Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановление проходимости мочеточников при их органических сужениях остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии [Кан Д.В., 1986, Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005, Лопаткин Н.А.,1998, Brandes S., 2004, Siram S., 2010]. Обструктивная уропатия может быть следствием различных вмешательств в зоне его анатомической проекции, в том числе, реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и подвздошных сосудах [Барсуков А.Е., Светликов А.В., 2000, Bonnet P. et al., 2003, Matthias Н., 2000]. В мировой литературе обструкции мочеточников в ангиохирургии уделяется незаслуженно мало внимания, в отличие от их повреждений после операций на тазовых органах. Имеющиеся работы преимущественно содержат описание единичных случаев или реже представлены небольшим количеством наблюдений. В отечественных изданиях подобные публикации отсутствуют.
По мнению большинства исследователей, истинная частота обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остается неизвестной и колеблется от 1 до 20% [Andersen Е. 1994, Daune В. et al, 1991, Egeblad К. et al. 1991]. Во-первых, это объясняется отсутствием типичной клинической картины заболевания, зачастую латентной прогрессией обструкции. Во-вторых, непредсказуемостью сроков возникновения уропатии и малым количеством исследований с продолжительным периодом наблюдения за больными.
Обструкция мочеточников после ангиохирургических вмешательств может быть следствием его интраоперационной травмы, а также носить вторичный характер [Rasic S., 2008, Fry А., 2008, Hua Н.Т., 2005, Knopf Н. et al., 1996]. Причины рубцовой обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах остаются неизвестными и являются предметом дискуссий в мировой литературе. Ряд авторов [А.Н. Kardat et al., 2002, Wright D. et al. 1990] полагают, что инициировать забрюшинный рубцовый перипроцесс с вовлечением в него мочеточника может сам сосудистый протез, имплантируемый во время реконструктивных операций на аорте, а также обусловленные им осложнения. Описаны также случаи механического сдавления мочеточника сосудистым протезом или аневризмой сосудистого анастомоза [Takahashi J., 2008, Sant G. et al., 1983, Tracy D.et a!., 1979].
Больные с органической обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах составляют тяжелый контингент пациентов, перенесших неоднократные реконструктивно-пластические операции на данном сосудистом сегменте, требующих к себе пристального внимания как урологов, так и ангиохирургов. Остается открытым вопрос о возможности выполнения открытых восстановительных вмешательств у больных с обструкцией мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах. Наличие сочетанной патологии и выраженных анатомических изменений забрюшиніюго пространства нередко не позволяют произвести реконструктивные операции на мочеточнике [Uwe von Fritschen, 1999]. В таких случаях возникает необходимость в поиске альтернативных способов дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП). Перспективным, но мало изученным, является использование малоинвазивных вмешательств, таких как эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование [Комяков Б.К. и соавт., 2006, Burgos F., 2001, Desgrandchamps F., et al., 2007, Lingam K. et al., 1994]. He разработаны также способы профилактики обструктивной уропатии после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах.
Таким образом, отсутствие в современной литературе единого мнения относительно распространенности, характера, причин, оптимальных способов лечения и профилактики обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах обуславливает актуальность данной темы.
Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с обструкцией мочеточников при реконструктивных операциях на аорте и подвздошных сосудах
Задачи исследования:
Установить частоту обструкции мочеточников до и после операций на аорте и подвздошных сосудах, ее зависимость от характера вмешательства и наличия сосудистого имплантата.
Изучить локализацию, причины и механизмы развития обструкции мочеточников в ангиохирургии..
Определить показания и противопоказания к динамическому наблюдению, консервативной терапии и хирургическому лечению при обструкции мочеточников после операций на аорте и подвздошных сосудах.
Оценить возможности и значение открытых и малоинвазивных операций при рубцовых стриктурах мочеточников и разработать способ хирургического лечения сужений их тазового отдела у больных с удаленной или нефункционирующей противоположной почкой.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с органической обструкцией мочеточников.
Разработать хирургическую тактику лечения и способы профилактики обструктивной уропатии после ангиохирургических операций.
Научная новизна
Впервые изучены причины и частота развития обструкции мочеточников
при реконструктивных вмешательствах на аорте и подвздошных сосудах,
установлена ее зависимость от характера операции и наличия сосудистого
протеза. Изучены патогенетические механизмы развития возникающей при
этом обструкции мочеточников. Составлена классификация, разработана
хирургическая тактика и алгоритм лечения обструктивной уропатии при
реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сосудистом сегменте.
Предложен новый способ хирургического лечения сужений тазового отдела
мочеточника у больных с удаленной или нефункционирующей
противоположной почкой, который может быть использован при его
обструкции любого генеза (патент на изобретение №2373868от
27.11.2009г.). Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты операций у больных с органической обструкцией мочеточников после вмешательсгв на аорте и подвздошных сосудах.
Практическая значимость
На основании результатов диссертационной работы определены причины, механизмы и сроки развития обструкции мочеточников после реконструктивных операций на аорте и подвздошных сосудах. Установлена последовательность лечебных мероприятий, и составлен алгоритм, позволяющий выбрать оптимальную хирургическую тактику. Определены показания к консервативному и различным методам хирургического лечения
4 при обструкции мочеточников в ангиохирургии. Показана целесообразность предоперационного обследования пациентов с заболеваниями аорто-подвздошного сосудистого сегмента для исключения вызванной ими обструктивной уропатии, а также необходимость послеоперационного мониторинга состояния уродинамики и функции почек. Установлено, что пациенты с аневризмами брюшного отдела аорты в послеоперационном периоде имеют более высокий риск обструкции мочеточников, чем больные с окклюзивным поражением аорто-подвздошного сегмента. Выявлено, что у пациентов после шунтирующих операций, вторичная рубцовая обструкция развивается чаще, чем у больных после петлевой эндартерэктомии, что может объясняться развитием десмопластической реакции забрюшинной клетчатки в ответ на сосудистый протез. Обнаружено значительное преобладание поражения левого мочеточника, что объясняется его более близким расположением к аорте.
Основные положения, выносимые на защиту:
Обструкция мочеточников у больных с патологией аорты и подвздошных артерий может быть выявлена до операции на сосудах, являться следствием интраоперационной травмы или носить вторичный характер.
Умеренные нарушения уродинамики в раннем послеоперационном периоде, в большинстве случаев, регрессируют самостоятельно. Необратимая обструкция возникает у пациентов с осложнениями сосудистого протеза, вызвана Рубцовыми изменениями забрюшинной клетчатки и требует оперативного лечения.
Одной из причин рубцовых стриктур мочеточников может быть их интраоперационная травма. В структуре причин ятрогенных сужений мочеточников ангиохирургические операции занимают третье место, уступая лишь акушерско-гинекологическим и хирургическим вмешательствам.
Обструкция мочеточников чаще развивается при расширенном объеме сосудистой операции, характерном для коррекции аневризм брюшной аорты. Близкое расположение левого мочеточника к аорте объясняет преобладание нарушений уродинамики с одноименной стороны.
Открытые реконструктивные операции у больных с Рубцовыми стриктурами мочеточников наиболее эффективны, но не всегда выполнимы
5 вследствие обширного забрюшинного фиброза, протяженности сужения и тяжести состояния пациентов. В редких случаях целесообразно выполнить пластику нижней половины мочеточника противоположным, оставшимся после удаления почки мочеточником, путем наложения между ними анастомоза. 6. Восстановить проходимость верхних мочевых путей у больных с тяжелой соматической патологией и выраженным рубцовьш перипроцессом позволяют эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование.
Внедрение в практику
Разработанные в диссертации положения о тактике лечения больных с обструкцией мочеточников при операциях на аорте и подвздошных сосудах, а также рекомендации по предупреждению и ранней диагностике данного осложнения, внедрены в клиническую практику отделений урологии и сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), клиник урологии и сосудистой хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 879-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб, 2008); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (СПб, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы
хирургии в современной России» (СПб, 2007), 4-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 101 отечественных и 127 иностранных.
