Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение интрадиализнои гипотонии, распространённость и последствия интрадиализнои гипотонии 10
1.2. Этиология и патогенез интрадиализнои гипотонии 11
1.3. Причины интрадиализнои гипотонии, ассоциированные с процедурой гемодиализа 15
1.4. Причины интрадиализнои гипотонии, ассоциированные с пациентом 22
1.5. Значение метода гемодиафильтрации в профилактике интрадиализнои гипотонии 31
1.6. Заключение по обзору литературы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Общеклиническое обследование 37
2.2.2. Оценка артериального давления и факторов, связанных с процедурой гемодиализа 38
2.2.3. Оценка гематологических показателей 40
2.2.4. Определение биохимических показателей 41
2.2.5. Оценка водно-электролитного баланса 42
2.2.6. Эхокардиографическое исследование 43
2.2.7. Методы статистической обработки данных 44
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1. Клиническая характеристика больных с эпизодами интрадиализнои гипотонии 46
3.2. Результаты оценки индекса массы тела 50
3.3. Результаты оценки уровней артериального давления 53
3.4. Результаты изучения факторов, связанных с процедурой гемодиализа 63
3.5. Результаты оценки гематологических и биохимических показателей 70
3.6. Результаты изучения водно-электролитного баланса и фосфорно-кальциевого обмена 71
3.7. Результаты эхокардиографического исследования 73
3.8. Клинический случай 76
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Причины интрадиализнои гипотонии, ассоциированные с процедурой гемодиализа
- Клиническая характеристика больных с эпизодами интрадиализнои гипотонии
- Результаты изучения факторов, связанных с процедурой гемодиализа
- Клинический случай
Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире отмечается неуклонный рост числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100-600 человек на 1 млн. населения. Поскольку сведения о распространённости ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, истинная распространённость ХПН может недооцениваться [А. В. Суворов и соавт., 2010]. За последние пять лет в мире число больных, находящихся на заместительной почечной терапии, увеличилось более чем на 25 % и на данный момент составляет более 2 млн. человек. Наибольший рост числа таких больных зафиксирован в развивающихся странах (в том числе в России) свыше 50 % за 5 лет [С. Е. Хорошилов и соавт., 2010].
В настоящее время для лечения терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) широко применяются следующие методы заместительной терапии: гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, которые позволяют существенно продлить жизнь больных. По данным аналитического отчета о состоянии заместительной терапии больных с ХПН в Российской Федерации, в 1998-2007 гг. в России заместительную почечную терапию получали 20212 больных; из них у 71,6 % (14470 больных) это был программный гемодиализ [Б. Т. Бибиков и соавт., 2009].
Гемодиализ является высокотехнологичной процедурой, связанной с использованием многокомпонентного оборудования, экстракорпорального кровообращения, коррекцией водно-электролитного баланса, изменениями кислотно-основного состояния и осмолярного равновесия. В связи с этим гемодиализ сопровождается различными осложнениями. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является интрадиализная гипотония (ИДГ) [В. Б. Чупрасов, 2001].
По данным различных авторов, ИДГ выявляется у 25-55 % больных [J. T. Daugirdas, 1994; J. M. Letteri, 1998; A. Venkat et. al., 2006; B. F. Palmer, W. F. Henrich, 2008].
Артериальная гипотония, индуцированная процедурой гемодиализа, увеличивает риск тромбоза сосудистого доступа [T. I. Chang et al., 2011]. Наличие эпизодов ИДГ также оказывает влияние на развитие атрофии лобных долей головного мозга, что приводит к функциональным неврологическим нарушениям и ухудшению качества жизни [T. Mizumasa et al., 2004]. В настоящее время не вызывает сомнений и неблагоприятное прогностическое значение ИДГ. По результатам многоцентрового проспективного исследования, которое включало 1244 больных, было выявлено, что ИДГ является независимым фактором риска двухгодичной летальности [T. Shoj et. al., 2004]. Летальность у пациентов с ИДГ может достигать 10-15 % в год [A. Tisler et al., 2003].
Цель исследования
Определить условия возникновения интрадиализной гипотонии и оценить особенности её течения у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.
Задачи исследования
1. Оценить частоту развития интрадиализной гипотонии в зависимости от основного заболевания, возраста, гендерной характеристики и продолжительности гемодиализа.
2. Изучить взаимосвязь интрадиализной гипотонии с индексом массы тела.
3. Изучить особенности интрадиализной динамики АД у пациентов, имеющих эпизоды интрадиализной гипотонии.
4. Проанализировать корреляции пред-, интра-, постдиализных показателей АД и относительного (процентного) изменения АД во время сеанса гемодиализа с клиническими и лабораторными показателями.
5. Изучить взаимосвязь интрадиализной гипотонии с междиализной прибавкой массы тела и объёмом ультрафильтрации.
6. Оценить систолическую функцию и индекс массы миокарда левого желудочка у пациентов, имеющих эпизоды интрадиализной гипотонии.
Научная новизна. Изучена связь различных факторов с развитием интрадиализной гипотонии у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Определены клинические особенности и лабораторные сдвиги, характерные для больных с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии. Проведён анализ интрадиализной динамики АД у этих больных. Впервые выявлены корреляционные связи между относительными (процентными) показателями изменения АД во время сеанса гемодиализа и рядом клинико-лабораторных данных.
Практическая значимость работы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в условиях применения современных технологий заместительной почечной терапии классические представления о факторах риска развития интрадиализной гипотонии требуют пересмотра. Полученные данные указывают на то, что используемое в настоящее время оборудование и рекомендации по выбору параметров гемодиализа и состава диализирующего раствора позволяют минимизировать влияние факторов, связанных с технической стороной гемодиализа, что повышает значимость факторов, связанных собственно с пациентом. По результатам проведённого исследования определены рациональные направления профилактики интрадиализной гипотонии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота эпизодов интрадиализной гипотонии у больных, получающих лечение программным гемодиализом, взаимосвязана с индексом массы тела, преддиализным и постдиализным уровнем АД, отношением междиализной прибавки массы тела и объема ультрафильтрации к «сухому» весу и эхокардиографическими показателями.
2. Абсолютные значения интрадиализного АД коррелируют с продолжительностью лечения гемодиализом, сывороточным уровнем альбумина и междиализной прибавкой массы тела, а показатели, характеризующие относительное снижение АД во время гемодиализа, — с сывороточной концентрацией электролитов (натрия, калия и кальция).
3. Пациенты с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии имеют более низкие значения индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными без эпизодов интрадиализной гипотонии.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 102 пациентов с ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. Выполнен анализ клинических данных, лабораторных показателей и данных эхокардиографического исследования. С помощью статистических методов произведена объективизация сделанных выводов.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2012; 2013 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2012 гг.), на Санкт-Петербургской нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Научно-практической конференции «От фундаментальных наук к клинической практике – Федеральное бюджетное государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук» (Санкт-Петербург, 2012 г.), на заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2012, 2013 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками. Библиографический список литературы содержит 167 источников, из которых 36 отечественных и 131 зарубежный.
Причины интрадиализнои гипотонии, ассоциированные с процедурой гемодиализа
Среди причин развития ИДГ, прежде всего, целесообразно рассмотреть более подробно те факторы, которые напрямую связаны с процедурой гемодиализа.
Величина АД во время процедуры гемодиализа определяется скоростью и объёмом ультрафильтрации. Употребление жидкости и соли приводит к накоплению жидкости в междиализный период (A. Suhail, 2009). Избыток жидкости удаляется посредством ультрафильтрации, которая осуществляется за счет разницы гидростатического давления крови и диализирующего раствора. При уменьшении объёма плазмы и сывороточной концентрации натрия происходит перемещение жидкости из внесосудистого пространства в сосуды. Удаление жидкости во время ультрафильтрации ведет к повышению онкотического давления и снижению гидростатического давления в венозных сосудах, что усиливает перемещение жидкости. Понижение АД происходит, когда скорость удаления жидкости выше, чем скорость восполнения объёма крови за счет перемещения жидкости из интерстиция во внутрисосудистое пространство. Таким образом, для поддержания гемодинамической стабильности скорость ультрафильтрации не должна превышать скорость восполнения объема плазмы, которая регулируется силами Старлинга, и должна быть меньше 15-20 мл/кг/ч (К. М. L. Leunissen et al., 2005; A. Suhail, 2009). При избыточной ультрафильтрации (дегидратация ниже «сухого веса») происходит значительное уменьшение внутрисосудистого объема, снижение давления наполнения левого желудочка и развитие ИДГ (A. Showkat et al., 2007).
Жидкостный статус пациента играет важную роль в сохранении объёма крови, благодаря его влиянию на степень гидратации интерстициального пространства. Пациент, имеющий гиперволемию до гемодиализа, имеет повышенную степень гидратации интерстициальных компонентов и повышенное интерстициальное давление. У таких пациентов, за счет увеличенного объема интерстициального пространства, большее количество жидкости будет перемещаться из интерстициального во внутрисосудистое пространство при удалении жидкости во время гемодиализа. Таким образом, гипергидратированные больные имеют увеличенный объём интерстициального пространства и меньше подвержены риску снижения АД во время гемодиализа, чем больные в состоянии дегидратации (S. Thijssen et al., 2013).
В клинической практике оптимальный жидкостный статус пациента обозначается как «сухой» вес, однако критерии достижения «сухого» веса до сих пор обсуждаются в научной литературе. W. Levin et al. (2001) рассматривает «сухой» вес как вес, ниже которого во время гемодиализа появляются неблагоприятные симптомы дегидратации (судороги) или развивается гипотония. По мнению J. Raimann et al. (2008), «сухой» вес — это вес пациента в конце процедуры гемодиализа, освобожденного от всех отёков, периферических и внутренних, при котором у больного наблюдается нормотензия. Использование заниженной величины «сухого» веса является одним из существенных факторов, способствующих развитию ИДГ (В. Б. Чупрасов, 2001).
Уровень интрадиализного АД может зависить от температуры диализирующего раствора (Q. Maggiore, 2002; N. Naveed et al., 2005; N. M. Selby et al., 2006; L. J. Chesterton et al., 2009; B. F. Palmer, 2009; F. M. van der Sande et al., 2009; A. B. Korkor et al., 2010). Во время процедуры гемодиализа с использованием диализирующего раствора стандартной температуры (37-37,5С) увеличивается активность симпатической нервной системы (вследствие уменьшения объема циркулирующей крови), что приводит к вазоконстрикции сосудов кожи и повышению температуры тела (N. Naveed et al., 2005; В. F. Palmer, 2009). В последующем, происходит периферическая вазодилатация, что увеличивает риск развития ИДГ (L. J. Chesterton et al., 2009; F. M. van der Sande et al., 2009). Использование диализирующего раствора с температурой ниже стандартной приводит к увеличению сократимости миокарда, росту периферического сосудистого сопротивления (N. М. Selby et al., 2006; L. J. Chesterton et al, 2009), снижению числа эпизодов ИДГ в 7,1 раз (N. М. Selby et al., 2006). При температуре диализирующего раствора ниже 35С отмечается ухудшение общего состояния пациента: озноб, дрожь (F. М. van der Sande et al., 2009; A. B. Korkor et al., 2010). Порог между рефлекторной вазодилатацией, приводящей к ИДГ, и реакцией организма на сниженную температуру диализирующего раствора составляет 0,3-0,8С (А. В. Korkor et al., 2010). В соответствии с Европейскими рекомендациями (EBPG guideline on hemodynamic instability, 2007) по гемодинамической нестабильности у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, температура диализирующего раствора должна составлять 35-36 С. Пациентам с частыми эпизодами ИДГ показан изотермический гемодиализ, то есть диализ, при котором температура тела пациента остается неизменной (Q. Maggiore, 2002) и контролируется использованием монитора температуры крови (Т. Mizumata et al., 2004). На стабильность гемодинамики во время процедуры значительное влияние оказывает выбор диализирующего раствора. Применение ацетатного буфера приводит к накоплению ацетата и продуктов его метаболизма, что вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления, вазодилатацию и снижение сердечного выброса, и, таким образом, приводит к снижению АД во время гемодиализа. Замена ацетатного буфера на бикарбонатный способствует уменьшению вероятности развития ИДГ (И. Ледебо, 1999; С. П. Корнеева, 2009;М. A. Mansell et al., 1983; К. М. L. Leunissen et al., 2005).
Интрадиализное АД также зависит от концентрации натрия в диализирующем растворе. В организме человека натрий является основным ионом внеклеточной жидкости, который, удерживая молекулы воды, определяет объем и осмоляльность жидкостей внутренней среды (Л. Н. Иванова, 1996).
Рекомендуемое содержание натрия в диализирующем растворе для пациентов с частыми эпизодами ИДГ, согласно Европейским рекомендациям по гемодиализу (EBPG guideline on haemodynamic instability, 2007), составляет 138-144 ммоль/л (J. Kooman et al., 2007). При применении диализирующего раствора с концентрацией натрия выше, чем в плазме, наблюдаются следующие эффекты: мобилизация жидкости из внутриклеточного пространства в сосуды, лучшее сосудистое восполнение и сохранение объема плазмы и, соответственно снижение риска развития ИДГ (И. Ледебо, 1999; В. F. Palmer, 2009). Отрицательными проявлениями повышенного содержания натрия ( 144 ммоль/л) в диализирующем растворе может быть жажда, а в междиализный период — увеличение прибавки веса и повышенное АД (В. F. Palmer, 2009).
На основе анализа 56 научных работ Е. А. Стецюк (2005) делает вывод, что в клинических исследованиях не было получено убедительных данных, демонстрирующих на большой группе пациентов преимущества профилирования концентрации натрия по сравнению с его фиксированной концентрацией в диализирующем растворе (Е.А. Стецюк, 2005). Низкая концентрация натрия в диализирующем растворе способствует развитию гипотонии (F. Locatelli et al., 2004; A. Davenport, 2006). При высоком уровне мочевины происходит относительно быстрая ее диффузия в диализат; уровень мочевины быстро уравновешивается между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами, в то время как транспорт через диализную мембрану может отставать. В результате, при низкой концентрации натрия в диализирующем растворе, внеклеточные пространства становятся гипотоническими по отношению к внутриклеточному, что приводит к перемещению жидкости в клетки, вызывая неравновесие между внутри- и внеклеточными секторами, и, следовательно, способствует развитию эпизодов ИДГ (С. П. Корнеева, 2009; F. Locatelli et al., 2004; К. М. L. Leunissen et al., 2005).
Вопрос о влиянии концентрации калия в диализирующем растворе на АД остается спорным. По данным L. Gabutti et al. (2011), риск развития ИДГ обратно коррелирует с уровнем калия в диализирующем растворе. Так, снижение уровня калия в диализирующем растворе на 1 ммоль/л по сравнению с обычно используемой концентрацией калия (2-4 ммоль/л) увеличивает риск ИДГ более чем в шесть раз. Вместе с тем, G. Dolson et al. (1995) не отметили разницы в интрадиализном АД при различном уровне калия в диализирующем растворе, но выявили «рикошетную» артериальную гипертензию после гемодиализа у больных с концентрацией калия 1 ммоль/л в диализирующем растворе. Следует также отметить, что концентрация сывороточного калия и ее изменения во время процедуры гемодиализа могут играть важную роль в генезе сердечных аритмий (F. Locatelli et al., 2004), являющихся непосредственной угрозой для жизни (А. Ю. Николаев и соавт., 1999; L. М. Phillipps et al., 2010). В исследовании A. J. Bleyer (2008) было установлено, что уровень калия в диализирующем растворе равный или выше 3 ммоль/л у пациентов с концентрацией сывороточного калия выше 5,6 ммоль/л увеличивает риск смерти.
Клиническая характеристика больных с эпизодами интрадиализнои гипотонии
Из включенных в исследование 102 больных эпизоды ИДГ в течение 1 года наблюдались у 71 пациента.
Среднее число эпизодов ИДГ за 1 месяц составляло от 0,0 до 11,67. Максимальное их количество за 1 месяц наблюдения составляло от 0 до 13. 8 пациентов (7,8 %) имели до 13 эпизодов ИДГ в месяц, то есть данное осложнение развивалось у них во время каждого сеанса гемодиализа на протяжении 1 месяца и более.
Отличия среднемесячного количества эпизодов ИДГ в клинических группах были статистически значимыми. Средние значения составили: в группе 1 — 0,87±0,14, в группе 2 — 6,59±0,87, в контрольной группе — 0,00±0,00 (р 0,05 при сравнении любых двух групп).
Среднемесячное количество эпизодов ИДГ у женщин и мужчин представлено на рис. 1. Как видно из представленных данных, у мужчин средний показатель был ниже, чем у женщин (2,2 и 3,8 за 1 месяц, соответственно), однако различия не были статистически значимыми (р 0,05). Наблюдаемая тенденция могла быть связана с рядом других клинических факторов. В частности, пациенты мужского пола имели более высокие значения «сухого» веса по сравнению с женщинами — 74,6±2,2 и 62,0±1,7кг, соответственно (р 0,001). Кроме этого, мы отметили, что у женщин, получающих лечение программным гемодиализом, более часто наблюдалась гипохлоремия. Средние значения сывороточной концентрации хлора составили: у мужчин — 102,3±0,8 ммоль/л, у женщин — 99,9±0,8 ммоль/л (t=2,06; р=0,044).
В нашем исследовании оценивалась связь между возрастом больных и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ. При обобщённом анализе данных всех 102 пациентов статистически значимых корреляций обнаружено не было (rs= -0,098, р 0,1). Частые эпизоды снижения АД наблюдались как у ряда больных молодого возраста, так и у некоторых пожилых пациентов. Следует, однако, отметить, что нозологическая структура ХБП 5 стадии существенно отличалась в отдельных возрастных группах. Так, большинство пациентов с сахарным диабетом 1 типа были моложе 40 лет и имели частые эпизоды ИДГ. Проанализировав отдельно наибольшую по численности нозологическую подгруппу больных с хроническим гломерулонефритом (п=52), мы обнаружили в ней положительную корреляционную связь средней силы между среднемесячным количеством эпизодов ИДГ за 1 год наблюдения и возрастом пациентов (rs=0,342; р=0,028).
На рис. 2 показано среднемесячное количество эпизодов ИДГ у пациентов с различной этиологией ХБП. Представленные данные демонстрируют существенные отличия этого показателя у больных с различными основными заболеваниями. Наиболее высокая частота ИДГ наблюдалась у пациентов с диабетической нефропатией. Относительные показатели среднемесячного количества эпизодов ИДГ у больных с другими заболеваниями представлены в табл. 9.
При изучении анамнестических данных мы также оценивали продолжительность лечения программным гемодиализом. Данный показатель варьировал от 12 до 288 месяцев. Межгрупповые отличия представлены на рис. 3. Средняя продолжительность лечения гемодиализом была максимальной у больных с частыми эпизодами ИДГ, составивших группу 2 (111,9±12,6 месяцев), и минимальной в контрольной группе (70,5±14,8 месяцев). Различия между этими группами были статистически значимыми (t=2,14; р=0,041). Средняя продолжительность лечения гемодиализом в группе 1, с относительно редкими эпизодами ИДГ, составила 83,7±10,6 месяцев.
Результаты изучения факторов, связанных с процедурой гемодиализа
Большинство наблюдавшихся пациентов получали гемодиализ 3 раза в неделю. 5 из 71 пациента с эпизодами ИДГ (7,0 %) находились на двухразовом гемодиализе. Среднемесячное количество эпизодов ИДГ и относительные изменения АД в ходе процедуры гемодиализа у этих больных значимо не отличались от других пациентов, однако корректное сравнение произвести было невозможно из-за небольшой численности группы, а также различий по возрасту, массе тела и другим клинико-лабораторным показателям. В целом, по нашим данным, режим гемодиализа не оказывал существенного влияния на частоту развития ИДГ. Однако мы не исключаем, что данный фактор может иметь значение в ситуациях, когда не соблюдаются существующие рекомендации по определению адекватности и дозы гемодиализа.
Междиализная прибавка массы тела варьировала от 0,8 до 5,3 кг (рис. 14). Значимых межгрупповых различий выявлено не было. Средние значения составили: в группе 1 — 2,86±0,19 кг, в группе 2 — 3,15±0,16 кг, в контрольной группе — 2,94±0,26 кг.
Абсолютная величина прибавки массы тела не коррелировала с возрастом больных, продолжительностью лечения гемодиализом и преддиализными показателями АД. Однако при этом наблюдалась статистическая взаимосвязь со средними интрадиализными значениями систолического АД (г,= -0,469; р=0,037) и относительным (процентным) изменением систолического и диастолического АД за всю процедуру гемодиализа (rs= -0,262; р=0,012 и rs= -0,312; р=0,002, соответственно). Кроме того, мы выявили слабую положительную корреляцию междиализной прибавки массы тела с уровнем калия (rs=0,253; р=0,024).
Нам также представлялось важным оценить отношение междиализной прибавки массы тела к «сухому» весу. Данный показатель в группе 2 был выше, чем в контрольной группе — 5,04±0,29 % и 3,94±0,41 %, соответственно (t=2,20; р=0,038). В группе 1 среднее значение составило 4,49±0,39 %. Относительная прибавка массы тела имела многочисленные корреляции с клиническими и лабораторными данными, основные из которых представлены в табл. 15. Взаимосвязь относительной междиализной прибавки массы тела с процентным изменением систолического АД в течение всей процедуры гемодиализа характеризовалась наиболее высокой статистической значимостью (р 0,001). Иллюстрация данной взаимосвязи представлена на рис. 15 (аппроксимация произведена методом линейной регрессии).
Объём ультрафильтрации был тесно связан с междиализной прибавкой массы тела (rs=0,795, р 0,001) и составлял от 0,1 до 4,9 л. Мы также вычислили отношение объёма ультрафильтрации к «сухому» весу. Значимых межгрупповых различий по относительной и абсолютной величине ультрафильтрации не отмечалось, однако в группе 2 наблюдалась тенденция к повышению относительного показателя (5,20±0,29 %) по сравнению с контрольной группой (4,24±0,48 %). При проведении корреляционного анализа мы установили, что корреляции основных клинических данных с относительной величиной ультрафильтрации в большинстве случаев имеют большую силу и статистическую значимость, чем корреляции с абсолютным показателем (табл. 16). Взаимосвязь между отношением объёма ультрафильтрации к «сухому» весу и изменением систолического АД в течение всей процедуры гемодиализа представлено на рис. 16.
При изучении факторов, связанных с процедурой гемодиализа, мы сопоставили клинические данные пациентов, получающих низко- и высокопоточный диализ (п=44 и п=58, соответственно). Высокопоточный диализ был ассоциирован с более низким среднемесячным количеством эпизодов ИДГ по сравнению с низкопоточным (2,77±0,48 и 5,09±0,63, соответственно; t=2,938, р=0,005). Выявленные различия могли быть связаны с тем, что в группе больных, получающих высокопоточный диализ у 9 пациентов (15,5 %) применялся метод гемодиафильтрации, который уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и позволяет осуществлять эффективный контроль над уровнем АД во время сеанса гемодиализа. Кроме того, рассматриваемые группы не были сопоставимыми по возрасту, продолжительности гемодиализа и другим клинико-лабораторным показателям. Мы также оценивали состав использовавшихся диализирующих растворов. Средние значения концентраций натрия, калия и бикарбоната в диализирующем растворе представлены в табл. 17. Значимых межгрупповых различий и корреляций с пред-, интра- и постдиализными показателями АД выявлено не было.
Клинический случай
Приведём клиническое наблюдение.
Больная Б., 65 лет, получает лечение программным гемодиализом в течение 34 месяцев.
Из анамнеза: 4 года назад впервые выявлен сахарный диабет, 2 тип. Получала манинил, через 6 месяцев была переведена на инсулинотерапию в связи с неэффективностью пероральных сахароснижающих препаратов. Через 1 год после выявления сахарного диабета было обнаружено резкое повышение сывороточных уровней креатинина и мочевины, диагностирована ХБП 5 стадии, начата заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа.
Также в анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз; гипертоническая болезнь; варикозная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей; хронический атрофический гастрит.
Режим гемодиализа: 3 раза в неделю по 4 часа. Диализатор — HPSF8. Концентрации веществ в диализирующем растворе: натрий — 140,0 ммоль/л, калий — 3,0 ммоль/л, кальций — 1,5 ммоль/л, бикарбонат — 30,0 ммоль/л, глюкоза — 0,0 ммоль/л.
В июне 2011 г. у пациентки часто наблюдалась ИДГ (4 эпизода за месяц). Анализ клинических данных и лабораторных показателей позволил нам сделать вывод, что у данной больной имеется большое количество факторов, способствующих развитию ИДГ, в том числе: пожилой возраст, наличие сахарного диабета и значительный объём ультрафильтрации (в среднем — 3,9 л). Особое внимание обращала на себя анемия тяжёлой степени (в июне 2011г. уровень гемоглобина составлял 53 г/л). В связи с затруднениями в лекарственном обеспечении до июня 2011 г. больная не получала терапию препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина. На фоне терапии эпрексом (эпоэтином альфа) и космофером (внутривенно, в стандартных дозах) у пациентки было отмечено повышение уровня гемоглобина, уменьшение частоты эпизодов ИДГ. Показатели АД и динамика лабораторных данных представлены в табл. 25 и 26, соответственно.
Таким образом, существует целый ряд корреляционных связей между количеством эпизодов ИДГ и различными клиническими и лабораторными показателями. В нашем исследовании была установлена значимость таких факторов, как продолжительность лечения гемодиализом, специфика основного заболевания, междиализная прибавка массы тела, объём ультрафильтрации, уровень гемоглобина, преддиализные показатели АД и их динамика в ходе процедуры гемодиализа. Клинический пример подтверждает необходимость анализа индивидуальных особенностей. Совокупность полученных данных свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования мер профилактики ИДГ.
