Введение к работе
Актуальность тем ы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые при оперативном лечении застарелых ранении сухожилии и связок, эта проблема продолжает оставаться актуальной и многие теоретнчеческие и практические вопросы требуют своего дальнейшего решения (Г.С.Юмашев,А.Г.Елисеев,Н.Э.Валуян 1980, З.Ф.Нелъзина, В.Г.Козюков, А.П.Токарев 1987, В.А.Плотникова 1987, С.Ф.Васильев 1989, Welker, Lesovoy 1990).
Неудовлетворенность результатами сухожильной аллопластики в основном оіранпчпвается областью кисти. Именно здесь при замещении дефектов поврежденных сухожилий встречаются трудности которые зачастую сводят на нет все усилия хирургов. При этом независимо от методики операции, способа подготовки пластического материала у 30-60 % больных движения в межфаланговых суставах отсутствуют (А.С.Крюк, В.П.Долтоликов 1973, В.Н.Ню-ренберг 1975, Т.П.Розовская .Г.Г.Неттов 1988). .
Причины плохих исходов лежат в топографо-анатомических особенностях строения кисти, где в тесной взаимосвязи располагаются кожа, фасции, сухожилия, суставы, мышцы, нервы, сосуды, скользящий и связочный аппарат, устроенные таким образом, что даже малейшее повреждение приводит к нарушению функции, быстрому развитшо постравматических изменений во всех анатомических образованиях (В.М.Водянов 1967, С.Е.Львов, Э.П.Рослова 1987, Ю.Л.Квач 1988, Biro 1981).
В свою очередь выраженность дегенеративного процесса зависит от характера травмы, возраста, пола, профессии, индивидуальных особенностей организма. Поэтому пересаженный пластический материал, как правило,попадает в весьма неблагоприятные условия регенерации, в результате чего образуются грубые рубцовые сращения трансплантата с окружающими тканями (НІП.Демичев 1970, В.М.Кнпшевпцкпй 19"Ч Н.В.Корнилов 1987, Ю.Ю.Колонтай, С.И.Белый 1989, Synder, Zweirzchlowski 1988 ). Одновременно с этим существенная роль отводится некачественной оперативной технике, ошибкам при выборе размеров пластического материала и степени натяжения редактированной мышцы, недостаточно обоснованному применению методов физиотерапии и лечебной физкультуры на этапах реабилитации (А.М.Волкова 1971, В.В.Азолов, И.Г.Гришин 1982, Е.В.Воскресенский 1987, В.В.Кузьменко, В.Ф.Коршунов, А.А.Лазарев и др. 1989).
Анатомические, биологические и технические преграды, стоящие на пути к полноценному восстановлению поврежденных сухо-килий, в конечном счете замыкаются на особенностях репаратнвной регенерации сухожильной ткани и расположенных рядом соединн-гелыю-тканных структур.
Применение электронной микроскопии, авторадиографии,
гистохимических и биохимических методов исследования Позволили вскрыть сущность клеточных механизмов регуляции репаративнои регенерации соединительной ткани. Доказано значение морфо-функциоиалыюго состояния нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов на исходы заживления кожных ран, специфику формирования волокнистых структур (А.Б.Шехтер, Л.П.Истранов 1970, Е.Г.Колокольчикова, А.А.Пальцын 1979, Г.Г.Кругликов, Ю.Ж.Бацра, В.Д.Арутюнов 1979, А.М.Чернух, О.Я.Кауфман 1979, А.Г.Бабаева 1989)
Огромным достижением современной хирургии является разработка методов фармакологической регуляции регенераторного процесса. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что использование биологически активных препаратов,подобранных с учетом механизма действия и задач оперативного лечения больных, способствуют более быстрому восстановлению структуры и функции регенерирующего органа (В.Э.Колла, Г.Л.Билич 1976, В.И.Русаков 1976).
Результаты выше описанных исследований уже нашли свое применение в травматологии и ортопедии. Так, для стимуляции остеогенеза. применяют эмбриональные костно-мозговые клетки, культуру живых фибробластов в сочетании с растворимым костным белком, консервированные костные трансплантаты, обработанные а-токоферолом (П.И.Чабану, Г.И.Лаврищева, А.С.Козлюк 1989, Н.И.Кулиш, Л.Н.Приходько 1991).
В тоже время, существующие методы подготовки консервированных аллосухожшшй в основном направлены на обеспечение стерильности, сохранности морфологических, физико-механических и пластических свойств (В.И.Савельев, Р.В.Росков, И.А.Стахеев и др. 1986).
Таким образом, все ранее изложенное свидетельствует о необходимости проведения работ по совершенствованию методов консервирования и пересадки сухожильной ткани, изучению возможностей стимуляции репаративнои регенерации путем насыщения пластического материала лекарственными веществами, положительно влияющими на морфо-функщюнальное состояние клеточных элементов окружающей соединительной ткани.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных с застарелыми повреждениями сухожилий и связок путем разработки, экспериментально-клинического обоснования и внедрения в практику нового комплексного подхода к их медицинской реабилитации.
Задачи исследования:
1.Разработать новый метод лиофияшавдш сухожилий, заготовленных в нестерильных условиях, изучить их морфологические, })Изико-механические и биологические свойства.
2.Выявить особенности репаратнвной регенерации и возмож-юсти ее стимуляции путем использования сухожилий, насыщенных )азличными биологически активными веществами (ацетнл-хошш, епарин, аскорбиновая и никотиновые кислоты).
3.Разработать растворы для насыщения аллогенных сухожи-шй н зависимости от характера повреждении и целей применения їластическої о материала.
4.Уточнить показания к аллотрансплантащш сухожилий, на-:ыщенных лекарственными растворами, у больных с повреждениями :ухожилий и связок.
5.Усовершенствовать приемы оперативной техники при пере-:адке сухожилий. Сравнительно изучить отдаленные результаты.
Научная новизна исследования.
Впервые предложен и разработан способ лиофилизации сухо-килий для пластических операций (а.с. N 921486 от 21.12.81, Патент РФ от 24.06.93), сконструирован аппарат для его осуществле-шя, способ обработки лнофилизированных сухожильных алло-грансплантатов (а.с. N 997638 от 21.10.82) , новые методы пластиче-жого восстановления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев систн (а.с. N 125027! от 15.04.86 , рацпредложение отраслевого зна-тения N 0-3273, 0-3194).
Экспериментальными исследованиями установлено, что тредтоженный метод консервирования сухожилий обеспечивает надежную стерильность пластического материала, сокращение времени сушки, сохранность морфологических, физико-механических и тластических свойств. Получены новые данные о возможности стимуляции регенераторного процесса в условиях применения сухожильных аллотрансплангатов, насыщенных биологически активными препаратами. Выявлены закономерности перестройки и формирования скользящих структур после аллотрансплантащш :у.хожилий, обработанных смесью лекарственных препаратов [ацетил-холин, гепарин, никотиновая кислота), а так же особенности репаратнвной регенерации при использовании сухожилий, насыщенных аскорбиновой кислотой. На основе полученных данных предложены растворы для насыщения аллосухожилий с учетом це-іей и характера оперативного вмешательства, уточнены показания к ;іх применению. Впервые в клинической практике применены сухожильные аллотрансплантаты, насыщенные биологически . активными препаратами, у больных с застарелыми повреждениями
сухожилий И связок.
Научная и практическая значимость исследования.
Полученные данные по изучению предложенного способа лиофилизации сухожилий, заготовленных и нестерильных условиях, показали, что контактное замораживание пластического материала в 70 % этаноле, охлажденном до -35С обеспечивает быстрое понижение температуры сухожильной
ткани, стерилнзацгао и частичное обезвоживание, что интенсифицирует процесс сублимационной сутки и позволяет достичь ?статочной влажности в пределах 1,5-2,0 % за 12 часов. Полученные таким образом сухожильные трансплантаты не содержат в своей структуре стерилизующего агента, длительно хранятся при комнатной температуре, легко транспортируются, обладают уникальной способностью впитывать в себя влагу , что используется для дозированного насыщения их биологически активными препаратами.
Сухожильные аллотрансплантаты, насыщенные физиологическими дозами ацетил-холина.гепарина и никотиновой кислоты, способствуют сокращению воспалительной лейкоцитарно- лимфо-цитарной реакции, стимуляции макрофагалъно-фибробластической и сосудистой реакции, что оказывает положительное влияние на дальнейшее созревание инфильтрата и пострансплантапионное формирование скользящих структур. Обработка пластического материала физиологическими дозами аскорбиновой кислоты приводит к ранней активизации клегок макрофагального и фибробласти-ческого ряда,усиленному коллагеногенезу и образованию плотных соединительно-тканных структур. Полученные данные дают основание применять сухожильные ахіотрансплантатьі с учетом целей и характера оперативного вмешательства.Так, насыщенные смесью ацетил-холина, гепарина и никотиновой кислоты показаны при восстановлении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти, а обработанные аскорбиновой кислотой - при повреждениях свя-зочногоаппарата и стабилизирующих операциях.
Предложенные способы пластического замещения дефектов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти надежно удерживают концы трансплантата, обеспечивают возможность ранних активных движений. Разработанный способ аллопластического те-нодеза дистального межфалангового сустава прост, легко выполним независимо от уровня повреждения глубокого сгибателя пальцев кисти, надежно фиксирует фалангу в физиологически выгодном положении*! за счет быстрого созревания рубцовой ткани вокруг трансплантата.
Разработанные методы подготовки и пересадки аллосухожи-лнй внедрены в ортопедическом отделении 1-Областной клинической
больницы г.Астрахани , в травматологическом отделении МСЧ Астраханского газопромышленного комплекса, в травматологическом отделении 5-й городской больницы г.Пенза; в отделении хирургии кисти ЦГБ им.Захарина г.Пенза.
По материалам исследования опубликовано 26 научных работ, получено 3 авторских свидетельства и 2 рацпредложения отраслевого значения. Основные положения диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях Астраханского медицинского института (1978, 1981, 1983, 1986, 1988, 1989). На заседаниях Астраханского областного общества травматологов ортопедов (1981, 1984, 1985, 1986, 1988, 1989, 1990). На заседаниях Астраханского областного общества анатомов, гистологов,эмбриологов (1984, 1990). На заседании Московского областного общества травматологов, ортопедов (1987). На конференциях секции оперативной хирургии и топографической анатомии Всероссийского общества анатомов, гистологов, эмбриологов г. Москва ( 1980 , 1981 ). На 1 и 2 Всероссийских конференциях "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и струкрурные преобразования органов" (1991, 1993); На 2 Всероссийском съезде анатомов, гистологов, эмбриологов г.Ленинград (1988), на 6 Всероссийском съезде травматологов, ортопедов г.К\йбышев (1984) , на 4 съезде врачей и провизоров Калмыцкой АССР (1990).
Положения, выносимые на защиту.
1.Разработанный способ лиофнлнзации сухожилий обеспечивает стерильность пластического материала, эффективную сушку, сохранность морфологических, физико-механических и пластических свойств; при этом в структуре пластического материала не содержится стерилизующего агента, отрицательно влияющего на регенераторный процесс.
2. В условиях эксперимента сухожильные аллотранспланта-ты, насыщенные физиологическими дозами смеси ацетил-холина, гепарина и никотиновой кислоты, стимулируют регенераторный процесс за счет сокращения лейкоцитарно-лнмфоцитарной и активизации макрофага.тъно-фибробласгической и сосудистой реакции. Насыщенные физиологическими дозами аскорбиновой кислоты способствуют сокращению воспалительной реакции, стимулируют клетки макрофагального и фнбробластического ряда, усиливают коллагеногенсз.
З.В условиях эксперимента аллосухожилня, насыщенные смесью цетил-холина, гепарина и никотиновой кислоты, постепенно рассасываются и замещаются сухожильно-подобной тканью, при этом вокруг регенерата происходит постепенное формирование скользящих структур. Перестройка пластического материала и ре-
7 ".
организация окружающих тканей в подвижные соединительнотканные образования происходят быстрее на 2-3 месяца, нежели при пересадке сухожилий, обработанных физиологическим раствором.
4.Сухожилия, насыщенные аскорбиновой кислотой в условиях экспериментально смоделированного аллопластического те-нодсза, способствуют раннему формированию макрофагалыю-фпбробластического инфильтрата и быстрому созреванию его в плотную рубцовую ткань, которая стабилизирует сустав.
5.Предложенные методы пластического восстановления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти прочно удерживают концы трансплантата и способствуют раннему включению функциональных факторов в регенераторный процесс.
6.Внедрение в клиническую практику сухожилии, лиофнлпзи-рованных по разработанной методике и насыщенных биологически активными препаратами, подобранными с учетом целей и характера оперативного вмешательства, предложенных способов трансплантации сухожилий и послеоперационного лечения больных с застарелыми повреждениями сгибателей и разгибателей пальцев кисти, позволяют улучшить результаты их медицинской реабилитации.
Объем и структура диссертации
