Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. История брахитерапии 10
1.2. Показания и эффективность 13
1.3. Осложнения брахитерапии: инфравезикальная обструкция 24
1.4. Профилактика инфравезикальной обструкции 29
1.5. Заключение 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Общая характеристика собственных клинических наблюдений 40
2.2. Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики 47
2.3. Характеристика методов лечения 56
2.4. Методы статистической обработки данных 67
ГЛАВА 3. Результаты профилактики иво после брахитерапии у больных локализованным рпж с высоким риском ее развития 69
3.1. Результаты ТУР ПЖ, как способа профилактики ИВО в постимплантационном периоде 69
3.2. Результаты неоадъювантной гормональной терапии, как способа профилактики ИВО в постимплантационном периоде 93
3.3. Результаты лечения пациентов группы II 111
3.4. Сравнение ТУР ПЖ и неоадъювантной ГТ как методов профилактики инфравезикальной обструкции после брахитерапии 125
3.5. Причины развития и методы коррекции инфравезикальной обструкции после брахитерапии РПЖ 134
Обсуждение результатов (заключение) 140
Выводы. 144
Практические рекомендации 146
Список сокращений, использованных в диссертации 148
Список литературы
- Осложнения брахитерапии: инфравезикальная обструкция
- Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики
- Результаты неоадъювантной гормональной терапии, как способа профилактики ИВО в постимплантационном периоде
- Сравнение ТУР ПЖ и неоадъювантной ГТ как методов профилактики инфравезикальной обструкции после брахитерапии
Введение к работе
Актуальность темы. На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) считается одной из самых актуальных проблем урологии (Мерабишвили В. М., 2013, Jemal A., 2011, DeSantis C.E., 2014). Благодаря активному скринингу, увеличивается частота выявления начальных стадий этого заболевания, что диктует необходимость применения эффективных и безопасных методов лечения локализованного РПЖ, к которым относится низкодозная брахитерапия (Мерабишвили В. М., 2008, Мерабишвили В. М., 2012, Каприн А.Д., 2014, Heidenreich A., 2014, Davis B.J., 2012, Mohler J.L., 2012). Одним из наиболее частых осложнений брахитерапии РПЖ является инфравезикальная обструкция (ИВО) и связанные с ней расстройства мочеиспускания (Heidenreich A., 2014). При этом, нарушение мочеиспускания наблюдается у 60-80% больных РПЖ, а лучевое воздействие на простату не устраняет, а наоборот усугубляет инфравезикальную обструкцию (Переверзев А.С., 2004, Шаплыгин Л.В., 2005, Stone N.N., 2000, Peinemann F., 2011, Mathieu R., 2014). К факторам риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде относят: максимальную скорость мочеиспускания (Qmax) менее 10 мл/сек, суммарный балл международной шкалы оценки простатических симптомов (IPSS) более 12-20, объем остаточной мочи (ООМ) более 50 см. куб. и объем предстательной железы (ПЖ) более 60 см. куб. (Комяков Б.К., 2011, Ash D., 2000, Pal R.P., 2011, Davis B.J., 2012).
Для профилактики инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы используется неоадъювантная гормональная терапия (ГТ), наиболее оптимальным режимом которой считается максимальная андрогенная блокада (МАБ) сроком на 3 месяца (McLeod D.G., 2003, Ebara S., 2007, Zhong K., 2011). Такое лечение эффективно уменьшает объем ПЖ, однако не исключает развитие уродинамических расстройств после выполнения брахитерапии, а также может приводить к увеличению неспецифической смертности (Лоран О.Б., 2004, Merrick G.S., 2004, Nanda A., 2012). Такое лечение токсично для сердечно-сосудистой системы и оказывает негативное влияние на эректильную функцию (Snyder K.M., 2012). В связи с этим, назначение гормональной терапии с целью профилактики развития ИВО при планировании БТ не нашло широкого клинического воплощения.
Одним из альтернативных методов профилактики инфравезикальной обструкции является трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (Ivanowicz A.N., 2012). Операция позволяет уменьшить объем простаты и устранить обструктивные симптомы, при этом не
4 оказывая негативного влияния на течение РПЖ (Переверзев А.С., 2004, Зоря О.В., 2006, Zelefsky M.J., 1993, Sehgal A., 2005, Brousil P., 2014). Вместе с тем, ряд исследователей связывает наличие ТУР ПЖ в анамнезе с развитием недержания мочи после выполнения брахитерапии, а также с увеличением количества лучевых повреждений, допуская при этом, что частота развития осложнений зависит от методики и объема операции, от сроков между выполнением ТУР ПЖ и имплантацией источников (Arlandis Guzmn S., 2009, Ishiyama H., 2012, Ivanowicz A.N., 2012).
Степень разработанности темы исследования. Брахитерапии, как методу лечения локализованного рака предстательной железы, посвящены многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей. Эффективность методики при различных стадиях заболевания определена на основании 5-, 10- и 15-летнего наблюдения за пациентами (Zelefsky M.J., 2007, Grimm P., 2012, Heidenreich A., 2014). При этом ограничения к проведению брахитерапии, учитывающие исходное состояние мочевыделительной системы, были сформулированы еще в начале 1980-х годов и до настоящего времени не пересматривались (Holm H.H., 1983). Основным способом подготовки пациентов к брахитерапии является гормональная терапия РПЖ, которая эффективно уменьшает объем простаты, однако не обеспечивает полноценную профилактику риска развития инфравезикальной обструкции после имплантации источников излучения (Лоран О.Б., 2004, Hinerman-Mulroy A., 2004, Merrick G.S., 2004, Stone N.N., 2010, Langenhuijsen J.F., 2011, Zhong K., 2011).
Рассматривая трансуретральную резекцию простаты, как метод профилактики инфра-везикальной обструкции при планировании брахитерапии, следует отметить разрозненность данных о методике электрорезекции и сроках ее проведения перед имплантацией источников, фрагментарность информации о влиянии ТУР на эффективность лучевой терапии, а также о ее преимуществах над гормональной терапией (Arlandis Guzmn S., 2009, Cosset J.M., 2011, Ishiyama H., 2012, Ivanowicz A.N., 2012). Как следствие, отсутствие четкого алгоритма профилактики развития инфравезикальной обструкции после брахитерапии ограничивает возможность проведения этой операции у значительного числа больных локализованным РПЖ, имеющих факторы риска ее развития.
Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления факторов риска развития инфравезикальной обструкции после проведения брахитерапии, в настоящее время продолжается поиск единого подхода к планированию этой операции и профилактике возможных осложнений, что и определило цель работы.
5 Цель исследования: разработать методы профилактики и лечения инфравезикальной обструкции у больных локализованным раком предстательной железы с высоким риском ее развития после брахитерапии.
Задачи исследования.
1. Изучить влияние трансуретральной резекции предстательной железы и неоадъювантной
медикаментозной гормональной терапии рака простаты перед брахитерапией на объем
предстательной железы и показатели уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с
высоким риском развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде.
-
Провести сравнительный анализ частоты развития и характера инфравезикальной обструкции после брахитерапии у пациентов, исходно имеющих высокий риск ее развития в постимплантационном периоде, в зависимости от метода профилактики (хирургический или гормональный).
-
Выявить особенности течения постимплантационного периода у больных локализованным РПЖ, имевших высокий риск инфравезикальной обструкции, в сравнении с пациентами с исходно низким риском ее развития.
-
Разработать алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в пост-имплантационном периоде у пациентов с высоким риском ее развития.
Научная новизна. При проведении исследования получены новые данные о влиянии неоадъювантной гормональной терапии и ТУР предстательной железы перед брахитерапией на факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде. Доказано, что наиболее эффективным методом профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде является ТУР предстательной железы, которая устраняет имеющиеся факторы риска и позволяет расширить показания к выполнению брахитерапии у больных локализованным РПЖ. Установлено, что неоадъювантная гормональная терапия, в качестве метода профилактики инфравезикальной обструкции, обладает низкой эффективностью, по сравнению с ТУР предстательной железы. Разработанная методика трансуретральной резекции предстательной железы перед брахитерапией позволяет устранить факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде, не оказывает негативного влияния на течение РПЖ, результаты брахитерапии и частоту постлучевых осложнений.
Теоретическая и практическая значимость. Разработан алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в зависимости от наличия и выраженности факторов риска ее
6 развития. Разработана и запатентована стереотаксическая приставка, предназначенная для проведения имплантации источников излучения под контролем компьютерного томографа. Предложена тактика лечения инфравезикальной обструкции после брахитерапии. Разработанные методы профилактики инфравезикальной обструкции позволят расширить показания для проведения брахитерапии больным локализованным раком предстательной железы, исходно имеющим высокий риск ее развития в постимплантационном периоде.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного клинического исследования, использовались современные клинические, инструментальные, лабораторные и статистические методы.
!
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Объем предстательной железы у больных локализованным РПЖ может служить противопоказанием к брахитерапии только при сочетании с другими факторами риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде
-
Трансуретральная резекция предстательной железы, с учетом особенностей ее выполнения, является единственным способом профилактики и лечения инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде и не увеличивает частоту развития недержания мочи после брахитерапии.
3. Гормональная терапия не может рассматриваться как полноценный метод профилактики
инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде у больных локализованным
РПЖ.
Личный вклад автора. Личное участие автора в подготовке исследования и получении результатов осуществлялось на всех этапах работы. Автором самостоятельно собраны и обобщены данные литературы по теме исследования, определены его цель и задачи, разработана структура и объем методов работы. Самостоятельно выполнены все лечебные манипуляции, а также осуществлен сбор, систематизация и статистическая обработка данных, изложены полученные результаты, сформулированы выводы и подготовлены практические рекомендации.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом
7 выборки изученных пациентов (n=143) и использованием современных методов статистической обработки данных.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2010 г.), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С. П. Федорова (Санкт-Петербург, 2011 г.), VII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012 г), Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012 г.), IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013г), конференции «Роль амбулаторного звена в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний (Санкт-Петербург, 2014 г.)
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения урологии и Центра брахитерапии рака предстательной железы ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 197 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 50 рисунками.
!
Осложнения брахитерапии: инфравезикальная обструкция
Систематический обзор, опубликованный Grimm Р. в 2012 году, анализирует данные более 18 000 исследований, проведенных в 2000 – 2010 годах и посвященных различным методам лечения локализованного рака предстательной железы. По данным автора, эффективность брахитерапии превышает эффективность дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии в группе пациентов низкого риска прогрессирования [72]. Для таких больных брахитерапия является методом выбора и рекомендована целым рядом медицинских организаций, таких как: National Cancer Institute (США) [141], American Cancer Society (США), National Comprehensive Cancer Network (США) [169], американской [44] и европейской [94] ассоциациями лучевых онкологов, американской ассоциацией брахитерапии (США) [41].
Вопрос о выполнении брахитерапии пациентам из группы умеренного риска остается открытым [90]. Большинство руководств в этом случае не рассматривают интерстициальную лучевую терапию как терапию первой линии, отдавая предпочтение сочетанию брахитерапии и дистанционного облучения [90, 169]. При этом, Grimm Р. в своем систематическом обзоре указывает на лучшие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в группе пациентов умеренного риска, которым брахитерапия проводилась в монорежиме, по сравнению с выполнением радикальной простатэктомии или дистанционной лучевой терапии [72].
Для пациентов группы высокого риска брахитерапия может использоваться только как компонент сочетанного лечения, включающего выполнение брахитерапии, дистанционной лучевой терапии и проведение гормональной депривации [41, 43, 90, 169].
Противопоказания. Делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, высокий риск оперативного вмешательства, наличие отдаленных метастазов, большой дефект после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР ПЖ), которые препятствуют имплантации источников и отсутствие прямой кишки (для доступа под контролем УЗ датчика). Относительные противопоказания включают в себя факторы, которые могут привести к повышению частоты осложнений после проведения процедуры. Их наличие требует коррекции или выполнения процедуры опытной бригадой. Относительными противопоказаниями являются балл опросника IPSS (International Prostate Symptom Score) свыше 20, облучение области малого таза в анамнезе, наличие дефекта после ТУР ПЖ, большая средняя доля, воспалительные заболевания кишечника и размер предстательной железы более 60 см3 [41].
Ограничение по объему предстательной железы имеет значение только при проведении имплантации в гинекологической позиции, когда передние отделы увеличенной простаты могут быть перекрыты лобковой костью [92, 153, 197]. Но, как следует из результатов приведенных ниже исследований, и это утверждение является спорным.
Так, например, Stone N.N. в 2012 г. опубликовал анализ результатов лечения 2051 больного раком предстательной железы, в котором приводится 34 (1,7%) случая выполнения брахитерапии под УЗ-навигацией при объеме предстательной железы более 100 см3 (максимальный объем составлял 205 см3) [97, 196]. При проведении имплантации никаких технических трудностей встречено не было. Период наблюдения составил 6,7 лет, за это время ученые пришли к заключению, что при нормальном исходном уровне IPSS, объем предстательной железы не повышает токсичность лечения и не приводит к увеличению числа осложнений. Влияния на долгосрочные результаты также не было выявлено.
В исследовании, проведенном Dallas N.L. и соавт. (2012 г.), 216 больных локализованным раком предстательной железы были разделены на две группы в зависимости от объема простаты (больше или меньше 50 см3) [209]. Было установлено, что объем железы 50 - 100 см3 не должен являться основанием для отказа в проведении брахитерапии, при условии исходной максимальной скорости мочеиспускания 14 мл и суммарного бала IPSS 10. Еще одно крупное исследование было проведено в Kuopio University Hospital (Финляндия). В течение 6 лет наблюдения у 535 больных локализованным раком простаты, разделенных на две группы в зависимости от объема железы, оценивалась динамика ПСА, общая и безрецидивная выживаемость. В результате достоверного различия показателей выявлено не было и это позволило сделать заключение о том, что все пациенты, независимо от размера простаты, теоретически являются кандидатами для выполнения брахитерапии [87].
Негативного влияние объема предстательной железы на дозу облучения также не установлено. В исследовании McNeely L.K. (2004 г.) у 501 пациента с различным объемом предстательной железы оценивались результаты постимплантационной дозиметрии [117]. Было установлено, что риск недостаточного (D90 140 Гр) или избыточного (D90 180 Гр) облучения не увеличивается при большом объеме железы, хотя у таких пациентов было отмечено несколько большее лучевое воздействие на стенку прямой кишки, мочевой пузырь и уретру.
Опубликован целый ряд исследований, в которых для устранения сложностей, связанных с размером тазового окна, при планировании имплантации успешно применялась компьютерная томография [157, 178, 218, 222]. Использование стереотаксической приставки к компьютерному томографу при брахитерапии, полностью устраняет проблему перекрывания предстательной железы лобковой костью [109]. В этой ситуации, брахитерапия технически может быть выполнена при любом объеме простаты.
Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики
Брахитерапия - метод интерстициальной лучевой терапии, основанный на имплантации в пораженный опухолью орган источников радиационного излучения. Нами использовались закрытые источники «IsoCord» немецкой фирмы «Bebig», представляющие собой капсулы с титановой оболочкой, содержащие изотоп I-125 (рис. 3). Между собой капсулы фиксированы с помощью викриловой нити, которая рассасывается в тканях после имплантации. Источники располагаются на нити таким образом, что расстояние от центра одной капсулы до центра другой равняется 10 мм.
Наличие нити позволяет значительно снизить риск миграции источников и обеспечить равномерное распределение дозы излучения в предстательной железе. Нити с изотопсодержащими капсулами поставлялись производителем в стерильном защитном контейнере из нержавеющей стали, обеспечивающего практически полное поглощение имеющегося гамма-излучения. Конструкция контейнера и специально разработанное производителем устройство для резки, позволяло максимально безопасно и быстро подготовить точное количество источников, необходимых для имплантации конкретному пациенту (рис. 4).
Для контроля имплантации использовали компьютерную томографию, что, в сравнении с широко распространенной имплантацией под УЗ-контролем, позволило избежать технических трудностей, связанных с большим объемом и кальцинатами предстательной железы, наличием «предпузыря» после ТУР ПЖ, выраженной «средней долей» простаты. Все операции были выполнены с использованием мультиспирального компьютерного томографа Somatom Sensation 40 фирмы Siemens AG (Германия) и разработанной нами в ходе исследования стереотаксической приставки, обеспечивающей сравнительную простоту и высокую точность имплантации источников [28] (рис. 5).
Лечение методом брахитерапии состояло из двух этапов. На первом проводится предварительное КТ-сканирование предстательной железы с целью определения объема имплантации - количества, активности и места расположения источников, необходимых для создания равномерной и достаточной дозы (не менее 145 Гр) в предстательной железе. Доза облучения рассчитывалась на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы PSID версии 4.1, дозиметрия проводилась с расчетом снижения лучевого воздействия на уретру, мочевой пузырь, прямую кишку и корень полового члена (рис. 6). Вторым этапом осуществлялась имплантация источников.
Непосредственно перед процедурой в мочевой пузырь по уретре устанавливался 2-х ходовой катетер Фолея № 18 по Шарьеру. После спинномозговой анестезии пациент укладывался на столе компьютерного томографа на живот ногами в сторону апертуры гентри, с приподнятым с помощью специального валика тазом. Имплантация проводилась через межягодичную область, под копчиком и выше анального отверстия. После обработки операционного поля устанавливался и фиксировался шаблон для введения игл. Данное приспособление представляет собой жесткую рентгенопрозрачную матрицу размерами 100 х 80 мм с отверстиями, расположенными через 2,5 мм, что позволяет максимально точно корректировать установку источников (рис. 7).
Для доставки источников излучения в предстательную железу использовались специальные троакары, состоящие из двух частей: проводника, представляющего собой полую трубку с внутренним диаметром, соответствующему диаметру капсул, и игл, которые устанавливались внутрь проводников для осуществления их введения в предстательную железу. Длина троакаров составляла 200 мм, для наглядности установки они имели штриховую разметку через каждые 10 мм (рис. 68).
Определение границ имплантации и глубины установки троакаров осуществлялось при томографии предстательной железы с толщиной среза 5 мм и наклоном гентри до 24-280. Последнее условие позволяло создать наилучшую проекцию матрицы на предстательную железу, тем самым обеспечивая оптимальное «окно» для введения игл и последующей установки источников. С учетом полученных при сканировании данных иглы-проводники устанавливались по всему объему предстательной железы на расстоянии 10 мм друг от друга. Контроль положения троакаров проводился так же с использованием томографа, при необходимости вносились коррективы (рис. 9)
. Компьютерная томограмма: троакары, установленные в ткань предстательной железы. После удаления игл переходили к имплантации источников. Согласно предварительному дозиметрическому планированию капсулы с изотопом устанавливались в предстательную железу пациента на заданную глубину с помощью специального толкателя, при этом проводники удалялись. Для контроля окончательного расположения источников еще раз выполнялась компьютерная томография области имплантации (рис. 10).
Всем пациентам подгруппы IА ТУР ПЖ была произведена под спинномозговой анестезией. При цистоскопии оценивалась емкость мочевого пузыря, состояние слизистой, наличие или отсутствие патологических образований. Особое внимание уделялось визуализации устьев мочеточников, их взаимоотношению с долями предстательной железы.
В ходе работы нами была разработана методика электрорезекции предстательной железы, которая, с одной стороны, обеспечивала надежное устранение факторов риска развития ИВО в постимплантационном периоде, а с другой - не оказывала негативного влияния на качество брахитерапии и не увеличивала частоту развития недержания мочи после имплантации источников [11]. Выполнялась максимально тщательная резекция тканей простаты в области шейки мочевого пузыря и «средней доли», формировалась «мочевая дорожка».
Результаты неоадъювантной гормональной терапии, как способа профилактики ИВО в постимплантационном периоде
Как и в случае с ранними повреждениями, поздние лучевые расстройства ЖКТ встречались реже, чем осложнения со стороны мочевой системы - 10 против 53. Наиболее часто пациенты отмечали легкое расстройство стула, не требующее медикаментозной коррекции. Только один больной жаловался на боли в области прямой кишки, еще 2 пациента отмечали периодические слизистые выделения.
Отдельного внимания заслуживают 4 (9,3%) пациента, у которых состояние нижних мочевых путей к моменту окончания исследования соответствовало 3-4 степени по шкале оценки поздних лучевых осложнений RTOG/EORTC: имел место выраженный геморрагический цистит и уменьшение емкости мочевого пузыря до 100 - 150 мл у 3 (7,0%) больных и менее 100 мл - у 1 (2,3%) пациента. Этим больным проводилась комплексная терапия с использованием рекомендаций, разработанных в ФГУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" [9, 26].
За время контрольного наблюдения у этих мужчин наметилась некоторая положительная динамика, но несмотря на это, через 12 месяцев после имплантации источников среднее значение IPSS составило 16,5 баллов, а QoL равнялся 4,25. Проведенный анализ, направленный на выявление факторов, оказавших негативное влияние на итоговое значение IPSS, показал достоверное влияние следующих показателей: объем предстательной железы перед выполнением брахитерапии менее 30 см3 (p=0,04), балл IPSS более 10 (p=0,00) и СОД более 165 Гр (p=0,02).
С учетом литературных данных, наиболее частым осложнением в подгруппе IА следовало ожидать развитие недержания мочи. Несмотря на это, подобные жалобы предъявлял только 1 (2,3%) больной, у которого через 1 месяца после имплантации источников развилось недержание мочи, которое требовало использования 2-3 прокладок в сутки и продолжалось на протяжении всего срока исследования. Следует отметить, что именно у этого пациента недержание мочи первично развилось после выполнения ТУР, в дальнейшем наблюдалась положительная динамика и к моменту выполнения брахитерапии мужчина полностью удерживал мочу.
Еще у 3 (7,0) пациентов отмечались эпизоды неудержания мочи, связанные с выраженными императивными позывами. К моменту окончания исследования подобные жалобы предъявлял только один больной.
В постимплантационном периоде отмечалось достоверное снижение уровня ПСА сыворотки крови при каждом контрольном измерении (табл. 18). Через 12 месяцев после брахитерапии среднее значение показателя составило 0,7 ±0,4 (от 0,2 до 1,4) нг/мл. В ходе исследования данных за рецидив РПЖ в подгруппе IА не получено ни у одного пациента.
У большинства пациентов (86,8%) имелись сочетания различных факторов риска развития постимплантационных уродинамических осложнений, у 5 (13,2%) больных наблюдался только один из факторов, а 6 (15,9%) мужчин имели сочетание сразу всех факторов риска.
Следует отметить, что в подгруппе IБ проходили лечение 2 (5,2%) мужчин, имевших надлобковое отведение мочи. В обоих случаях ОЗМ явилась осложнением трансректальной биопсии. Исходно этим больным не выполнялась урофлоуметрия с измерением ООМ и они не заполняли вопросник IPSS и QoL.
Суммарный балл IPSS в среднем составил 15,44±3,89 (от 4 и до 23), балл выше 15 отмечен в 42,1% случаев. Наиболее часто у пациентов подгруппы 1Б отмечались следующие симптомы: вялая струя мочи (в среднем 2,95 балла), учащенное мочеиспускание (в среднем 2,55 балла), ноктурия (в среднем 2,53 балла) и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (в среднем 2,42 балла). Реже всего больные отмечали прерывистое мочеиспускание - в среднем 1,05 балла (рис. 23). На вопрос о том, как бы пациент чувствовал себя, если бы имеющиеся симптомы сохранялись до конца жизни (QoL), в подгруппе IБ негативное отношение высказали 17 (44,7%) больных, 10 (26,3%) выбрали положительный вариант, остальные опрошенные затруднились с ответом (рис. 24).
Все пациенты подгруппы IБ имели локализованный рак предстательной железы, средний уровень ПСА на момент начала лечения составил 10,1 ±3,63 (от 5,5 до 18,1) нг/мл.
Местных осложнений, связанных с введением препарата зафиксировано не было. Из негативных проявлений следует отметить боли в области сосков у 20 (52,6%) больных и приливы, выражающиеся в чувстве жара, с покраснением кожных покровов и обильным потоотделением, которые отмечались 32 (84,2%) мужчинами. При этом у 13 (40,6%) пациентов эти ощущения возникали более 5 раз в сутки и доставляли им существенный дискомфорт.
Через три месяца после начала лечения у 37 (97,3%) пациентов уровень тестостерона сыворотки крови оказался ниже 50 нг/дл, средний уровень ПСА достоверно уменьшился по сравнению с исходным уровнем и составил 0,82 ± 0,77 (p = 0,00).
Влияние эндокринной терапии на факторы риска развития инфравезикальной обструкции.
Согласно протоколу исследования, в подгруппе IБ контрольное обследование для оценки результатов лечения проводилось через 3 месяца после начала курса гормональной терапии. У пациентов контролировались следующие показатели: - объем предстательной железы, - объем остаточной мочи, - показатели урофлоуметрии: Qm и Qmax, Vv, - заполнялись вопросники IPSS и QoL. После проведенного курса гормональной терапии устранение факторов риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде отмечено только у 27 (71,0%) больных (табл. 20).
Сравнение ТУР ПЖ и неоадъювантной ГТ как методов профилактики инфравезикальной обструкции после брахитерапии
При сравнении результатов ТУР ПЖ (подгруппа IА) и неоадъювантной гормональной терапии (подгруппа IБ) для профилактики ИВО в постимплантационном периоде в качестве контроля использованы результаты БТ у больных, исходно не имевших факторов риска развития нарушения мочеиспускания (группа II). Для оценки сравнительной эффективности анализировалась динамика следующих параметров: объем ПЖ, ООМ, показатели урофлоуметрии, результаты вопросников IPSS и QoL. Дополнительно оценивались осложнения каждого из методов лечения. Сравнение проводилось в каждой контрольной точке исследования. Наличие различий между исследуемыми группами определялось с помощью непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса для несвязанных групп.
На момент начала исследования значения контролируемых показателей у пациентов группы I достоверно не различались. ТУР ПЖ оказала достоверно большее положительное влияние на все факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде и значение контролируемых показателей пред БТ в подгруппе IА оказались достоверно лучше аналогичных показателей у больных подгруппы IБ (табл. 31). Электрорезекция простаты оказалась эффективной в 100% случаев, в то время как неоадъювантная гормональная терапия в течение 3 месяцев перед БТ не привела к устранению факторов риска у 11 (28,9%) больных.
Схожая динамика была отмечена при анализе показателей ООМ (рис. 43). Исходные значения ООМ были несколько выше у пациентов подгруппы ІА - 97,2±71,4 см против 73,26 ±33,45 см в подгруппе ІБ. После ТУР ПЖ этот показатель снизился до 8,25 см и в течение всего исследования достоверно не повышался и на момент окончания исследования был ниже показателей у больных подгруппы ІБ (р=0,00) и группы II (р=0,002).
Наиболее низкие показатели Qmax во всех контрольных точках были зафиксированы в подгруппе ІБ и через 9 месяцев после БТ значения были достоверно ниже, чем в группе II (р=0,07). При этом у пациентов подгруппы IA наблюдалась обратная ситуация: в течение всего исследования значения Qmax были достоверно выше, чем у пациентов группы II (рис. 44).
Динамика средних значений объемной максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) в подгруппах IA, ІБ и группе II (мл/с).
Показатели Qm и Vv в подгруппе ІБ в меньшей степени подвергались изменениям, чем у пациентов других групп (рис. 45, рис. 46). Несмотря на то, что в подгруппе ІБ Qm и Vv имели наименьшее значение во всех контрольных точках, к моменту окончания исследования они достоверно не отличались от предимплантационного уровня.
У пациентов подгруппы IA и группы II отмечены более выраженные изменения, со статистически значимым ухудшением показателей к 6 месяцу после имплантации и достоверной положительной динамикой при последующем наблюдении.
Балл IPSS у больных в подгруппе IA во всех контрольных точках был ниже, чем у других пациентов (рис. 47). Кроме этого, к моменту окончания исследования прослеживалась отчетливая положительная динамика, чего не наблюдалось в контрольной группе (группа II), в которой балл IPSS через 12 месяцев после БТ оказался достоверно выше (р=0,005). Среди больных подгруппы ІБ балл IPSS оказался самым высоким в течение всего исследования, но начиная с 3 месяца после имплантации прослеживалась его положительная динамика.
На момент окончания исследования значение QoL в подгруппе IA составляло 1,72 и было ниже аналогичных показателей в подгруппе ІБ (2,6, р=0,01) и группе II (2,07, р=0,19).
Анализ частоты лучевых повреждений показал, что меньше всего осложнений наблюдалось среди больных в группе П. При этом, у этих пациентов преобладали осложнения 1-2 степени, а повреждения 4 степени вообще не фиксировались.
Наибольшее число ранних и поздних лучевых повреждений наблюдалось в подгруппе IA, причем наиболее часто фиксировались осложнения со стороны мочеполовой системы, в то время как повреждения ЖКТ наблюдались значительно реже. Однако, несмотря на больший процент выявленных осложнений, в подгруппе IА преобладали повреждения 1 и 2 степени, осложнения 3 степени не превышали 10% от их общего числа, а осложнения 4 степени наблюдались только у одного пациента. (табл. 32).
При сравнении частоты развития ранних и поздних лучевых повреждений у больных всех трех групп, оказалось, что в подгруппе IБ, с учетом ее малочисленности, общее число осложнений оказалось самым высоким: если в подгруппе IА на одного пациента в среднем приходилось 5,2 осложнения, в группе II - 3,9, то в подгруппе IБ у каждого больного в среднем зафиксировано 8,8 лучевых повреждений (табл. 33).
Анализ особенностей проведения БТ у больных различных групп показал, что длительность операции была достоверно выше в подгруппе IА, чем в подгруппе ІБ и группе II (36,4 ±5,4 мин; 30,18 ±3,79 и 29,54 ±3,02, соответственно). В подгруппе IА было использовано достоверно меньшее количество игл - в среднем 24,4 ±2,8 штуки, когда в группе II потребовалось в среднем 26,1 ±3,19 (р=0,01), а в подгруппе ІБ - 32,7 ±3,51 иглы. Количество установленных источников статистически не отличалось в подгруппе IА и группе II - 70,6 ±9,5 и 70,45 ±6,26, соответственно (р=0,93). В подгруппе ІБ среднее количество имплантированных источников оказалось достоверно выше - 88,04 ±14,24 шт (р=0,00). При этом у всех пациентов удалось добиться адекватной СОД, которая оказалась достоверно выше у пациентов подгруппы ІБ - 171,19 ±2,25 Гр, а у больных подгруппы IА и группы II достоверно не отличалась, равняясь 159,2 ±5,5 и 162,95 ±7,0 Гр, соответственно (р=0,93).
У пациентов подгруппы IА, которым перед БТ была выполнена ТУР ПЖ, в постимплантационном периоде острая или хроническая задержка мочеиспускания не диагностированы ни у одного пациента. У больных из группы II, исходно не имевших факторов риска развития ИВО, признаков ХЗМ также не было выявлено, а ОЗМ явилась сравнительно редким (9,1%) осложнением раннего постимплантационного периода. Наиболее часто ОЗМ и во всех случаях ХЗМ диагностировались у пациентов, которые в предимплантационном периоде получали эндокринную терапию.
Острая задержка мочеиспускания.
В абсолютном числе случаев ОЗМ явилась осложнением раннего постимплантационного периода и развилась в первые сутки после удаления уретрального катетера. Всем 15 пациентам, в соответствии с предложенным алгоритмом, была выполнена повторная катетеризация мочевого пузыря, начата противовоспалительная и симптоматическая терапия. Через сутки самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 4 (26,7%) пациентов, 10 (66,7%) мужчинам повторно установлен уретральный катетер, а 1 (6,6%) больному выполнена троакарная цистостомия (активный воспалительный процесс на фоне ОЗМ).
В среднем через 12 ±1,47 (от 8 до 14) суток катетеры были удалены у всех 10 пациентов, но такой длительный период трансуретрального дренирования мочевого пузыря привел к восстановлению самостоятельного мочеиспускания у 2 (20,0%) мужчин.
В итоге, из 15 больных, у которых в раннем постимплантационном периоде была диагностирована ОЗМ, у 6 (40,0%) с помощью повторной катетеризации мочевого пузыря удалось добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания. У этих пациентов за время последующего наблюдения рецидивов ОЗМ зафиксировано не было. Для оставшихся 9 (60,0%) больных (все пациенты подгруппы IБ) в качестве метода дренирования мочевого пузыря в 6 случаях была выбрана троакарная цистостомия, а в 3 - простатические стенты (рис. 49).
