели прогностической ценности описываются формулами: _а (4); _JL_ (5). +PV = a+b -PV= c+d Знание прогностической ценности позволяет ответить на вопрос: Ка ковы шансы, что гистологический диагноз при данном патологическом процессе точен (ошибочен)? Прогностическую ценность иногда называют апостериорной вероятностью, т.е. вероятность выявления»наличия патологического процесса после того, как стали известны, результаты гистологического исследования.
Для оценки эффективности гистологической диагностики.в целом используется точность. Показатель точности (Ех) или соответствия - это истинное наличие патологического процесса в общем, количестве гистологических диагнозов, как правильных, так и ошибочных. Он выражается формулой: a+d (б). Ex = a+b+c+d
Другим обобщенным показателем1 при известных значениях вышеуказанных является площадь под характеристической кривой. Однако1 данный показатель, так же как и показатель точности, слишком грубы и не могут быть полезны, поскольку специфическая информация об их составляющих - чувствительности, специфичности и прогностической ценности теряется при объединении последних. Вместе с тем это в большей мере имеет отношение к клинической диагностике. В случае же гистологической диагностики, показатель точности приемлем для оценки ее качества у конкретного врача-патологоанатома или во всем структурном подразделении ПАС.
Среди факторов, оказывающих влияние на прогностическую ценность следует упомянуть распространенность. Показатель распространенности называется также априорной вероятностью, т.е. вероятностью выявления патологического процесса до того, как стали известны результаты гистологического исследования. Математическая формула, связывающая показатели чувствительности, специфичности и распространенности с предсказательной ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса для условных вероятностей [46]: SexP (7). +PV = (Se х Р) - (1- Se ) х (1- Р) Чем выше показатель чувствительности, тем выше прогностическая ценность отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность в том, что отрицательный гистологический диагноз соответствует истинному отсутствию патологического процесса. Наоборот, чем выше показатель специфичности, тем выше прогностическая ценность положительного результата, т.е. возрастает уверенность в том, что положительный гистологический диагноз соответствует истинному наличию патологического процесса.
Теледиагностика доброкачественных опухолей молочных желез
Известно, что основной целью интраоперационных биопсий является определение объема оперативного вмешательства, для достижения которой необходимо ответить на два вопроса, а именно: - имеется ли в представленном материале опухолевый процесс? - носит ли опухолевый процесс злокачественный характер?
В онкопатологии существует и третий вопрос, на который необходимо ответить при традиционной оптической микроскопии по парафиновым срезам. Какой гистогенез имеет злокачественное новообразование? Для ответа на него необходимы: большое количество полей зрения из разных участков опухоли, дополнительные методики окраски гистологических препаратов, иммуногисто-химия, а также порой, консультации специалистов. При выполнении этих требований теледиагностика может дать однозначный ответ и на этот вопрос.
Анализ качества патологоанатомической диагностики ИБ МЖ, проведенный раздельно в группах показал, что интегральный показатель точности гистологической диагностики (Ех) имеет существенные колебания. Так, при морфологическом исследовании криостатных срезов интраоперационных биопсий непосредственно в операционном блоке в группе неопухолевой патологии он равнялся 80,7%, в группе доброкачественных опухолей - 93,7%, а в группе злокачественных новообразований - 89,6%. При теледиагностике этих же биопсий уже в патологоанатомическом отделении его значения увеличились во всех группах соответственно до 86,7, 97,5 и 93,2% (рис. 32).
Вместе с тем, одни и те же гистологические диагнозы встречались в каждой из групп. Это было связано со сложностью дифференциальной гистологической диагностики, что сопровождалось постановкой ложноположительного (гипердиагностика) или ложноотрицательного диагноза (гиподиагностика). При анализе качества морфологической диагностики интраоперационных биопсий молочных желез во всей выборке были полученные более точные показатели качества морфологической диагностики, как при срочном гистологическом исследовании биопсий в операционном блоке (таблица 8), так и при их теледиагностике (таблица 9).
При общем анализе всей выборки интраоперационных биопсий молочных желез в операционном блоке и сравнении полученных результатов с групповыми оказалось, что в группе неопухолевой патологии при неизменном показателе чувствительности (Se = 89,3%), показатель распространенности (Р) увеличился с 90,3 до 91,0%, а показатель точности (Ех) - с 80,7 до 81,3%. В группе доброкачественных опухолей, напротив, при неизменном Se (96,7%), Р уменьшился с 96,8 до 93,9%, а Ех - с 93,7 до 90,8%. В группе злокачественных новообразований при неизменном Se (94,5%), Р снизился с 94,8% до 93,3%, а Ех возрос с 89,6% до 93,9% (таблица 8).
При таком же анализе результатов теледиагностики ИБ МЖ в патолого-анатомическом отделении в группе неопухолевой патологии показатели качества морфологической диагностики остались без изменений. В группе доброкачественных опухолей при неизменном Se (98,7%), Р уменьшился с 98,8 до 97,2%, а Ех - с 97,5 до 95,9%. В группе злокачественных новообразований при неизменном Se (96,5%), Р и Ех увеличились соответственно с 96,6 до 99,3% и с 93,2 до 95,8% (таблица 9).
Показатели качества морфологической диагностики криостатных срезов молочных желез в операционном блоке и при теледиагностике в патологоанатомическом отделении (рис. 30), полученные при анализе всей выборки, более точно отражали истинный вклад удаленной диагностики в повышение качества диагностического процесса. Теледиагностика позволила повысить показатели качества морфологической диагностики, в частности: Se - на 2,5%, Р - на 2,2%, Ех - на 4,4%.
При анализе качества морфологической диагностики ИБ, в том числе и при теледиагностике, используя нозологический принцип, как это было сделано выше, не представляется возможным учесть четвертый вариант результата исследования - истинноотрицательный. Вместе с тем, интраоперационные биопсии выполняются главным образом в случаях, когда необходимо определить объем операции и ответить на вопрос «рак - не рак»? Используя методологический подход доказательной медицины, можно более объективно оценить качество морфологической диагностики.
При таком подходе к оценке качества морфологической диагностики молочной железы «рак» был диагностирован в 138 случаях, его гипердиагностика имела место в 1, гиподиагностика - в 5, «не рак» - диагностирована 353. В этом случае показатели качества морфологической диагностики равнялись: чувствительность (Se) - 96,5%, специфичность (Sp) - 99,7%, распространенность (Р) -28,8%, точность (Ех - 98,8%.
Чем был выше показатель чувствительности, тем выше была прогностическая ценность отрицательного результата (-PV = 1,4%), т.е. возрастала уверенность в том, что отрицательный гистологический диагноз «рака» соответствовал истинному отсутствию этого патологического процесса. Наоборот, чем был выше показатель специфичности, тем выше была прогностическая ценность положительного результата. (+PV = 99,3%)} т.е. возрастала уверенность, в том, что положительный гистологический диагноз «рака» соответствовал его истинному наличию (рис. 35).
Вычисление вероятности патологического процесса на основании положительного или отрицательного гистологического диагноза можно также проводить через дополнительный способ описания его точности - отношения правдоподобия, которое обобщают ту же информацию, что и показатели чувствительности и специфичности. Отношения правдоподобия также дихотомичны (положительные И отрицательные), при» этом вероятность (LR+) наличия рака молочной железы в анализируемом материале достигает 341,0, а вероятность его отсутствия (LR-) - 0,007 в случае постановки данного диагноза во время исследования интраоперационной биопсии (рис. 31).
