Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Внутриорганный кровоток и функция почечного аллотрансплантата. Методы оценки кровообращения пересаженной почки 14
1.2 Использование различных подвздошных артерий реципиента для реваскуляризации почечного аллотрансплантата 20
1.3 Варианты строения сосудистой ножки почки применительно к целям и задачам трансплантологии 24
1.4. Методы реваскуляризации нефротрансплантата при наличии вариантной сосудистой ножки 27
1.5 Удлинение вены почечного аллотрансплантата 39
1.6 Использование культи вены нефротрансплантата при заменной ретрансплантации почки 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2 Клинико-лабораторный мониторинг. 52
2.3 Диагностические критерии ишемического повреждения почечного аллотрансплантата 55
2.4 Диагностические критерии острой реакции отторжения 56
2.5 Статистическая обработка материала 58
ГЛАВА 3. Результаты трансплантации почек в зависимости от типа артериального анастомоза 59
3.1 Общая характеристика реципиентов исследуемых групп 59
3.2 Ишемическое повреждение ПАТ при различных типах артериального анастомоза 63
3.3 Характеристика внутрипочечного кровообращения в зависимости от типа реваскуляризации трансплантированной почки 65
3.4 Характеристика послеоперационных осложнений в исследуемых группах 68
3.5 Преимущества и недостатки использования различных подвздошных артерий реципиента для восстановления почечного кровообращения 74
ГЛАВА 4. Результаты трансплантации почек с вариантной сосудистой ножкой 85
4.1 Характеристика ПАТ с вариантной сосудистой ножкой 85
4.2 Характеристика реципиентов с вариантным строением артериальной ножки нефротрансплантата 86
4.3 Способы реконструкции артериального русла нефротрансплантата в исследуемых подгруппах 87
4.4 Ишемическое повреждение почечного аллотрансплантата с множественными артериями 90
4.5 Параметры внутрипочечного кровотока у реципиентов с атипичной сосудистой ножкой нефротрансплантата 93
4.6 Хирургическая тактика при множественных венозных сосудах почечного аллотрансплантата 95
ГЛАВА 5. Результаты трансплантации почек после удлинения короткой почечной вены 98
5.1 Общая характеристика исследуемых подгрупп 98
5.2 Течение послеоперационного периода в исследуемых подгруппах 98
5.3 Характеристика кровообращения почечного аллотрансплантата в исследуемых подгруппах 100
5.4 Характеристика хирургических осложнений в исследуемых подгруппах 102
5.5 Методика удлинения короткой почечной вены 104
5.6 Укладка нефротрансплантата в забрюшинном пространстве 107
ГЛАВА 6. Использование культи почечной вены при заменной ретрансплантации почки 112
6.1 Характеристика реципиентов, перенесших заменную ретрансплантацию почки в исследуемый период 112
6.2 Особенности наложения венозного анастомоза при заменной ретрансплантации 115
6.3 Результаты заменной ретрансплантации почки 120
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
- Использование различных подвздошных артерий реципиента для реваскуляризации почечного аллотрансплантата
- Характеристика внутрипочечного кровообращения в зависимости от типа реваскуляризации трансплантированной почки
- Способы реконструкции артериального русла нефротрансплантата в исследуемых подгруппах
- Характеристика кровообращения почечного аллотрансплантата в исследуемых подгруппах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее перспективным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХГШ) на сегодняшний день является аллотрансплантация трупной почки (АТТП), позволяющая не только сохранить жизнь пациентам на максимально длительный срок [Hariharan S et al., 2000], но и наилучшим образом обеспечить их медицинскую и социальную реабилитацию [Joralemon D., Fujinaga К., 1997]. Ежегодно в мире выполняется около 30 тысяч подобных операций, из которых более 600 проводится в трансплантологических клиниках Российской Федерации [Шумаков В.И. и соавт., 2001]. Однако незначительный рост выполняемых трансплантаций не успевает за увеличением количества заболевших тХПН, которое в последнее время составляет 6 - 8% в год. Вследствие этого число реципиентов в листе ожидания на трансплантацию почки [Cnant М. et al., 1990] и средняя продолжительность дооперационного периода неуклонно возрастают [Hricik D. et al., 2001]. В этой связи одним из ключевых вопросов лечения больных с тХПН остается дальнейшее улучшение результатов АТТП.
Жизнеспособность и дальнейшая функция пересаженной почки напрямую зависит от ее адекватного кровоснабжения [Сандриков В.А. с соавт., 1995, 2001, Lundell А., 1996, Shuld Н. et al., 1997]. Негативные факторы, оказывающие влияние на степень ишемического повреждения трансплантата (ИПТ), многообразны [Биленко М.В., 1989, Онищенко Н.А. с соавт., 1989, Moore Т. et al, 1974, Shoskes D., Halloran P., 1996] и характерны для всех этапов хирургического вмешательства — с момента изъятия почки у донора до возобновления кровотока в ней у реципиента [Балакирев Э.М., 1984, Белорусов О.С. с соавт., 1988, Bergentz S. et al., 1970]. Это - соматическое состояние донора [Розенталь Р.Л. с соавт., 1989], функция почки на момент атонального периода и забора органа [Belzer S., 1970], способ изъятия почки
7 [Тарабарко Н.В., 1997], время общей и тепловой ишемии [Мойсюк Я.Г., 1992], сроки и способы консервации почки [Онищенко Н.А., Кирпатовский И.Д., 1987] и многое другое. Совокупность этих факторов в конечном итоге определяет степень ИПТ и состояние внутриорганного кровообращения [Сандриков В.А., Садовников В.И., 2001]. Неадекватность кровотока в почечной артерии является важнейшим пусковым механизмом в развитии недостаточной функции нефротрансплантата [Hollenberg N. et al., 1968], что признается подавляющим большинством специалистов [Сандриков В.А. с соавт., 1995, Lewis D. et al., 1968, Bergentz S. et al., 1971, Shuld H. et al., 1977, Klintmalm G. et al., 1984,].
Среди исследователей не существует единой точки зрения на характер основной причины, вызывающей низкий объемный кровоток в артерии трансплантированной почки. Одни авторы видят причину исходно низкого кровотока в иммунологическом конфликте [Kountz S. et al., 1963, Bergentz S. et al., 1971], другие — в аноксическом повреждении трансплантата [Сандриков В.А. с соавт., 1995, 2001, Klintmalm G. et al., 1984, Anderson С, Edwards M., 1988], третьи справедливо отмечают воздействие механических факторов — неправильное размещение трансплантата в подвздошной области, пережатие почечной вены, экстраренальные причины: обструкция мочевыводящих путей и т.д. [Белорусов О.С. с соавт, 1992, Codd J. et al., 1974, Barile С. et al., 1992, Aslam S. et al., 2001]. Но если вопросы иммунологического конфликта и ишемических изменений в трансплантированном органе исследованы и освещены в специальной литературе достаточно полно, то вопросу о механической адекватности реваскуляризации пересаженной почки исследователями уделяется, на наш взгляд, недостаточное внимание.
Хирургическая техника трансплантации почек, детально разработанная в конце 40-х и начале 50-х гг. выдающимися отечественными и зарубежными хирургами-новаторами (Петровский Б. В., Шумаков В. И., Кирпатовский И. Д., Kuss R., Hume D., Murray J. и др.), не претерпела до настоящего времени
8 принципиальных изменений и доказала свою состоятельность. Тем не менее, некоторые технические вопросы операции еще требуют к себе повышенного внимания.
Различающиеся параметры внутрисосудистого кровотока [Heaton J., Salerno Т., 1984, Schuldt Н. et al., 1986, Gafazka Z., 1999] и топографо-анатомические особенности подвздошных сосудов [Нишнианидзе Г.О., 1977, Филипцев П.Я., 1989, Virno F., Brunetti Е., 1966, Taylor R., 1998,], гемодинамические особенности разных типов анастомозов [Schuldt Н. et al., 1986], а также существенная разница в тактике устранения различных осложнений [Шумаков В.И. с соавт., 1995, Sutherland R., 1993] требуют обоснованного и дифференцированного подхода к выбору типа реваскуляризации ПАТ. Однако, в целом при успешных результатах АТТП, конкретные рекомендации для использования общей, наружной и внутренней подвздошных артерий при восстановлении кровообращения в пересаженном органе четко не сформулированы.
Множественные артерии ПАТ нередко ассоциируются с частыми послеоперационными осложнениями и ухудшением функции почки [Кирпатовский И.Д., Быкова Н.А., 1969, Pollak R. et al., 1986]. Вопрос об оптимальной хирургической тактике в этих случаях по настоящее время остается дискутабельным [Novick A. et al., 1979, Oesterwitz Н., 1983, 1985, Guerra Е. et al., 1992]. Вариантность строения почечных сосудов и стремление к максимальной эффективности операции, на фоне острого дефицита органов, заставляют с повышенным вниманием относиться к способам реконструкции артериального русла ПАТ [Sansom J. et al., 1978]. Гемодинамика ПАТ при разных способах артериальной реконструкции изучена недостаточно.
Учитывая важность состояния внутриорганного кровотока для полноценной функции органа, нельзя не обратить внимания на возможные механические препятствия к его достижению [Белорусов О.С., 1992]. Существенное значение имеет адекватное расположение, или укладка ПАТ в
9 забрюшинном пространстве реципиента [Rijksen J. et al., 1982, Penny M. et al., 1994]. При неудовлетворительном положении почки в ложе возможны различные нарушения магистрального кровотока: перегиб (кинкинг) или перекрут почечных артерии или вены, появление препятствий венозному оттоку [Vidne В. et al., 1976, Rosenthal J., 1990]. Неадекватная укладка почки значительно ухудшает условия кровоснабжения органа, замедляет течение постишемических репаративных процессов, снижает функциональные возможности ПАТ [Boberg U., Persson А., 1985]. В ряде случаев, несмотря на все усилия хирурга, добиться оптимальной укладки органа в забрюшинном пространстве не удается. Частой причиной этого является несоответствие длины сосудов почки, обусловленное недостаточной длиной вены правого почечного трансплантата [Belzer F., 1991, Yang С. et al., 1996]. В этой ситуации ухудшается не только доступ к месту наложения анастомозов, что увеличивает время вторичной тепловой ишемии, но и снижается мобильность ПАТ относительно оси собственных и подвздошных сосудов [Nakatani Т. et al., 2003]. При этом угроза появления механических препятствий органному кровотоку существенно возрастает.
Повторные пересадки почки вместо ранее существующей, но по разным причинам не функционирующей, относятся к категории операций повышенного риска [Stratta R., 1988, Robert М., 1995, Candinas D., 1998, Humar A. et al., 2001]. Спаечный процесс в забрюшинном пространстве, трудности выделения подвздошных сосудов реципиента, затрудненные условия наложения новых анастомозов, высокий риск развития осложнений заставляет особенно тщательно оценивать технику ретрансплантации ПАТ [Fernandez Lopez F., 2000]. Значительно упрощает операцию использование культи вены удаляемого ПАТ для создания нового анастомоза с веной пересаживаемой почки. Такая методика обладает рядом преимуществ перед традиционным способом: не возникает необходимости широкого выделения сосудов из паравазальной соединительнотканной муфты, улучшаются обзор и доступ к месту наложения анастомозов, не требуется удлинения короткой
10 вены правой почки, повышается безопасность оперативного вмешательства. Однако при некоторых состояниях первичного венозного анастомоза выполнение такой операции не показано ввиду возможного нарушения венозного оттока. Некоторые особенности хирургической техники при проведении первичной АТТП помогает избежать стенозирующей деформации венозного анастомоза, и позволяют использовать культю почечной вены для заменной ретрансплантации органа (РеАТТП) в случае необходимости.
Таким образом, некоторые хирургические вопросы трансплантации почки еще не разрешены окончательно. Вышеизложенное определило актуальность темы, ее цели и задачи.
Цель работы:
Разработать показания для использования различных вариантов артериальных и венозных анастомозов при трансплантации почки с целью создания оптимальных условий кровоснабжения пересаживаемого органа.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
Изучить параметры кровообращения почечного аллотрансплантата и результаты пересадки почки в зависимости от типа артериального анастомоза.
Выявить оптимальные способы реконструкции сосудистого русла при множественных артериях для обеспечения максимального почечного кровотока и улучшения результатов трансплантации почки.
Провести сравнительный анализ почечного кровообращения, степени безопасности и результатов операции при пересадке почки по стандартной методике и после удлинения короткой почечной вены.
Оценить эффективность и безопасность использования культи вены ранее существовавшего нефротрансплантата при заменной ретрансплантации почки.
Научная новизна
Впервые на основании оценки особенностей разных типов сосудистых анастомозов, течения послеоперационного периода и изучения внутриорганного кровотока разработан комплексный дифференцированный подход к выбору артерии для реваскуляризации почечного трансплантата.
Выявлена оптимальная хирургическая тактика реконструкции сосудистого русла нефротрансплантата при множественных артериях органа на основании анализа почечной гемодинамики и непосредственных результатов трансплантации почки.
Впервые оценены параметры внутрипочечной гемодинамики в серии клинических наблюдений при удлинении короткой вены почечного трансплантата с помощью нижней полой вены донора. Доказано значение адекватной укладки для достижения оптимального кровотока в пересаженном органе и клиническая безопасность используемого способа удлинения почечной вены.
Разработана, научно обоснована и апробирована в клинической практике модифицированная техника заменной ретрансплантации почки с использованием культи вены предыдущего нефротрансплантата.
Практическое значение работы
Сформулированы комплексные клинические показания и противопоказания к использованию общей, наружной и внутренней подвздошных артерий реципиента для формирования сосудистых анастомозов при реваскуляризации почечного трансплантата. Описаны достоинства и недостатки различных типов реваскуляризации почки в зависимости от особенностей реципиента и донорского органа.
Клинически оценены достоинства и недостатки различных способов реконструкции сосудистой ножки при множественных артериях нефротрансплантата, определены показания и противопоказания к их
12 применению, детально описана хирургическая техника основных способов создания единого артериального устья нефротрансплантата.
Модифицирована хирургическая техника удлинения короткой вены нефротрансплантата с использованием стенки нижней полой вены донора применительно к традиционной методике изъятия и разделения почек. Доказана клиническая эффективность и безопасность элонгации правой почечной вены. Определены показания к использованию метода, сформулированы требования к качеству изъятия почек у донора с учетом возможной пластики почечной вены.
Предложена усовершенствованная оперативная техника при замене существующего нефротрансплантата с использованием культи почечной вены. Определены требования к формированию венозного анастомоза при первичной трансплантации почки с учетом возможности последующей ретрансплантации.
Реализация результатов работы
Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пересадки почки и поджелудочной железы и отделения забора, консервации и типирования органов НИИ трансплантологии и искусственных органов, а также в практическую деятельность Московского координационного центра органного донорства, и рекомендованы для внедрения в других трансплантационных центрах России.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Пересадка органов» и Секции по трансплантологии и искусственным органам Минздрава России (Москва, октябрь 2002г.) и на межклинической конференции Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (Москва, ноябрь 2003г.).
13 Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 70 отечественных и 223 зарубежных источника.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 37 рисунков.
Работа выполнена в отделении пересадки почки и поджелудочной железы НИИТ и ИО Минздрава России (директор — академик В.И. Шумаков).
Автор выражает глубокую благодарность и искреннюю признательность научному руководителю — доктору медицинских наук Николаю Васильевичу Тарабарко, сотрудникам отделения пересадки почки и поджелудочной железы, а также всему коллективу института во главе с директором -академиком В. И. Шумаковым за помощь в выполнении исследования, атмосферу благожелательности и поддержки, без которых эта работа не была бы завершена. Особую благодарность за методическую помощь в обследовании больных выражаю сотрудникам лаборатории радиоизотопной диагностики (зав. лабораторией к.м.н. А.Е. Ермоленко) и сотрудникам отделения функциональной диагностики (зав. отделением д.м.н. проф. В.В. Честухин).
Использование различных подвздошных артерий реципиента для реваскуляризации почечного аллотрансплантата
Основной задачей хирурга при трансплантации является создание оптимальных условий для кровоснабжения почки. Согласно стандартной технике АТТП, почечная артерия анастомозируется с одной из подвздошных артерий реципиента — общей, наружной или внутренней [Мамакеев М.М., 1959]. Однако гемодинамические характеристики образуемых соустий [Wieslander J., Aberg М, 1983, Schuldt H.et al., 1986] и различный уровень объемного артериального кровотока определяют неодинаковые условия кровоснабжения почки в каждом случае. С точки зрения классической гидродинамики тип межсосудистого анастомоза «конец-в-конец» обладает целым рядом неоспоримых преимуществ за счет разного диаметра соустий, длины сосудистых магистралей и резистентности сосудистой стенки. Поэтому ранее большинство хирургов предпочитали формирование анастомоза между ренальной артерией и внутренней подвздошной артерией (ВПА) по способу Murray-Starlz, обеспечивающего максимальный почечный кровоток [Schuldt Н., Oesterwitz Н., Muller J., 1986]. Создание соустий «конец-в-бок» с общей (по Du Bost) и наружной (по Servelle-Michon) подвздошными артериями использовался значительно реже [Петровский Б.В; с соавт., 1969, 1975, Кирпатовский И.Д. с соавт., 1969]. В дальнейшем выяснилось, что спустя 4 месяца после трансплантации разница в уровне внутриорганного кровотока нивелируется [Schuldt Н., Oesterwitz Н., Muller J., 1986]. Кроме того, каждый тип анастомоза характеризуется особыми осложнениями, развивающимися в отдаленные сроки послеоперационного периода. Так, исследуя развитие стеноза артерии пересаженной почки, Orlic Р. с соавт. (2003) отмечают повышение частоты осложнения при использовании ВПА. При анастомозе ренальной артерии с ОПА и НПА частота развития стеноза была минимальной. Авторы подчеркивают существенное значение злокачественной артериальной гипертензии, сопровождающей стеноз ренальной артерии, в развитии хронической трансплантационной нефропатии. Как и другие исследователи [Fung L., 1995], авторы считают, что риск развития артериального стеноза минимален при наличии на устье почечной артерии аортальной площадки. В то же время Orlic Р. и соавт. (2003), оценивая результаты более чем 750 АТТП, отмечают, что коррекция геморрагических осложнений при использовании ОПА и НПА представляет значительные трудности в связи с угрозой нарушения кровообращения в конечности реципиента. Эти осложнения требуют экстренного артериального шунтирования, а в ряде случаев вызывают необходимость ампутации конечности. Аналогичные соображения приводит Шумаков В.И. с сотрудниками (1995), отмечая безопасность перевязки ВПА. Другие авторы [Blohme I., Brynger Н., 1985] отмечают, однако, что при ранней диагностики острой артериальной недостаточности и проведения профилактической терапии, перевязка ОПА и НПА может быть выполнена в условиях инфицированной раны без нарушения кровоснабжения конечности. Исследование кровотока в отдаленном периоде у таких больных показало лишь незначительное снижение уровня кровоснабжения конечности без клинических проявлений. Aguera Fernandez L. с соавт. (1992), исследуя факторы развития осложнений, особенно выделяет отсутствие аортальной площадки у артерии ПАТ и формирование анастомоза по типу «конец-в-конец» с ВПА. Rosenthal J. с соавт. (1990) обращает внимание на лучшие условия кровоснабжения ПАТ у детей при использовании ОПА вследствие более эффективного объемного кровотока в этом сосуде.
Многие исследователи отмечают связь между использованием ВПА для реваскуляризации ПАТ и частотой развития импотенции у мужчин. Несмотря на сообщения, что в целом пересадка ПАТ улучшает сексуальную функцию [Wang S. et al., 2003], некоторые авторы наблюдали противоположные результаты при использовании ВПА [Billet A. et al., 1982], связывая их с редукцией кровотока в органах малого таза [Nghiem D. et al., 1982]. Не исключая влияния других факторов, авторы отмечают, что лучшим способом коррекции этого осложнения остается аутовенозное шунтирование крови из бассейна НПА в регион ВПА [Billet A. et al., 1982]. Изучая частоту развития импотенции после первичной и повторной АТТП, Gittes R. и Waters W. (1979) указывают, что если после первичной трансплантации импотенция имеет тенденцию к регрессу, то при использовании ВПА при повторной операции импотенция поддается только хирургической коррекции. Для повторных АТТП авторы настоятельно рекомендуют использовать ОПА для реваскуляризации ПАТ. Такого же мнения придерживаются и Billet А. с соавт. (1984), предлагающие настороженно относиться к реваскуляризации органа через ВПА, особенно в случае повторной операции. Benoit G. (1996), с учетом возможных, повторных трансплантаций, рекомендует следующую схему хирургического лечения тХПН: первичная АТТП осуществляется в правую подвздошную ямку, при этом ренальная артерия анастомозируется с НПА по типу «конец-в-бок», а почечная вена — с наружно подвздошной веной по типу «конец-в-бок». Повторная трансплантация осуществляется аналогичным способом в левую подвздошную область, ретроперитонеально. При третьей трансплантации ПАТ помещается в забрюшинное пространство справа, выше предыдущего трансплантата. При этом ренальные сосуды анастомозируют по типу «конец-в-бок» с ОПА и нижней полой или наружной подвздошной веной. При возможном достижения достаточного кровотока, используя артериальный анастомоз «конец-в-бок», автор настоятельно рекомендует воздерживаться от использования ВПА для сохранения кровоснабжения эректильных органов.
В связи сужением спектра противопоказаний к трансплантации почки, все большее практическое значение приобретает проблема патологических изменений подвздошных сосудов реципиента. Атеросклероз подвздошных артерий занимает в этом списке особое место, вследствие, во-первых, прогрессивно растущей заболеваемости [Покровский А.В., 1979], а во-вторых, резкого «омоложения» этой патологии у больных уремией. По данным Абдуллаходжаева М.С. с соавт. (2002), поражение подвздошных сосудов атеросклеротическим процессом начинается у 30-летних мужчин, и достигает максимума в 60-70 лет. Причем рост заболеваемости отмечается за счет всех видов возвышающих поражений: фиброзных бляшек, осложненных поражений и кальциноза. Фиброзные бляшки выступают над поверхностью интимы сосудов и чаще поражают участки, испытывающие гемодинамическое воздействие («систолический удар» по А.А. Покровскому) в местах ветвления сосудов. Поэтому процесс поражения подвздошных артерий начинается, как правило, с бифуркации ОПА.
Характеристика внутрипочечного кровообращения в зависимости от типа реваскуляризации трансплантированной почки
Прежде всего, мы оценили статистические показатели, характеризующие степень ИПТ у реципиентов. Появление мочеотделения непосредственно после восстановления кровотока расценивалось нами, как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о возможности восстановления функции ПАТ до удовлетворительного уровня. Этот показатель достоверно не различался у реципиентов разных групп. Ранняя водовыделительная функция ПАТ в третьей группе реципиентов регистрировалась достоверно чаще, чем в контрольной и И-й группах: 67,8% - 75.2% - 89.5%, соответственно (р 0.05). Частота ИПТ 3 степени, требующего проведения неоднократных сеансов ГД и потенциально опасного в отношении формирования ПНФТ, составила 26.7% в контрольной группе реципиентов и 21.1% - во второй группе (р 0.05). Частота ИПТ 3 степени в группе III составила лишь 10.5% и достоверно была в 2.5 раза ниже, чем у реципиентов контрольной группы (р 0.05). ИПТ 4 степени у больных третьей группы не было, а в группе II наблюдалось почти в 2 раза реже, чем в контрольной (3.7% - 5.4%, соответственно, р 0.05). Средние сроки восстановления функции ПАТ до нормализации биохимических показателей (Сг 0.2 ммоль/л) у больных третьей группы были на 2 дня короче, чем у реципиентов первых двух групп (р 0.05). Больные контрольной и П-й групп достоверно по этому показателю не различались. В отношении тяжести ИПТ также показательно среднее количество сеансов ГД, проведенное реципиентам в ранние сроки после операции. Этот показатель у реципиентов с реваскуляризацией ПАТ через ОПА, был более чем в 3, а у реципиентов 2-ой группы - практически в 2 раза меньше, чем при использовании НПА (р 0.05). Таким образом, у больных третьей группы достоверно реже наблюдалось развитие тяжелого ИПТ в послеоперационном периоде, функция ПАТ восстанавливалась в среднем на 2 суток раньше, а число проведенных ГД после операции было в 3 раза ниже. У больных второй группы практически в 2 раза реже (р 0.05) отмечалось развитие ИПТ 4 степени, чем у реципиентов контрольной группы, и среднее количество проведенных ГД также было меньше (1.7 - 2.2, соответственно, р 0.05).
Для комплексной оценки внутриорганного кровообращения и сравнительного анализа кровотока ПАТ в исследуемых группах, мы использовали данные ДНСГ в различные сроки раннего послеоперационного периода. Для исключения влияние иммунологических и ишемических факторов состояние почечного кровотока, мы использовали данные ДНСГ, полученные на фоне удовлетворительной функции ПАТ. Показатели в период ОКО не учитывались. Также не принимались во внимание показатели ДНСГ на фоне ИПТ ПАТ 3-4 степени - у этих больных кровоток оценивался после разрешения клинических проявлений ишемического и реперфузионного повреждения. Полученные данные, характеризующие уровень внутрипочечного кровообращения, представлены в табл. № 8.
Наименьшее время максимального подъема кривой артериального кровотока (Ттах) достоверно отмечалось у реципиентов III группы — 5.8с (р 0.05). Во второй группе этот показатель также был ниже, чем у реципиентов контрольной: 7.1с и 8.3с, соответственно (р 0.05). Максимальный индекс перфузии ПАТ также отмечался у больных с реваскуляризацией почки через ОПА - 1.02±0.11, в то время, как во И-й и контрольной группах он составил 0.96±0.18 и 0.94±0.15, соответственно (р 0.05). Объемный почечный кровоток во П-ой и Ш-ей группах также достоверно превышал таковой в контрольной группе реципиентов: 593±21 см3/мин - 612±42 см3/мин против 552±39 см3/мин, соответственно (р 0.05). При этом показатели объемного кровотока в группе III выше, чем у больных второй группы, но эти различия недостоверны (р 0.05). Также не выявлено достоверных различий при сравнении индекса перфузии, сосудистого почечного объема и удельного кровотока между реципиентами И-й и контрольной групп. При сравнении показателей органного кровотока у реципиентов II и III групп между собой отмечается достоверное различие по Ттах (7.1с и 5.8с, р 0.05), а также по уровню удельного кровотока (q ПАТ, см3/мин/г: 4.4±0.36 - 4.7±0.41, р 0.05). Различия между этими группами по остальным параметрам недостоверны (р 0.05). При сравнении реципиентов II и контрольной групп достоверно выявлено, что при использовании ВПА пик артериальной кривой достигается в среднем на 1.2с быстрее, а объемный почечный кровоток на 41 см3/мин превосходит этот показатель у больных I группы. Таким образом, при использовании ОПА кривая артериального кровотока ПАТ достигает своего максимума в среднем на 1.3с раньше, чем при использовании ВПА, и на 2.5с раньше, чем у больных контрольной группы (рис. 28). Кроме того, удельный почечный кровоток у больных III группы достоверно превосходит этот показатель у остальных реципиентов в среднем на 0.3 см3/мин/г (рис. 29). Полученные данные демонстрируют, что лучшие показатели внутриорганного кровотока регистрировались у реципиентов, основная артерия ПАТ которых была анастомозирована с общей подвздошной артерией. Отмечалось наиболее низкое время максимального подъема артериальной кривой трансплантата, более высокие индекс перфузии, объемный почечный кровоток и удельный кровоток ПАТ.
Таким образом, формирование артериального анастомоза между ренальной и общей подвздошной артериями обеспечивает достижение максимальных количественных показателей кровообращения ПАТ. При использовании ВПА объемный кровоток и пик артериальной кривой также превосходят аналогичные показатели у больных контрольной группы. Однако следует отметить, что, несмотря на выявленные различия, полученные данные у реципиентов исследуемых групп находятся в пределах нормативных показателей для адекватно функционирующих ПАТ.
Способы реконструкции артериального русла нефротрансплантата в исследуемых подгруппах
В наших исследованиях лимфоцеле отмечено в 6.8% случаев. При этом у больных контрольной группы лимфоцеле было диагностировано в 9.5% случаев, в 5.3% - скопление лимфатической жидкости определялось у реципиентов третьей группы — на 4.2% меньше (р 0.05). Среди больных, восстановление кровотока ПАТ у которых было произведено с помощью ВПА, частота развития осложнения более чем в 3 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы (2.7% и 9.5%, соответственно), и в 2 раза - III группы (2.7% и 5.3%, соответственно) при р 0.05. При одинаково тщательном подходе к лигированию лимфатических протоков при любом типе реваскуляризации ПАТ, существенно меньшую частоту развития лимфоцеле у реципиентов П-ой группы мы объясняем особенностями топографической анатомии внутренней подвздошной артерии.
Как правило, первые признаки лимфоцеле выявлялись при плановом УЗИ и определялись как скопление жидкости в околопочечном или околопузырном пространстве, спустя 10 и более дней после операции. При динамическом контроле объем образования мог оставаться прежним, либо изменяться в большую или меньшую сторону. Основным отличием ультразвуковой картины лимфоцеле от развития поздней паранефральной гематомы являлось отсутствие тенденции к появлению признаков организации жидкостного образования. Также не отмечалось нарастания анемии. Размеры выявленных лимфоцеле колебались от 25 до 470 см3. В неясных клинических ситуациях, а также при появлении первых признаков обструкции мочевыводящих путей, выполняли прицельные пункции объемного образования с аспирацией и биохимическим исследованием содержимого.
Хирургическая тактика в отношении лимфоцеле зависела, главным образом, от степени нарушения функции ПАТ. Большинство наблюдавшихся нами лимфоцеле (71%) не имели тенденции к увеличению, не приводили к нарушению уродинамики ПАТ и со временем постепенно подвергались обратному развитию, или же оставались прежних размеров. В некоторых случаях (п=17) производили перкутанное дренирование полости с пассивной или активной аспирацией лимфы. Как правило, активно-консервативное лечение оказывалось безуспешным. В этих случаях выполняли лапаротомию или видеоэндолапароскопию с внутренним дренированием лимфы в брюшную полость, для чего в париетальной брюшине формировали отверстие в проекции образования. Результаты хирургического лечения осложнения, как правило, оказывались удовлетворительными. Прибегнуть к оперативному лечению лимфоцеле нам пришлось у 7-ми пациентов, что составило 2% от общего числа (табл. № 10). Все эти реципиенты входили в состав контрольной группы наблюдений. У больных II и III групп показаний к оперативному лечению осложнения не было. Таким образом, в группах II и III частота развития лимфоцеле, требующих оперативного вмешательства, оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе (р 0.05). Этот факт мы объясняем значительным объемом лимфодиссекции при выделении НПА и подготовке артерии к формированию анастомоза с ПАТ.
Оценивая неудачные исходы АТТП необходимо отметить, что удаление ПАТ в ранние сроки послеоперационного периода по разным причинам было произведено у 23-х реципиентов, что составило 6.6% от общего числа выполненных операций (табл. № 10). Причинами удаления ПАТ стали ПНФТ - 8 случаев (2.3%), острый некупируемый криз отторжения ПАТ — 11 случаев (3.1%), еще в 4-х случаях причиной удаления трансплантата явились тяжелые урологические осложнения, не подлежащие хирургической коррекции (1.1%). В 13 случаях (56.5%) нефротрансплантатэктомия производилась одномоментно с повторной АТТП, т.е. была выполнена заменная ретрансплантация. Какой-либо достоверной корреляции частоты неудачных результатов АТТП с типом артериального анастомоза мы не обнаружили.
При выборе артерии, с которой анастомозируется основной артериальный ствола ПАТ, определяющее значение имеет уровень конечного достигаемого в почке объемного кровотока и механическая адекватность реваскуляризации донорского органа. Факторами, определяющими кровообращение нефротрансплантата, являются объемный кровоток и внутрисосудистое давление в артерии реципиента, диаметр и эластичность анастомоза, итоговая топография сосудов ПАТ. Мы выявили, что при удовлетворительных показателях внутрипочечного кровообращения во всех исследуемых группах, наиболее высокие объемные характеристики кровотока достигаются при анастомозе с общей подвздошной артерией. При использовании ВПА показатели почечного кровообращения практически идентичны. Параметры почечного кровотока у реципиентов с использованием НПА достоверно ниже, чем в других группах, но также находятся в пределах физиологических показателей. Поэтому при выборе артерии для реваскуляризации ПАТ важную роль играют особенности состояния реципиента.
Гемодинамические преимущества сосудистого анастомоза по типу «конец-в-конец» несомненны и подтверждены рядом экспериментальных работ. Почечная артерия в этом случае является непосредственным продолжением артерии реципиента, отсутствует излом анастомоза по оси, линия соустья в меньшей степени подвержена воздействию «систолического удара». Структура кровотока, проходящего через анастомоз, не претерпевает существенных изменений, и не создается условий для развития внутрисосудистого тромбоза.
Отсутствует перераспределение кровотока по коллатералям, приводящее к «обкрадыванию» пересаженного органа. Методы оптимизации диаметров анастомозируемых сосудов не влекут за собой значительных изменений гидродинамических параметров соустья (рис. 30).
Характеристика кровообращения почечного аллотрансплантата в исследуемых подгруппах
Вопроса о тактике реконструкции артериального русла ПАТ в нашем исследовании возникал в 87 случаях. У 84 ПАТ (96.5%) он был обусловлен анатомическими особенностями - наличием добавочной артерии: нижнеполюсной в 33 случаях (39.3%), верхнеполюсной - в 51-м (60.7%). В 13-ти случаях (15.5%) встречалось более 2-х артериальных стволов, 2 из которых, как правило, кровоснабжали один из полюсов ПАТ. В 3 случаях проблемой явилась прободающая нижнеполюсная артерия, поврежденная (полное пересечение) при изъятии органов. Случаев, когда слишком короткая, вследствие рассыпного строения, хирургическая длина артерии требовала бы проведения реконструкции, у нас не было.
Способы реконструкции артерий ПАТ и восстановления кровоснабжения органа в исследуемых подгруппах представлены в табл. №11. Близкое расположение устьев почечных артерий на стенке аорты, позволившее использовать общую артериальную площадку, наблюдалось нами в 45 случаях (53.6%). Из них у 32 ПАТ (71.1%) добавочная артерия кровоснабжала верхний полюс почки (9.2% от общего количества ПАТ). Нижнеполюсная артерия располагалась в непосредственной близости от устья основного ствола только в 13.3% случаев (п=6, 1.7% от общего количества ПАТ).
В 7-ми случаях (15.6%) на общей площадке были расположены устья трех артерий ПАТ. Среди всех 349 донорских почек такая особенность встретилась в 2% случаев. Максимальная длина общей аортальной площадки не превышала 2 см. В 5 случаях кроме двух артерий на общей площадке, имелась третья артерия ПАТ (нижнеполюсная), устье которой находилось на удалении, что требовало других способов сосудистой реконструкции.
У 25 ПАТ анатомические соотношения позволили сопоставить устья артерий без избыточного натяжения и кинкинга. У них была сформирована общая аортальная площадка. В 17 случаях (68%) добавочный сосуд был представлен верхнеполюсной артерией, в 5 (20%) - нижнеполюсной. Наличие трех артерий ПАТ в этой группе отмечено в 3-х случаях (12%). В одном случае сформирована общая площадки путем сшивания 3-х изолированных аортальных площадок. В двух других случаях 2 из 3-х артериальных устьев располагались на общей площадке. При обработке ПАТ формирование единого артериального соустья было выполнено в ходе 3-х операций АТТП. Дополнительный сосуд во всех случаях был представлен верхнеполюсной артерией. В двух случаях причиной отсутствия аортальной площадки было ее повреждение во время изъятия и разделения органов. Еще в одном случае аортальная площадка была иссечена целенаправленно в связи с атеросклеротическим поражением интимы. Во всех этих случаях был наложен анастомоз с ВПА.
Добавочная артерия была анастомозирована с основной почечной по типу «конец-в-бок» в 6-ти случаях. Во всех наблюдениях добавочным сосудом являлась нижнеполюсная артерия нефротрансплантата.
Наложение 2-х артериальных анастомозов использовали у 13 реципиентов. Все дополнительные анастомозы были сформированы после возобновления кровотока ПАТ по основной ренальной артерии. Во всех случаях добавочная артерия участвовала в кровоснабжении нижнего полюса пересаживаемой почки. В большинстве случаев (п=11) для восстановления кровотока в нижнеполюсной артерии использовался анастомоз с нижней надчревной артерией реципиента по типу «конец-в-конец».
Дополнительный анастомоз с подвздошной артерией был наложен у 2-х реципиентов. В первом случае, после стандартной реваскуляризации ПАТ через НПА, было выполнено боковое отжатие передней стенки НПА ниже ранее наложенного анастомоза. Ожидаемых осложнений (прорезывание швов и кровотечение ввиду резкого сужения просвета НПА ниже соустья и повышения артериального давления) не произошло. После линейной артериотомии был наложен анастомоз между нижнеполюсной артерией ПАТ и НПА также по типу «конец-в-бок». Кровоснабжение нижнего полюса ПАТ было восстановлено.
Во втором наблюдении ПАТ, кроме основной артерии, был представлен двумя короткими (2.5 см и 1.5 см) нижнеполюсными артериями без аортальных площадок, расположенными по разные стороны лоханочно-мочеточникового сегмента. В этом случае удалось анастомозировать нижнеполюсные сосуды между собой по типу «конец-в-бок» непосредственно над лоханкой ПАТ. Хирургическая длина общего нижнеполюсного сосуда составила 0.7 см. После наложения основного артериального (с ВПА по типу «конец-в-конец») и венозного анастомозов кровообращение основной части почечной паренхимы было восстановлено. После реваскуляризации ПАТ было выполнено боковое отжатие передней стенки НПА и сформирован анастомоз с общей нижнеполюсной артерией.
Следует отметить, что во всех случаях наложения дополнительного артериального анастомоза после восстановления кровотока в большей части органа, отмечалось замедление восстановления цвета и тургора нижнего полюса ПАТ. При этом время наложения второго анастомоза не превышало 15 минут, а пульсация добавочных артерий, непосредственно контролируемая на протяжении последующих этапов операции, оставалась удовлетворительной во всех 13 случаях.
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
