Введение к работе
Актуальность проблемы
Благодаря успехам, достигнутым в последние десятилетия в биологии репродукции, установлено, что в реализации взаимоотношений между организмом матери и эмбриона или плода ключевую роль играет цитотрофобластическая инвазия. Она представляет собой своеобразную физиологическую реакцию, в процессе которой циготрофобласт из пролифератов якорных ворсин плаценты распространяется в эндометрий и миометрий, где достигает спиральных артерий, подвергает лизису и замещает элементы их стенок. В результате этих гестационньж преобразований артерии становятся намного шире и открываются в межворсинчатое пространство; с этого момента их следует называть магочно-плацентарными артериями. Возникает кровоток между маткой и плацентой, который обеспечивает растущие потребности эмбриона и плода.
Впервые морфологическое изучение циготрофобластической инвазии
было предпринято на материале биопсий плацентарного ложа, а также
оперативно удаленных маток во время беременности (Brosens I. A. et al.,
1967; Pijnenboig, R. etal, 1980; ВолощукИ. H., 1991; Милованов А. П., 1999).
Возникла, доминирующая до настоящего времени, концепция, согласно
которой миграция цитотрофобласта осуществляется посредством двух волн,
достигающих максимума на 6 - 8-й и 16 - 18-й неделях беременности. В
последующие годы основным направлением стало исследование
молекулярных механизмов регуляции циготрофобластической инвазии
(Aplin J. D. etal., 2000; Genbacev О. etal. 2000; Caniggia I. etal., 2000; Bischof
P. et al., 2001; EmmerP. M., 2002). При этом остаются нерешенными вопросы,
касающиеся деталей её морфогенеза: не определены точные сроки волн
инвазии цитотрофобласта, роль микроокружения, а также
морфогенегические особенности инвазивных процессов на разных сроках до
конца беременности. Вместе с тем, недостаточность
5 цитотрофобластической инвазии ассоциируется с такими видами акушерской патологии, как задержка внутриутробного развития плода, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, самопроизвольный аборт (Brosens I. A. et al., 1977; Craven С. М. et al., 1998; Sebire N. J. et al., 2002;; LyaU R, 2002; Younis J. S. et al., 2003; Kaufinann P. et al., 2003).
Большой интерес вызывают особенности развития миграции цитотрофобласта при трубной беременности. Это объясняется не только возможностью получения более полного представления о свойствах цитотрофобласта и механизмах развития его инвазии в необычных, эктопических условиях, но и важностью исследования данной патологии. Внематочная беременность, занимает в России 4-е место среди причин материнской смертности. (Зайратьянц О. В. с соавт., 2002). Улучшение диагностики, а также совершенствование консервативного и органосохраняющего лечения трубной беременности требуют знания всех звеньев её патогенеза и особенно цитотрофобластической инвазии.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является изучение морфогенеза
цитотрофобластической инвазии на протяжении всей маточной, а также при трубной беременности.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
Изучить начальную трофобластическую инвазию, в частности роль синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в период имплантации и плацентации.
Уточнить структурно-временные границы первой волны инвазии, а также соотношения между миграцией интерстициального и внугрисосудисгого цитотрофобласта в эндометриальные сегменты спиральных артерий.
3. Исследовать морфологию микроокружения в процессе
цитотрофобластической инвазии, а также сопутствующие деструктивные
изменения и нарушения кровообращения в маточно-плацентарной области.
Дать характеристику структурно-временных границ второй волны инвазии циготрофобласта в миометриальные сегменты артерий матки.
Проследить эволюцию цитотрофобластической инвазии в третьем триместре и до конца беременности.
Изучить морфогенез цитотрофобластической инвазии при трубной беременности.
Сравнить особенности морфогенеза цитотрофобластической инвазии в матке и в стенке маточной трубы.
Научная новизна
Впервые подробно охарактеризована циготрофобластическая инвазия в репродуктивной системе на всем протяжении маточной, а также при трубной беременности. Обосновано выделение начальной волны инвазии, осуществляемой комплексами синцитиотрофобласта в течение имплантации и лакунарной стадии плацентации. Первая волна цитотрофобластической инвазии прослеживается с 4-й недели гестации (р. о.). В процессе ее развития интерстициальный циготрофобласт воздействует не только на клубки спиральных артерий, но и разрушает эндометриальные железы в зоне своего продвижения. Существенным дополнительным механизмом инвазии являются гемоциркуляторные расстройства и микронекрозы ткани маточно-плацентарной области. Новым фактом является констатация, на уникальном материале - ампутированных матках во втором и третьем триместрах беременности, продолжения второй волны цитотрофобластической инвазии до 24 - 25-й недель в центре плацентарного ложа. Она осуществляется за счет внугрисосудисгой инвазии в миометриальные сегменты радиальных артерий.
Затем инвазивные процессы перемещаются, главным образом, в краевые зоны маточно-плацентарной области.
В эктопических условиях (трубная беременность) миграция циготрофобласта приобретает неограниченный характер, определяемый особенностями микроокружения, в частности, малой толщиной стенки трубы и явной недостаточностью децидуализации стромы. Впервые выявлена способность циготрофобласта при трубной беременности распространяться за пределы места имплантации.
Научно - практическая значимость
Основное теоретическое значение полученных материалов заключается в том, что циготрофобластическая инвазия прослежена на протяжении всей маточной беременности, что позволило объяснить прогрессивно нарастающий объем гемодинамических связей между материнским организмом, плацентой, эмбрионом или плодом. Выделение начальной волны инвазии дает более полное представление о важнейших процессах имплантации и плацентации. Детализация первой волны инвазии и, сопутствующих ей, механизмов деструкции желез и очагов некроза базального эндометрия, объяснила быстрое продвижение циготрофобласта до миометрия в центре плацентарной площадки и дальнейшее его перемещение в краевые зоны. Важным представляется расширение структурно-временных границ второй волны инвазии, что в значительной мере объясняет наиболее интенсивный рост плода в течение второго триместра и далее до конца беременности.
Результаты исследования обосновывают применение комплексной терапии во время второй волны инвазии с целью достижения своевременного адекватного прироста объёма маточно-плацентарного кровотока.
Выявленные особенности инвазии циготрофобласта в стенке маточной трубы, в частности, его способность к распространению далеко за пределы плацентарной площадки, предполагают при органосохраняющих операциях принятие мер профилактики продолжения инвазивного процесса в стенке яйцевода. Сравнение маточной беременности с трубной позволило оценить определяющую роль микроокружения для темпов и глубины
цитотрофобластической инвазии. Представляется, что лучшее понимание патогенеза эктопической беременности будет способствовать разработке эффективных методов лечения этой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В перманентно протекающей цитотрофобластической инвазии
выделяется ее начальная волна, реализуемая комплексами
синцитиотрофобласта в течение имплантации бластоцисты и лакунарной
стадии плацентации.
2. Первая волна цитотрофобластической инвазии начинается на 4 - 5-й
неделях (р. о.), к концу первого триместра беременности распространяется до
миометрия и в последующем продолжается в краевых зонах маточно-
плацентарной области. Она осуществляется в основном интерстициальным
цитотрофобластом, а также посредством изменений микроокружения в виде
гемоциркуляторных расстройств и деструктивных изменений желез
эндометрия и децидуальной ткани.
3. Вторая волна инвазии обеспечивается в основном за счет
внутрисосудисгого циготрофобласта, разрушающего изнутри
миометриальные сегменты радиальньж артерий матки. Она проявляет
высокую активность до 24 - 25-й недель (р. т.) и с меньшей интенсивностью
продолжается до 35 - 36-й недель, перемещаясь в краевые зоны
плацентарной площадки.
4. При трубной беременности темпы и глубина цитотрофобластической
инвазии определяются иным состоянием микроокружения, чем в матке.
Отсутствие истинной децидуализации, спиральных артерий, небольшая
толщина стенки трубы обусловливают агрессивный, неограниченный
характер миграции циготрофобласта, способной распространяться за
пределы плацентарной площадки.
Апробация работы
Основные материалы диссертации были представлены на 4-й Международной научно-практической конференции '"Здоровье и образование
в XXI веке" (Москва, 2003г.); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутия, 2003г.); V международном семинаре-совещании патологоанатомов и клинических цитологов лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта России и других стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003г.); совместном заседании лабораторий ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва, 2004г.); III общероссийской научной конференции "Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты" (Кисловодск, 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Красноярского края "Актуальные проблемы морфологии человека" (Красноярск, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в центральной печати - 4.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материалов и методов исследования семи глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками,
микрофотографиями. Список литературы включает источников, из
которых__отечественных и зарубежных работ.
