Введение к работе
Актуальность проблемы
Установлено, что в настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. мужчин, у которых имеет место эректильная дисфункция (ЭД). Это состояние диагностируется у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет (17,2% легкой степени, 25,2% средней степени и 9,6% тяжелой степени) (Wespes Е., 2010). Среди мужчин всех возрастов распространенность ЭД составляет 10%, и предполагают, что в настоящее время во всем мире ей страдает свыше 100 миллионов мужчин, а к 2025 году данная цифра возрастет до 400 миллионов человек. Наибольший прирост ожидается в развитых странах (Камалов А. А., 2010).
Чаще всего ЭД является симптомом какого-либо функционального или органического неблагополучия в организме мужчины. Присоединение семейной и социальной дисгармонии на этом фоне представляет собой трудноразрешимую проблему для мужчины и супружеской пары. Вопросы, связанные с ЭД затрагивают все возрастные и социальные группы населения, так как сохранение достойного качества жизни необходимо каждому человеку.
Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследования в физиологии, фармакологии и других дисциплинах позволили приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. В момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно, из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел. За счет увеличения кавернозных тел вены последних прижимаются к белочной оболочке, что приводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации (Мазо Е. Б., 2008; Ален Г., 2005; Andersson К.Е., 1995).
Считается, что окись азота, выделяемая нехолинергическими и
неадренергическими нервными окончаниями, синтез которой происходит в
результате действия нейрональной NO-синтазы, играет ключевую роль в
«запуске» эрекции полового члена (Hurt K.J., 2002). Физиологическим
антагонистом NO является вазоконстриктор, дающий
противовоспалительный, митогенный и профибротический эффект, эндотелин-1 (Andersson К.Е., 1995). По-видимому, взаимодействие этих факторов является универсальным, общебиологическим процессом (ГлыбочкоП. В.,2010).
Факторы риска развития ЭД могут быть сосудистые (=20%), эндокринные (=10%), неврологические (=20%). Также к факторам риска развития ЭД относят злоупотребление алкоголем (=20%), побочное действие лекарственных средств (=10%), психологические причины (=20%), сердечнососудистые и системные заболевания (ХПН, сахарный диабет) и их сочетания. Эректильная дисфункция органического генеза у 50-80% мужчин обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена различного происхождения (Жуков О. Б., 2008; Шевченко Ю. Л., 2004; Ledda А., 2000).
Эффективность лечения артериогенной ЭД с применением пероральных ингибиторов ФДЭ-5, а также вазоактивных препаратов для интракавернозного введения превышает 70% (Montorsi F., 2003). Существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть пациентов, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия (Мазо Е. Б., 2004). Высказано предположение, что в основе артериогенной ЭД у части пациентов лежит не органическое, а функциональное, потенциально обратимое поражение артерий - эндотелиальная дисфункция, которую в настоящее время рассматривают в качестве функциональной стадии развития
атеросклероза (Мазо Е. Б., Иремашвили В.В., 2008). В настоящее время термин эндотелиальная дисфункция обычно применяют для обозначения снижения эндотелий-зависимой релаксации гладкомышечных клеток (Vanhoutte P.M., 2003).
Метод неинвазивной диагностики эндотелиальной функции плечевой и бедренной артерий был впервые описан в 1992 году (Celermajer D.S., 1992). В процессе исследования производят компрессию артерии с применением манжеты, давление в которой превышает систолическое, что ведет к ишемии дистальнои части конечности. Устранение сдавления приводит к реактивной гиперемии, вызванной расширением мелких сосудов в ишемизированных тканях. Усиленный кровоток оказывает механическое воздействие на стенку артерии, что ведет к активации ионных каналов эндотелиальных клеток и накоплению в них кальция. Последний активирует эндотелиальную N0-синтазу, что сопровождается выделением окиси азота, оказывающей расслабляющее действие на сосудистую стенку (Dimmeler S., 1999).
К средствам первой линии лечения ЭД относится вакуумная терапия.
Накоплен достаточный опыт применения этого вида лечения. Применение вакуумной терапии показано при отказе от пероральных лекарственных средств. Фаллодекомпрессия может быть комбинирована с интракавернозными инъекциями (Marmar J.L., 1988), а также как метод лечения при наличие патологического венозного дренажа (Blackard С.Е., 1993).
Метод позволяет достичь эрекции у 90% пациентов, причем время достижения эрекции составляет от 30 секунд до 7 минут (Lewis R.W., 1997; Sidi А.А., 1992; Witherington R., 1991). Вызываемая эрекция неестественная, при этом чувствительность тканей полового члена снижена, а эякуляция блокируется.
С целью восстановления функции эндотелиальной системы при эректильной дисфункции был предложен и запатентован способ лечения и профилактики эректильной дисфункции, который назван «Модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена (МЭОКТ)» (Сегал А. С, 2004). Его суть состоит в том, что с целью профилактики и лечения ЭД, а также активизации эрекции поведенческими мерами и/или эректогенными лекарственными средствами индуцируются адекватные, ночные спонтанные и/или искусственные эрекции, частотой и продолжительностью достаточные для того уровня оксигенации кавернозных тел, который необходим для поддержания их нормальной структуры и функции. При этом исключается постоянная жесткая взаимосвязь между сексуальной активностью и эрекциями, с одной стороны, и эякуляцией и оргазмом - с другой.
Появление возможности сочетания локальной компрессии и декомпрессии позволяет сочетать положительный эффект вакуумной терапии, стимуляцию эндотелиальной системы при реабилитации эректильной функции. Данный метод позволит избежать неблагоприятных побочных эффектов вакуумной терапии.
Накопление данных об эндотелиальной дисфункции, методах и способах ее коррекции, возможность реализации этих подходов в лечении ЭД путем дозируемого и регулируемого локального давления и разряжения послужили основанием для данной работы.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения эректильной дисфункции.
Задачи исследования:
-
Определить причинно-следственную взаимосвязь эректильной дисфункции и факторов риска ее развития в исследуемой группе пациентов.
-
Изучить особенности пенильной гемодинамики у больных с различными факторами риска развития эректильной дисфункции при фармакодопплерографии с 5 мкг простагландина Е1.
-
Оценить эффективность локальной компрессионно-декомпрессионной терапии в лечении эректильной дисфункции при различных факторах риска ее развития.
-
Изучить результаты локальной компрессионно-декомпрессионной терапии как самостоятельного вида лечения эректильной дисфункции, так и в комплексе с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
Научная новизна
Уточнены особенности артериального притока и венозного оттока при фармакодопплерографии полового члена с альпростадилом у больных с различными факторами риска ЭД.
Показана диагностическая ценность фармакодопплерографии с 5 мкг альпростадила.
Проведено сравнение результатов фармакодопплерографии при различных факторах риска ЭД.
На основании имеющихся теоретических разработок стимуляции
эндотелиальной системы путем механического воздействия и результатов
исследования кровотока сосудов полового члена обоснована
целесообразность локального компрессионно-декомпрессионного
воздействия на кавернозные артерии.
Проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов применения локального компрессионного и декомпрессионного воздействия на кавернозные артерии у больных с жалобами на ЭД. Оценка результатов проведена в зависимости от преобладающих факторов риска ЭД.
Оценены отдаленные результаты использования локальной компрессионной и декомпрессионной терапии в качестве единственного метода воздействия и в комплексном лечении ЭД с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Практическая значимость работы
В работе уточнены результаты обследования больных с жалобами на эректильную дисфункцию на основе сопоставления результатов анкетирования и данных фармакодопплерографии полового члена с простагландином El.
Выявлено влияние установленных факторов риска на структуру жалоб пациента и гемодинамические характеристики кавернозных артерий.
На основании опыта применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия для лечения пациентов с ЭД разработаны показания и противопоказания к использованию данной методики.
Проведен анализ эффективности применения локального компрессионно-декомпрессионного воздействия у пациентов с ЭД как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
Положения, выносимые на защиту
-
Частота выраженных расстройств эректильной функции среди всех пациентов с ЭД составляет 11%.
-
Среди пациентов с жалобами на ЭД частота нарушения артериального притока составляет 32,9%, венозной утечки 28,8%.
-
Применение локального компрессионного воздействия при ЭД эффективно как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
-
Применение локальной компрессионно-декомпрессионной терапии позволяет уменьшить дозу и частоту приема ингибиторов фосфодиэстеразы и повысить комплаентность лечения.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники им. P.M. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Научном Совете НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 49 отечественных и 91 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, включает 20 таблиц, 30 диаграмм, 7 рисунков.
