Введение к работе
Актуальность темы диссертации^ В структуре травм позвоночника повреждения атланта и аксиса составляют от 10 до 20% по данным различных авторов (В.П.СелГ'анов, 1966; Г.С.Юмашев, 1976; ЯЛ.Цивьян, 1982; В.М.Цодыкс, 1996; EJeflreys, 1980; B.Lind, 1988). Вовлечение в травматическую болезнь спинного мозга и его корешков приводит к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Подобные повреждения встречаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста, что объясняет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (О.Г.Коган, 1975; И.Р.Воронович, 1987; А.В.Лившиц, J990; С.Т.Ветрилэ, 1993; J.Kiwerski, 1981). Публикаций отечественных и зарубежных авторов основаны, как правило, на небольшом клиническом материале и не дают возможности выработать единую тактику в выборе методов диагностики и лечения повреждений верхнешейных позвонков.
Высокий процент диагностических ошибок (до 75%) является причиной развития застарелых дислокаций в краниовертебральной области, когда возникает необходимость выполнения высокотравматичных хирургических вмешательств, а неустраненное сдавление верхнешейного отдела спинного мозга, его корешков, нарушение гемодинамики в системе позвоночных артерий, приводит к необратимым вторичным миелопатическим изменениям и последующей инвалидизации пациентов даже при первоначально неосложненных повреждениях (В.И.Гребенюк, 1976; З.В.Базилевская, 1980; А.И.Осна, 1981; Н.И.Хвисюк, 1986; И.Р.Воронович, 1991;).
До настоящего времени не выработана единая тактика в вопросах репозиции и стабилиз ции повреждений атланта и аксиса. Одни авторы предпочитают консервативные методы лечения (В.П.Селиванов, 1966; С.Н.Нехлопочин, 1986; D.C.Burke, 1975), другие - оперативные (А.И.Осна, А.А.Луцик, 1973; М.А.Никольский, 1984; A.W.Heywood, 1988; J.Kiwerski, 1991; D.Grob, 1991). Показания к консервативным методам лечения стали более ограниченными, однако, эти методы не утратили своего значения при стабильных повреждениях верхнешейных позвонков. Вместе с тем, высокий процент осложнений при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на краниовертебральной области из заднего, переднего и трансфарингеального доступа, сложность применения конструкций для открытой репозиции и стабилизации подобных повреждений требуют уточнения показаний к выполнению тех или иных методик хирургического лечения.
2 Работы последних лет показали, что одним из наиболее приоритетных направлений является разработка малотравматичных методов коррекции и стабилизации повреждений атланта и аксиса с обязательным восстановлением топографо-анатомических соотношений, когда предусматривается устранение причины, приводящей к сдавленню содержимого позвоночного канала, восстановление опороспособности позвоночника (М.Красуский, 1990; Н.И.Хвисюк, 1993; В.М.Цодыкс, 1996; B.Lind, 1988; V.Fujimura, 1995). Одним из методов хирургического лечения повреждений верхнешейных позвонков, отвечающих таким требованиям, является внешняя внеочаговая коррекция и стабилизация "Halo" аппаратами, существующие типы которых нуждаются в дальнейшем усовершенствовании и модификации.
Вышеуказанное послужило основанием для выбора темы настоящей работы и тех направлений исследования, которые способствуют новому решению актуальной задачи в разделе усовершенствования и дифференцированного подхода к диагностике и лечению повреждений верхнешейных позвонков, сокращения сроков медицинской реабилитации больных, улучшению отдаленных исходов хирургического и консервативного лечения и обеспечения не только выраженного медико-социального,.но и экономического эффекта.
Связь работы с крупными научными программами, темами. Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Белорусского НИИ травматологии и ортопедии и является составной частью темы "Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний, осложненных повреждений и деформаций позвоночника у детей и взрослых", входящей в раздел 27 республиканской программы (69-03) "Здоровье".
Цель исследования. Обосновать и разработать оптимальные методы лечения больных с повреждениями верхнешейных позвонков для улучшения ближайших и отдаленных результатов, снижения временной нетрудоспособности и профилактики инвалидности.
Задачи исследования: I. Изучить и дать оценку клинико-рентгенологическим особенностям диагностики при повреждениях верхнешейных позвонков, усовершенствовать способы прогнозирования динамики процесса консолидации переломов атланта и аксиса
2. Уточнить показания к консервативным и хирургическим методам лечения переломов, вывихов и переломовывихов атланта и аксиса в зависимости от характера повреждения, степени дислокации фрагментов, сроков, прошедших после травмы.
3. Разработать и усовершенствовать методы репозиции и
стабилизации поврежденных позвоночных сегментов при хирургическом
лечении травм верхнешейных позвонков.
4. Дать объективную оценку рекомендуемым методам лечения на
основе анализа отдаленных результатов.
Научная новизна полученных результатов. В работе впервые на большом клиническом материале выявлены особенности процесса консолидации переломов верхнешейных позвонков в зависимости от полноценности репозиции и прочности стабилизации поврежденных сегментов.
Усовершенствована техника хирургических вмешательств с целью репозиции и стабилизации повреждений атланта и аксиса.
Впервые предложен способ лечения ложных суставов зубовидного отростка второго шейного позвонка путем трехэтапной методики коррекции "Halo" аппаратом.
Научной новизной обладают следующие разработанные устройства: инструмент для фиксации сосудов при. операциях на передних отделах позвоночника (а.с.№ ' 1722472), аппарат для внешней коррекции и стабилизации шейного отдела позвоночника - заявка на патент № 960092, справка о приоритете от 09.12.96 выдана патентным ведомством Республики Беларусь, штырь "Halo" аппарата, устройство для временной фиксации "Halo" кольца, кюретка для формирования ложа трансплантата.
Доказана возможность эффективного применения вышеуказанных принципиально новых устройств при лечении повреждений верхнешейных позвонков.
Практическая значимость полученных результатов. Предложенная дифференцированная методика лечения пострадавших с повреждениями верхнешейных позвонков, направленная на достижение полноценного восстановления топографо-анатомических соотношений между позвоночником, спинным мозгом и его корешками, дает возможность оптимизировать процесс консолидации переломов во вправленном состоянии, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения и позволяет начать раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.
Разработанная рабочая классификация переломов зубовидного отростка, в зависимости от направления и степени смещения, позволяет уточнить показания к консервативным или хирургическим методам лечения.
Использование методики компьютерной рентгеновской денситометрии в процессе лечения дает возможность объективно оценить процесс консолидации переломов верхнешейных позвонков.
Усовершенствованный "Halo" аппарат позволяет успешно производить коррекцию нестабильных и осложненных повреждений атланта и аксиса, добиться снижения травматичности хирургических методов лечения, повысить надежность фиксации поврежденных сегментов позвоночника. Применение трехэтапной методики коррекции и стабилизации при ложных суставах зубовидного отростка аксиса сокращает в 1,5-2 раза сроки лечения больных с данной патологией.
Результаты исследований внедрены в областных больницах гг.Гомеля, Бреста, Гродно), Жлобинском ТМО, Верхнедвинской ЦРБ, Столичном центре реабилитации Константин, г.Варшава (Польша), Ивановской государственной медицинской академии, г. Иваново (Россия).
Экономическая значимость полученных результатов. Разработанная дифференцированная методика лечения повреждений верхнешейкых позвонков, включающая консервативные и хирургические способы коррекции и стабилизации при травмах атланта и аксиса, в том числе с применением усовершенствованного "Halo" аппарата, позволяет сократить в 1,5-2 раза сроки стационарного и амбулаторного лечения, ускорить активизацию и реабилитацию пациентов, восстановить профессиональную трудоспособность. Метод внеочаговой коррекции и стабилизации может быть рекомендован к широкому внедрению в практическое здравоохранение Республики Беларусь.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Лечебная тактика при повреждениях верхнешейных позвонков,
направленная на рациональное восстановление топографо-анатомических
соотношений кранио-вертебральной области с прочной фиксацией
поврежденных сегментов позвоночника, дает возможность получить
значительный процент положительных исходов.
-
Использование компьютерной рентгеновской денситометрии для контроля за процессом консолидации переломов атланта и аксиса позволяет объективно оценить сроки наступления сращения и оптимизировать процесс восстановительного лечения.
-
Результаты лечения нестабильных и осложненных повреждении верхнешейных позвонков при использовании наружной внеочаговой коррекции и стабилизации усовершенствованным "Halo" аппаратом показали высокую эффективность данного малотравматичного метода.
Личный вклад соискателя. Автором лично изучены все 209 историй болезни пациентов с повреждениями верхнешейных позвонков, проанализированы рентгенограммы, компьютерные рентгеновские и магнитнорезонансные томограммы. Проведен самостоятельный анализ, статистическая обработка и документирование результатов исследования.
5 Лично автором изучены отечественные и иностранные источники и написаны все разделы диссертации. Автором самостоятельно выполнено 42 хирургических вмешательства, осуществлено внедрение в практику своих разработок.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на: Y съезде травматологов-ортопедов Белорусской ССР (г. Г эодно, 1991г.), XI съезде травматологов-ортопедов Украины (г.Харьков, 1991г.), Y1 съезде травматологов-ортопедов СНГ , (г.Ярославль, 1993г.), II конференции нейроортопедов Польской Республики (г.Лодзь, 1994г.), XXX Юбилейном съезде ортопедов-травматологов Польской Республики (г.Вроцлав, 1994г.), X симпозиуме спондилоортопедов Польской Республики (г.Ольштын, 1995г.), научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Беларуси (г.Минск, 1995г.), международном симпозиуме "Проблемы медицинской интроскопии" (г.Минск, 1995г.), научно-практической конференции "Место и роль рентгеновской компьютерной томографии в современном диагностическом процессе" (г.Минск, 1996г.), XII съезде травматологов-ортопедов Украины (г.Киев, 1996г.), YI съезде травматологов-ортопедов Беларуси (г.Витебск, 1996г.).
Опублнковашюсть результатов. Материалы диссертации отражены в трех статьях: в журнале "Медицинские новости" - одна, в журнале "Chirurgia narzadow ruchu і ortopedia Polska" - две, одном авторском свидетельстве, в 5 публикациях в материалах съездов, 11 тезисах докладов на конференциях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Работа изложена на 109 страницах. Иллюстрирована 33 рисунками и 8 таблицами, которые приведены на 26 страницах. Библиографический список содержит 210 источников, в том числе 87 отечественных и 123 иностранных авторов, и занимает 14 страниц.
