Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Применение электрохирургии в ветеринарии и медицине 9
1.2. Стерилизация домашних животных - проблема современной ветеринарии 10
1.3. Высокочастотная электрохирургия в современной медицине и ветеринарии 20
1.4. Этиопатогенетические особенности раневого процесса после электрохирургических разрезов, в том числе и при гнойно-воспалительных осложнениях 26
1.5. Современное понимание стадийности раневого процесса и заживления ран 27
2. Собственные исследования 34
2.1. Материалы, методы и объем исследований 34
2.2. Результаты собственных исследований 46
2.2.1. Экспериментальное обоснование целесообразности применения электрохирургических разрезов 46
2.2.1.1. Изучение прочности послеоперационного рубца методом ранотен-зиометрии 47
2.2.1.2. Изучение морфологических показателей заживления раны после электрохирургического разреза 52
2.2.2. Клиническая оценка эффективности электрохирургической кастрации кошек 57
2.2.2.1. Изучение динамики физиологических, гематологических и иммунологических показателей после электрохирургической кастрации кошек 57
2.2.2.2. Изучение частоты осложнений после электрохирургической кастрации кошек и оценка эффективности их лечения 65
2.2.3. Роль и место микробной контаминации в возникновении послеоперационных осложнений при электрохирургической «стерилизации» кошек 79
2.2.4. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений при электрохирургической «стерилизации» животных 82
2.2.4.1. Подбор и испытание средств и способов при оптимизации лечения животных с гнойно-воспалительными осложнениями при электрохирургической их «стерилизации» 82
2.2.4.2. Сравнительная оценка эффективности лечения животных при гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях 86
3. Обсуждение результатов собственных исследований 91
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы 113
Приложение 127
- Высокочастотная электрохирургия в современной медицине и ветеринарии
- Изучение прочности послеоперационного рубца методом ранотен-зиометрии
- Изучение частоты осложнений после электрохирургической кастрации кошек и оценка эффективности их лечения
- Сравнительная оценка эффективности лечения животных при гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях
Высокочастотная электрохирургия в современной медицине и ветеринарии
Известно, что история электрохирургии начинается с использования принципа нагрева тканей и корнями уходит в глубину веков. Так, в трудах Гиппократа упоминается об использовании нагрева для вскрытия надлобкового абсцесса, а Цельс применял остановку кровотечения с помощью термокоагуляции (цит. по Долецкому С .Я. и соавт., 1980, с. 15). С давних пор использовалось прижигание ран у людей и животных преимущественно раскаленным железом.
Принципиально новое направление термокоагуляции тканей возникло после открытия в начале XX века токов высокой частоты, на основе действия которых и были разработаны методы высокочастотной электрохирургии.
Широкое распространение электрохирургии как метода оперативного вмешательства в медицине началось с 1926 года, когда инженер Bovie впервые организовал производство разработанного им специально для электрохирургии аппарата (цит. по Долецкому С.Я. и соавт., 1980).
Автор сообщает, что источником энергии, передаваемой в ткани через электроды, является генератор. Высокочастотный ток в 300-400 кГц, создаваемый генератором, назван автором рабочим. Он рекомендует широкий диапазон используемых мощностей этого тока от единиц до нескольких сотен ватт в зависимости от ожидаемого эффекта. В основном на электродах малой площади рекомендуется использовать мощность тока до 250 Вт.
Ряд исследователей сообщают о том, что форма высокочастотных колебаний также сказывается на характере электрохирургического воздействия. Так, рассечение ткани происходит наиболее эффективно при использовании немодулированных высокочастотных колебаний, а для коагуляции обычно применяются модулированные колебания, обеспечивающие механически более прочную коагуляционную спайку, что особенно важно для надежного гемостаза (Долецкий С.Я. и соавт., 1980).
Авторы считают, что электрохирургическое воздействие на ткани животного или человека существенно отличается от чисто теплового, выполняемого термоаппликатором, в частности термокаутером, представляющим нагреваемый обычным электрическим током хирургический инструмент, прикладываемый к тканям с целью коагуляции или, в редких случаях, рассечения.
В медицинской и ветеринарной практике обычно применяется монополярная (Драбкин Р. Л., 1973) и биполярная электрохирургия (Шамраевский С. М., Герасименко А. А., 1971; Иргер И. М., Белов С. В., 1977; Белов С. В., 1979). При монополярной электрохирургии один выход высокочастотного генератора соединен кабелем с активным электродом, а другой - с пассивным электродом. При биполярной электрохирургии оба выхода генератора соединены с двумя активными электродами, объединенными конструктивно в один биполярный электрод, который связан с прибором одним двухпроводным кабелем.
Известно, что монополярная электрохирургия получила в хирургической медицинской практике наибольшее распространение как для рассечения, так и для коагуляции тканей. В то же время биполярная электрохирургия хотя и менее распространена, но отличается большей эффективностью при локальном воздействии. Для ее использования необходим большой ассортимент электродов.
В современной хирургической практике применяется разновидность монополярной электрохирургии, при которой пассивный электрод не используется, но из-за риска возникновения осложнений ее использование сведено к минимуму.
Ряд исследователей, изучая механизм электрохирургического воздействия на ткани организма, установили, что прохождение электрического тока через ткань приводит к ее нагреву, при достаточной интенсивности которого в ней происходят структурные изменения: свертывание белка. Это обычно отмечается в диапазоне температур 55-70С. Установлено, что при более высокой температуре начинается обезвоживание ткани, а при дальнейшем увеличении интенсивности воздействия наступает обугливание тканей (Долец-кий С.Я. и соавт., 1980).
В настоящее время разработана методика кратковременных электрохирургических воздействий, при которых компенсаторные механизмы организма, и в первую очередь, рост кровотока не включаются, а поэтому авторы считают, что ими можно пренебречь.
Считается установленным, что электрическая мощность, поступающая в ткань, не только нагревает ее, но и расходуется на поддержание эндотермических реакций, связанных со структурными (химическими) изменениями ткани, а часть - на переход вещества из одного фазового состояния в другое (превращение жидкости в пар). Это наблюдается при коагуляции с дессикацией (обезвоживанием) при рассечении тканей (Драбкин Р. Л. , 1973; Долец-кий С.Я. и соавт., 1980; Honig W. М., 1975).
Известно, что степень коагуляции определяется интегральным эффектом воздействия на ткань температуры и времени. Электрохирургический электрод не содержит нагревателя, а источник тепла сосредоточен в самой ткани, которая нагревается за счет проходящего в ней тока. Этим обеспечивается равномерная коагуляция и достаточная глубина воздействия. (Долец-кий С.Я. и соавт., 1980).
Авторы рекомендуют проводить рассечение тканей осуществлять монополярной электрохирургией, с использованием в качестве активного электрода различных ножеподобных инструментов.
Однако в последнее время для этой цели чаще используют игольчатые электроды и петли из тонкой проволоки, отличающиеся большей эффективностью резания.
Относительно большая мощность, подводимая к ткани, по сравнению с используемой при коагуляции обеспечивает большую удельную мощность тепловыделения в участке ткани, примыкающей к электроду. Ткань в непосредственной близости от электрода быстро нагревается и достигает температуры, превышающей 100С. Вокруг электрода образуется небольшая прослойка ткани с неустойчивой фазой перегретой тканевой жидкости.
Взрывообразный переход перегретой жидкости в пар, занимающий более чем в тысячу раз больший объем, чем образовавшая его жидкость, разрывает ткань. Электрический контакт между электродом и тканью частично или полностью нарушается. Электрод перемещается и приводится снова в контакт с тканью - процесс вскипания тканевой жидкости повторяется.
Установлено, что для рассечения ткани ее необходимо нагреть до температуры, превышающей 100С. Однако это требование оказывается не единственным. Вскипание тканевой жидкости происходит путем случайного образования пузырьков пара. Если размер образовавшегося пузырька меньше критического значения, он исчезает (конденсируется). Пузырьки с размерами больше критического оказываются жизнеспособными и продолжают расти. С повышением температуры перегрева критический размер пузырька резко уменьшается и количество образующихся жизнеспособных пузырьков растет. Для образования множественных пузырьков пара, способных совместным ростом осуществить разрыв ткани, перегрев межтканевой жидкости должен быть достаточно большим. Это достигается лишь при быстром нагреве ткани за время, меньшее, чем время роста отдельных пузырьков до размеров, приводящих к прерыванию токопрохождения через ткань. Для этого подводимая к ткани мощность должна быть дополнительно увеличена.
При снижении подводимой к ткани мощности резко уменьшается объем прилегающей к электроду ткани, подвергающейся нагреву. Вследствие этого снижается скорость резания, которая с уменьшением мощности быстро стремится к нулю. Таким образом, для каждого типа электрода существует пороговая величина подводимой мощности, ниже которой рассечение прекращается.
Авторы отмечают, что при уменьшении диаметра электрода увеличивается скорость роста температуры ткани, прилегающей к электроду, ввиду меньшего объема нагреваемой током ткани. Этим объясняется меньший пороговый уровень мощности при резании более тонкими электродами. Кроме того, общая небольшая площадь поверхности контактирования электрода с тканью создает более благоприятное, с точки зрения необходимой мощности, условие резания ткани с большим удельным сопротивлением (например, кожи или жировой клетчатки), что способствует большей популярности режущих электродов из тонкой проволоки.
Изучение прочности послеоперационного рубца методом ранотен-зиометрии
В качестве объективного критерия оценки заживления ран применялся ра-нотензиометрический метод. По принципу аналогов экспериментальные животные (белые крысы) были разделены на две равные по численности (по 10 особей) группы: подопытную и контрольную. Животным контрольной группы после специальной подготовки наносили скальпелем линейные резаные раны вдоль оси тела длиной 50 мм. Животным подопытной группы в тех же условиях наносили такие же раны электрохирургическим инструментом с использованием аппарата ЭХВЧ-170.
После выполнения разреза на края раны накладывали швы лавсановой нитью № 3 с расстоянием между стежками не более 10 мм. Швы фиксировали 4-5 хирургическими узлами для предотвращения роспуска шва и разгрызания его другими животными. Концы нитей срезали максимально коротко. За животными было установлено наблюдение. Снятие швов производили на 7 сутки после операции. После этого из области спины каждого животного выкраивали кожные лоскуты с послеоперационным рубцом размером 50x40 мм. Края лоскута фиксировались в специальных градуированных зажимах на расстоянии 1 см от рубца параллельно ему. Эффективность заживления ран оценивали по результатам ранотензиометрии (рис. 2.4). Прочность образовавшего-ся рубца измерялась в Н / м . Результаты исследований представлены в таблице 2.2.
Из материалов, представленных в таблице, видно, что в 90% случаев плотность послеоперационного рубца у животных подопытной группы оказалась выше, чем у животных контрольной группы.
Анализ количественных измерений плотности послеоперационного рубца показывает, что у животных подопытной группы она варьировала от 7,89 до 11,22 Н / м и оказалась в 1,22 раза выше, чем у животных контрольной группы. Результаты экспериментов как в опытной, так и в контрольной группах довольно однородны. Коэффициент вариации исследуемого показателя в опытной группе составил 3,94%, в контрольной - 3,52%.
Оценку достоверности различий между исследуемым показателем в опытной и контрольной группах проводили при помощи ґ-критерия Стью-дента для независимых выборок (Лакин Г.Ф., 1980). Вычисленное значение t-критерия Стьюдента ( выч.= 4.48) оказалось выше критического значения ( табл.-= 4.48) для уровня вероятности Р = 0.05, что свидетельствует о достоверности различий между исследуемым показателем в опытной и контрольной группах.
На основании полученных результатов исследований разработали линейно-графическую и линейно-радианную модели прочности послеоперационного рубца на 7 сутки после операции электрохирургическим способом. Результаты исследований представлены на рисунке 2.5-2.6.
Из материалов, представленных на рисунках 2.5 и 2.6, видно, что построением линейно-графической и линейно-радианной модели можно визуально и на количественной основе контролировать прочность послеоперационного рубца при различных инструментальных хирургических вмешательствах.
Сущность метода ранотензиометрии основана том факте, что момент начала разрыва совпадает с пределом «текучести» биологических тканей и установленный в этот период показатель силы фактически является показателем прочности.
Таким образом, нам удалось экспериментально подтвердить, что качество заживления послеоперационных ран после электрохирургических разрезов превосходит по изученному параметру степень заживления ран, нанесенных хирургическим скальпелем.
Изучение частоты осложнений после электрохирургической кастрации кошек и оценка эффективности их лечения
После выполненных нами электрохирургических кастраций кошек у абсолютного большинства животных заживление кожных ран в послеоперационном периоде (10-12 суток) проходило путем первичного натяжения с образованием рубца. Размер образовавшегося рубца не превышал 2 см.
Послеоперационные осложнения наблюдались только в виде гнойно-воспалительного процесса в поверхностных слоях кожной раны. Их причиной в основном являлись беспокойное поведение животных, разгрызание швов и последующая их контаминация микроорганизмами.
Частота послеоперационных осложнений после овариоэктомии составила 1.7% (36 случаев из 2146 оперированных), после орхидэктомии - 1.0% (15 случаев из 1562 оперированных).
В таких случаях выполнялось раннее вскрытие гнойника (снятие кожных швов и разведение краев раны) и создание хорошего оттока гноя.
В процессе лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений нами была исследована эффективность нового отечественного препарата ксимедон. Животные с послеоперационными осложнениями были разделены на две группы. В первой группе лечение ран проводили открытым способом с использованием рекомендаций, приведенных в работе А.В.Клюшина (1997). Для ускорения очищения ран от гнойно-некротического содержимого, стимуляции эпителизации использовали про-теолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, имозимазу) и непротеоли-тический фермент - рибонуклеазу, а также антисептики (борную кислоту, йодоформ, белый стрептоцид).
Животным второй группы на послеоперационную рану после промывания перекисью водорода наносили 5-10% присыпку ксимедона на тальке через 1-2 дня с расходом порошка 1-1.5 г на животное. С пищей животным скармливали 0.05 г ксимедона в сутки на 2 приема.
У животных с послеоперационными осложнениями регистрировали основные физиологические, гематологические и иммунологические показатели, приведенные в разделе 2.2.2.1, на момент диагностики осложнений и после выздоровления. Внутри групп проводили разделение животных по половому признаку, что связано, как уже было указано выше, с различной тяжестью оперативного вмешательства у кошек и котов. В качестве контрольных использовались физиологические, гематологические и иммунологические показатели у животных без послеоперационных осложнений, приведенные в табл. 2.3, 2.4 и 2.5.
В группе № 1 средняя продолжительность лечения составляла у самок -15.2 + 1.0 дней, у самцов -12.5 + 1.3 дней. В группе № 2 - соответственно у самок - 7.7 + 0.6 дней, у самцов - 7.0 + 0.7 дней. Следовательно, применение ксимедона достоверно (Р 0.05) сокращает сроки заживление послеоперационных гнойно-воспалительных кожных ран.
Применение ксимедона показало, что к 4-5 дню гнойно-воспалительные послеоперационные раны покрывались фибринотканным струпом, под сухой коркой которого появлялись мелкозернистые, хорошо кровоснабжаемые грануляции и интенсивная краевая эпителизация. Полное заживление ран наблюдалось к 8-Ю дню от начала лечения.
Динамика основных физиологических показателей у кошек в группах № 1 и № 2 в процессе лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений приведены в таблице 2.6.
Из материалов, приведенных в таблице 2.6., видно, что группы № 1 и № 2 в целом сопоставимы по исходным показателям, особенно по массе и температуре тела. На момент диагностики гнойно-воспалительных осложнений отмечалось незначительное повышение температуры тела и увеличение ЧСС, что свидетельствует об общей реакции организма на местный воспалительный процесс. К моменту выздоровления эти показатели снизились до нормальных значений и не отличались от таковых в контрольной группе (см. табл. 2.3).
На основании полученных результатов разработали линейно-графическую схему-модель динамики физиологических показателей у кошек с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями кожной раны в процессе их лечения. Результаты исследований представлены на рисунке 2.13.
Примечание: в первой строке каждого показателя приведены значения на момент диагностики послеоперационного гнойно-воспалительного осложнения; во второй строке - значения на момент выздоровления.
Из материалов рисунка видно, что построением линейно-графических моделей физиологических показателей животных в послеоперационном периоде можно контролировать тенденцию заживления ран и реабилитацию организма животного в целом.
Изучение динамики гематологических показателей, приведенных в таблице 2.7, позволило установить незначительное повышение числа лейкоцитов и более выраженный (Р 0.05) сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево у животных обеих групп на момент диагностики послеоперационных осложнений, что является типичным проявлением местной воспалительной реакции. После проведенного лечения значения исследованных показателей снизились до уровня в контрольной группе (см. табл. 2.4). Достоверных различий в динамике гематологических показателей в группах № 1 и № 2 не выявлено.
В таблице 2.8 приведены иммунологические показатели крови у животных в процессе лечения послеоперационных осложнений.
Анализ изменений лизоцимной активности сыворотки крови у кошек после лечения гнойно-воспалительных осложнений обычным способом и ксимедоном позволил проследить следующие закономерности (см. рис. 2.14). Так, изначально в момент диагностики осложнений значение этого показателя как у самцов, так и у самок обеих групп не имели достоверных различий (Р 0.05). По окончании лечения у животных группы № 1 уровень лизоцимной активности сыворотки крови достоверно (Р 0.05) повысился в 1.40 раза у самок ив 1.35 раза у самцов. Однако его среднее значение у самок (3.96 ± 0.23 %) и у самцов (4.17 ± 0.28 %) не достигло уровня этого показателя у ин-тактных животных (см. табл. 4.3), соответственно у самок (4.66 ± 0.26 %) и у самцов (4.68 ± 0.27 %).
У животных группы № 2 изменения лизоцимной активности сыворотки были более выражены. Так, у самок среднее значение этого показателя достоверно увеличилось в 2.27 раза, у самцов - в 1.98 раза, и даже достоверно.
Сравнительная оценка эффективности лечения животных при гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях
Учитывая результаты исследований, представленные в предыдущих разделах диссертации, поставили задачу провести сравнительную различных методов и систем лечения животных при отдельных составляющих гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений при электрохирургической их «стерилизации». С этой целью в условиях ветеринарной клиники по принципу аналогов подобрали и сформировали подопытные и контрольные группы животных с гнойно-воспалительными осложнениями и здоровых животных. Для первой серии опытов подобрали 13 животных с вышеуказанной патологией и разбили их на 2 группы.
В первую (контрольную) группу включили 4 больных животных (гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения), лечение которых проводили по общепринятой в клинике методике: после механической очистки раневого поражения и орошения 0,1% раствором перманганата калия, проводили хирургическую обработку пораженных мест. Из антимикробных (антибиотических) средств назначали инъекции бициллина-5 из расчёта 6000 ЕД на 1 кг массы животного, при необходимости, инъекции препарата повторяли через 7 дней. Животному предоставлялся покой.
Во вторую- (подопытную) группу включили также 9 животных с таким же диагнозом. Туалет и хирургическую обработку проводили тем же способом. Дополнительно с применением бициллина использовали препарат кси-медон. При необходимости животному накладывали стерильную повязку. Обработки повторялись при необходимости.
За животными установлен врачебный надзор. Истории болезней по данным группам животных представлены в приложении к настоящей диссертации.
Результаты исследований представлены в таблице 2.11. Из материалов таблицы видно, что лечение больных животных при раневых послеоперационных повреждениях при их «стерилизации» в обеих группах завершились благоприятным исходом. Однако срок лечения в сравнении с контролем во 2-й группе сокращен на 47%, а срок выздоровления соответственно на 43,6%. Разработали и построили линейно-радианную модель сравнительной эффективности различных схем лечения животных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Результаты исследований представлены на рисунке 2.18.
Из материалов рисунка видно, что построением схемы-модели можно четко контролировать эффективность лечения и проводить его сравнительную оценку.
