Введение к работе
Актуальность темы
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является артериальная гипертензия (АГ). В России распространенность АГ среди женщин выше, чем среди мужчин - 42,9% против 36,6% (Шальнова С.А. и соавт., 2009). Частота АГ у женщин увеличивается с наступлением менопаузы и растет по мере старения (Кобалава Ж.Д., 2006; Глезер М.Г., 2007; Подзолков В.И. и соавт., 2009). Осложнения АГ занимают первое место в структуре женской смертности. Вместе с тем, эффективно лечатся (контролируют АД на целевом уровне) лишь 28,9% пациенток с АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2009).
Решение проблемы лечения АГ осложняется необходимостью дифференциальной диагностики первичной (эссенциальной) и вторичных (симптоматических) форм АГ. Среди всех причин вторичной АГ (почечные, эндокринные, гемодинамические, центрогенные, токсические) наиболее частой является патология почек (до 80% случаев), прежде всего, ренопаренхиматозные заболевания (Кутырина И.М., 2000; Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002; Провоторов В.М., СеменковаГ.Г., 2009).
Связь между АГ и почками имеет характер порочного круга: почки могут являться и причиной АГ, и органом-мишенью. Поражение почек, наиболее раннее проявление которого - микроальбуминурия (МАУ), развивается одновременно с поражением других органов-мишеней и является одной из самых частых причин терминальной почечной недостаточности. Наличие МАУ и стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) признаны независимыми факторами риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Baigent С, Landray M.J., 2003; Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев СВ., 2008). Адекватное лечение, включающее немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, отказ от курения, низкосолевую диету, дозированные физические нагрузки) и антигипертензивную фармакотерапию, способно предотвратить или отсрочить неблагоприятные исходы гипертонического поражения почек.
Еще одной актуальной проблемой здравоохранения является коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и психовегетативных, прежде всего, тревожно-депрессивных, расстройств (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., 2005). Наличие психоэмоциональных нарушений значительно ухудшает клиническое течение заболевания и качество жизни (КЖ), снижает приверженность терапии и эффективность лечения (Провоторов В.М., Львович Я.Е., Будневский А.В., 2001; Погосова Г.В., 2007). Частота тревожно-депрессивных расстройств ассоциирована с женским полом (женщины страдают ими в 2 и более раз чаще, чем мужчины) и пожилым возрастом (ТювинаН.А., 2005; ЛареваН.В., 2008).
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование, направленное на оптимизацию лечения пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе в условиях поликлиники.
Цель исследования: повысить эффективность лечения первичной и вторичной (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе на амбулаторном этапе.
Задачи исследования
Изучить клинические проявления первичной и вторичной (нефрогенной) АГ у больных в постменопаузе.
Исследовать психовегетативный статус у пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ. Оценить влияние психовегетативных нарушений на приверженность терапии.
Провести сравнительное исследование эффективности амбулаторного лечения, включающего немедикаментозные мероприятия, в том числе обучение в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией», дозированные физические нагрузки; фармакотерапию с применением антигипертензивных препаратов, статина, адаптола, у больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе.
Изучить отдаленные результаты лечения пациенток в постменопаузе с первичной и нефрогенной АГ.
Научная новизна
У пациенток с первичной и вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе изучены распространенность микроальбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации, особенности психовегетативного статуса, приверженность терапии.
Доказано, что лечение с добавлением статина оказывает более выраженное нефропротективное действие по сравнению с базисной антигипертензивной терапией. Установлено наличие обратной корреляционной зависимости приверженности лечению от выраженности психовегетативных нарушений, прежде всего, уровня тревоги. У пациенток с первичной АГ в постменопаузе выявлены преимущества терапии с добавлением адаптола. Предложен способ прогнозирования эффективности коррекции психовегетативных расстройств у данной категории больных с применением адаптола (заявка на изобретение № 2010135616 от 25.08.2010).
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в обоснованности комплексного подхода к обследованию и лечению больных первичной и
вторичной (нефрогенной) АГ в постменопаузе. На клиническом материале продемонстрирована необходимость раннего выявления признаков поражения органов-мишеней, в том числе дисфункции почек, диагностики и коррекции психовегетативных нарушений с целью повышения приверженности терапии и контроля АД. В амбулаторном исследовании доказана высокая эффективность лечения, включающего обучающую программу, лечебную физкультуру, фармакотерапию с применением комбинации антигипертензивных препаратов (ИАПФ/БРА, ТД, АК), статина.
Разработаны и внедрены в амбулаторную практику «Образовательная программа школы здоровья для пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе», «Анкета для первичного выявления психовегетативных нарушений у больных артериальной гипертензией в постменопаузе». Доказана целесообразность включения адаптола в стандартные схемы лечения пациенток с первичной АГ в постменопаузе.
Положения, выносимые на защиту
Для первичной и нефрогенной АГ у больных в постменопаузе характерна высокая распространенность поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, патологического суточного профиля АД, метаболического синдрома; тревожно-депрессивных расстройств, астении и вегетативной дисфункции. Повышение уровня тревоги более характерно для пациенток с первичной АГ в постменопаузе. Существует обратная корреляционная зависимость приверженности терапии от психосоматических изменений личности, прежде всего, тревожности.
Лечение больных первичной и нефрогенной АГ в постменопаузе, включающее немедикаментозные мероприятия с использованием обучающих программ, лечебной физкультуры; комбинированную антигипертензивную и липидснижающую терапию, клинически эффективно и безопасно, оказывает нефропротективное действие, улучшает качество жизни. На фоне применения статина наблюдается более выраженная положительная динамика показателей функционального состояния почек. Коррекция психовегетативных расстройств с применением адаптола способствует повышению приверженности лечению и достижению целевого уровня АД.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), Международной научной конференции молодых
ученых-медиков (Курск, 2010), II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010), V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2011), врачебных конференциях в ГУЗ «ВОКБ № 2», ГКБСМП № 1.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности поликлиники № 1 ГУЗ «ВОКБ № 2», кардиологического отделения № 1 ГКБСМП № 1 г. Воронежа, в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им Н.Н. Бурденко.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 132 страницах, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации; список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 10 рисунками. Список литературы состоит из 170 источников, в том числе 109 отечественных и 61 зарубежного авторов.
Похожие диссертации на Лечение первичной и нефрогенной артериальной гипертензии у больных в постменопаузе на амбулаторном этапе
