Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания сердечно-сосудистой (ССЗ) системы являются ведущей составляющей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения России. По данным ВОЗ в мире от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает около 17 млн. человек. В развитых страна Америки и Европы 2 – 3% из бюджета здравоохранения расходуются на лечение больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и превышают затраты на лечение онкологических заболеваний и инфаркта миокарда (ИМ) вместе взятых.
Вторая составляющая социальной значимости проблемы ХСН – прогрессирующий рост количества пациентов с этой патологией, которые представлены в недавно проведенных многоцентровых исследованиях [Euro Heart Survey, CIBIS II - III, Эпоха - ХСН, Эпоха - О - ХСН]. По результатам этих медико-статистических исследований во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности при ХСН, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов данной патологии.
«Парадокс» роста количества пациентов ХСН, при очевидных успехах лечения ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), являющихся основными причинами развития этой патологии, объясняется большей выживаемостью пациентов способных «дождаться» развития ХСН в более позднем периоде заболевания. [Беленков Ю.Н., 2006]
В настоящее время существуют убедительные клинические данные о взаимосвязи высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) с формированием ИБС, развитием ХСН и высокой летальностью при этих патологиях. Еще в 1986 и 1996 годах, прогностическое значение стойкого повышения ЧСС, как риска внезапной смерти (ВС), было подтверждено крупными Гетеборгским и Фрамингемским эпидемиологическими исследованиями.
В 2008 в новые Европейские, а в 2010 году в рекомендации ВНОК - «Диагностика и лечении ХСН» (третий пересмотр) ЧСС включена как фактор риска наряду с традиционными – артериальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная дислипидемия, курение и др. Исходная повышенная ЧСС в покое является неблагоприятным прогностическим признаком, оказывающим влияние на качество и прогноз жизни у больных ИБС, перенесших ИМ и ХСН.
Цель исследования
Изучение влияния ЧСС на параметры насосной деятельности сердца и качество жизни больных, оптимизация фармакотерапии ХСН.
Задачи исследования
1. Оценить влияние ЧСС как фактора риска, на тяжесть состояния (функциональный класс) и качество жизни (толерантность к физической нагрузке) больных ХСН;
2. Изучить влияние ЧСС на показатели диастолической и систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН;
3. Выявить частоту наличия «дефицита магния» и оценить его влияние на состояние диастолической и систолической функции миокарда левого желудочка;
4. Оценить влияние кардиоселективных -блокаторов (Бисогамма) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение ХСН:
5. Сформулировать алгоритм оптимизации брадикардизирующей фармакотерапии ХСН на основе наличия «дефицита магния» и тяжести ФК СН.
Научная новизна работы
Впервые, в отечественной клинической практике проведено изучение влияния ЧСС на качественные показатели диастолической функции левого желудочка. На основе полученных результатов показана отрицательная взаимосвязь увеличения ЧСС в покое с развитием «незавершенной диастолы» - контрактуры миокарда левого желудочка, как основы прогрессирования ХСН и ее клинических проявлений. Показана прогностическая значимость стойкого увеличения ритма сердечной деятельности в покое (более 70 в 1 минуту) как фактора ухудшающего качество жизни и риска внезапной смерти.
Впервые была предпринята комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности дифференцированного включения кардиоселективого -блокатора – Бисогамма и препарата магния (Магнерот) в стандартную программу лечения ХСН; доказана их терапевтическая значимость в коррекции клинических проявлений сердечной недостаточности и улучшения качества жизни больных.
На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния ЧСС на состояние эффективной диастолы и сократительной функции левого желудочка, функционального состояния сердца как насоса и тяжесть течения ХСН.
Практическая значимость работы
Показано, что у пациентов с ХСН, ЧСС является независимым предиктором качества жизни и, по данным литературы, фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.
Для улучшения качества и прогноза жизни у пациентов ХСН определен фармакобрадикардизирующий целевой уровень - ЧСС 55 - 60 в 1 минуту.
Эффективность брадикардизирующей фармакологической терапии ХСН определяется типом гемодинамики и состоянием диастолы, а также наличием сопутствующего «дефицита магния», требующая специфической возместительной терапии препаратом магния.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Частота сердечных сокращений – непостоянная величина, являясь важной составляющей адаптационных механизмов организма, позволяющая сердечному выбросу соответствовать меняющимся метаболическим потребностям организма, в том числе самого миокарда, оказывает прямое влияние на качество и продолжительность жизни больных ХСН.
ЧСС в покое – независимый фактор риска прогрессирования ХСН, сердечно-сосудистой и общей летальности среди пациентов обоих полов, в основе которых лежат нарушения со стороны эффективной диастолы левого желудочка.
Включение в программу лечения ХСН фармакологических препаратов с брадикардизирующей направленностью (-блокаторы – Бисопролол, препараты магния - Магнерот) достоверно оказывает терапевтическую эффективность на качество и прогноз жизни.
Бисогамма (Бисопролол) - кардиоселективный -блокатор, при дозах с брадикардизирующим эффектом не угнетает сократительную функцию миокарда. что определяет целесообразность его применение при лечении ХСН.
«Дефицит магния», диагностируемый по длительности QT интервала (превышающей должную величину), имеет место в половине всех случаев ХСН (48%), усугубляет течение ХСН и требует соответствующей коррекции при патогенетически обоснованной комбинированной терапии обсуждаемой патологии.
Внедрение результатов исследования в практику
Практический выход работы – включение в комбинированную программу лечения ХСН препаратов с брадикардизирующим эффектом (кардиоселективные -блокаторы, препараты магния) у пациентов с исходно высокой ЧСС в покое (> 70 сокращений в 1 минуту) в терапевтических стационарах 14 ГКБ им. В.Г. Короленко, являющейся клинической базой кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована на заседании кафедры неотложные состояния в клинике внутренних болезней, ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова - июнь 2012 года.
Результаты исследования доложены на I съезде терапевтов Приволжского Федерального округа 20-21 октября 2011 г. (Екатеринбург); на VI Национальном конгрессе терапевтов 23- 25 ноября 2011г. (Москва); XI международном конгрессе «Euromedica-Hannover 2012» 31.05.-01.06.2012 г. (Ганновер).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследований на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами (включая проведение ЭхоКГ –исследования, ЭКГ исследования, участие в поведении лабораторных исследований), статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов, разработке практических рекомендаций.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных медицинских журналах, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы - 160 источников (76 отечественных и 84 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками.
