Морфологические и морфометрические изменения двенадцатиперстной кишки при целиакии взрослых [Электронный ресурс] Калинина Елена Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. История изучения, эпидемиология, этиология и патогенез целиакии 10

1.2. Клинические формы и диагностика целиакии 15

1.3. Морфология двенадцатиперстной кишки при целиакии 19

1.4. Морфология двенадцатиперстной кишки в норме 25

Глава 2. Материалы и методы исследований 32

Глава 3. Результаты собственных исследований . 37

3.1. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки — топографические и возрастные особенности (контрольная группа) : 37

3.1.1. Линейные показатели 37

3.1.2. Морфофункциональные показатели 39

3.1.3. Свободные клетки покровного эпителия и собственной пластинки 42

3.2. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки при разных формах целиакии до лечения 47

3.2.1. Типичная форма целиакии 47

3.2.1. Атипичная форма целиакии 62

3.2.3. Бессимптомная форма целиакии 74

3.2.4. Латентная форма целиакии 85

3.2.5. Потенциальная форма целиакии 93

3.3. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки больных целиакией при соблюдении безглютеновой диеты 101

3.3.1. Типичная форма целиакии 101

3.3.1. Атипичная форма целиакии 111

3.3.3. Бессимптомная форма целиакии 120

3.3.4. Латентная форма целиакии 129

3.3.5. Потенциальная форма целиакии 138

Глава 4. Обсуждение результатов исследований 145

Выводы 164

Практические рекомендации 167

Список литературы... 168

• История изучения, эпидемиология, этиология и патогенез целиакии
• Морфология двенадцатиперстной кишки при целиакии
• Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки — топографические и возрастные особенности (контрольная группа)
• Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки больных целиакией при соблюдении безглютеновой диеты

Введение к работе

Актуальность исследования. До последних десятилетий целиакия (Ц) считалась патологией детского возраста (Мухина Ю.Г., Корнева Т.И., Урсова Н.И., 1988; Дубченко О.В., 1997; Платкая Э.К., 1997). Введение скрининго-вых программ с обследованием родственников больных детей позволило оценить показатели заболеваемости Ц у взрослых лиц. Выделено пять её форм: типичная, атипичная, бессимптомная, латентная, потенциальная (Гребнев А.Л., Мягкова Л.П., 1994; РевноваМ.О., 1998; Fassano A., Catassi С, 2001; Not Т., Horvath К., Hill I.D. et al., 1998). Было также показано, что своевременная диагностика заболевания с назначением безглютеновой диеты определяет характер течения заболевания и прогноз (Бельмер СВ., 1996; Marsh M.N. et al., 1992; Troncone R. et al., 1996; Ferguson A. et al., 1996). Пожизненное применение безглютеновой диеты (БГД) является важным методом первичной профилактики онкологических заболеваний у больных Ц, у которых риск развития злокачественных опухолей, в том числе лимфом, в 100-200 раз выше, чем в общей популяции населения (Holmes G.K.T., 1996; Catassi С, Fabiani Е., Соїтао G. et al., 2002; Green P.H., Jabri В., 2002).

В комплексной диагностике Ц морфологическое исследование слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (12-пк) имеет большое значение. Оценка морфологических и морфометрический изменений СО тонкой кишки в основном выполнена при обследовании больных целиакией детей (Качко Л.Х. и др., 1978; Урсова Н.И., 1987; Мухина Ю.Г. и др., 1990; Римар-чук Г.В. и др., 1994; Изачик Ю.А., 1995; Лысиков Ю.А., 1995; Дубченко О.В., 1997; Лайд Хоман, 2000; Бельмер СВ., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., 2004). Гистологические исследования тонкой кишки при Ц взрослых ограничены, как правило, описательными работами и отражают изменения при типичной форме Ц. При многообразии форм клинического течения Ц, морфологические особенности поражения 12-пк при различных формах заболевания не

6 изучены. Комплексная количественная оценка морфометрических показателей, имеющих диагностическое значение, не проводилась.

Отсутствуют исследования линейных и морфофункциональных показателей при разных клинических формах Ц взрослых лиц в разных отделах 12-пк со сравнительной оценкой атрофического, гипертрофического, склеротического процессов и их соотношений. Морфологические и морфометриче-ские исследования с изучением различных клинических форм Ц при применении БГД также не проводились. Отсутствие объективных сравнительных морфологических критериев для оценки результатов БГД при различных клинических формах Ц снижает возможность оценки эффективности лечения и планирования лечебных мероприятий.

Выполненное нами исследование имеет комплексное морфологическое и морфометрическое сравнительное направление с изучением различных клинических форм Ц взрослых до лечения и при применении БГД, что определяет его актуальность.

Цель работы

Изучение морфологических и морфометрических изменений слизистой оболочки 12-пк трех отделов 12-пк (бульбарного отдела, верхней и нижней горизонтальных ветвей) при пяти клинических формах целиакии в трех возрастных группах (от 18 до 30 лет, от 31 до 50 лет и старше 50 лет) до лечения и при соблюдении БГД.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические проявления хронического дуоденита при разных клинических формах Ц взрослых до лечения.

2. Определить морфометрические линейные, морфофункциональные показатели и реакцию свободных клеток стромы слизистой оболочки трех отделов 12-пк (бульбарного отдела, верхней и нижней горизонтальных ветвей) при разных клинических формах Ц взрослых до лечения.

3. Исследовать морфологические проявления хронического дуоденита при разных клинических формах Ц взрослых при соблюдении безглю-теновой диеты.

4. Определить морфологические и морфометрические критерии лечебного патом орфоза при соблюдении БГД в трех отделах 12-гас при разных клинических формах Ц взрослых.

Научная новизна

Впервые изучены морфологические и морфометрические признаки ХД при разных нелеченных клинических формах Ц взрослых до лечения с учетом возраста больных и локализации процесса.

Впервые дана сравнительная комплексная оценка направления лечебного патоморфоза при разных формах Ц взрослых при соблюдении БГД.

Впервые определен комплекс морфологических и морфометрических показателей, имеющих дифференциально-диагностическое значение для прогнозирования результатов и определения тактики лечения разных клинических форм Ц взрослых.

Получены новые объективные данные для сравнительной оценки всех форм целиакии по взаимоотношению процессов хронизации и обострения ХД и компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на восстановление слизистой оболочки 12-пк при соблюдении БГД.

Теоретическая и практическая значимость работы

Нами установлены морфологические и морфометрические показатели, характеризующие возрастные и инволютивные изменения 12-пк у практически здоровых лиц старше 50 лет со статистически достоверными и наиболее выраженными проявлениями в НГВ 12-пк.

Показано, что типичная, атипичная и латентная формы Ц характеризуются агрессивным течением хронического дуоденита (ХД): высокой частотой деструктивных изменений, субтотальным или тотальным характером атро-фического процесса, преимущественно с гиперрегенераторными явлениями.

8 Атрофические процессы возникают у больных молодого возраста, опережая инволютивные изменения в СО, возникающие в старших возрастных группах. Бессимптомная форма Ц отличается отсутствием деструктивных изменений при наличии обострении ХД, очаговым характером атрофии с преобладанием гиперпластической стадии, умеренным фиброзом. Потенциальная форма Ц отличается отсутствием признаков обострения ХД и атрофических и гиперпластических процессов, близостью значений линейных показателей к контрольной группе. Эта форма проявляется увеличением содержания внут-риэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ) и снижением количества бокаловидных клеток в СО 12-пк.

Изучены возрастные особенности морфологических и морфометриче-ских проявлений ХД. Для больных 18-30 лет характерно более агрессивное течение, частое эрозирование, склонность к дистализации процессов, наибольшее поражение нижней горизонтальной ветви (НГВ) 12-пк. У больных 31-50 лет и старше 50 лет преобладают атрофические изменения, преимущественно гиперрегенераторного характера, реже наблюдается эрозирование; более вьфаженные изменения выявлены в бульбарном отделе (БО) и верхней горизонтальной ветви (ВГВ) 12-пк.

Получены морфологические и морфометрические показатели лечебного патоморфоза, позволяющие оценить эффективность лечения БГД: снижение агрессивности течения ХД, уменьшение количества ВЭЛ и повышение количества бокаловидных клеток, восстановление архитектоники слизистой оболочки с обратным развитием атрофии и нарастанием гиперплазии.

Исследован комплекс морфологических и морфометрических показателей Ц, который определяет рекомендации индивидуального ведения больного с учетом клинической формы, возраста больного, с рациональным планированием и проведением динамического морфологического обследования.

9 Даны рекомендации к методике проведения биопсии при Ц с учетом топографии процесса и их морфологической оценке по двум классификациям - R. Whitehead (1990) и М. Marsh (1995).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс морфологических и морфометрических показателей хронического дуоденита при целиакии связан с клинической формой заболевания, возрастом больного и локализацией в двенадцатиперстной кишке;

2. Направление и выраженность лечебного патоморфоза зависят от исходной формы Ц, характеризуются снижением обострения и агрессивности течения хронического дуоденита, снижением проявлений атрофии, усилением компенсаторно-приспособительных процессов с восстановлением строения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

История изучения, эпидемиология, этиология и патогенез целиакии

Цепиакия (нетропическая спру, целиакия-спру, глютенчувствительная или глютеновая энтеропатия, идиопатическая стеаторея, болезнь Ги-Гертнера-Гейберна, интестинальный инфантилизм, чревная болезнь, непереносимость злаковых) - хроническое полисиндромное заболевание с иммуно-опосредованным повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, вызванным употреблением в пищу пшеничного глютена и/или родственных белков овса, ржи и ячменя, развивающееся у генетически предрасположенных людей (Ревнова М.О, 2001; Авдеев В.Г., 2004; Kasarda D.D., 1996).

Хронология изучения. Впервые Ц описана в I веке нашей эры Aretaios Kappadozien и Aurelian как «Diathesis coeliacus» или «Morbus coeliacus» преимущественно у детей и женщин, проявляющаяся хроническими поносами и "жирным стулом". S.Gee (1888), Ch.A. Herter (1908) и O.J.L. Heirbner (1909) дали классическое описание Ц у детей. Т.Е.Н. Thaysen (1932) подробно описал Ц взрослых. В 1921 году Howland впервые предложил исключить комплекс углеводов из диеты детей, больных Ц. Dicke (1950) установил ведущую роль в патогенезе целиакии пшеницы и ржи. В 1952-1953 гг. Anderson и Dicke с соавторами идентифицировали повреждающий фактор - плотен, а McLaver и French применили безглютеновую диету БГД, что позволило P.A. Green и Е.Е. Wollaeger выделить Ц из группы «идиопатических стеато-рей». После введения БГД в практику лечения летальность в странах Европы от Ц снизилась до 0,5 %. J.W. Paulley (1954) впервые описал характерные морфологические изменения слизистой оболочки кишечника при Ц. С. Rubin (1960) заявил о Ц как об едином заболевании детей и взрослых и с помощью аспирационной биопсии установил, что для Ц характерен гиперрегенераторный тип атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. В 1983 году C.O Farrelly, J. Kelly и W. Hekkens выявили циркулирующие антитела к глиа-дину, Т.Р. Chorzelski, Е.Н. Beutner, J. Sulej - органоспецифические антитела к эндомизию, J. Dias, D.J. Unswort и J.A. Walker-Smith - антитела к ретикулину. Это определило наступление нового этапа в изучении Ц.

Эпидемиология. Сравнительно недавно Ц считали редкой болезнью, первоначально её выявляли лишь у детей. Активная скрининговая стратегия с применением серологических тестов и морфологического исследования в группах повышенного риска (родственников больных Ц и пациентов, страдающих ассоциированными с целиакией заболеваниями и внекишечными проявлениями) позволила чаще диагностировать Ц у взрослых (Green Р.Н. et al., 2000).

В Северной Африке, Иране, Индии Ц выявляется редко (Catassi С. et al., 1999; Shahbazkhani В. et al., 2000; Sood A. et al., 2002). Сведений о распростра ненности Ц среди негроидной и монголоидной рас нет, что может быть связано с употреблением ими в пищу преимущественно риса и кукурузы.

В России до последних десятилетий Ц традиционно считалась редким заболеванием. Выявляли один случай на 5-10 тысяч детей. Данные о распространенности Ц у взрослых лиц до сих пор отсутствуют. Тем не менее, с каждым годом выявляемость Ц растет (Ревнова М.О., 2003).

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором в развитии Ц является глютен — белок эндосперма зерна некоторых злаковых культур. Токсичным свойством обладает проламин (один из компонентов глютена), который в различных злаках имеет разное содержание, различную токсичность и название (в пшенице - глиадин, во ржи - секалинин, в ячмене - гордеин, в овсе - авенин, в кукурузе - зеин) (Кретович В.Л. и др., 1980). Наиболее высокая концентрация проламина в просе (55 %), пшенице и ржи (33-37 %), ячмене и овсе (10 %); мало его в кукурузе (6 %) и гречихе (1 %) (Davidson G.F. et al., 1987; Cornel H., 1992). Секалин, гордеин и авенин по своему строению очень близки к глиадину и вызывают Ц. По составу проламина гречиха, кукуруза и рис существенно отличаются от пшеницы, и не являются токсичными (Stugerss R., 1994).

Предложено несколько гипотез патогенеза Ц: генетическая, энзимопа-тическая, рецепторная, вирусная, иммунологическая и единая.

Генетическая гипотеза основана на том, что Ц относится к заболеваниям с генетической предрасположенностью и аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью (Клюева Ж.И. и др. 1986; Диркс Р.И. и др., 1995; Бельмер СВ., 1996; Фролькис А.В., 1998; Holopainen P. et al., 1999; Vogeslang Н. et al., 1999; Nilsson S. et al., 1999). Гены, ответственные за непереносимость глютена, локализованы на 5 и 11 хромосомах. Один из них контролирует иммунную реакцию Т-клеток, другой кодирует аминокислотную последовательность тяжелых цепей иммуноглобулинов и регулирует иммунный ответ на глиадин (Naluai А.Т. et al., 2001; Liu J. et al., 2002). Забо левание развивается у 10 % родственников первой степени родства больных целиакией (Bevan S. et al., 1999) и у 70 % однояйцевых близнецов (Greco L. et al., 2002).

Энзимопатическая гипотеза трактует Ц как интестинальную энзимопа-тию, возникающую при врожденной недостаточности ферментов, расщепляющих глютен, с накоплением его в просвете кишки и цитотоксическим действием на энтероциты (Аруин Л.И., 1987; Шанин В.Ю., Кропотов СП., 1997; Ciclitira P.J. et al., 1996).

Рецепторная гипотеза предполагает, что токсичность глютена связана с наличием на поверхности эпителиоцитов аномальных рецепторов, с которыми глютен или продукты его распада вступают в прочную связь, вызывая повреждение клеток (Таболин В.А. и др., 1996; Ciclitira P.J. et al., 1996; Auric-chioS. etal., 1996).

Вирусная гипотеза основана на повышении у пациентов с Ц титра антител к аденовирусу Elb типа 12 (Бельмер СВ., 1996; Фролькис А.В., 1995; Lawler М. et al., 1994). Сходство аминокислотных последовательностей вируса и пептидов, производных глиадина, и снижение титра антител на фоне безглютеновой диеты позволили предположить решающую роль вирусов в патогенезе Ц (Диеркс Р.И. и др., 1995; Wieser Н. et al., 1984).

Морфология двенадцатиперстной кишки при целиакии

Отечественная литература, посвященная морфологической и морфометрической оценке изменений слизистой оболочки тонкой кишки, касается, в основном, больных детей (Качко Л.Х. и др., 1978; Мухина Ю.Г. и др., 1990; Римарчук Г.В. и др., 1994; Изачик Ю.А., 1995; Лысиков Ю.А., 1995; Дубчен-ко О.В., 1997; Лайд Хоман, 2000; Бельмер СВ., Мухина Ю.Г., Гасилина Т.В., 2004). Исследования с морфологической оценкой тонкой кишки при Ц взрослых имеют, как правило, описательный характер без комплексного морфо-метрического изучения биоптатов и без учета возрастных особенностей (Мо-дестова Е.В. и др., 1979; Аруин Л.И., 1992; Изачик Ю.А., 1995). Как в отечественной, так и в иностранной литературе отсутствуют работы, посвященные морфометрической оценке изменений в различных отделах тонкой кишки при разных клинических формах Ц.

В 1969 году Европейским обществом гастроэнтерологов-педиатров выработаны диагностические клинико-морфологические критерии Ц (Meewiss G.W.,1970). Они основаны на изучении трех биоптатов, полученных в разное время течения и лечения целиакии. Первоначальный период характеризуется уплощением СО верхних отделов тонкой кишки. При применении БГД наблюдается восстановление СО, выраженность которого зависит от тщательности и сроков соблюдения диеты (Grefte J.M. et al., 1988; Johnston S.D. et al., 2001). При возобновлении потребления глютена прогрессирует ухудшение состояния СО (Marsh M.N., 1992). Позднее предложено проводить глютеновую провокацию и последующие биопсии только в том случае, если первая биопсия была неинформативна, а реакция на БГД - сомнительная (Walker-Smith J. A. et al.,1990; Polanco I., 1996; Fabiani E. et al., 2000). Однако имеются рекомендации обязательной второй биопсии для всех больных Ц, которая дает объективную оценку результатов БГД и позволяет объективно оценить течение Ц (Geraiduzzi Т. et al., 2000).

На основании многих морфологических исследований биоптатов тонкой кишки при классической форме Ц установлен комплекс критериев морфологической диагностики Ц. Основными морфологическими признаками Ц являются: атрофия слизистой оболочки с резким укорочением высоты ворсинок и удлинением крипт, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и покровного эпителия (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А., 1998; Парфенов А.И., 2003; Marsh M.N., 1992; Shindrawi R.G., Przemioslo R., Davies D.R. et al., 1994; Farrell R.J., Kelly СР., 2001). Такая морфологическая картина соответствует диагнозу ХД.

В соответствии со степенью выраженности патологических процессов классификация R.Whitehead (1990) выделяет ХД: слабый (1-я степень), умеренный (2-я степень) и тяжелый (3-я степень). 1-я степень характеризуется относительной сохранностью структуры слизистой оболочки и поверхностного эпителия 12-пк, увеличением количества ВЭЛ. Собственная пластинка СО инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками в соотношении 1:4,5. 2-я степень - повреждение поверхностного эпителия, деформа ция и укорочение ворсинок. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты и соотношение их с плазматическими клетками 1:1,6. 3-я степень — выраженное укорочение ворсинок, углубление крипт, эрозии, уменьшение количества бокаловидных клеток, выраженная лимфогшазмоцитарная инфильтрация.

Активность течения ХД оценивают по наличию и степени выраженности расстройств кровообращения и инфильтрации эпителия и собственной пластинки СО полиморфноядерными лейкоцитами (Аруин Л.И. и др., 1998).

Характерной особенностью атрофии при Ц является истончение СО тонкой кишки. При этом поверхность СО становится плоской (Екисенина Н.И. и др., 1980; Курочкина O.K. и др., 1982; Новикова А.В., 1984; Платкая Э.К., 1987; Изачик Ю.А, 1995; Аруин Л.И., 1998; Hatch Т. et al., 1978; Rosenkrans P., 1981; Marsh M.N. et al, 1996). Уплощение и укорочение ворсинок от субтотальной до тотальной атрофии сочетается с выраженным удлинением крипт и резким уменьшением соотношения высоты ворсинок к глубине крипт (Виноградова М.А. и др., 1975; Новикова А.В., 1984; Изачик Ю.А., 1995; Аруин Л.И., 1998; Jones P. et al., 1977; Rosenkrans P., 1981; Marsh M.N. et al., 1996).

Морфометрическими исследованиями установлено снижение толщины СО, укорочение ворсинок, снижение высоты энтероцитов ворсинок и крипт, уменьшение соотношения высоты ворсинок к глубине крипт и высоты энтероцитов ворсинок к высоте энтероцитов крипт (Модестова Е.В. и др., 1979; Аруин Л.И., 1992; Изачик Ю.А., 1995); (табл. 2).

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки — топографические и возрастные особенности (контрольная группа)

Кроме того, у 7 из 35 больных (20,0±6,8 %) выявлялась гиперплазия бруннеровых желез, преимущественно у больных 1-й группы — 5 из (71,4±17,1 %) (х2=4,79; р 0,05; rs=0,45; р 0,01), одинаково редко у больных 2-й и 3-й групп - по 1 (14,3±13,2 %) (х2=0,68; р 0,05; rs=0,26; р 0,05). Наиболее часто она была локализована в БО - у 4 больных (57,1±18,7 %), в ВГВ - 2 (28,6±17,1 %), НГВ - 1 (14,3±13,2 %) (х2=17,0; р 0,001; rs=0,99; р 0,01). При типичной Ц был выявлен ряд возрастных особенностей:

- у пациентов 1-й группы (18-30 лет) преобладал ХД 3-й степени выраженности и деструктивная стадия; у большинства больных были выявлены эрозии, субтотального характера, преимущественно в НГВ; преобладал выраженный ДФ; выявлялась гиперплазия бруннеровых желез (рис. 1, 2, 3);

- у больных 2-й группы (31-50 лет) преобладал ХД 2-й степени выраженности и гиперпластическая стадия; эрозии очагового характера были обнаружены у трети больных, преимущественно в ВГВ; преобладал умеренный ДФ; выявлен очаговый фиброз, преимущественно в НГВ; гиперплазия бруннеровых желез встречалась редко (рис. 4);

- у больных 3-й группы (51-66 лет) одинаково часто выявлены ХД 2-й и 3-й степени выраженности, преобладала деструктивная стадия; эрозии субтотального характера обнаружены у трети больных в БО и ВГВ; одинаково часто обнаружены умеренный и выраженный ДФ; у большинства больных выявлен очаговый фиброз, преимущественно в НГВ; гиперплазия бруннеровых желез наблюдалась редко (рис. 5).

При морфометрическом исследовании у больных с ХД 1-й степени выраженности достоверных отличий линейных показателей от контрольной группы не было выявлено, при ХД 2-й и 3-й степеней выраженности обнаружены статистически достоверные изменения морфометрических показателей, которые имели возрастные и топографические особенности.

У больных 18-30 лет отмечалось снижение толщины СО в ВГВ и НГВ за счет уменьшения высоты ворсинок и углубления крипт во всех отделах 12-пк со снижением коэффициента ВВ/ГК; уменьшение количества ворсинок в БО и ВГВ с увеличением их толщины.

Для больных 31-50 лет во всех отделах 12-пк, несмотря на снижение высоты ворсинок в БО и ВГВ, не было характерно снижение толщины СО, что обусловлено выраженным углублением крипт и подтверждалось уменьшением коэффициента ВВ/ГК. Для этой группы больных было характерно уменьшение количества ворсинок во всех отделах 12-пк, увеличение их толщины в БО и НГВ, расширение крипт в БО и ВГВ.

У больных 51-66 лет, несмотря на снижение высоты ворсинок, отмечалось увеличение толщины СО в БО и ВГВ за счет углубления крипт с уменьшением коэффициента ВВ/ГК во всех отделах 12-пк. При этом количество и толщина ворсинок, ширина крипт не изменялись (табл. 25); (диагр. 1, 2,3).

Во всех возрастных группах, независимо от отдела 12-пк, отмечено снижение высоты энтероцитов ворсинок и уменьшение коэффициента ВЭВ/ВЭК, при этом высота эпителиоцитов крипт снижалась только у больных 31—50 лет в ВГВ и НГВ 12-пк (диагр. 4). Количество бокаловидных клеток снижалось в покровном эпителии всех отделов 12-пк независимо от возраста. Количество апудоцитов снижено у больных 18-30 лет в БО и ВГВ, 51-66 лет - в НГВ, тогда как в 3-й группе количество их увеличивается в ВГВ и НГВ (рис. 6, 7). Количество клеток Панета достоверно не отличалось от контрольных групп во всех возрастных группах и отделах 12-пк (табл. 26).

При морфометрическои оценке свободных клеток покровного эпителия и собственной пластинки СО 12-пк во всех возрастных группах и отделах 12-пк было выявлено увеличение количества ВЭЛ, стромальных лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, тучных клеток, появление макрофагов (рис. 8); (табл. 27).

При морфометрическом исследовании типичной Ц выявлен ряд характерных изменений линейных и морфофункциональных показателей СО 12-пк и их возрастные и топографические особенности. У больных 18-30 лет изменение морфометрических показателей носило распространенный характер с поражением всех трех отделов 12-пк, более выраженным в НГВ. У больных 31-50 лет изменения были наиболее значительными в БО и особенно в ВГВ, а у больных 51-66 лет — в БО. Для всех больных характерно достоверное углубление крипт и снижение высоты ворсинок, что у больных 1 -й группы соответствовало снижению толщины СО за счет преобладания атрофии; у больных 2-й группы толщина СО не отличалась от значений контрольной группы, а 3-й группы даже увеличивалась, что сочеталось с более выраженными гиперпластическими процессами.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки больных целиакией при соблюдении безглютеновой диеты

Повторно были обследованы 12 из 35 больных типичной формой Ц (34,3±8,0 %), из них 7 мужчин (58,3±14,2 %) и 5 женщин (41,7±14,2 %). Возраст больных колебался от 18 до 62 лет (в среднем 31,8±3,4 года). Больные соблюдали диету от 8 до 20 месяцев (в среднем 14,5±4,1 месяца). На момент обследования большинство больных жалоб не предъявляли, в сыворотке крови отмечалась нормализация титров антител, только у одного мужчины 27 лет, соблюдавшего диету в течение 6 месяцев, сохранялись проявления синдрома мальабсорбции и высокий титр специфических антител.

При эндоскопическом исследовании у 8 из 12 больных (66,7±13,6 %) изменений СО 12-пк не было выявлено, у 3 (25,0±12,5 %) наблюдалась гиперемия СО, у 1 (8,3±8,0%) - эрозии.

При гистологическом исследовании у всех больных диагностирован хронический дуоденит, у 11 из 12 больных (91,7±8,0 %) без обострения, у 1 (8,3±8,0 %) в стадии обострения. У большинства больных изменения в СО соответствовали ХД 1-й степени выраженности и характеризовались относительной сохранностью структуры 12-пк и поверхностного эпителия, содержанием большого количества лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке.

При соблюдения БГД у больных типичной Ц преобладала 2-я стадия (гиперпластическая) с углублением крипт, на фоне сохранной или даже увеличенной толщины СО, но при этом количество ВЭЛ не превышало показа тели контрольной группы. У 3 из 12 больных (25,0± 12,5 %) СО имела типичное строение. Изменения, характерные для 1-й стадии (инфильтративной) с выраженной инфильтрацией покровного эпителия лимфоцитами без структурных изменений СО, наблюдались только у 1 больного (8,3±8,0 %), 4-я стадия (атрофическая или гипопластическая) с сохранением атрофических изменений в СО, несмотря на соблюдение БГД, бьша выявлена у 3 больных (25,0±12,5 %). Атрофия ворсинок носила очаговый характер и обнаруживалась в БО и НГВ (табл. 47).

Морфологические признаки обострения (эрозии, полнокровие сосудов, отек и кровоизлияния в строме) бьши вьывлены только у 1 из 12 больных (8,3±8,0 %), деструктивные изменения покровного эпителия локализовались в НГВ.

При оценке ДФ у большинства больных преобладал умеренный ДФ, одинаково редко встречался слабый и выраженный. У 2 больных (16,7±10,8 %) отмечался очаговый фиброз в БО и НГВ. Гиперплазии брунне-ровых желез не было обнаружено (табл. 48).

При сравнении данных морфометрического исследования при соблюдении БГД с данными контрольной группы и данными больных этой формой Ц до лечения нами было выявлено, что при соблюдении БГД наблюдалось: восстановление толщины СО до значений контрольной группы; сохранение меньшего количества ворсинок, чем в контрольной группе; отсутствие отличий высоты ворсинок в БО от значений до лечения, увеличение их высоты в ВГВ и НГВ, но только в ВГВ до значений контрольной группы; уменьшение толщины ворсинок до значений контрольной группы только в ВГВ, в БО и НГВ отсутствовали отличия от данных до лечения (диагр. 21); (рис. 25, 26). Глубина крипт во всех отделах 12-пк не отличалась от значений до лечения и оставалась, по-прежнему, достоверно больше, чем в контрольной группе, ширина крипт уменьшалась до значений контрольной группы, коэффициент ВВ/ГК был выше, чем до лечения только в ВГВ, но так же как и в остальных отделах ниже, чем в контрольной группе (диагр. 22, 23); (табл. 49).

Высота энтероцитов ворсинок увеличивалась во всех отделах 12-пк, но только в НГВ достигала значений контрольной группы. Высота эпителиоци-тов крипт, так же как и до лечения, не отличалась от значений контрольной группы. Коэффициент ВЭВ/ВЭК достоверно увеличивался только в БО и

ВГВ, но лишь в БО достигал значений контрольной группы (диагр. 24). Количество бокаловидных клеток возрастало во всех отделах 12-пк, но только в ВГВ достигало значений контрольной группы (табл. 50).

Во всех отделах 12-пк снижалось количество ВЭЛ, но только в БО и ВГВ оно достигало значений контрольной группы. В собственной пластинке СО всех отделов 12-пк у всех больных количество стромальных лимфоцитов, плазматических клеток, тучных клеток было достоверное меньше, чем до лечения, но больше, чем в контрольной группе; только в БО и ВГВ количество плазматических клеток достигало значений контрольной группы; достоверно снижалось количество эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов. Исключением являлось одно наблюдение с ХД 3-й степени выраженности в стадии обострения с эрозированием СО и повышением количества клеток, свойственных обострению (табл. 51).

Комплекс морфологических и морфометрических данных свидетельст-вал о том, что при соблюдении БГД у больных типичной Ц наблюдалось:

- снижение степени выраженности ХД с преобладанием 1-й степени, как правило, отсутствие обострения процесса и снижение частоты эрозивного процесса, уменьшение степени выраженности ДФ;

- преобладание гиперпластической стадии с сохранением атрофиче-ских процессов у 25,0±12,5 % больных и полным восстановлением СО у 25,0±12,5 %; восстановление значений линейных показателей СО, что подтверждалось увеличением коэффициентов ВВ/ГК и ВЭВ/ВЭК.

- снижение агрессивности течения ХД и повышение морфофункцио-нальной активности покровного эпителия при соблюдении БГД, что проявлялось снижением количества ВЭЛ, повышением содержания бокаловидных клеток и снижением количества свободных клеток стромы.

Похожие диссертации на Морфологические и морфометрические изменения двенадцатиперстной кишки при целиакии взрослых [Электронный ресурс]

Функциональные изменения тонкой кишки у больных хронической обструктивной болезнью легких и их взаимосвязь с метаболическим гомеостазомАсанова, Анна Владимировна

Клинические, функциональные и морфологические изменения толстой кишки при лимфомах в период ремиссииЕфремова, Наталия Витальевна

Клинико-диагностическое значение изменений толстой кишки при ревматоидном артритеЖмылева, Ольга Сергеевна

Морфологические изменения слизистой оболочки десны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиМацюпа Дмитрий Викторович