Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ожирение рассматривают как неинфекционную эпидемию современности (ВОЗ, 1998). Имеются доказательства причинно-следственной связи между ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями (Stevens J. et al., 1998; Betteridge D. J., 1998; Kwok S. et al., 2008).
Ожирение является основной составляющей метаболического синдрома, который получил также название «смертельного квартета» (абдоминальный тин ожирения, нарушение углеводного обмена, дис-лииидемия, артериальная гипертензия). Наличие указанных патологических процессов ускоряет развитие и прогрессированис сердечнососудистых заболеваний, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран (Арабид-зе Г. Г. и др., 2005; Оганов Р. Г. и др., 2008).
В основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркта миокарда и инсульта) лежит атеросклероз. Ожирение, особенно по абдоминальному тшгу, является одним из ведущих модифицируемых факторов риска развития атсросклеротичс-ского процесса (Овчинников А. Г., 2006).
В последнее время появились работы, посвященные исследованию функции эндотелия при ожирении (Singhal А., 2005; Brook R. D., 2006; Meyers М. R., 2007). Дисфункция эндотелия является первым звеном в развитии атеросклероза и, вероятно, при ожирении обусловлена воспалением жировой ткани (Небиеридзс Д. В., Оганов Р. Г., 2005; Schiffrin Е. L. et al., 2001). Дисфункция эндотелия при ожирении коррелирует с дислипидемией и повышением артериального давления (Taddci S. et al., 2006). Установлено также более частое, чем в популяции, формирование атеросклеротических бляшек при ожирении и увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (Абра-менкова Н. Ю., 2002; Baldassarini D. et al., 2007; Mitu F. et al., 2008). Особенности поражения других артерий при данной патологии мало отражены в публикациях. Известно, что атеросклеротические изменения в брюшной аорте развиваются раньше, чем в брахиоцефальных артериях, однако имеются лишь единичные работы по изучению брюшной аорты при ожирении (Sec R. ct al., 2007; Ditomasso D. et al.. 2009). В современной литературе также не отражен вопрос об изменениях подключичной артерии при ожирении.
Ожирение как фактор ремодслирования сердца в настоящее время является предметом активного изучения, однако число исследований влияния изолированного ожирения на миокард весьма ограничено, а его оценки неоднозначны (Pascual М. et al., 2003; Powell В. D. ct al., 2006; Movahcd M. R. et al., 2008). Часто выявляемая гипертрофия левого желудочка при ожирении является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Овчинников А. Г., 2006).
Исследования, посвященные комплексному изучению ранних изменений функции эндотелия, сосудов (брахиоцефальных артерий и брюшной аорты), миокарда левого желудочка с учетом взаимосвязей с лииидиым спектром и гииергликсмисй при абдоминальном ожирении у лиц молодого и среднего возраста, немногочисленны (Погорело-ваО. Л., 2001; Sun К., 2000; Гильманшина Д. Р., 2004; Dawson J. D. ct al., 2009), в них недостаточно внимания уделено тендерным особенностям эндотслиалыюй дисфункции и атеросклеротического поражения артерий.
Цель научного исследования - обосновать дополнения к программе диагностики поражения сердца и сосудов у лиц молодого и среднего возраста с абдоминальным ожирением с учётом тендерных различий на основе оценки сосудодвигательной функции эндотелия и структурно-функциональных особенностей брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и миокарда левого желудочка.
Задачи научного исследования
-
Установить частоту и степень дисфункции эндотелия у пациентов с абдоминальным ожирением, сё тендерные особенности и выяснить взаимосвязи с лииидиым спектром, уровнем глюкозы крови, наличием артериальной гипертензии, изменениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и миокарда левого желудочка.
-
Выявить частоту и степень выраженности поражения брахиоцефальных артерий и брюшной аорты в зависимости от возраста, пола, наличия артериальной гипертензии, дислипидемии и гипергликемии у пациентов с абдоминальным ожирением с учетом половых различий.
-
Выделить особенности структурно-функциональных параметров миокарда левого желудочка в зависимости от пола, сочетания компонентов метаболического синдрома и установить взаимосвязи с изменениями артерий при абдоминальном ожирении.
-
Дать характеристику степени дополнительного риска сердечнососудистых осложнений и определяющих его факторов при абдоминальном ожирении.
-
Обосновать дополнения к комплексу диагностического обследования пациентов молодого и среднего возраста с абдоминальным ожирением с учетом тендерных и возрастных особенностей для раннего выявления поражения сосудов и сердца.
Научная новизна исследования
Установлена значительная частота эндотслиальной дисфункции при абдоминальном ожирении. Определены ее тендерные особенности, сопряженность с наличием дислинидемии, артериальной гилср-тензии, гипергликемии и взаимосвязь с выраженностью абдоминального ожирения, толщиной комплекса интима-медиа брахиоцсфальиых артерий и индексом массы миокарда левого желудочка.
Выявлена высокая частота сочетанных изменений брахиоцсфальиых артерий и брюшной аорты в виде увеличения толщины комплекса интима-медиа, наличия атеросклеротических бляшек, деформаций сосудов уже на стадии изолированного абдоминального ожирения без артериальной гипертензии и сочетанных метаболических нарушений с появлением нестабильных и гемодинамически значимых бляшек но мере присоединения других компонентов метаболического синдрома. Показано влияние возраста и мужского пола на увеличение частоты и выраженности изменений артерий.
Установлено, что изменения при абдоминальном ожирении толщины комплекса интима-медиа в проксимальном отделе правой иод-ключичной артерии коррелируют с этим показателем в общих сонных артериях и регистрируются в более молодом возрасте (20-29 лет).
Показана тесная связь выраженности абдоминального ожирения с показателями сосудистого ремоделирования и индексом массы миокарда левого желудочка.
Установлены характерные для пациентов с абдоминальным ожирением изменения миокарда левого желудочка, заключающиеся в частом развитии его гипертрофии в сочетании с диастолической дисфункцией при сохраненной фракции выброса и коррелирующие с наличием эндотелиалыюй дисфункции, толщиной комплекса интима-медиа бра-хиоцефальных артерий, толщиной стенки брюшной аорты, а также показателями линидного спектра и уровнем глюкозы крови. Выявлены особенности ремоделирования сердца у мужчин и женщин при изолированном ожирении и его сочетании с артериальной гипертензией.
Выявлен однонаправленный характер структурно-функциональных изменений сердца и сосудов, определяющий высокий кардиова-скулярный риск у пациентов уже на стадии изолированного абдоминального ожирения (у каждого второго пациента) и его увеличение с присоединением артериальной гипертензии и других компонентов метаболического синдрома.
Практическая ценность исследования
Обоснована целесообразность более раннего обследования пациенток с абдоминальным ожирением с определением эндотелиальной дисфункции и при необходимости ультразвукового исследования сердца и сосудов.
Обоснована целесообразность определения толщины комплекса интима-медиа проксимального отдела правой подключичной артерии у лиц молодого возраста при абдоминальном ожирении в отсутствие изменений в общих сонных артериях.
Показана клинико-диагностическая значимость ультразвукового исследования брюшной аорты у мужчин с абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертензией и/или дислипидемией в возрасте старше 40 лет.
Обоснован дифференцированный клинико-инструментальный подход к обследованию пациентов с абдоминальным ожирением в зависимости от наличия других компонентов метаболического синдрома- артериальной гипертензии, дислипидемии и гипергликемии.
Положения, выносимые на защиту
-
Эндотелиальная дисфункция является ранним маркёром структурных изменений сердца и сосудов у пациентов с абдоминальным ожирением в молодом и среднем возрасте, взаимосвязана с показателем, отражающим отношение окружности талии к окружности бедер, наличием дислипидемии, гипергликемии и более выражена у лиц мужского пола.
-
Сочетанные изменения комплекса интима-медиа брахиоцефаль-ных артерий и толщины стенки брюшной аорты выявляются уже у пациентов молодого и среднего возраста с изолированным абдоминальным ожирением, нарастают с присоединением дислипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии и более выражены у мужчин.
-
Ремоделирование миокарда левого желудочка при абдоминальном ожирении взаимосвязано с наличием эндотелиальной дисфункции,
изменений артерий, нарушений линидного спектра крови и ги-нергликемии. Тин ремоделирования в значительной степени определяется наличием артериальной гипертензии и имеет тендерные особенности. 4. Большинство пациентов с абдоминальным ожирением имеют высокий дополнительный риск сердечно-сосудистых осложнений, который обусловлен прежде всего ремодслированием сердца и сосудов и ассоциирован с эндотелиальной дисфункцией.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2009» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2009).
По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ПУЗ «Отделенческая больница на ст. Владимир ОАО "РЖД"», используются при составлении лекций и материалов семинарских занятий циклоп усовершенствования для врачей терапевтов и эндокринологов на кафедре терапии и эндокринологии ФДПГЮ ГОУ ВГЮ «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Структура диссертации
Диссертация изложена на J 49 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 238 источников, в том числе 70 отечественных и 168 зарубежных.
