Введение к работе
Актуальность исследования. В череде глобальных проблем XX века, таких как мировые и гражданские войны, десятилетиями не затухающие межэтнические, межконфессиональные и другие вооруженные конфликты, остро встали проблемы природных, антропогенных и техногенных катастроф на земле и под землей, в воздухе и под водой с гибелью и увечьем десятков миллионов людей (В М Шаповалов и соавт, 2001) В таких ситуациях наиболее частым и решающим поражающим фактором являются взрывы различного происхождения Нестабильность во внутриполитической жизни многих государств, рос г напряженности в обществе и сохранение тенденций решать проблемы различного масштаба силовыми методами, к сожалению, сохраняются и в начале XXI века Все это вместе взятое не добавляет оптимизма относительно ближайшего будущего минно-взрывной травмы (МВТ), которая остается актуальной проблемой, как военно-полевой хирургии, так и травматологии мирного времени
Вместе с тем, несмотря на выход крупных монографий, посвященных этой проблеме (Л НБисенков,1993, А А Нечаев и соавт 1994, 2002, Н В Рухляда и соавт 2001, В М Шаповалов и соавт, В М Шаповалов и соавг 2001 и др ), многие стороны механизма МВТ и морфологии взрывных ран остаются неизученными Если общая теория поражения человека факторами взрыва противопехотных мин в целом сформулирована (Н Ф Фомин, 1994), то детали хирургической анатомии местных, сегментарных и тн «дистантных» повреждении органов и тканей, имеющие практическое значение, раскрыты далеко не полностью Так, например, особенности механизмов, патоморфоло-пы и последующих анатомо-физиологических изменении при взрывных переломах костей, при «минных» отрывах конечностей остаются практически неизученными Отдельные экспериментальные исследования, выполненные в Военно-медицинской академии (Н Ф Фомин, 1994, А В Черныш, 1996, А Н Липин, 1997, О ТСохиев, 1998), убедительно показали, что морфология костных повреждений при моделировании МВР имеет существенные отличия ог строения огнестрельных переломов костей, однако механогенез их остается неизученным Все это не позволяет нацеливать хирургов на рациональную технику обработки взрывных ран с переломами костей, которая исходила бы из понимания особенностей первичных и вторичных изменений в костях, появляющихся у пострадавших при подрывах на минах или взрывах других боеприпасов эквивалентной мощности
В последнее время в литературе активно ведется дискуссия о возможностях и преимуществах сберегательной хирургической тактики при тяжелых огнестрельных и взрывных переломах костей в связи с приближением этапа специализированной помощи к очагу санитарных потерь (Е К Гуманенко, 2002, 2006, В М Шаповалов, 2004, ВКНиколенко, 2006, И А Ефименко, 2006) Вместе с тем, внедрение в практику сберегательной
ПХО и экономных первичных ампутаций имеет следствием рост первичных и вторичных дефектов конечностей, сопровождающихся остеомиелитом (Н И Нелин и соавт, 2006) Эго еще раз подчеркивает необходимость ясных представлений о механизме, особенностях морфологии минно-взрывных повреждений костей и суставов, знании закономерностей развития вторичных нарушений в костной ткани, потенциальных возможностях остеорегенера-ции Именно такие данные позволят выполнить раннюю исчерпывающую специализированную травматологическую помощь в сочетании со сбереіа-тельной тактикой по отношению к костно-мышечной ране
Все изложенное явилось для нас побудительным мотивом к проведению прикладного клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследования, целью которого явилось изучение пагомор-фологических особенностей переломов костей при минно-взрывных огрывах стоны и голени
Задачи исследования:
Изучить основные виды, патоморфологические и ренпеноанаю-мические особенности переломов костей стопы и голени у пострадавших при подрывах на противопехотных минах
Исследовать закономерности формирования переломов костей голени путем моделирования на биообъектах (трупах) различных вариантов контактного подрыва на противопехотных минах
Оценить тяжесть, распространенность, характер, а также степень обратимости первичных и вторичных нарушении в костях при моделировании минно-взрывных ранений на крупных животных (собаках)
Научная новизна исследования В работе впервые описываются специфические микроскопические признаки первичных ударно-волновых повреждений ведущих структурных элементов компактной и губчатой костной ткани, ряд которых носит патогномоничный характер и может быть использован для диагностики, ретроспективного анализа и идентификации воздействия факторов взрыва на кости Предложена новая классификация уровней (зон) минно-взрывного повреждения костей, отражающая особенности воздействия факторов контактного минного взрыва на кости и детально показано макро- и микроскопическое строение взрывного перелома диафизарных и ме-таэфизарных отделов костей
С прогностических позиций изучена судьба конгузионных и коммоцн-онных повреждений основных структурных элементов кости как органа на разном удалении от места отрыва конечности Впервые описана морфология и гистотопография некробиотических процессов в костях, перенесших взрывную травму, а также закономерности отторжения концевою костною секвестра в культе конечности
Научно-практическая значимость работы Знание закономерностей разрывного, контузионного и коммоциопного воздействия на кости конечностей при контактных подрывах на противопехотных минах и взрывных устройствах близкой мощности, а также порядка и зональности развития обратимых и необратимых изменений в костях имеют принципиальное значение для обоснования техники обработки костной культи при ампутациях или хирургической обработки взрывных ран конечностей, формировании программы лечебных и реабилитационных мероприятий у пострадавших Показаны высокая диагностическая ценность и возможности прижизненных методов исследования микроциркуляторного русла костей и их связь со структурными изменениями в костях, с одной стороны, и сосудистыми изменениями в окружающих тканях, с другой Оценены возможности стандартных и специальных (с прямым увеличением) рентгенологических исследований культей конечностей при выборе объема их усечения во время ампутации Разработан алгоритм микроскопических исследований костной ткани на предмет выявления ударно-волновых повреждений основных ее элементов
Основные положения, выносимые на защиту:
Тяжесть, характер и морфологические особенности переломов костей голени, возникающих при мипно-взрывных отрывах и размозжениях конечностей, определяются, в первую очередь, отношением центра взрыва к продольной оси голени
Все первичные патоморфологические изменения в костях и непосредственно прилегающих к ним параоссальных тканях могут быть сведены к нескольким качественно различающимся между собой зонам (уровням)
взрывного распыления костей и полного анатомического дефекта,
взрывного раздробления костей с большей или меньшей их фрагментацией и тотальным скелстированием осколков и отломков,
3) ударно-волнового ушиба кости с образованием трещин, редко -
крупных осколков с очаговым или сегментарным их скелетированисм,
4) ударно-волнового сотрясения кости и отдаленных ротационных или аб-(ад)дукционных переломов
3 Характерными патоморфологическими проявлениями ударно-
волновых поражающих эффектов (расщепляющих, кавитационных, инерци-
альных и пр ) являются отслоения надкостницы и эндоста, расщепление на
ружных и внутренних генеральных пласгин кортикального слоя диафиза,
расширение просвета гаверсовых и фолькмановских каналов, нарушение це
ментации межуточного вещества остсонов, появление пустот в компактной
костной ткани
4 Наибольшую устойчивость органных сосудисто-нервных образова
ний и источников регенерации костной ткани при любом уровне отрыва голе
ни имеют проксимальные эпимстафизариые отделы берцовых костей Разные
потенциальные возможности восстановления трофики и регенерации костной ткани по протяжению разрушенного сегмента конечности должны приниматься во внимание при выборе уровня и способа его ампутации
Личный вклад автора. Диссертантом выполнены архивные статистические исследования 128 историй болезни и рентгеноморфологический анализ результатов рентгенографии культей нижних конечностей у 59 пострадавших при взрывах мин Обобщил итоги экспериментального моделирования минно-взрывных ранении на конечностях трупов (31 эксперимент) и собаках (11 опытов) в направлении оценки патоморфологических изменений в костях (макро-, микроскопическими и рентгенологическими методами) Разработал новую систематику повреждений костей при взрывных травмах Описал патогномоничные морфологические признаки ударно-волновой контузии костных структур и предложил оригинальную трактовку их мечаноге-неза
Апробация и реализация результатов исследования. Результаты ис
следований доложены на Международной конференции, посвященной 10-
летию ассоциации санитарных врачей Европы (г Ульм, Германия, 2002), на
международной научной конференции «АРМОР - 2003» (медико-
биологические и технические проблемы при проведении боевых, спасатель
ных и антитеррористических операций) (СПб, 2002), на Всероссийской науч
но-практической конференции, посвященной 75-летию профессора
И Д Кирпатовского (Москва, 2002), на 36-м Международном конгрессе по во
енной медицине (СПб, 2005), на Всероссийской конференции, посвященной
100-летию профессора А Н Максименкова (СПб, 2006), на 12-й, 13-й Всерос
сийских конференциях молодых ученых-морфологов (СПб, 2004, 2005)
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в материалах международных конгресса и симпозиумов
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендации, содержит 7 таблиц и 35 рисунков Список литературы включает 176 отечественных и иностранных источников
