Введение к работе
Актуальность теш.
Оперативное лечение пациентов с обширными дефектами длинных трубчатых костей является сложной и весьма актуальной хирургической проблемой (Чаклин В. Д. .1974; ; Ткаченко С. С. ,1985). Принципиально новые возможности в лечении этой категории больных открылись в связи с развитием микрохирургии и внедрением в клиническую практику метода свободной пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов с наложением микрососудистых анастомозов между сосудами трансплантата и воспринимающего ложа (Волков М.В. с соавт. ,1981; Гришин И. Г. с соавт.,1985; Taylor G.I. et al.. 1975). Подобные операции позволяют замещать хорошо кро-воснабжаемой костной тканью значительные по величине костные дефекты. При этом трансплантат способен успешно противостоять развитию гнойных осложнений ( May JW.Jr.et al.,1989; Mattar J. et al. .1994). а его консолидация с костями воспринимающего ложа происходит в сроки, близкие к срокам сращения закрытых переломов (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С, 1988; Пшениснов К.П., 1992). У детей возможен рост пересаженной таким способом кости (Шведов-ченко И. В.. Соколов А.Ф., 1989; Bartlett S.P., Whltaker L. А. .1988).
Среди костных аутотрансплантатов. пересаживаемых с восстановлением кровообращения, весьма часто используется диафизарный Фрагмент малоберцовой кости ( Swartz W.M. et al., 1988; Welland A.J. et al.,1990). К его преимуществам относят значительную длину (20-25 см) и прочность, отсутствие серьезных функциональных нарушений в донорской области, а также хорошее кровоснабжение малоберцовыми сосудами, имеющими большой диаметр. С помощью сосудистого пучка трансплантата можно при необходимости осуществить реконструкцию поврежденных сосудов воспринимающего ложа (Белоусов А..Е., 1984). В комплекс тканей могут быть включены также кожно-фасциальный лоскут и фрагменты мышечной ткани (Мах-сон Н.Е.с соавт., 1986; Lee К.S. et al.,1991).
Однако, несмотря на значительный диаметр малоберцовых сосудов, в 5-13% случаев после операций развивается тромбоз микрососудистых анастомозов (Вавилов В.Н. с соавт.. 1994; Pervlcal N.T. et al.,1989; ). При этом наиболее часто (60-75% всех случаев
тромбоза) блокируется венозная магистраль ( Мезенцев И.А., 1990; Melissinos E.G., Pares D.H., 1989). Рядом специалистов также отмечено, что из-за сравнительно большого диаметра сопутствующих малоберцовой артерии вен (5 им и более) в ходе операции не всегда удается найти подходящую для анастомозирования вену воспринимающего ложа (Белоусов А. Е. с соавт., 1987; Danaf А.Е. et al., 1986). В таких случаях костный трансплантат может быть вынужденно включен в кровоток атипично - без восстановления венозного оттока крови. Последующее наблюдение за подобными больными показало, что при условии восстановления сквозного кровотока через артерию трансплантата, даже в этой ситуации, наступает быстрое сращение пересаженной кости с воспринимающим костным ложем. То же самое может происходить и после достоверно установленного тромбоза венозных анастомозов (Белоусов А.Е. с соавт., 1987; Chen Н. et al., 1991).
Однако, несмотря на наличие подобных эмпирически установленных фактов, экспериментальная оценка жизнеспособности кровос-набжаемых костных трансплантатов в условиях отсутствия венозного оттока крови не проводилась. Принципиальное значение артериального притока для питания пересаженной без восстановления венозного дренажа кости остается недоказанным (в сравнении с некро-воснабжаемой аутокостью).
В связи с этим остается нерешенным и вопрос о допустимости преднамеренного атипичного вклвчения пересаженной кости в кровоток в условиях клиники. Наконец, не дана объективная клиническая оценка применения таких трансплантатов при лечении больных травматологического профиля.
Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы. Цель к задачи исследования.
Целью исследования явилось экспериментальное и клиническое обоснование пересадки кровоснабжаемых костных аутотранспланта-тов, лишенных оттока крови по венам сосудистой ножки, на основе интегральной оценки их пластических свойств.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи. 1. Дать сравнительную оценку процессов приживления и перестройки костных диафизарных трансплантатов при их пересадке в типичном ( наличие артериального притока и венозного оттока) и
атипичном (отсутствие венозного оттока при сохраненном артериальном притоке) вариантах.
-
Определить пути восстановления венозного оттока от кро-воснабжаемого костного трансплантата, пересаженного без восстановления венозного дренажа.
-
Обосновать в эксперименте допустимость атипичной пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов (без восстановления венозного оттока).
-
Изучить клиническую эффективность свободной пересадки диафиза малоберцовой кости с его атипичным включением в кровоток (без восстановления венозного оттока) у больных с дефектами длинных трубчатых костей, разработать показания и технику таких операций.
-
Установить комплекс методик, позволяющий дать интегральную оценку процессов репаративного остеогенеза при различных условиях пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов.
Научная новизна.
1. Впервые в эксперименте дана сравнительная оценка жизнес
пособности трансплантатов, пересаженных в типичном (наличие ар
териального притока и венозного оттока) и атипичном (отсутствие
венозного оттока при сохраненном артериальном притоке) вариан
тах, а также при использовании некровоснабжаемых фрагментов кос
ти.
-
Уточнены пути восстановления венозного оттока от костного трансплантата, пересаженного на сквозной артериальной ножке и определена их роль в дальнейшей "судьбе" трансплантата.
-
Обоснована в эксперименте допустимость атипичной пересадки кровоснабжаемых аутотрансплантатов (без восстановления венозного оттока).
-
Изучена клиническая эффективность метода пересадки диафиза малоберцовой кости с ее атипичным включением в кровоток (без восстановления венозного оттока) у больных с дефектами длинных трубчатых костей.
-
Разработаны показания и техника пересадки кровоснабжае-мого малоберцового костного аутотрансплантата на сквозной артериальной ножке без восстановления венозного оттока по сопутствующим питающей артерии венам.
Практическая значимость.
1. Проведенные экспериментальные исследования позволили
обосновать допустимость и целесообразность пересадки диафязарных
кровоснабжаемых аутокостных трансплантатов в атипичном варианте
(без восстановления венозного оттока) в условиях клиники.
2. Клинические исследования показали, что исключение из опе
рации пересадки диафиза малоберцовой кости этапа восстановления
венозного оттока (при сквозном включении в кровоток его артерии)
не приводит к заметному снижению пластических свойств пересажен
ной кости, но позволяет существенно упростить и сократить про
должительность операции. Данный вариант костной пластики дает
хирургу реальный выход из положения в тех случаях, когда в пора
женной области нет подходящих для микроанастомозирования веноз
ных сосудов.
3. Предложенные экспериментальные модели и использованный
автором комплекс методик позволяют оценить жизнеспособность ау-
тотрансплантатов в различных условиях эксперимента , тип и темпы
консолидации трансплантатов с воспринимающим костным ложем, сос
тояния их компактного и губчатого веществ, клеточных элементов и
сосудистого русла.
Основные положения, вынесенные на защиту.
-
Кровоснабжаемьй диафизарный костный аутотраксплантат, пересаженный без восстановления венозного оттока {при сквозном включении его артерии в кровоток), обладает высокой жизнеспособностью и сохраняет пластические свойства живой костной ткани.
-
В основе сохранения жизнеспособности костного трансплантата при восстановлении его кровоснабжения без обеспечения венозного дренажа лежит способность костной ткани переносить продолжительный ишемическлй период, который завершается в результате образования связей между сосудами надкостницы и костного мозга трансплантата с сосудами воспринимающего ложа.
-
Метод пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов без восстановления венозного оттока может быть рекомендован в клиническую практику только при "сквозном" включении их питающей артерии в артерию воспринимающего ложа ( с целью профилактики тромбоза микроанастомозов) при максимальном исключении из лоскута тканей , более чувствительных к ишемии (мышцы, кожа, жировая клетчатка).
4. Достаточная информативность экспериментальных исследований жизнеспособности костных аутотрансплантатов достигается при использовании комплекса методик, включающего радиоизотопные, рентгенологические и гистологические методики, в совокупности с динамическим наблюдением за экспериментальными животными. Это позволяет изучать пластические свойства костных аутотрансплантатов как интегральный показатель типа и темпов их консолидации с реципиентной костью, состояния кортикального слоя и костного мозга, клеточных элементов и сосудистого русла кости.
Реализация работы.
Результаты исследований внедрены в практику работы Центра пластической и реконструктивной хирургии, клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативней хирургии (с топографической анатомией) ВМедА при проведении занятий с группами травматологов и хирургов.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено 3 удостоверения о рационализаторских предложениях.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на V Международном симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии (16.11.94); втором славянском международном конгрессе "Кардиостим" (04.02.95); XXXVIII научной конференции студентов и аспирантов медицинских ВУЗов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии ВМедА (30.05.95).
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представлены на 144 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания мате- риала и методик исследования, двух глав собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 35 рисунков и 8 таблиц. Список литературы включает 229 источников, из них 90 отечественных и 139 иностранных авторов.
2 3./0S/