Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Эндопротезирование тазобедренного сустава после травм, реконструктивных операций и заболеваний, сопровождающихся дефектами вертлужной впадины
1.1. Хирургические методы лечения больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава
1.2. Тотальная артропластика как метод выбора при хирургическом лечении больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава
1.3. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава
1.4. Место эндопротезирования в сочетании с костной пластикой в хирургической реабилитации больных после неудачных реконструктивных операций на тазобедренном суставе
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы их обследования и лечения
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы обследования и оценки состояния ортопедического статуса больных
2.3. Статистический анализ результатов
Глава 3. Технология подготовки и выполнения эндопроте зирования тазобедренного сустава
3.1. Планирование и подготовка к операции
3.2. Доступы к тазобедренному суставу
3.3. Особенности обезболивания операции 57
3.4. Классификация дефектов вертлужной впадины, выбор тактики выполнения оперативного вмешательства 58
3.5. Особенности эндопротезирования после травм, заболеваний тазобедренного сустава и оперативных вмешательств на нём 73
3.6. Послеоперационное ведение больных 79
Глава 4. Функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава 85
Глава 5. Осложнения и исходы эндопротезирования тазобедренного сустава 99
Глава 6. Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава 115
Заключение 127
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 137
- Хирургические методы лечения больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава
- Методы обследования и оценки состояния ортопедического статуса больных
- Классификация дефектов вертлужной впадины, выбор тактики выполнения оперативного вмешательства
- Осложнения и исходы эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы. В 20-34% случаев тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Barden В. et al., 2003). Артропластика в условиях ранее проведённого оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, присутствия ранее установленных металлоконструкций, нарушений анатомических взаимоотношений между тканями тазобедренного сустава, наличием дефектов в вертлуж-ной впадине и проксимальном отделе бедренной кости (Корнилов Н.В. и со-авт., 1997; Бейдик О.В. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д. и соавт., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2006).
Подвертельные остеотомии, выполненные ранее, и неправильно сросшиеся межвертельные переломы бедренной кости создают большие сложности в выборе бедренного компонента эндопротеза и требуют точного предоперационного планирования (Wroblewsky В.М., 1990; Бут-Гусаим А.Б. и соавт., 2008а; Слободской А.Б. и соавт., 2008). Так, в предоперационном периоде необходимо рассчитать оптимальное пространственное расположение бедренного компонента эндопротеза после несостоявшихся остеотомии бедренной кости и неправильно сросшихся переломов её проксимального отдела, что требует уточнения рентгенологических ориентиров, позволяющих устанавливать ножку эндопротеза в правильном соотношении с осью конечности (Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Абельцев В.П., 2002, 2004; Архипов СВ., 2007).
Предшествующие оперативные вмешательства в области тазобедренного сустава повышают риск возникновения осложнений после повторных оперативных вмешательств (замедленное заживление раны, гнойно-инфекционные осложнения), что связано с ухудшением кровообращения в
этой зоне, образованием рубцовой ткани, наличием «дремлющей» инфекции (Магомедов Х.М. и соавт., 2007; Чилилов A.M. и соавт., 2008). В связи с этим актуальным является оптимизация условий проведения эндопротезирования тазобедренного сустава после ранее проведенных оперативных вмешательств на фоне вторично развившихся артрозов (Гафаров Х.З. и соавт., 2004; Наде-ев Ал.А. и соавт., 2004; Шаповалов В.М. и соавт., 2008). До настоящего времени нет чётких критериев в отношении доступа для полноценной ревизии тканей сустава, выбора типа эндопротеза и его компонентов, материала для костной пластики, оперативных приемов эндопротезирования при тотальной артропластике после травм и операций на тазобедренном суставе (Город-ний И.П., 1999; Парфеев Д.Г., 1999; Божкова С.А., 2000; Дадаев М.Х. и соавт., 2008; Куропаткин Г.В., 2008; Куропаткин Г.В. и соавт., 2008).
Одной из важных проблем ортопедии является лечение больных дис-плазией тазобедренного сустава. Применяемые способы коррекции диспла-стически изменённого тазобедренного сустава не всегда эффективны, а в ряде случаев приводят к прогрессированию заболевания (Загородний Н.В., 1998; Афаунов А.И. и соавт., 2006).
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при запущенных стадиях диспластического коксартроза сопряжено с существенными сложностями и чревато серьёзными осложнениями, так как из-за наличия врожденной неполноценности вертлужной впадины, тонких тазовых костей, узости и искривленности её костномозгового канала, последствий выполнявшихся ранее хирургических вмешательств весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопротезирования стандартными моделями (Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998; Камоско М.М., 2006; Карлов А.В. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д. и соавт., 2006). Если при лечении больных с дегенеративными заболеваниями суставов идиопатического генеза подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разно-
образием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать, по сути, индивидуальное решение (Корж А.А. и соавт., 1985, 1997).
В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава благодаря хорошим результатам нашло широкое применение (Шер-шер ЯМ. и соавт., 1988; Шершер Я.И., Пассик А.Ю., 1989; Буачидзе О.Ш., 1994; Жадёнов И.И., Ковалева И.Д., 1995, 2000; Мовшович И.А., 1996; Буачидзе О.Ш. и соавт., 1997; Кузьменко В.П., Фокин В.А., 1991; Кузьмен-ко В.П., 1993, 1994; Корнилов Н.В. и соавт., 1997а; Загородний Н.В., 1998; Юосеф А.И. и соавт., 2004; Давыдов СО. и соавт., 2006; Данцигер Д.Г. и соавт., 2006; Каплунов О.А. и соавт., 2007; Бут-Гусаим, А.Б. и соавт., 20086).
Основная причина неудовлетворительных отдаленных результатов эн-допротезирования тазобедренного сустава заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа (Га-фаров Х.З. и соавт., 2004, Шаповалов, В.М. и соавт., 2008), которое нельзя углубить до полного его погружения с обеспечением должного пространственного расположения (Шерепо К.М. и соавт., 1986; Шерепо К.М., 1988, 1990; Корж А.А., 1992; Корж А.А. и соавт., 1997; Ахтямов И.Ф., 2005; Абельцев В.П., 2007), позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза (Мусалатов Х.А. и соавт., 2002; Куропаткин Г.В., 2008). Предложены разные способы его имплантации, но они далеко не всегда гарантируют нужный результат, а дополнительная фиксация ацетабулярного компонента винтами ненадежна (Зырянова Т.Д., Шендеров В.А., 1993; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Шаповалов В.М. и соавт., 2008).
Таким образом, на основании анализа данных литературы можно сказать, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, несмотря на присущие ему сложности, занимает лидирующее положение в лечении больных с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава. Для повышения эффективности этой операции и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуется систематизация изме-
нений, в частности, в костях таза, образующих вертлужную впадину. Эти знания дадут возможность целенаправленного планирования объёма оперативного вмешательства и выбора оптимальной конструкции для обеспечения надёжности фиксации чашки эндопротеза. До настоящего времени нет единого мнения по технике подготовки свободного трансплантата для формирования костного ложа в зоне установки ацетабулярного компонента эндопротеза и выбору метода его фиксации, не разработан алгоритм, позволяющий индивидуализировать процесс создания ложа для имплантации чашки эндопротеза в зависимости от степени поражения вертлужной впадины, не отработаны методики ведения больных в до- и послеоперационном периодах.
Цель работы - улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дефектом вертлужной впадины на основании разработки алгоритма индивидуализированного выбора конструкции и способа комбинированной артропластики.
Задачи исследования:
Провести анализ послеоперационных осложнений при эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом тяжести и кратности оперативного лечения.
Предложить рабочую классификацию дефектов вертлужной впадины.
Разработать способ комбинированной артропластики при эндопроте-зировании тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины.
Усовершенствовать тактику эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом степени поражения вертлужной впадины.
5. Оценить клиническую эффективность предложенной тактики эндо
протезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени дефекта
вертлужной впадины по функциональному состоянию тазобедренного суста
ва.
Научная новизна
Разработана рабочая классификация дефектов вертлужной впадины на основании анализа исходов первичного и ревизионного эндопротезирования при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.
Определены рациональные критерии выбора типа эндопротеза и способа артропластики тазобедренного сустава, снижающие риск возникновения осложнений в зависимости от характера дефектов вертлужной впадины.
Проведён сравнительный анализ результатов первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного с пластикой вертлужной впадины и без неё. Показано, что индивидуализация способа фиксации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с применением пластики вертлужной впадины и/или антипротрузионных конструкций существенно повышает функциональное состояние оперированной конечности.
Практическая значимость исследования
Предложенная рабочая классификация дефектов вертлужной впадины позволяет выбрать оптимальную тактику формирования костного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
Разработанный алгоритм выбора конструкции эндопротеза тазобедренного сустава и способа его имплантации обеспечивает оптимизацию установки вертлужного компонента и тем самым существенно снижает вероятность возникновения его нестабильности у больных с диспластическими изменениями сустава, ревматоидными заболеваниями, последствиями травм и предшествующих операций на нём.
Оригинальная комбинированная костная пластика вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе нестабильности вертлужного компонента эндопротеза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование разработанной рабочей классификации дефектов
вертлужной впадины позволяет оптимизировать тактику установки вертлуж-ного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, при этом выбор им-плантата и способ костной пластики определяются локализацией и величиной костного дефекта.
2. Индивидуализация эндопротезирования тазобедренного сустава с
артропластикой с учётом анатомо-функциональных дефектов вертлужной
впадины позволяет сформировать полноценное имплантационное ложе, спо
собное обеспечить первичную и долговременную стабильность вертлужного
компонента эндопротеза и восстановить опороспособность конечности.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседаниях областных научных медицинских обществ травматологов-ортопедов Ростовской (Ростов-на-Дону, 2006) и Саратовской областей (Саратов, 2008), Научно-практической конференции ревматологов Юга России (Кисловодск, 2007), Научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» (Воронеж, 2008).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу травматолого-ортопедических отделений ЛПУ г.Ростова-на-Дону (МЛПУ ГБСМП №2; ГУЗ «ЦВМиР №1»; НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД) и отдела новых технологий в ортопедии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Имеется патент РФ на изобретение (№ 2340299).
Объём и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 164 страницах текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, в том числе 114 отечественных и 126 зарубежных.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ТРАВМ, РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ДЕФЕКТАМИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ 1.1. Хирургические методы лечения больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава В последние десятилетия отмечается рост травматизма в высокоразвитых странах, что связано с урбанизацией, бурным развитием промышленности и автопарка. Среди травм опорно-двигательной системы на долю повреждений тазобедренного сустава приходится 34% (Сергеев СВ. и соавт., 1996; Charalambides С. et al., 2005). Современные тенденции в травматологии связаны с увеличением хирургической активности при переломах проксимального отдела бедренной кости и повреждениях вертлужной впадины, так как данная тактика сокращает сроки лечения и улучшает качество жизни пациентов. Таким образом, выбор вида лечения определяется медицинскими, экономическими и социальными соображениями (Ахтямов И.Ф. и соавт., 20076; Harris W.H. et ah, 1976; Atroshi I. et al., 2004).
Сложные хирургические вмешательства выполняются и по поводу врождённых дефектов развития тазобедренного сустава, а также в качестве метода хирургической профилактики при его дегенеративных поражениях. Однако такие операции часто дают только временный эффект.
В 20-34% случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Mulroy R.D., Jr., Harris W.H., 1990; So-mers J.F.A. et al., 1998; Barden B. et al., 2003). Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава после паллиативных операций технически сложнее осуществить. К тому же и результаты эндопротезирования такого сустава менее оптимистичны (Тихилов P.M. и соавт., 2006; Beadel G.P. et al., 2005;
Davidson D. et al., 2008).
Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы занимает 4-5 место в структуре первичной инвалидности и 6-е место в структуре общего контингента инвалидов в РФ (Шерепо К.М., Дятлов Н.А., Морозов Б.П., 1986; Тихилов P.M. и соавт., 2006), при этом на долю больных деформирующими артрозами суставов нижних конечностей приходится 16,5% всей патологии опорно-двигательного аппарата. В настоящее время на 1000 взрослого населения приходится 10-40 человек, страдающих коксартрозом различного генеза (Ежов Ю.И. и соавт., 1989; Кулиш Н.И. и соавт., 1990; Имамалиев А.С., Зоря В.И., 1986; Юосеф А.И., 2004; Шаповалов В.М., 2008; Hsieh Р.Н. et al., 2005). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава составляет 8,1% (Москалёв В. П. и соавт., 1998).
На долю деформирующего остеоартроза крупных суставов приходится 60-70% всех болезней суставов, а среди лиц старше 60 лет 80-100% страдают этой патологией (Матулис А., 1987; Оганесян О.В. и соавт., 1991; Абеле-ва Г.М. и соавт., 1994; Плоткин Г.Л., 1995; Шаповалов В.М., 2008; Gill T.J. et al., 1999; Hartofilakidis G., 2008.). В патологии тазобедренного сустава деформирующий остеоартроз составляет 74,2%, коленного сустава - 54,5% и голеностопного - 36,3% (Корнилов Н.В. и соавт., 1996; Давыдов СО. и соавт., 2006; Гнетецкий С.Ф., 2007).
В основе возникновения и развития дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава лежат механические факторы, связанные с избыточной нагрузкой на суставной хрящ в течение длительного времени (Жадёнов И. И., Ковалева И.Д., 2000; Каплунов О.А. и соавт., 2007; Hams W.H., 1986; Atroshi I., 2004; Mahomed N.N. et al., 2008). Аналогичную причину развития вторичного коксартроза назвали в своей статье D.R.Cooperman et al. (1983) на основании изучения механизма возникновения вторичного коксартроза у больных, которым 29 лет назад была выполнена механическая коррекция сустава в связи с диспластическими изменениями в нём. Авторы установили чёткую
связь между началом развития дегенеративных изменений в суставе и нагрузками на суставной хрящ.
Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Вялько В.В. и соавт., 1997; Ахтямов И.Ф и соавт., 2008). Для предупреждения развития коксартроза были предложены оперативные вмешательства, направленные на увеличение площади контакта суставных поверхностей (Имамалиев А.С. и соавт., 1986; Абельцев В.П., 2007а,б; Radin EX., 1987; Millis М.В., Share J.C., 1992; Och-sner P.E., 2003; Saxler G. et al., 2005). Даже в тех случаях, когда имеются небольшие явления коксартроза, уменьшение нагрузки на суставные концы значительно задерживает прогрессирование заболевания (Сергеев СВ. и соавт., 1996; Бут-Гусаим А.Б. и соавт., 20086; Poss R. et al., 1984; Traina F. et al., 2005). Выбор метода оперативного лечения остеоартроза тазобедренного сустава зависит от стадии и этиологии заболевания, возраста больного и других причин, связанных с изменениями механических условий функционирования сустава (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Ахтямов И.Ф., 2005; Бейдик О.В. и соавтю, 2006; Charnley J„ 1973; Ordeberg G., 1984; Carnley B.T. et. al., 1991; Mattessich S.N. et al., 2000; Belmont P.J., Jr. et al., 2008).
Все операции, которые применяются при коксартрозе можно разделить на следующие группы: корригирующие, декомпрессирующие, мобилизи-рующие, костно-пластические, стабилизирующие (артродез), восстановительные (биологическая артропластика, эндопротезирование), паллиативные (операция Фосса) и денервирующие (Имамалиев А.С, Зоря В.И., 1986; Волошин В.П. и соавт., 2006; Данцигер Д.Г. и соавт., 2006. Мурылёв В.Ю., 2008).
В последние годы появились сведения о хороших результатах периаце-табулярных ротационных остеотомии таза как у молодых, так и у пожилых
пациентов, страдающих дисплазией вертлужной впадины (Millis М.В., 1984). В своих работах Л.А.Тыщенко (1995) при диспластическом коксартрозе предлагает эндопротез надацетабулярной области. Автор рекомендует выполнять надацетабулярную остеотомию в виде расщепа с введением туда металлического эндопротеза, что способствует наклону крыши и увеличению площади её контакта с головкой бедренной кости. Из 20 операций в 19 случаях автором получены положительные результаты.
При более выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства (Кулиш Н.И., Танькут В.А., 1992; Корнилов Н.В., 1994; Кузьменко В.В., 1994; Горячев А.Н., 1996; Пальчик А.Б. и соавт., 1996; Парфеев С.Г., 1999; Абель-цев В.П., 2004, 2007а,б; Троценко В.В., Нуждин В.И., 2005; Лоскутов А.Е., 2007; Волченко Д.В., 2007). В течение многих лет основными методами хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава являлась межвертельная остеотомия бедра, артропластика сустава и артродез, которые изменяли основные биомеханические аспекты сустава с получением кратковременной его разгрузки и купированием клинических проявлений заболевания (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Гафаров Х.З. и соавт.,, 2004; Дадаев М.Х. и соавт., 2008). Отдалённые результаты этих операций показали, что инвалидность после корригирующих остеотомии увеличилась с 26 до 58%, после ме-диализирующих остеотомии - с 54 до 81%, после артродеза - с 20 до 75%, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54% (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Нуждин В.И. и соавт., 2007). В этой связи поиски более эффективных оперативных вмешательств привели к радикальному методу лечения - эндо-протезированию тазобедренного сустава. Анализируя отечественные и зарубежные литературные данные о результатах оперативных вмешательств при заболеваниях тазобедренного сустава, можно сделать вывод, что практически все виды костно-пластических и корригирующих операций имеют довольно короткий "светлый промежуток" положительного исхода и носят паллиатив-
ный характер, после чего неизбежно наступает прогрессирование патологического процесса в суставе. Это, в свою очередь, требует повторного оперативного вмешательства, выполнение которого часто затруднено из-за предыдущих операций, а также из-за выполненной остеотомии бедра. Для такого рода операций необходимо выработать чёткие показания, после которых положительный исход должен сохраняться в течение 20-30 лет. Данные операции должны выполняться у больных с отсутствием выраженных изменений в суставе (дисплазия вертлужной впадины или проксимальной части бедра) на начальных стадиях развития заболевания. При наличии выраженных изменений в суставе такие операции могут выполняться только в исключительных случаях. Многообразие оперативных методов лечения больных с патологией тазобедренного сустава свидетельствует о том, что данная медицинская проблема в настоящее время не имеет абсолютного решения (Radin E.L., 1987; Pellicci P.M. et al., 1998; Nadaud M.C. et al., 2005; Spicka J. et al., 2005; McLaughlin J.R. et ai., 2008).
Существует ли альтернатива перечисленным выше операциям? В настоящий момент можно сказать, что альтернатива корригирующим и костнопластическим операциям - это эндопротезирование тазобедренного сустава. В зарубежной литературе опубликовано много научных статей, в которых отмечаются положительные результаты эндопротезирования в течение 15-30 лет после операции (Stevenson S., Horowitz М., 1992; Wroblewski В. et al., 1992а,б; Alsema R. et al., 1994; Joshi A.B. et al., 1998; Spicka J. et al., 2005; Sporer S.M. et al., 2005; Meek R.M. et al., 2008; Ogino D. et al., 2008). Модульность эндопротезов позволяет своевременно заменить изношенные отдельные компоненты эндопротеза, обеспечивая для пациента нормальные условия функционирования сустава и в целом его жизнедеятельности (Кузьмен-ко В.В., 1993; Сергеев СВ. и соавт., 1996; Агзамов Д.С. и соавт., 2005; Ахтя-мов И.Ф. и соавт., 2008).
1.2. Тотальная артропластика как метод выбора при хирургическом лечении больных с травмами и заболеваниями
тазобедренного сустава
Первые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава были впечатляющими. У больных исчезала боль в суставе, они быстро начинали ходить без дополнительной опоры, многие из пациентов возвращались к активной трудовой деятельности. Количество положительных результатов в сроки до 5 лет после операции составляло 95-97% (Сиваш К.М. и соавт., 1978; Нуждин В.И. и соавт., 1993).
Вместе с тем, в литературе имеются сообщения об осложнениях этого вида лечения, при этом их количество с каждым годом увеличивается (Гне-тецкий С.Ф., 2007; Tonnis D., 1982; Trousdale R.T., Linscheid R.L., 1995; Chen X.D. et al., 2005; Robinson M.C. et al., 2005). Среди них на первый план выдвигаются инфекционные осложнения, остеолиз, нестабильность вертлуж-ного и бедренного компонентов, переломы ножек эндопротеза, повышенный износ полиэтилена в узле трения, металлоз и другие (Горячев А.Н., 1988; Демьянов В.М. и соавт., 1982; Хабибьянов Р.Я., 1994; Wroblewski В.М., 1990; Frei Н. et al., 2005; Buttaro M.A. et al., 2005; Belmont P.J., Jr. et al, 2008). Поиски новых материалов (керамика, пластик, углеродистые композиты) несколько уменьшили неудачные исходы эндопротезирования тазобедренного сустава, однако не устранили их полностью.
В последние годы во всём мире используются эндопротезы нового поколения, для которых характерна разборность, высокое качество и оптимальный подбор материалов для узла трения. В настоящее время эндопротезиро-вание является самым эффективным способом оперативного лечения заболеваний тазобедренного сустава. Однако предшествующие оперативные вмешательства в области тазобедренного сустава повышают риск возникновения осложнений (замедленное заживление раны, гнойно-инфекционные осложнения), что связано с ухудшением кровообращения в этой зоне, образовани-
ем рубцовой ткани, наличием «дремлющей» инфекции (Загородний Н.В., 1998; Загородний Н.В. и соавт., 2006а; Ежов И.Ю. и соавт., 2007; Ochsner Р.Е., 2003; Schinsky M.F. et al., 2008). Поэтому актуальным является оптимизация условий проведения эндопротезирования тазобедренного сустава после ранее проведённых оперативных вмешательств на фоне артрозов и дефектов вертлужной впадины. До настоящего времени нет чётких критериев в отношении доступа для полноценной ревизии тканей сустава, выбора типа эндо-протеза и его компонентов, материала для костной пластики, техники и оперативных приёмов эндопротезирования при тотальной артропластике после травм и операций на тазобедренном суставе (Городний И.П., 1999; Божко-ва С.А., 2000; Афаунов А.И. и соавт., 2006).
Одной из важных проблем ортопедии является дисплазия тазобедренного сустава. Общепризнанно, что диспластический коксартроз полиэтиоло-гичное заболевание с характерными клиническими симптомами и рентгенологической семиотикой, отражающей изменения как в головке и проксимальном отделе бедренной кости, так и в вертлужной впадине (Загородний Н.В., 1998; Денисов А.С., Скрябин В.Л., 20066; Карлов А.В. и соавт., 2006; Куропаткин Г.В., 2008).
Дисплазия имеет самый неблагоприятный прогноз относительно начала и развития дегенеративных процессов в суставе. Чаще болеют этим заболеванием женщины. Промедление в выполнении необходимого радикального хирургического вмешательства способствует развитию грубых артрозных изменений в суставе и существенно ухудшает исход лечения.
В конце 20 века отмечен рост количества остеотомии вертлужной впадины (Волошин В.П., 2006; Wemstein S.L., 1987; Millis М.В., Share J.C., 1992; Trousdale R.T., Linscheid R.L., 1995; Berry D.J., 2004; Murphy S.B., 2005; But-taro M.A. et al., 2008). Остеотомия таза предполагает нормализацию взаиморасположения суставных концов бедра и вертлужной впадины с созданием условий для более физиологического функционирования тазобедренного
сустава.
Некоторые авторы предпочитают выполнять пластику крыши вертлуж-ной впадины с целью увеличить поверхность её соприкосновения с головкой бедра (Кулиш Н.И., 1990; Корж А.А., 1992; Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Давыдов CO., 2003; Загородний Н.В. и соавт., 2006а; Engh С.А., 2004).
В период широкого освоения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава казалось, что этот способ является наиболее удачным решением проблемы оперативного лечения запущенных стадий диспластического коксартроза, однако многолетний опыт показал, что при данной патологии оно сопряжено с существенными сложностями и чревато серьёзными осложнениями (Шерепо К.М., 1990), так как из-за наличия врождённой неполноценности вертлужной впадины, тонких тазовых костей, узости и искривленности костномозгового канала бедренной кости, последствий выполнявшихся ранее хирургических вмешательств весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопротезирования стандартными моделями. Создание исходной стабильности искусственного сустава, подразумевающей контакт с костным ложем на большом протяжении, обеспечение адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращаются в непростую задачу (Bargar W.L., 1986; Kanner W.A. et al., 2008).
Если при лечении больных с дегенеративными заболеваниями суставов идиопатического генеза подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксар-трозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать индивидуальное решение (Корж А.А., Тань-кутВ.А., Филиппенко В.А., 1997).
В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава нашло широкое применение (ШершерЯ.И. и соавт., 1988; Корнилов Н.В. и соавт., 1990, 1993, 1997б,в; Кузьменко В.П., 1993, 1994; Буачидзе О.Ш., 1997; Жадёнов И.И., Ковалёва И.Д., 1995, 2000; Мовшович И.А., 1996; Заго-
родний Н.В., 1998, 20066). Количество операций эндопротезирования тазобедренного сустава с каждым годом растёт во всем мире, в то время как количество альтернативных операций на этом суставе уменьшилось с 12% до 2% (Zelicoff S.B., Scott R. D., 1992; Krotenberg R., Stitic Т., Jonson M.V., 2003; McMinn D J. et al., 2008). Основная причина неудовлетворительных отдалённых результатов эндопротезирования тазобедренного сустава заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа (Ochsner Р.Е., 2003; Quintana J.M. et al., 2008), которое нельзя углубить до полного его погружения с обеспечением должного пространственного расположения (Корж А.А. и соавт., 1985; Надеев Ал.А. и соавт., 2004; Нуждин В.И. и соавт., 2007; Ranawat C.S., Atkinson R.E., Salvati Е.А., 1984; Ogino D. et al., 2008), позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза (Murphy S.B., 2005). Поэтому предложены разные способы его имплантации (Олейник А.Е, Лоскутов А.Е., 2007; Слободской А.Б. и соавт., 2008), но они далеко не всегда гарантируют нужный результат, а дополнительная фиксация ацетабулярного компонента винтами ненадежна (Волошин В.П. и соавт., 2006). На основании анализа данных литературы можно сказать, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, несмотря на присущие ему сложности, занимает всё большее место в лечении больных посттравматическим коксартрозом и после операций на тазобедренном суставе. Для повышения эффективности этой операции и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуются углублённое изучение и систематизация изменений в костях таза, образующих вертлужную впадину, и в бедренной кости. Эти знания необходимы для целенаправленного планирования объёма оперативного вмешательства и выбора оптимальной конструкции.
1.3. Ошибки и осложнения при эндопротезированни тазобедренного сустава
Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава является вариабельность его анатомического строения, обусловленная как врождённым недоразвитием, так и последствиями травм и заболеваний (Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., 2007). Ещё одной спецификой эндопротезирования тазобедренного сустава является то, что многие анатомические структуры, прилегающие к вертлужнои впадине, недоступны визуальному контролю во время операции (Воронцов С.А., Эпштейн Г.Г., Соболев И.П., 1992; Бара-баш И.В., 1996; Вялько В.В. и соавт., 1997; Ахтямов И.Ф. и соавт., 2007), что также влечёт за собой риск их повреждения.
Г Ascending 'П' к Transverse
(.Descending-^.
Branch as oJ " faterai circumflex femoral a.
Рис. 1. Схема кровоснабжения головки бедра.
Основное кровоснабжение головки бедра обеспечивается заднемеди-альной и латеральной огибающей артериями, которые формируют экстракап-сулярное кольцо вокруг головки бедра (рис.1). Восходящие шейные каналы выходят из этой сети и впадают в капсулу, образуя русло. Проведённые экс-
перименты под руководством проф. Ричарда Ф. Кайл (Kyle R.F., 1994) показали, что при повреждении средней огибающей артерии и латеральных эпи-фезиальных сосудов коллатеральное кровоснабжение по сравнению с изначальным сохраняется менее чем на 20%. Таким образом, перелом со смещением шейки бедра может проходить без полного разрыва средней и латеральной артерий, огибающих бедро.
В практической работе нет необходимости выполнять селективную ангиографию артерий, питающих проксимальный отдел бедра для решения вопроса и тактике хирургического лечения. Для определения метода оперативного лечения существует большое количество различных алгоритмов, позволяющих с учётом возраста, пола, социального статуса, общих соматических особенностей выбрать тот или иной путь решения проблемы лечения перелома шейки бедренной кости.
Все осложнения, связанные с эндопртезированием тазобедренного сустава, можно разделить на несколько групп в зависимости от времени их возникновения: во время операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах. Сосудистые и неврологические повреждения являются редким, но очень грозным осложнением при имплантации суставов. Часто эти осложнения приводят к трагическим последствиям и делают операцию эндопротези-рования бессмысленной, приводящей к инвалидизации пациента или даже к смерти.
Распространённость сосудистых повреждений составляет 0,2-0,3%, причём чаще они возникают при ревизионном протезировании (Демьянов В.М., Машков Г. М., Абелева Г.М., 1982; Нуждин В.И. и соавт., 1993; Горячев А.Н., 1996; Соколов В.В. и соавт., 2000; Wroblewski В.М. et al., 1992; de Verteuil R. et al., 2008).
В литературе описываются отдельные случаи сосудистых осложнений. Так, R.Oakeshott, D.A.F.Morgan (1987) зафиксировали одно сильное кровотечение при первичном эндопротезировании и два - при ревизионном. По их
мнению, число сосудистых осложнений будет расти, ввиду увеличения количества первичного и особенно ревизионного эндопротезирования.
Чаще травмируются артериальные сосуды — наружная подвздошная артерия (Robinson R.P., Robinson H.R, Salvati Е.А., 1980; Parfenchuck Т.A., Yang T.R., 1994; Pellicci P.M. et al., 1998; Engh C.A., 2004.; Meek R.M., 2008), общая бедренная артерия (Parfenchuck Т.A., Yang T.R., 1994), их ветви и сопровождающие вены.
Перипротезные переломы - редкое осложнение, представляющее серьёзную проблему. В ряде случаев эндопротезирование сопровождается переломом бедра (Нуждин В.И. и соавт., 1993; Абелева Г.М. и соавт., 1994; Кузь-менко В.В., 1994; Корнилов Н.В. и соавт., 1997в; Загородний Н.В., 1998; Кузьмин И.И. и соавт., 2002; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Гнетецкий С.Ф., 2007; Galante J.O. et al., 1976; Rahn B.A., 1987; Raut V.V., Stone M.H., Wrob-leski B.M., 1994; Davidson D., 2008), иногда переломом вертлужной впадины (Ordeberg G. et al., 1984; Gerber S.D., Harris W.H., 1986; Garbuz D. et al., 1996; Sharkey P. et al., 1991, 1992; Frei H. 2005). Переломы могут произойти как во время, так и после операции. P.E.Ochsner (2003) на основании анализа литературных данных приводит частоту переломов при первичном цементном эндопротезировании от 0,1 до 6,3% (Нуждин В. И. и соавт., 1993; Абелева Г.М. и соавт., 1994; Кузьменко В.В., 1994; Корнилов Н.В. и соавт., 19976; Загородний Н.В., 1998; Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Гнетецкий С.Ф., 2007) и до 17,6% при ревизионном эндопротезировании (Неверов В.А., Закари СМ., 1997; Тихилов P.M. и соавт., 2007; Магомедов Х.М. и соавт., 2007).
Ряд авторов выделяет несколько категорий переломов при эндопротезировании. К ним относятся интраоперационные переломы, интраопераци-онная перфорация кости ножкой эндопротеза, послеоперационные проксимальные переломы бедра, травматические переломы и переломы бедра и таза, связанные с нагрузкой (Тихилов P.M. и соавт., 2006; Crownmshield R.D. et
al., 1983; Ranawat C.S. et al., 1984; Wroblewski B.M., Siney P.D., 1992; Papros-ky W.G., Magnus R.E., 1994; Pellicci P.M. et al., 1998; Geerdink C.H. et al., 2008).
В практике встречаются повреждения малого вертела рашпилем при установке эндопротеза. Этому способствует приводящая контрактура бедренной кости и недостаточная мобилизация проксимальной части бедра. Дефект малого вертела необходимо устранять путём костной пластики (Papros-ky W.G., Perona P.G., 1994).
Тромбоэмболические осложнения после операции эндопротезирования являются основной причиной смерти пациентов. Частота тромбоэмболиче-ских осложнений после протезирования тазобедренного сустава достигает, по данным разных авторов, от 40 до 84% (Воронцов С.А. и соавт., 1992; Барабані И.В., 1996; Ахтямов И.Ф. и соавт., 2007).
Большие оперативные вмешательства на нижних конечностях с последующим длительным пребыванием больного в постели чреваты развитием тромбофлебита сосудов нижних конечностей. Этому таюке способствуют большая продолжительность операции, травматизация мягких тканей, массивная кровопотеря, наличие варикозно расширенных вен, диабетические микро- и макроангиопатии и другие трофические нарушения кожных покровов конечности (Неверов В.А., Закари СМ., 1997; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Магомедов Х.М. и соавт., 2007).
Профилактическое введение нефракционированого гепарина или его низкомолекулярных фракций - необходимое и обязательное условие проведения данного рода операций (Ильиных С.П. и соавт., 1984; Воронцов С.А. и соавт., 1992; Коршунов А.Г., Коршунов Г.В., 1994; Барабаш И. В., 1996; Бож-кова С. А., 2000; Ахтямов И.Ф. и соавт. 2007; Волошин В.П. и соавт., 2007).
В ортопедической практике вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава из вертлужного компонента встречается довольно часто и, по данным литературы, составляет в среднем в 0,7-11% случаев после первичного
протезирования и в 4—25% - после ревизионного эндопротезирования (Корнилов Н.В. и соавт., 1997а,б; Загородний Н.В., 1998; Кузьмин И.И., Сотий А.В., 2002; Кузьмин И. и соавт., 2003; Lewinnek G.E. et al., 1978; Mal-lory Т.Н. et al., 19896; Krotenberg R. et al., 2003). Важно отметить, что максимальное число осложнений приходится на начальный этап освоения техники эндопротезирования (Mallory Т.Н. et al., 1989а). Причинами вывиха являются:
неправильная пространственная установка вертлужного компонента под углом более 45 без придания чашке положения антеверсии (Berry D.J., 2004);
неправильно подобранное плечо ножки эндопротеза, в результате чего не обеспечивается натяжение мышечного массива вокруг сустава (Chandler R.W. et al., 1983; Coventry M.B., 1985; Brien W.W. et al., 1993; Berry D.J. et al., 2004; Cui S. et al., 2004; Hartofilakidis G., 2008);
выраженная гипотрофия мышц, участвующих в движениях тазобедренного сустава (Rao J.P., Bronstein R., 1991; Morrey B.F., 1996; Joshi A. et al., 1998; Krotenberg R. et al., 2003; Kanner W.A., 2008);
неполная и недостаточная реинсерция мышц, которые были пересечены во время доступа к тазобедренному суставу или во время установки эндопротеза (Неверов В.А., Закари СМ., 1997; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Магомедов Х.М. и соавт., 2007).
Вывих головки эндопротеза из вертлужного компонента в послеоперационном периоде на 15-20 сутки - явление редкое и связано оно чаще всего с недисциплинированностью пациента и нарушением пространственной установки вертлужного компонента. В каждом отдельном случае принимается индивидуальное решение. Возможно выполнение повторной операции, но это в худшем случае. Возможно вправление эндопротеза с последующим соблюдением постельного режима в течение длительного периода или наложение гипсовой повязки, или специальных брейсов сроком до 2 месяцев.
Одним из самых грозных осложнений в поздние сроки после эндопро-тезирования является лизис костной ткани вокруг элементов эндопротеза. Остеолиз костной ткани выявляется на рентгенограммах сустава и проявляется в виде участков просветления вокруг компонентов эндопротеза. Эти участки могут иметь линейный или округлый очаговый характер (Ан-кин Л.Н., Анкин Н.Л., 1994; Неверов В.А., Закари СМ., 1997; Загородний Н.В., 1998; Кузьмин И.И. и соавт., 2002; Тихилов P.M. и соавт., 2007; Pel-licci P.M. et al., 1980; Crowninshield R.D. et al., 1983; Ranawat C.S. et al., 1984; Wroblewski B.M., Siney P.D., 1992; Paprosky W.G., Magnus R.E., 1994; Callag-han J.J. et al., 2001; Krotenberg R., Stitic Т., Jonson M.V., 2003; McLaughlin J.R., Lee K.R., 2008). Основной причиной данного осложнения рассматривается появление продуктов износа, которые формируются в различных участках эндопротеза (Загородний Н.В., 20066,). Однако главным источником появления продуктов износа является узел движения: головка-вертлужный компонент, а самым опасным веществом — полиэтилен (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 1994; Загородний Н.В., 1998; Колесник А.И., 2002; Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Лоскутов А.Е. и соавт., 2007). Не последнюю роль в развитии этого патологического состояния имеют мелкие частицы металла, костного цемента и самой костной ткани (Загородний Н.В., 1998; Колесник А.И., 2002; Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Волошин, В.П. и соавт., 2006).
Stress shielding - появление данного синдрома отмечается при использовании эндопротезов с пористым покрытием и без цементной фиксации. Суть данного осложнения заключается в том, что в результате недостаточной фиксации ножки эндопротеза в проксимальной части бедренной кости основная её фиксация происходит в дистальном отделе за счёт утолщения диа-физа бедра. В то же время отмечается разрежение костной ткани в области большого и малого вертелов. Эндопротез становится подвижным в межвертельной области и хорошо фиксирован в дистальном его отделе (симптом перевернутого маятника). В норме происходит наоборот: прочная фиксация
ножки в межвертельной области и возможность микродвижений ее кончика (симптом нормального маятника). При появлении синдрома stress shielding происходит перераспределение костной массы: уменьшение в межвертельной области и увеличение в области диафиза бедренной кости.
Некоторые авторы отмечали подобное осложнение у 75% больных на основании рентгенологических данных, которое, однако, клинически не проявлялось (Демьянов В.М., Машков В.М., 1987; Загородний Н.В., 2006; Тихи-лов P.M. и соавт. 2006; Sanzen L. et al., 1988; Wixson R.L. et al., 1991; Tan-zer M. et al., 1992; Wroblewski B.M., Siney P.D., 1992; Schinsky M.F. 2008). Большую помощь в диагностике данного осложнения может помочь денси-тометрия проксимальной части бедренной кости после эндопротезирования (Загородний Н.В., 1998; Магомедов Х.М. и соавт., 2007; Тихилов P.M. и соавт., 2007). Основной профилактикой развития stress shielding синдрома в послеоперационном периоде является фиксация эндопротеза костным цементом или плотная посадка ножки в бедренном канале по типу press-fit. При использовании эндопротезов с пористым покрытием необходимо, чтобы покрытие занимало только верхнюю треть ножки и установка ее в бедренном канале была идеальной, то есть по форме костно-мозгового канала (Магомедов Х.М., 2007).
1.4. Место эндопротезирования в сочетании с костной пластикой
в хирургической реабилитации больных после неудачных
реконструктивных операций на тазобедренном суставе
Наряду с ростом количества эндопротезирований тазобедренного сустава (2 000 000 операций в год в мире) неуклонно растёт и число повторных, ревизионных операций.
Одним из самых грозных осложнений в эндопротезирований считалось и остаётся таковым инфицирование. Нагноение возможно в раннем послеоперационном или в отдалённом периодах. Перспективы выполнения ревизионного эндопротезирования после нагноения весьма сомнительны. Стати-
етика свидетельствует о том, что более 90% данных оперативных вмешательств заканчиваются неудачей. Некоторые авторы рекомендуют не пытаться ревизировать нагноившийся эндопротез, а сразу прибегать к радикальному удалению конструкции, длительной антибиотикотерапии, выполнению мио-пластики или артродезированию (Ежов И.Ю. и соавт., 2007; Кузьмин И.И., Винчель Р.В., 2007).
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время зарекомендовало себя как метод выбора при лечении травм и тяжелых хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза, в том числе и ревматоидного артрита (Воронцов С.А., 1992; Машков В.М. и соавт., 2003; Бейдик О.В. и соавт., 2006; Тихилов P.M., Цыбин А.В., Сивков B.C. и соавт., 2006; Лазарев И.Ф., 2007; Radin EX., 1995; Chen X.D. et al 2005; Clohisy J.C. et al., 2008). Эти болезни нередко поражают людей в активный период их жизни, а в последнее время они стали наблюдаться и среди лиц молодого возраста.
В ближайшие годы после эндопротезирования благоприятные результаты операции отмечаются в 80-90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о постепенном снижении удельного веса положительных исходов (Паршиков М.В., 1987). Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов.
P.M.Pellicci et al. (1998) подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7% эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно. Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших специализированных клиниках мира составляет 4:1 и даже 3:1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза тазобедренного сустава или его компонентов (Taunton O.D.,
Culpepper W.J., Engh C.A., 1997; Yong-Hoo K., 2005; Сакалов ДА., Скорогля-дов A.B., 2007).
Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза. Наиболее часто (в 67-82% случаев от общего количества осложнений) встречается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, при этом вертлужный компонент проявляет признаки нестабильности в 3 раза чаще, чем бедренный (Weidenhielm L.R., 1995; Sporer S.M., O'Rourke М., Chong P., Paprosky W.G., 2005).
Выбор способа замены вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных вопросов ортопедии во всём мире. Существующие методики реэндопротезирования дают хорошие результаты при относительно небольших сроках наблюдения, однако в дальнейшем вновь появляются зоны ос-теолиза вокруг имплантата с утратой его стабильности, что, в свою очередь, ведёт к повторным ревизионным операциям (Троценко В.В., 1993). К сожалению, каждое последующее вмешательство неизбежно влечёт за собой нарастание дефицита костной массы, развитие рубцово-дистрофических изменений в мышцах области оперированного сустава и повышает риск инфекционных осложнений (Callaghan J. J., 1999; Mahomed N.N. et al., 2008).
При замене вертлужного компонента стремятся к восстановлению центра ротации сустава, что в большинстве случаев возможно лишь при восполнении дефицита костной ткани (Hooten J.P. et al., 1994). Принципиальным отличием современных подходов к ревизионной артропластике является замещение дефектов вертлужной впадины костным цементом, трансплантатами или каким-либо другим путём. В последнее время появились новые материалы и технологии, такие, как танталовые блоки, минеральные заменители костной ткани, ревизионные системы нового поколения (trabecular metal cup).
Однако отсутствие единого признанного алгоритма выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике с заменой вертлужного компонента приводит к повышению процента неудач, прогрессированию остеолиза и повторным оперативным вмешательствам, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Лазарев А.Ф. и соавт., 2007; Schmalzried Т.Р., Harris W.H., 1992; Davidson D. et al., 2008).
Отдельным вопросом ревизионного эндопротезирования является применение костных трансплантатов с целью заполнения дефектов вертлужной впадины. На современном этапе развития трансплантологии существует возможность использования различных типов костных трансплантатов, отличающихся структурой, способом обработки и стерилизации. При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить её назначение, после чего провести выбор трансплантата (Тихилов P.M. и соавт., 2006, 2007).
Сведения о результатах применения костной аллопластики при ревизионных вмешательствах на тазобедренном суставе разноречивы. Одни авторы отмечают хорошие результаты при средне- и долгосрочных наблюдениях, при этом определяется перестройка трансплантатов, восстанавливается функция сустава (Sloof T.J., Lemmens A.J., 1984; Wroblewski В.М. et al., 1992; Cui S. et al., 2004; Davidson D. et al., 2008). По данным других исследователей, частота неудач при использовании костных аллотрансплантатов составляет почти 100% (Harris W.H., 1977, 1982; Hooten J.P. et al., 1994; Traina F. et al., 2005). Такой разброс результатов свидетельствует об отсутствии единого подхода к решению задач ревизионной артропластики с заменой ацетабуляр-ного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа.
Таким образом, существует ряд вариантов хирургического лечения пациентов с асептической нестабильностью вертлужного компонента эндопро-теза тазобедренного сустава, однако результаты их применения противоре-
чивы. Именно эти факторы определили цель и задачи нашего диссертационного исследования.
Применение костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава всегда было оправдано при наличии дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельчённый костный материал (Соколов В.В. и соавт., 2000; Слободской А.Б. и соавт., 2008). Однако имеются противоречивые сведения об эффективности использования крупных структурных аллографтов при замещении дефектов вертлужной впадины. Так, ряд исследователей отмечает, что высокий процент нестабильности вертлужного компонента (46%) у пациентов, которым был применён крупный структурный трансплантат для покрытия гнезда эндопротеза, наступает «внезапно и катастрофически» (Harris W.H., Crothers O.D., 1976; Mu-lroy R.D., Harris W.H., 1990; Seyler T.M. et al., 2008; Basilico F.C. et al., 2008). Другие авторы приводят весьма обнадёживающие результаты — развитие только в 0-5% случаев асептической нестабильности гнезда вертлужной впадины в отдалённые сроки наблюдения (Capito СР. et al., 1989; Raut V.V., Stone M.H., Wrobleski B.M., 1994; Ogino D. et al., 2008).
Первичная протрузия вертлужной впадины при ревматоидном артрите или при других видах остеоартроза весьма успешно восстанавливается при помощи укрепляющих колец с использованием костных трансплантатов в виде стружки или пластин в зависимости от дефекта (Schatzeker J. et al., 1984; Robinson M.C. et al., 2005; Stuchin S.A., 2008). До 82% хороших результатов, по данным литературы, получены при применении антипротрузионного кольца Мюллера при сроках наблюдения до 8 лет (Tanzer М., Draker D., 1995; Spore S.M., O'Rourke М., Paprosky W.G., 2005).
При большинстве ревизионных операций существует необходимость выполнения костной пластики либо вертлужной впадины, либо проксималь-
ного отдела бедра. Следует отметить, что только 4% бесцементных вертлуж-ных компонентов эндопротезов требуют ревизионного вмешательства через 4 года после эндопротезирования, что свидетельствует об отличных результатах применения бесцементной фиксации (Tanzer М., Druker D., 1992; Ра-proski W.G., 1997; OchsnerP.E., 2003; McBryde C.W. etal., 2008). Несмотря на данные сообщения, становится ясно, что имеются определённые условия, при которых бесцементные компоненты демонстрируют высокий уровень нестабильности (Tanzer М., Druker D., 1992; Hsieh, Р.Н. et al., 2005; Baek S.H., Kim S.Y., 2008). В таких случаях антипротрузионные кольца в комбинации с костной пластикой могут предотвратить миграцию гнезда впадины. Данный способ предотвращения нестабильности чашки эндопротеза следует рассматривать как метод выбора, если так называемая биологическая фиксация компонента оказалась неудовлетворительной.
Успешное применение структурных трансплантатов при восстановлении значительных дефектов вертлужной впадины было описано во многих публикациях (Oakeshott R.D., Morgan D.A.F., 1987; Huo M.N., Friedlan-der D.E., 1989; Emerson R. et al., 1989; Paprosky W.G., 1997; Convery F.R., 1998; Buttaro M.A. et al., 2008). Применение костной пластики проксимального отдела бедра методом импакции костной стружки, а также кортикальных трансплантатов доказало свою эффективность.
В случаях дисплазии тазобедренного сустава имеются некоторые альтернативы костной пластике, такие как ввинчивающаяся чашка Zwai-Muller, которая применяется без формирования костного навеса. Однако, по данным некоторых авторов, эти чашки в случаях ревизионного эндопротезирования не позволяют получать удовлетворительные результаты лечения. Имеются публикации об успешном применении сверхмалых размеров гнезд вертлуж-ных впадин для достижения полного костного покрытия. Преимущества восстановления вертлужной впадины с применением кольца Мюллера описаны во многих клинических публикациях. Как рекомендует сам автор, а также по
рекомендации J.Charnley (1973), полость под антипротрузионным кольцом заполняется костным цементом. Однако последние сообщения доказывают успешность применения костной пластики для заполнения полости под кольцом (Ochsner Р.Е., 2003).
Резюме
Последнее время отмечается рост количества операций по замене повреждённого тазобедренного сустава. Эндопротезирование тазобедренного сустава заслуженно стало альтернативой корригирующим и костнопластическим операциям. Это обусловлено, прежде всего, тем, что при относительно низких экономических затратах эндопротезирование тазобедренного сустава даёт отличный клинический и социальный эффект - избавление пациентов от боли, возврат к обычной трудовой деятельности, быструю социальную реабилитацию.
Несмотря на высокую клиническую эффективность эндопротезирова-ния тазобедренного сустава, в отдалённом послеоперационном периоде возникают осложнения, требующие повторных оперативных вмешательств. Основная причина неудовлетворительных отдалённых результатов заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа, которое нельзя углубить до полного погружения чашки эндо-протеза с обеспечением должного пространственного её расположения, позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза. Поэтому предложены разные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Для практического врача важно чётко понимать, какой способ имплантации при каких дефектах вертлужной впадины показан. Для повышения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуются углублённое изучение и систематизация изменений в костных структурах тазобедренного сустава, в том числе вертлужной впадины, что позволит осуществлять целенаправленное планирование
объёма оперативного вмешательства и выбора оптимальной конструкции для каждого индивида.
В связи с этим, актуальным является оптимизация условий проведения эндопротезирования тазобедренного сустава и имеющихся дефектов верт-лужной впадины. До настоящего времени нет чётких критериев для выбора типа эндопротеза и его компонентов, костнопластического материала, техники и оперативных приёмов эндопротезирования при тотальной артропластике после травм и операций на тазобедренном суставе, при различных типах дефектов вертлужной впадины, что требует дальнейшего проведения исследования в этом направлении.
Хирургические методы лечения больных с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава
В последние десятилетия отмечается рост травматизма в высокоразвитых странах, что связано с урбанизацией, бурным развитием промышленности и автопарка. Среди травм опорно-двигательной системы на долю повреждений тазобедренного сустава приходится 34% (Сергеев СВ. и соавт., 1996; Charalambides С. et al., 2005). Современные тенденции в травматологии связаны с увеличением хирургической активности при переломах проксимального отдела бедренной кости и повреждениях вертлужной впадины, так как данная тактика сокращает сроки лечения и улучшает качество жизни пациентов. Таким образом, выбор вида лечения определяется медицинскими, экономическими и социальными соображениями (Ахтямов И.Ф. и соавт., 20076; Harris W.H. et ah, 1976; Atroshi I. et al., 2004).
Сложные хирургические вмешательства выполняются и по поводу врождённых дефектов развития тазобедренного сустава, а также в качестве метода хирургической профилактики при его дегенеративных поражениях. Однако такие операции часто дают только временный эффект.
В 20-34% случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Mulroy R.D., Jr., Harris W.H., 1990; So-mers J.F.A. et al., 1998; Barden B. et al., 2003). Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава после паллиативных операций технически сложнее осуществить. К тому же и результаты эндопротезирования такого сустава менее оптимистичны (Тихилов P.M. и соавт., 2006; Beadel G.P. et al., 2005; Davidson D. et al., 2008).
Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы занимает 4-5 место в структуре первичной инвалидности и 6-е место в структуре общего контингента инвалидов в РФ (Шерепо К.М., Дятлов Н.А., Морозов Б.П., 1986; Тихилов P.M. и соавт., 2006), при этом на долю больных деформирующими артрозами суставов нижних конечностей приходится 16,5% всей патологии опорно-двигательного аппарата. В настоящее время на 1000 взрослого населения приходится 10-40 человек, страдающих коксартрозом различного генеза (Ежов Ю.И. и соавт., 1989; Кулиш Н.И. и соавт., 1990; Имамалиев А.С., Зоря В.И., 1986; Юосеф А.И., 2004; Шаповалов В.М., 2008; Hsieh Р.Н. et al., 2005). Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава составляет 8,1% (Москалёв В. П. и соавт., 1998).
На долю деформирующего остеоартроза крупных суставов приходится 60-70% всех болезней суставов, а среди лиц старше 60 лет 80-100% страдают этой патологией (Матулис А., 1987; Оганесян О.В. и соавт., 1991; Абеле-ва Г.М. и соавт., 1994; Плоткин Г.Л., 1995; Шаповалов В.М., 2008; Gill T.J. et al., 1999; Hartofilakidis G., 2008.). В патологии тазобедренного сустава деформирующий остеоартроз составляет 74,2%, коленного сустава - 54,5% и голеностопного - 36,3% (Корнилов Н.В. и соавт., 1996; Давыдов СО. и соавт., 2006; Гнетецкий С.Ф., 2007).
В основе возникновения и развития дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава лежат механические факторы, связанные с избыточной нагрузкой на суставной хрящ в течение длительного времени (Жадёнов И. И., Ковалева И.Д., 2000; Каплунов О.А. и соавт., 2007; Hams W.H., 1986; Atroshi I., 2004; Mahomed N.N. et al., 2008). Аналогичную причину развития вторичного коксартроза назвали в своей статье D.R.Cooperman et al. (1983) на основании изучения механизма возникновения вторичного коксартроза у больных, которым 29 лет назад была выполнена механическая коррекция сустава в связи с диспластическими изменениями в нём. Авторы установили чёткую связь между началом развития дегенеративных изменений в суставе и нагрузками на суставной хрящ.
Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом (Вялько В.В. и соавт., 1997; Ахтямов И.Ф и соавт., 2008). Для предупреждения развития коксартроза были предложены оперативные вмешательства, направленные на увеличение площади контакта суставных поверхностей (Имамалиев А.С. и соавт., 1986; Абельцев В.П., 2007а,б; Radin EX., 1987; Millis М.В., Share J.C., 1992; Och-sner P.E., 2003; Saxler G. et al., 2005). Даже в тех случаях, когда имеются небольшие явления коксартроза, уменьшение нагрузки на суставные концы значительно задерживает прогрессирование заболевания (Сергеев СВ. и соавт., 1996; Бут-Гусаим А.Б. и соавт., 20086; Poss R. et al., 1984; Traina F. et al., 2005). Выбор метода оперативного лечения остеоартроза тазобедренного сустава зависит от стадии и этиологии заболевания, возраста больного и других причин, связанных с изменениями механических условий функционирования сустава (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Ахтямов И.Ф., 2005; Бейдик О.В. и соавтю, 2006; Charnley J„ 1973; Ordeberg G., 1984; Carnley B.T. et. al., 1991; Mattessich S.N. et al., 2000; Belmont P.J., Jr. et al., 2008).
Все операции, которые применяются при коксартрозе можно разделить на следующие группы: корригирующие, декомпрессирующие, мобилизи-рующие, костно-пластические, стабилизирующие (артродез), восстановительные (биологическая артропластика, эндопротезирование), паллиативные (операция Фосса) и денервирующие (Имамалиев А.С, Зоря В.И., 1986; Волошин В.П. и соавт., 2006; Данцигер Д.Г. и соавт., 2006. Мурылёв В.Ю., 2008).
В последние годы появились сведения о хороших результатах периаце-табулярных ротационных остеотомии таза как у молодых, так и у пожилых пациентов, страдающих дисплазией вертлужной впадины (Millis М.В., 1984). В своих работах Л.А.Тыщенко (1995) при диспластическом коксартрозе предлагает эндопротез надацетабулярной области. Автор рекомендует выполнять надацетабулярную остеотомию в виде расщепа с введением туда металлического эндопротеза, что способствует наклону крыши и увеличению площади её контакта с головкой бедренной кости. Из 20 операций в 19 случаях автором получены положительные результаты.
При более выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства (Кулиш Н.И., Танькут В.А., 1992; Корнилов Н.В., 1994; Кузьменко В.В., 1994; Горячев А.Н., 1996; Пальчик А.Б. и соавт., 1996; Парфеев С.Г., 1999; Абель-цев В.П., 2004, 2007а,б; Троценко В.В., Нуждин В.И., 2005; Лоскутов А.Е., 2007; Волченко Д.В., 2007). В течение многих лет основными методами хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава являлась межвертельная остеотомия бедра, артропластика сустава и артродез, которые изменяли основные биомеханические аспекты сустава с получением кратковременной его разгрузки и купированием клинических проявлений заболевания (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Гафаров Х.З. и соавт.,, 2004; Дадаев М.Х. и соавт., 2008). Отдалённые результаты этих операций показали, что инвалидность после корригирующих остеотомии увеличилась с 26 до 58%, после ме-диализирующих остеотомии - с 54 до 81%, после артродеза - с 20 до 75%, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54% (Демьянов В.М. и соавт., 1982; Нуждин В.И. и соавт., 2007). В этой связи поиски более эффективных оперативных вмешательств привели к радикальному методу лечения - эндо-протезированию тазобедренного сустава.
Методы обследования и оценки состояния ортопедического статуса больных
Толщина дна вертлужнои впадины представляет собой расстояние между внутренней и наружной кортикальными пластинками вертлужнои впадины в месте перехода её ямки в крышу (рис. 6). В норме она составляет 0,2-0,5 см. Данный показатель больше нормы при дисплазии вертлужнои впадины и меньше - при протрузии головки бедренной кости (Мирзоева И.И., 1968).
Глубина вертлужнои впадины определяется расстоянием перпендикуляра из центра вертлужнои впадины на линию наклона плоскости входа в неё (рис.6) и в норме равняется от 1,3 до 3,5 см (Мовшович И.А., 1991).
Угол вертикального наклона вертлужнои впадины, или угол Шарпа (рис.7), образован двумя линиями, одна из которых соединяет латеральную точку крыши вертлужнои впадины с вершиной фигуры «слезы», а другая -соединяет вершины фигуры «слезы» обоих суставов (Scharp J., 1961). Нормальная величина угла Шарпа в среднем равняется 45. Это необходимо учитывать при установке вертлужного компонента эндопротеза.
Угол Виберга образован двумя линиями, одна из которых соединяет латеральную точку крыши впадины и центр головки, а вторая — представлена перпендикуляром, опущенным с крыши впадины на этот же центр (рис.7). Показатель определяет степень покрытия головки бедренной кости вертлужнои впадиной. В норме угол Виберга равен 20-25. У больных с протрузией вертлужнои впадины угол Виберга больше нормы (Wiberg G., 1939), при дисплазии - меньше.
Плечо бедренной кости (offset) определяется расстоянием между центром головки и вертикальной осью бедра (рис.8). В норме значение данного показателя составляет 36-38 мм. После операции величина плеча, как правило, уменьшается (Корж А.А., Танькут В.А., Филиппенко В.А., 1997).
Высота головки характеризуется расстоянием между центром головки и горизонтальной линией, проходящей через центр малого вертела (рис.8) и зависит от особенностей анатомического строения тазобедренного сустава. Как правило, до операции она составляет в среднем 55,6 мм, а после операции уменьшается. Неправильно подобранное плечо и высота ножки эндопротеза являются причинами возникновения вывиха головки эндопротеза за счёт отсутствия должного натяжения мышечного тонуса вокруг сустава.
Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) образован анатомическими осями шейки бедренной кости и диафиза бедра (рис.9). В норме у взрослых лиц ШДУ равен 127-132. Изменение данной величины отражает варусную или вальгусную деформации шейки бедренной кости.
Индекс сужения бедренного канала (рис. 10) характеризуется отношением расстояния бедренного канала на уровне 2 см выше малого вертела к ширине канала в самом узком месте (7 см ниже малого вертела). В норме он равен 3,0-4,5. В зависимости от величины этого показателя различают цилиндрический (вид флейты) канал, индекс которого равен 2-3, и гипопласти-ческий (вид бокала для шампанского вина), индекс которого достигает 5,0-7,0 (Noble Ph.C. et al., 2003).
Кроме того, рассчитывали бедренный индекс, который отражает степень изменения толщины кортикального слоя в области истмуса, по формуле: (С-В):Сх100 (рис. 10). Данный показатель важен для выбора ножки эндопротеза и оценки нестабильности бедренного компоненета эндопротеза тазобедренного сустава. Оценку положения вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава проводили, используя следующие показатели. Демаркация чашки - определяет состояние зоны контакта сферы чашки (или костного цемента) с костными стенками вертлужной впадины (Hartofl-lakidis G. et al., 1988). Если величина этой зоны равна более 2 мм и она занимает 1/3 окружности, то это соответствует 1-й степени демаркации; если данная величина занимает 1/2 окружности, то - 2-й степени; если наблюдается полная демаркация, то диагностируется 3-я степень. Смещение чашки расценивается как 4-я степень демаркации. Угол наклона вертлужного компонента - определяется величиной угла между линией, соединяющей обе слезы «Келлера», и плоскостью входа в вертлужный компонент. Неправильная установка вертлужного компонента, в том числе без придания чашке положения антеверсии, также является одной из причин вывиха головки эндопротеза и нестабильности чашки (Мовшо-вичНА., 1991). Антеверсия вертлужного компонента - отклонение чашки эндопротеза тазобедренного сустава от фронтальной плоскости. Определяется наибольшим расстоянием между дугообразными металлическими метками чашки. Если эта величина равна 10 мм, то угол антеверсии чашки равняется 10 (Noble Р.С., 1988). Степень покрытия чашки костью определяется расстоянием между верхним краем крыши вертлужной впадины и верхним краем чашки. Если эти точки совпадают, то степень покрытия чашки оценивается как отличная, а если край чашки отклоняется в латеральную сторону, то покрытие рассматривается как неполное. Непокрытие чашки костью более 2 мм - фактор риска возникновения нестабильности вертлужного компонента (Корж А.А. и со-авт., 1997). Нестабильность ножки эндопротеза находится в прямой зависимости от индекса заполнения ею бедренного канала. Отношение между осью ножки и осью бедренного канала определяет положение эндопротеза. Если оси совпадают, то положение ножки считается нормальным; если же ось ножки отклоняется кнутри и кончик её касается латеральной стенки канала, то такое положение называется варусным; если ножка эндопротеза отклоняется кнаружи, а кончик ножки к медиальной стенке канала,- вальгусным (рис. 11). Варусная установка ножки эндопротеза в бедренном канале ведёт к нестабильности со всеми вытекающими последствиями. Компьютерная томография важный метод обследования и диагностики явных и скрытых повреждений вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. В нашем исследовании использовали данный метод в исключительных случаях для уточнения и верификации повреждений и дефектов вертлужной впадины в предоперационном планировании у больных, у которых в области вертлужной впадины не было металлоконструкций и эн-допротезов. У 63 из 99 больных перед выполнением первичного протезирования предоперационное обследование включало компьютерную томографию с реконструкцией изображения в трёхмерном и мультипланарном режимах.
Классификация дефектов вертлужной впадины, выбор тактики выполнения оперативного вмешательства
Адекватное анестезиологическое пособие во время эндопротезирова-ния тазобедренного сустава существенно влияет на общий результат опера 57 ции. Качественное обезболивание во время операции обеспечивает полную мышечную релаксацию, которая позволяет операционной бригаде легко выполнять некоторые этапы операции (вывихивание головки бедра, разработку бедренного канала, вправление головки эндопротеза). Кроме того, хороший контроль за уровнем артериального давления предупреждает большую кро-вопотерю во время и после операции, а ведение больного в течение всей операции на управляемой гипотонии способствует хорошему гемостазу и сокращению времени операции.
Чаще всего (92,3%) нами использовался эндотрахеальный интубацион-ный наркоз с внутривенным введением препаратов нейролептоаналгезии. Во время операции внутривенно больному вводили солевые растворы, кровезаменители. Объём инфузии составлял 200-250% от величины кровопотери. При потере объёма циркулирующей крови более 50% предпринимали меры по восполнению массы крови и предупреждению токсического действия цитрата натрия и продуктов метаболизма компонентов донорской крови. С этой целью вводили хлористый кальций и гидрокарбонат калия. При выраженной кровопотере обязательно во время операции определяли уровень гематокрита и гемоглобина (критическими уровнями считали 30% и 90 г/л, соответственно).
У больных с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда проводили контроль уровня электролитов крови во время операции. Особое внимание уделяли содержанию ионов калия, так как гипокалиемия может вызвать нарушение ритма работы сердца. Ревматологическим больным, принимающим кортикостероиды, своевременно вводили препараты коры надпочечников. Чаще всего применяли внутривенное введение раствора преднизо-лона, что предупреждало развитие острой надпочечниковой недостаточности во время операции и в ближайшие сроки после неё.
У 27 больных (7,7%) была применена перидуральная анестезия мар-каином, которая имеет ряд преимуществ перед интубационным наркозом: сохраняются сознание и активное дыхание больного, облегчается управление уровнем артериального давления. Кроме того, в послеоперационном периоде для обезболивания по катетеру, находящемуся в перидуральном пространстве, вводятся обезболивающие препараты. Недостатком такого анестезиологического пособия является плохая релаксация мышц нижних конечностей, особенно на этапе вывихивания головки бедренной кости из вертлужной впадины, а также во время низведения головки эндопротеза и вправления её в вертлужный компонент эндопротеза. При необходимости во время операции выполняли внутривенное введение свежезамороженной плазмы и эритромассы из одногруппной донорской крови. Предпочтение отдавали аутогемотрансфузии. Для этого у 32 больных за 2 недели и неделю до операции производили забор крови по 300-500 мл и, добавив в неё консервант, хранили в холодильнике. Во время операции больному переливали аутокровь. Тактику оперативного вмешательства определяли с учётом выраженности дефектов вертлужной впадины. За основу предложенной нами рабочей классификации дефектов вертлужной впадины были взяты две основные классификации - B.D. Katthagen (1995) и W. Paprosky (1994). Классификация B.D. Katthagen (1995) отличается универсальностью, так как применима к дефектам вертлужной впадины без уточнения нозологии и причин возникновения костных разрушений. Классификация W. Paprosky (1994) обладает спецификой, заключающейся в том, что оценка дефектов вертлужной впадины основана на уже имеющейся нестабильности вертлуж-ного компонента и степени его миграции относительно основных рентгенологических ориентиров. За ориентиры взяты линия Кохлера, слеза Келлера и костные структуры дна вертлужной впадины, верхних и нижних арочных массивов таза. По классификации B.D.Katthagen все возможные дефекты периацета булярных костных образований разделены на пять основных групп: первая группа — единичные полостные дефекты; вторая группа — моносегментарные дефекты; третья группа - бисегментарные дефекты; четвёртая группа — трисегментарные дефекты; пятая группа — тазовая нестабильность. Первой группе соответствует I степень дефекта вертлужной впадины -единичные полостные дефекты. Вторая группа включает II, III, IV степени дефектов вертлужной впадины: II степень — протрузия и истончение дна вертлужной впадины; III степень - дефект крыши вертлужной впадины; IV степень - дефект передней или задней стенок вертлужной впадины. Третья группа включает V степень дефектов вертлужной впадины - де фект дна вертлужной впадины. Четвёртая группа включает VI степень дефектов вертлужной впадины -сочетание дефекта передней, задней стенок и крыши вертлужной впадины. Пятая группа включает VII степень дефектов вертлужной впадины - тазовую нестабильность (неустойчивость). К сожалению, сложность классификации B.D.Katthagen затрудняет её использование в практике травматолога-ортопеда. По классификации W. Paprosky дефекты вертлужной впадины делятся на 6 степеней: 1, 2 А, 2 В, 2 С, 3 А и 3 В. Классификация имеет узкую направленность, поэтому, на наш взгляд, обладает ограниченными возможностями для практического использования.. Таким образом, наличие сложного деления на группы и степени делает классификацию дефектов вертлужной впадины B.D.Katthagen, с одной стороны, малопрактичной, с другой,- за счёт полноты и точности верификации дефектов костных структур, позволяет рационально выбрать тактику хирургического лечения и адекватно подобрать конструкцию вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. На основании вышеизложенного перед нами возникла задача разработки своей рабочей классификации дефектов вертлужной впадины, упрощённой и приспособленной к условиям практики.
Осложнения и исходы эндопротезирования тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава по сложности и по объёму вмешательства, величине кровопотери относится к категории наиболее травматичных операций. Возникающие послеоперационные осложнения по частоте их развития занимают одно из первых мест в ортопедии. Несмотря на постоянные совершенствования имплантационных конструкций и техники операций, частота осложнений продолжает оставаться высокой. Так, в Великобритании при анализе исходов эндопротезирования 11607 больных леталь-ностьв послеоперационном периоде составила 1,2%. По данным Н.В.Корнилова и соавт. (1997в), летальность после эндопротезирования тазобедренного сустава достигает 0,9%. Основными причинами смерти являются сепсис, развившийся в результате нагноения послеоперационной раны, далее тромбоэмболия лёгочной артерии, ДВС-синдром и сердечно-сосудистая недостаточность, послеоперационные пневмонии, почечная недостаточность (Корнилов Н.В. и соавт., 1997в; Beadel G.P. et al., 2005; Robinson M.C. et al., 2005). Поэтому мы сочли необходимым проанализировать течение интраопе-рационного и послеоперационного периодов и исходы эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, находившихся под нашим наблюдением.
Вначале наше внимание было привлечено к анализу частоты и характера интраоперационных осложнений в зависимости от объёма выполненного эндопротезирования - без ацетабулопластики или в комбинации с ней. Эти данные отражены в таблице 18. Затем была проведена оценка интраоперационных осложнений в зависимости от кратности операции (табл. 19).
Оказалось, что переломы костных структур вертлужной впадины встречались значительно чаще при эндопротезировании без ацетабулопластики (табл.18). Один случай перфорации стенки вертлужной впадины во время операции произошёл под действием анкерного сверла у больной, страдающей ревматоидным артритом и выраженным остеопорозом. Дефект был устранён путём костной пластики. В двух других случаях дефекты возникли при рассверливание задней стенки вертлужной впадины у пациентов с дисплазией 3-й степени (по нашей классификации IV тип дефекта). В процессе установки бесцементного компонента на анатомически правильное место с рассверливанием дна впадины и удалением грануляционной ткани произошло истончение задней стенки и, как следствие, бесцементный компонент эндопротеза стало невозможным зафиксировать в ней. Пришлось укрепить заднюю стенку структурным аллографтом, а на дно впадины уложить костные чипсы с добавлением 10,0 г коллапана. Затем, установили кольцо Мюллера на 4 винтах и низкопрофильную чашку Мюллера на костном цементе.
Вероятно, более высокая частота интраоперационного повреждения костных структур вертлужной впадины у больных, которым планировалось провести эндопротезирование тазобедренного сустава без ацетабулопластики, связано с недооценкой состояния стенок и дна вертлужной впадины. В этом случае решение о дальнейшей хирургической тактике приходится принимать во время операции, что, бесспорно, увеличивает её продолжительность.
Интересно отметить (табл. 19), что интраоперационные осложнения в виде переломов костных структур вертлужной впадины и переломов бедренной кости одинаково часто встречались как при первичном эндопротезировании, так и при эндопротезировании больных с последствиями операций на тазобедренном суставе, а также при реэндопротезированиях.
У больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (рис.23) осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 26 человек (10,1%), а в группе больных, которым было выполнено эндопротезирование и пластика вертлужной впадины -у 13 человек (14,1%).
Анализ структуры осложнений раннего послеоперационного периода у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава без артропластики и с её выполнением отражён в таблице 20 и рисунке 24.
Инфекционные осложнения в области оперативного вмешательства (нагноение гематом, мягких тканей послеоперационной раны) встречались у 7 человек (2,7%) после эндопротезирования без ацетабулопластики, а с ней -у одного человека (1,1%) (рис.24). Нестабильность установленных конструкций несколько чаще наблюдалась после эндопротезирования с традиционной пластикой вертлужной впадины (10,7%) по сравнению с группой больных после эндопротезирования сустава без пластики (6,2%) (рис.24). Системные осложнения (клинически манифестирующие ДВС-синдром, тромбоз глубоких вен нижних конечностей) были редкими у пациентов обеих групп. Среди 25 больных, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с ацетабулопластикой по предложенному способу, осложнения, связанные с нестабильностью вертлужного и бедренного компонентов, не встречались (табл.21).
