Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Диагностика и лечение повреждений связки надколенника (обзор литературы).
ГЛАВА 2 Материал и методики. 20
2.1. Общая характеристика больных . 20
2.2. Характеристика экспериментальных исследований. 27
2.3. Методы исследования. 28
ГЛАВА 3. Диагностика повреждений связок надколенника . 32
3.1. Клиническая диагностика. 32
3.2.Рентгенологическое неинвазивное исследование. 37
3.3. Контрастные методы исследования (лигаментография) 40
3.4. Артроскопия коленного сустава 53
3.5. Перкутанное зондирование связки надколенника 54
ГЛАВА 4. Перкутанный шов связки надколенника. 57
4.1. Показания и противопоказания к операции. 57
4.2. Предоперационная подготовка . 58
4.3. Обезболивание. 60
4.4. Техника операции. 61
ГЛАВА 5. Ведение больных после операции . 72
ГЛАВА 6. Результаты лечения. 81
6.1. Ближайшие результаты. 81
6.2. Восстановление силы и выносливости мышц бедра . 87
6.3. Ошибки и осложнения. 94
6.4. Отдаленные результаты 97
Заключение. 105
- Общая характеристика больных
- Контрастные методы исследования (лигаментография)
- Предоперационная подготовка
- Восстановление силы и выносливости мышц бедра
Введение к работе
Актуальность темы.
Разгибательный аппарат коленного сустава, основными компонентами которого являются четырехглавая мышца бедра, надколенник и связка надколенника, во многом определяет нормальную функцию как коленного сустава, так и всей нижней конечности [27, 73, 76]. Если открытые повреждения этих анатомических образований не представляют особых сложностей ни для диагностики, ни для определения лечебной тактики, то в отношении закрытых повреждений до сих пор ситуация остается несколько иной. Это связано как с несвоевременным выявлением повреждений прежде всего мягкоткан-ных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава, так и с различными подходами в отношении лечебной тактики [6, 85, 97, 99, 125, 154,]. В наибольшей степени это касается подкожных (закрытых) повреждений связки надколенника, которые, хотя и значительно уступают по частоте повреждениям надколенника и четырехглавой мышцы бедра, но ввиду нередко несвоевременной и неточной диагностики, неадекватного лечения не менее опасны в отношении возможных неблагоприятных для функции нижней конечности последствий [100].
Наибольшее количество работ, посвященных повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава, рассматривают либо различные варианты переломов надколенника (и в этой области все основные вопросы диагностики и лечения практически решены), либо повреждения всего комплекса компонентов разгибательного аппарата [12, 18, 27, 38, 42, 73, 124]. При этом многие авторы отмечают трудности своевременной диагностики повреждений именно мягкотканных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава. И.М.Труфанов [100] показал, что из-за неправильной диагностики и позднего обращения повреждение связки надколенника не было своевременно выявлено у 68,7% больных.
Вместе с тем, крупных исследований, всесторонне рассматривающих проблему диагностики и лечения подкожных повреждений связки надколенника, в доступной литературе мы не нашли.
Если на основании клинических признаков опытный травматолог может поставить диагноз подкожного повреждения связки надколенника, то описания приемов, позволяющих определить клинически уровень разрыва, в доступной литературе мы также не нашли. С появлением таких методов диагностики как УЗИ, MPT и КТ возможности выявления подкожных повреждений связки надколенника с уточнением зоны разрыва существенно возросли [25, 33, 132, 156, 183, 188], однако эти методы до сих пор остаются достаточно дорогостоящими и не всегда доступными широкому кругу лечебно-профилактических учреждений, особенно амбулаторного звена, где проводится первичная диагностика повреждений.
Единственным методом лечения разрывов связки надколенника считают оперативный [12, 37, 73]. В литературе описано два основных принципа оперативного лечения в различных модификациях. Как правило, операцию проводят открытым способом с применением пластики (обычно при застарелых повреждениях) или шва связки «конец в конец» [69, 80, 87, 95, 169, 174, 182, 196]. Такие способы операции требуют достаточно протяженных разрезов, создают опасность инфицирования операционной раны, но не избавляют от необходимости проведения длительной иммобилизации коленного сустава в послеоперационном периоде. Применение дополнительных блокирующих проволочных швов влечет за собой необходимость повторной операции -удаление конструкций. Кроме того, протяженные разрезы по передней поверхности голени неблагоприятны с косметической точки зрения, что для многих пациентов является существенным.
Таким образом, в лечении повреждений связки надколенника остается много не до конца решенных вопросов, касающихся прежде всего своевременной и точной диагностики и выбора рациональной оперативной тактики с учетом характера и локализации повреждения.
Этим вопросам и посвящена данная работа.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - усовершенствование методов диагностики и улучшение качества лечения свежих подкожных разрывов связки надколенника путем разработки малотравматичного способа перкутанного ее восстановления, а также методики последующей реабилитации пациентов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить диагностические возможности выявления разрыва связки надколенника в ранние сроки после травмы.
2. Разработать перкутанные методы диагностики уровня повреждения связки надколенника.
3. Предложить малотравматичный метод подкожного восстановления связки надколенника и его варианты для различных уровней повреждения.
4. Разработать методику послеоперационной реабилитации, направленную на быстрейшее функциональное восстановление пациентов.
5. Оценить результаты предложенной системы лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ.
Экспериментальные исследования для изучения возможностей и технологии позитивной лигаментографии выполнены на 47 биоманекенах.
Клинические исследования включают наблюдение за 44 больными со свежими закрытыми разрывами связки надколенника, находившихся на лечении в ГКБ № 67 с 1993 по 2003 гг. 29 из них лечились по нашей методике, включая оперативное лечение — восстановление связки надколенника перку-танным способом. 15 пациентов лечились общепринятым методом с открытым восстановлением связки надколенника. С этой группой пациентов проводилось сравнение результатов лечения.
При исследовании использованы клинические, в том числе - и антропометрические, методы; рентгенография (включая стрессовую, рентгеннега-тивную и рентгенпозитивную лигаментографию); метод перкутанного зондирования связки надколенника; лабораторные исследования; определение силы и выносливости мышц бедра. Материал обработан статистически.
Научная новизна.
1. Доказана возможность закрытого восстановления связки надколенника в первые 2 недели после травмы. Разработана методика перкутанного восстановления связки с блокирующим неудаляемым швом для каждого уровня ее повреждения.
2. Разработана в эксперименте и использована в клинике методика рент-генпозитивной лигаментографии связки надколенника, позволяющая определить уровень ее повреждения.
3. Доказана возможность диагностики уровня разрыва связки надколенника методом перкутанного зондирования.
4. Предложен «синдром замыкания коленного сустава», облегчающий диагностику Разрыва мягкотканых компонентов разгибательного аппарата коленного сустава.
5. В сравнительном аспекте изучены темпы восстановления силы и выносливости мышц бедра после операции. Научно обоснована методика послеоперационного ведения больных с учетом возможностей предложенной операции.
6. На основании клинических наблюдений в течение 10 лет доказана высокая эффективность предложенной системы лечения.
Практическая значимость.
1. Уточнена диагностическая ценность симптомокомплекса клинической диагностики разрыва связки надколенника. Введены новые приемы диагностики повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.
2. Предложены высокоэффективные способы определения места разрыва связки надколенника методами рентгенпозитивной лигаментографии и перкутанного зондирования связки.
3. Предложено 3 варианта перкутанного шва связки надколенника с неудаляемым блокированием с учетом уровня ее разрыва. Определен уровень повреждения надколенника для восстановления нормальной длины связки.
4. Разработана методика функционального ведения пациентов после перкутанного восстановления связки надколенника с блокированием.
5. Изучены отдаленные результаты, ошибки и осложнения предложенной системы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными признаками разрыва связки надколенника являются резкая боль в момент травмы, симптомы его высокого стояния, пассивного смещения вверх и функциональной недостаточности разгибательного аппарата коленного сустава при отсутствии активного напряжения связки. Симптом «запирания коленного сустава» облегчает диагностику разрыва компонентов разгибательного аппарата.
2. Выбор лечебной тактики при подкожных разрывах связки надколенника зависит от сроков с момента травмы и уровня повреждения. Методы рентгенпозитивной лигаментографии и перкутанного зондирования связки дают четкое представление об уровне разрыва. Перкутанный шов надколенника по предложенной методике целесообразно выполнять в течение 2 недель с момента травмы.
3. Разработанная система лечения свежих (до 2 недель) разрывов связки надколенника позволяет добиться хорошего косметического эффекта в области операции, комфортного для пациентов послеоперационного ведения, уменьшить вероятность развития гнойных осложнений и улучшить качество лечения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова (2002), научно-практической конференции ГКБ № 67 (2003).
Внедрение в практику.
Предложенные методы диагностики и лечения подкожных разрывов связки надколенника внедрены в ортопедическом и травматологических отделениях клинических больниц № 67 и № 7 г. Москвы, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получен 1 патент на изобретение РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы, включающий 201 источник, в том числе ПО отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 19 таблицами.
Общая характеристика больных
Коленный сустав состоит из трех суставных поверхностей с общей суставной полостью: между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, между их медиальными мыщелками и между надколенником и бедренной костью (пателло-феморальный сустав) [91].
Стабильность коленному суставу придают практически все его компоненты, среди которых выделяют пассивные (кости, синовиальная капсула), относительно пассивные (мениски, связки) и активные (мышцы и их сухожилия) стабилизаторы [27, 76,128, 143,178].
Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава [76, 80, 88, 128].
Частота повреждений разгибательного аппарата коленного сустава оценивается различными авторами по-разному — от 6-9 % до 50 % и более всех повреждений мягких тканей нижней конечности. По-видимому, такие различия в оценках связаны с контингентом наблюдаемых пациентов: одни работы посвящены травмам разгибательного аппарата коленного сустава у спортсменов, другие наблюдения исключают эту группу больных, третьи основаны на изучении широкого круга пациентов с различным образом жизни и родом деятельности [6,12, 28,37, 50, 78, 139,150, 165, 167].
Различия в оценке частоты этих повреждений обусловлены также и тем, относительно каких травм производится сравнение. При сравнении частоты повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с частотой всех травматических поражений, повреждений мягких тканей, повреждений только нижних конечностей, повреждений суставов, разумеется, будут получены различные цифры. Существенное значение для данной работы имеет частота повреждений отдельных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава. Здесь, по общему мнению, преобладают переломы надколенника и повреждения четырехглавой мышцы бедра (до 80-85 %) [12, 22, 28, 38, 40, 51, 58, 73, 100, 124].
Повреждения связки надколенника встречаются значительно реже [15, 41, 98, 147, 148], чем, по-видимому, вызвано сравнительно небольшое число работ, посвященных именно этой патологии. Работы, посвященные повреждениям коленного сустава, проблемам его нестабильности, травмам всего разгибательного аппарата, не акцентируют внимание на повреждениях связки надколенника, уделяя больше внимания другим локализациям. Механизм повреждений. Отмечают два механизма повреждений разгибательного аппарата коленного сустава - прямой и непрямой. При прямом механизме повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы (падение тяжести, прямой удар и т.д.). Многие авторы считают этот механизм преобладающим. По их мнению, при падении на согнутый коленный сустав чаще возникает поперечный перелом надколенника или, реже, отрыв четырехглавой мышцы бедра от верхнего полюса надколенника. Связка надколенника при таком механизме повреждается редко [9, 13, 26,43, 58, 110, 159,163, 170, 184]. Непрямой механизм чаще связан с резким некоординированным сокращением четырехглавой мышцы бедра, что характерно для спортсменов (прыжки, спринтерский бег, тяжелая атлетика). При таком механизме, по данным многих авторов, повреждения связки надколенника на различных уровнях встречаются чаще, причем для подростков при незакрытой зоне роста более характерен отрывной перелом бугристости болыпеберцовой кости [11, 30, 37, 66, 73, 139, 144, 149, 173]. Выделяют смешанный механизм повреждений - некоординированное сокращение мышц при прямом ударе в область согнутого коленного сустава [186]. Отмечают также возможность так называемого «спонтанного» характера повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, когда не удается выявить в анамнезе сколько-нибудь значительную травму [30]. Повреждения происходят, например, при попытке сохранить равновесие на лестнице или на скользкой дороге, спрыгивании со ступеньки. В таких случаях разрывы, по-видимому, происходят на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений, наступающих при хронических заболеваниях, таких как сахарный диабет, коллагенозы, хроническая почечная недостаточность, остеопенический синдром и др. Гистологические исследования подтверждают это предположение, выявляя в зоне «спонтанного» разрыва фибриноидный некроз, жировую дегенерацию, уменьшение содержания коллагена [2, 56, 67, 71, 81, 82, 83,89, 112, 118, 123, 133, 135, 161, 179, 187, 192, 198]. Описана связь повреждений связки надколенника с предшествующими микротравмами и введением гормональных препаратов в толщу связки [66, 115,130,157]. Так или иначе, практически во всех случаях причиной закрытых повреждений связки надколенника является низкоэнергетическая травма, не приводящая к значительным разрушениям окружающих мягких тканей. При высокоэнергетической травме чаще встречаются открытые повреждения [152, 153, 158, 168]. Одновременные повреждения четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, хотя и описаны, однако крайне редки и могут рассматриваться как казуистические случаи [119,121,186]. Классификация. В основу существующих классификаций повреждений разгибательного аппарата коленного сустава положены различные признаки: механизм повреждения (травматические, самопроизвольные), степень повреждения (полные и частичные разрывы), локализация (разрывы на протяжении, отрывные переломы полюса надколенника), сроки с момента травмы (свежие, несвежие, застарелые) [6, 11, 23, 27, 31, 37, 42, 46, 50, 56, 58, 73, 81, 101, 103, 104, 126, 152].
Разделение по механизму травмы на травматические и самопроизвольные в значительной мере условно, т.к. в большинстве случаев травма (пусть и минимальная) в анамнезе все-таки присутствует. В то же время ряд ортопедов руководствуются такой классификацией при выборе методов восстановительных операций [6, 30, 50, 68, 119, 190]. Сказанное в основном касается повреждений четырехглавой мышцы бедра, так как подробного обсуждения вариантов разрыва связки надколенника в литературе нам встретить не удалось.
Наиболее частой локализацией повреждений четырехглавой мышцы бедра является ее отрыв от верхнего полюса надколенника, причем встречаются как полные, так и частичные разрывы.
При повреждении связки надколенника авторы отмечают как наиболее частое повреждение ее отрыв от нижнего полюса надколенника с костным фрагментом или без него. При этом, как правило, рвется суставная капсула и жировая подушка, что обусловливает развитие гемартроза. Значительно реже, по данным литературы, наблюдаются разрывы других локализаций. Отрывные переломы бугристости большеберцовой кости чаще наблюдаются у спортсменов - подростков при незакрытой зоне роста, болезни Осгут-Шлаттера с отрывом различных по величине костных фрагментов и с разной степенью их смещения кпереди и вверх [58, 116].
При закрытых повреждениях частичные разрывы связки надколенника никем не описаны, связка всегда повреждается полностью.
СИ.Двойников [23] разделяет повреждения сухожильно-мышечного аппарата на свежие, несвежие и застарелые; С.Г.Гиршин [11, 14, 15] - на острые и застарелые, относя к последним все случаи, когда с момента травмы прошло более 3 недель.
Контрастные методы исследования (лигаментография)
Рентгенологическое исследование проводилось с целью выявления костных повреждений, высокого стояния надколенника, сопутствующих заболеваний сустава.
В начале проводили рентгенографию коленного сустава в двух стандартных проекциях. Основное значение для выявления высокого стояния надколенника как признака разрыва его связки имеет боковая проекция коленного сустава. В начале работы во всех случаях для сравнения делали и боковую рентгенограмму здорового сустава. В дальнейшем по мере накопления опыта к сопоставительной рентгенографии прибегали лишь в тех случаях, когда на основании клинических признаков ожидали выявить картину дисплазии с исходным высоким врожденным стоянием надколенника.
Больной П.И.М. 26 лет, и/б № 1023, поступил в клинику через 4 часа после травмы, полученной в быту. В момент повреждения почувствовал внезапную резкую боль в области надколенника с ощущением хруста в этом месте. Упал. При попытке встать упал из-за подкосившейся в колене ноги. Клинически определяется гемартроз левого коленного сустава, локальная болезненность непосредственно под надколенником. Там же пальпаторно отмечается западение. При напряжении четырехглавой мышцы связка надколенника не напрягается. Симптом активного вертикального смещения надколенника сомнительный. Симптом пассивного вертикального смещения надколенника - положительный. Активное разгибание голени в положении сидя отсутствует. Синдром пассивного замыкания коленного сустава (с введением анестетика в связку надколенника) положительный. При сопоставительной рентгенографии коленных суставов определяется высокое стояние левого надколенника (рис. 3.3).
Более отчетливое смещение надколенника вверх определялось при стрессовой рентгенографии, которую мы выполняли при сгибании голени до угла 80-90 и одновременном напряжении четырехглавой мышцы. Сравнение «стрессовой» рентгенограммы с боковой рентгенограммой при выпрямленной ноге выявляло еще большее смещение надколенника вверх. Эффективность исследования повышается после анестезии места повреждения.
Приводим подобное наблюдение. Больная И.Т.К. 39 лет, и/б № 3023, поступила в клинику с жалобами на боли в правом коленном суставе, слабость в ноге, невозможность ходить без дополнительной опоры. Травма получена за 4 дня до поступления в клинику. При первичном обращении в лечебное учреждение в день повреждения выявлен гемартроз, пальпация непосредственно дистальнее надколенника несколько болезненна. При напряжении разгибателя голени надколенник смещается вверх, боль под надколенником усиливается, собственная связка его не напрягается. При попытке поднять прямую ногу она «складывается» в коленном суставе. Полное активное разгибание голени из положения сидя невозможно. Синдром пассивного замыкания коленного сустава положительный. Произведена рентгенография поврежденного сустава в стандартных проекциях и «стрессовая» боковая рентгенограмма в боковой проекции. Выявлено увеличение смещения надколенника вверх на «стрессовой» рентгенограмме (рис.3.4). Выставлен диагноз: разрыв связки надколенника правого коленного сустава. Достоверное смещение надколенника вверх при «стрессовой» рентгенографии выявлено нами у 100% больных. Несмотря на столь высокую достоверность рентгенологического исследования, оно ничего не добавило для констатации самого факта разрыва связки, т.к. диагноз был очевиден еще до него на основании анамнеза и клинического обследования. Однако это исследование незаменимо для определения локализации некоторых разрывов связки. Речь идет о разрывах с отрывными переломами нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости.
Следует отметить, что мы придаем большое значение рентгенологическому исследованию, считая его обязательным, помогающим объективизировать обследование, а при отрывах костных фрагментов получить важную дополнительную информацию о локализации повреждения. Однако диагноз повреждения связки надколенника может и должен быть поставлен уже на основании клинического исследования. На практике в ряде случаев нет необходимости ни в сопоставительной, ни в «стрессовой» рентгенографии для более точного выявления смещения надколенника вверх. Такие рентгенограммы необходимы лишь в сомнительных случаях, что бывает не часто.
Предоперационная подготовка
Рентгенпозитивная лигаментография позволяет получить более отчетливое контрастирование фрагмента связки и четко визуализировать выход контраста за пределы связки с его накоплением в зоне разрыва, однако более сложна в исполнении (введение иглы не в толщу связки, а рядом с ней приведет к диагностической ошибке). При использовании данного метода исследования следует также отметить, что: - попытка перкутанного введения контраста на протяжении поврежденной связки не позволяет получить достоверные лигаментограммы. При введении контрастного раствора в связку со стороны ее прикрепления к надколеннику уровень повреждения на лигаментограмме визуализируется в 76,3% случаев. Для более точной диагностики вводить контрастный раствор в связку необходимо в месте ее дистального прикрепления в центральном направлении. - место повреждения визуализируется по депо контраста, к которому ведет от места введения полоска контраста в толще фрагмента связки. В случае депонирования контраста у бугристости болыпеберцовой кости (при дистальном введении контраста) для уточнения диагноза необходимо дополнить исследование введением раствора контраста в проксимальный конец связки со стороны надколенника (в отдалении от зоны предполагаемого разрыва). На сделанной после этого боковой рентгенограмме определяется полоска контраста в толще связки от надколенника до депо контраста у бугристости болыпеберцовой кости, что подтверждает данные первой лигаментограммы - отрыв связки от дистального места прикрепления. В противном случае первоначальную лигаментограмму следует расценивать как техническую ошибку.
Артроскопическое исследование выполнено у 6 наших пациентов при подозрении на сопутствующие мягкотканые повреждения коленного сустава. В 5 наблюдениях выявлен гемартроз. После отмывания сустава выявлялась имби-биция инфрапателлярной клетчатки кровью, отечность и гиперемия синовиальной оболочки с участками надрывов. Других внутрисуставных повреждений выявлено не было. Таким образом, причиной гемартроза при разрыве связки надколенника явились разрывы синовиальной оболочки и проникновение гематомы через эти разрывы. О сообщении зоны разрыва связки надколенника с полостью коленного сустава мы убедились и при анализе рентгеннегативных лигамен-тограмм, когда газ, введенный вокруг связки, обнаруживался в коленном суставе.
Таким образом, по нашим данным, артроскопическое исследование не имеет определяющего значения в диагностике уровня повреждения связки надколенника, однако подтверждает связь зоны разрыва с полостью сустава при выявлении гемартроза. Гематома в области инфрапателлярной клетчатки является лишь косвенным признаком возможного разрыва связки надколенника. Для определения уровня разрыва связки надколенника нами впервые использован метод чрескожного (перкутанного) ее зондирования. Метод подробно изложен в разделе «Методики операции». Опыт применения перкутанного зондирования связки надколенника показал, что в большинстве случаев оно может заменить собой метод контрастной лигаментографии. Компьютерную рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование у анализируемой группы больных мы не использовали. Таким образом, несмотря на то, что ошибки диагностики разгибательного аппарата коленного сустава 68,7 ± 7,0 % и более, при направленном обследовании диагностика этих повреждений вообще и разрывов связки надколенника в частности, не должна вызывать затруднений. Механизм травмы - резкое напряжение четырехглавой мышцы, часто сочетающееся с ударом в область связки надколенника. Резкая боль в момент травмы констатирована у всех (100 %) наших пациентов, 93,2 ± 3,8 % отмечали ощущение треска, хруста. У всех отмечалось нарушение походки. 86,4 ± 5,4 % пациентов отмечали нестабильность («подкашивание»), симптом «складывания» ноги в коленном суставе при опоре на нее. Характерен выявленный нами положительный симптом «пассивного замыкания коленного сустава» - увеличение опороспособности конечности при опоре на передний отдел стопы выпрямленной, отведенной и ротированной кнаружи ноги в сочетании с наклоном туловища кпереди. Эта опороспособность утрачивалась в положении даже легкого сгибания голени. После выполнения местной анестезии симптом «пассивного замыкания коленного сустава» был положительным в 100 % случаев. Гемартроз при разрыве связки надколенника выявлен у 79,0 ±6,1 % пациентов и, как правило, был обусловлен сообщением зоны повреждения связки с полостью сустава через разрывы синовиальной оболочки, покрывающей ин-фрапателлярную клетчатку. Высокое стояние надколенника при осмотре определялось у 54,5 ± 7,5 % пациентов. Болезненность в проекции связки надколенника выявлена в 79,5 ± 6,1 % наблюдений, в остальных 20,5 ± 6,1 % случаев она носила более разлитой характер. Симптом активного смещения надколенника вверх до выполнения обезболивания констатирован у 25,0 ± 6,8 % пациентов, после анестезии - у 65,9 ± 7,1 %. Симптом пассивного смещения надколенника вверх отмечен у 61,4 ± 7,4 % па-центов до анестезии и у 97,7 ±2,1 % - после обезболивания. Визуально западение в области связки надколенника, как правило, не определялось из-за гематомы в зоне повреждения. При напряжении четырехглавой мышцы снижение тонуса связки надколенника вплоть до ее западения отмечено у всех (100 %) пациентов. Ни один из пострадавших не мог активно разогнуть голень на стороне повреждения из положения сидя. Рентгенологическое исследование помогает исключить костные повреждения и подтвердить диагноз на основании двух ведущих признаков: высокое стояние надколенника и увеличение расстояния от бугристости болыпеберцо-вой кости до надколенника на боковых стрессовых рентгенограммах - в положении согнутой голени при одновременном напряжении четырехглавой мышцы. После проведенного исследования диагноз повреждения связки надколенника не вызывает затруднений. Однако для выявления уровня повреждения связки необходимо дополнительное обследование. Задача максимально облегчается при отрыве связки с костным фрагментом, который выявляется на боковой рентгенограмме. В остальных случаях для определения уровня повреждения связки надколенника прибегали к лигаменто-графии и перкутанному зондированию связки. Рентгеннегативная лигаментография, - введение газа вокруг поврежденной связки, - технически проста. Однако интерпретация таких лигаментограмм сложна и требует значительного опыта. В связи с этим нами в эксперименте на биоманекенах разработан, а затем применен в клинике метод рентгенпозитивной лигаментографии с введением йодсодержащего водорастворимого контраста.
Восстановление силы и выносливости мышц бедра
Ближайшие результаты лечения до 1 года прослежены у всех 29 пациентов основной и 15 пациентов контрольной группы. Из 29 пациентов основной группы у 28 человек (96,6 %) послеоперационный период прошел без осложнений. Таким образом, гарантированный уровень отсутствия осложнений (р = 0,95) составляет 82,0 %.
Лишь у одного больного отмечался отек в области операции, сопровождавшийся локальной гипертермией. Инфильтрата, гиперемии не было. Применение физиотерапевтических процедур и компрессов позволило купировать воспаление, которое, по нашему мнению, было асептическим. В дальнейшем при наблюдении до 8,5 лет признаков воспаления в зоне операции у этого больного не было. Мы объясняем такое течение у этого больного трав-матичностью вмешательства (период освоения методики) и отсутствием компенсирующей повязки в послеоперационном периоде.
Как уже отмечалось, если операция проводилась на фоне гемартроза, то коленный сустав пунктировали во время хирургического вмешательства с эвакуацией крови, а после операции накладывали пневматическую повязку с дозированной компрессией. Ни у одного из этих пациентов не возникло необходимости в пункции сустава в послеоперационном периоде.
Болевой синдром после операции отсутствовал или был умеренным. Необходимости введения наркотических анальгетиков не было. Все пациенты чувствовали себя комфортно. Лишь в одном случае отмечались боли по ходу седалищного нерва, обусловленные травмой во время проводниковой анестезии. Эти боли купированы в течение трех недель. Функциональных нарушений не было.
На второй день после операции к ходьбе на костылях с дозированной опорой на оперированную ногу перешли 24 (82,8 ± 7,0 %) пациента, на третий день - 3 (10,3 ± 5,6 %), 2 (6,9 ± 4,7 %) - в течение первой недели.
В 26 случаях (89,7 ± 5,6 %) иммобилизация была прерывистой. Лонгету, а позднее наколенник с шарниром снимали неоднократно в течение дня для занятий лечебной физкультурой (подъем прямой ноги и др.).
Пребывание в стационаре у всех больных было обусловлено не необходимостью наблюдения за зоной оперативного вмешательства, а тем, как быстро пациент усваивает правильное выполнение упражнений комплекса лечебной физкультуры.
Трое наших пациентов были выписаны по их настоянию на второй день после операции и приезжали 1 раз в 2-3 дня для контроля и коррекции комплекса ЛФК. Средний койко-день после операции составил 8,3 ± 0,6. Наш опыт показал, что при правильной организации и взаимодействии стационарной и поликлинической помощи этот срок может быть сокращен до 1,5 -3 дней. Лишь в двух случаях описанных осложнений продолжительность стационарного лечения объективно должна была бы быть большей.
На фиксацию наколенником с «замыканием» сустава 17 (58,6 ±9,1 %) наших больных перешли в течение первой недели, 6 (20,7 ± 7,6 %) - в течение второй недели после операции. 4 пациента (13,8 ± 6,4 %) по собственной инициативе в течение 2-ой - 3-ей недели самостоятельно отказались от внешней иммобилизации сустава, не испытывая при этом никаких неудобств. У всех этих пациентов получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Такое наблюдение позволило нам думать, что после операции, выполненной по разработанной методике, предлагаемые нами сроки иммобилизации могут быть еще более сокращены. Трое пациентов (10,3 ± 5,6 %) по настоянию врачей травматологических пунктов продолжали иммобилизацию лонгетой или тутором до 6 недель после операции. Функциональное восстановление у них шло медленнее, чем у остальных пациентов.
Таким образом, послеоперационное течение у 28 (96,6 ± 3,2 %) наших больных было гладкое. В одном случае отмечался преходящий выраженный отек в зоне операции. Болевой синдром отсутствовал или был выражен умеренно. Необходимости в пункции сустава в послеоперационном периоде не возникло ни в одном случае. Прерывистая иммобилизация гипсовой лонгетой с нагрузкой на ногу при ходьбе проводилась с 1-го дня после операции. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 8,3 ± 0,6 дня.
22 (75,9 ± 7,9 %) наших пациента в течение 1-ой - 2-ой недели после операции перешли на иммобилизацию шарнирным наколенником в положении «запирания» сустава, что обеспечивало возможность движений в пределах 10-15. 7 пациентов (24,1 ± 7,9 %) нарушили наши рекомендации: трое продолжили иммобилизацию гипсовой повязкой или ортезом до 6 недель, что негативно сказалось на темпах функционального восстановления, а четверо, напротив, в течение 2-й -3-й недели вообще отказались от внешней иммобилизации. Рецидива разрыва связки у них не было.
Общий срок прерывистой иммобилизации у двух (6,9 ± 4,7 %) больных был менее 2-х недель, у двух (6,9 ± 4,7 %) - 2,5 недели. У большинства пациентов (22, или 75,9 ± 7,9 %) он колебался от 3,5 до 4,5 недель и в среднем составил 27,3 ±1,1 дней, или 3,9 недели. В 3 случаях (10,3 ± 5,6 %) по указанным ранее причинам иммобилизация была непрерывной и составила от 6 до 6,5 недель.
Объем движений в коленном суставе в диапазоне 90-180 восстанавливался спустя 4-9 дней после прекращения прерывистой иммобилизации (в среднем за 6,2 ± 0,4 дней). Движения в полном объеме констатированы в течение 2-3 недель после прекращения иммобилизации (в среднем через 15,6 ± 0,6 дней). Атрофия мышц бедра при сопоставительном измерении его окружности через 1,5 месяца после операции колебалась от 1,5 до 2,5 см и постепенно нивелировалась в течение 6 месяцев. В тех четырех случаях, когда был нарушен предписанный режим, и иммобилизация проводилась в течение 6-6,5 недель, восстановление объема движений и окружности бедра шло более медленными темпами.
Трудоспособность пациентов восстановилась в сроки от 5,5 до 7,6 недель после операции с последующей прерывистой иммобилизацией. Средний срок нетрудоспособности составил 46,9 ± 2,5 дней, или 6,7 недели.
