Индивидуальный подбор иммуномодуляторов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения [Электронный ресурс] Темнова Валерия Валериевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Особенности реагирования иммунной системы у кардиохирургических больных.

1.2. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их применения .

1.3. К вопросу о значении индивидуального подбора иммунокорректоров.

Глава 2. Клинический материал и методы исследования

2.1 Характеристика больных 36

2.2 Иммунологическое обследование больных 37

2.3 Индивидуальный подбор иммуномодуляторов в хемилюминесцентном тесте 38

2.4. Статистическая обработка результатов 40

Результаты собственных исследований

Глава 3. Иммунологическое обоснование проведения иммунокоррекции у кардиохирургических больных .

3.1. Состояние иммунной системы у больных с ревматическими пороками сердца (РПС) в дооперационном периоде 42

3.2. Особенности нарушений иммунной системы у больных с инфекционным эндокардитом в дооперационном периоде' в зависимости от стадии заболевания 50

3.3. Характер нарушений иммунного статуса у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) в дооперационном периоде 62

Глава 4. Индивидуальный подбор иммунокорректоров у кардиохирургических больных .

4.1. Экспериментальное обоснование использования метода хемилюминесценции для оценки чувствительности клеток крови к иммуномодуляторам 69

4.2. Анализ сопряженности отклонений показателей иммунограммы с уровнем генерации активных форм кислорода у кардиохирургических больных 73

4.3.Иммунокоррекция на основе индивидуального подбора иммуномодуляторов методом хемилюминесценции 77

Глава5. Оценка интерферонового статуса у кардиохирургических больных при проведении иммунокорекции на основе индивидуального подбора иммуномодуляторов 93

Глава 6. Мониторинг эффективности проведения иммунокоррекции у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным периодом 95

Заключение 100

Выводы. 106

Практические рекомендации список литературы

• Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их применения
• Иммунологическое обследование больных
• Особенности нарушений иммунной системы у больных с инфекционным эндокардитом в дооперационном периоде' в зависимости от стадии заболевания
• Анализ сопряженности отклонений показателей иммунограммы с уровнем генерации активных форм кислорода у кардиохирургических больных

Введение к работе

Роль нарушений иммунной системы в патогенезе развития сердечной недостаточности при таких заболеваниях как ИБС, ревматические пороки сердца, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда является доказанным научным фактом, что определяет современные подходы к назначению иммуномодулирующих средств в кардиохирургии [Гуревич М.А., 2001; Насонов Е.Л. 2002; Дряженкова И.В., 2005; Бунятян К.А., 2005; Rauchhaus М., 2000; Skehan J., 1998].

Особенность иммунного реагирования в раннем послеоперационном периоде определяется действием нового фактора, в условиях уже исходного нарушения иммунного статуса, такого как искусственное кровообращение (ИК), являющегося неотъемлемой частью кардиохирургической операции. В результате у 100% больных развивается острый воспалительный ответ с типичной каскадной активацией иммунного надзора и одновременным угнетением антигенспецифического иммунитета [Шумаков . В.И., 2003; Сускова B.C., 2001; Frering В., 1994; Bochud Р, 2003], что приводит к развитию инфекционных осложнений, ухудшая результаты хирургического лечения, и является дополнительной весьма значимой статьёй расходов для стационара [Белобородова Н.В., 2004; Исаков Ю.Ф., 2001; Spelman D., 2000; CalandraTh., 1996].

Благодаря данным, полученным в экспериментальных и клинических испытаниях, общепризнанна целесообразность фармакологической коррекции иммунных нарушений при дооперационной подготовке больных, так и на всех этапах послеоперационного периода, что позволяет снизить частоту осложнений [Винницкий Л.И., 2000; Белобородова Н.В., 2000; Бунятян К.А., 2005; Ступина В.А., 2005; Fagan Е., 1995; Carle J., 2001; Arndt P., 2001].

В настоящее время создан значительный арсенал современных иммуномодулирующих препаратов, сложность и множественность

механизмов действия которых не позволяет достаточно глубоко и полно охарактеризовать их роль в развитии иммунных реакций и выработать достаточно обоснованные рекомендации их применения [Сепиашвили Р.И., 2002; Караулов А.В., 2005].

В то же время такие факторы, как высокая вариабельность иммунного реагирования у кардиохирургических больных, наличие индивидуальной чувствительности к иммунотропным препаратам, варьирующие в процессе хирургического лечения, отсутствие клинического эффекта или положительной лабораторной динамики от применения иммуномодуляторов и др., диктуют необходимость индивидуализированного подхода к иммунотерапии, что делает актуальным индивидуальный подбор иммунокоррекции для повышения её эффективности.

В настоящее время эта проблема находится в стадии изучения и, накопления клинических наблюдений. У кардиохирургических больных возможность повышения эффективности иммунотерапии методом индивидуального подбора иммуномодулирующих препаратов практически не изучены, что и определило цель и задачи проведенного исследования.

Цель исследования: разработка и клиническая апробация метода индивидуального подбора иммуномодуляторов для повышения эффективности иммунокоррекции у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение характера нарушений основных звеньев иммунитета и формирования вторичных иммунодефицитов (ВИД) у больных с ревматическим пороком сердца (РПС), инфекционным эндокардитом (ИЭ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), поступающих на хирургическое лечение.

2. Обосновать индивидуальный подход к назначению иммуномодуляторов у кардиохирургических больных для коррекции ВИД.

3. Отработать индивидуальный подбор иммуномодуляторов методом хемилюминесценции у кардиохирургических больных.

4. Оценить эффективность иммунотерапии, проводимой на основе определения чувствительности к иммунокорректорам методом хемилюминесценции у больных, оперированных в условиях ИК.

5. Оценить выработку эндогенного интерферона у кардиохирургических больных при проведении иммунокоррекции на основе индивидуального подбора иммуномодуляторов in vitro.

6. Использовать метод хемилюминесценции для мониторинга эффективности иммунокоррекции у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным периодом.

Научная новизна

Подробное изучение формирование иммунного статуса выявило высокую вариабельность иммунного реагирования у кардиохирургических больных независимо от основного диагноза заболевания, варьирующую в процессе хирургического лечения, что служит обоснованием для индивидуализированного подхода к иммунокоррекции.

Доказана возможность проведения индивидуальной иммунокоррекции у кардиохирургических больных, основанной на тестировании периферической крови пациента in vitro и определении чувствительности к иммуномодулятору.

Показано, что индивидуальный подбор иммуномодуляторов повышает эффективность иммунотерапии при коррекции ВИД у больных, оперированных в условиях ИК.

Показана целесообразность использования при определении чувствительности больного к иммуномодулятору не чистой фракции нейтрофилов, а лейкоцитарной суспензии.

Впервые на клиническом материале от 82 пациентов и 50 здоровых доноров крови на основе хемилюминесцентного анализа получены кинетические параметры по образованию АФК лейкоцитарной суспензией человека при кардиологической патологии. Показана информативность хемилюминесцентного анализа кинетики АФК лейкоцитарной суспензии для интегральной оценки состояния иммунной системы. Выявлена взаимосвязь продукции активных форм кислорода периферической крови кардиохирургических больных с тяжестью течения послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

Разработан и применен метод по оценке индивидуальной чувствительности кардиохирургических больных к иммунокорректорам in vitro в хемилюминесцентном тесте.

На основании данных проведенных исследований сделано заключение, что применение индивидуального подбора иммунокорректоров в хемилюминесцентном тесте позволяет проводить эффективное лечение ВИД относительно недорогими отечественными препаратами без побочных эффектов.

Выявленные изменения продукции АФК у кардиохирургических больных с различным течением послеоперационного периода могут использоваться в качестве экспресс-метода для мониторинга эффективности иммунокоррекции у пациентов с осложненным послеоперационным периодм

Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их применения

Является очевидным, что выявленные с помощью иммунологического исследования нарушения иммунной системы у кардиохирургических больных следует исправлять. Поэтому следующей задачей является иммунотерапия и иммунопрофилактика нарушений иммунитета, которые осуществляются с помощью иммунотропных лекарственных средств.

В настоящий момент существует большое количество различных лекарственных препаратов иммунного действия [Кетлинский С.А., 1992; Сачек М.Г., 1994; Земсков A.M., 1994; Хаитов P.M., 1995].

Очевидно, что практически все природные вещества, обладающие способностью воздействовать на иммунитет, можно подразделить на экзогенные и эндогенные (схема 1).

Подавляющее большинство первых - это вещества микробного происхождения: в основном бактериального и грибкового. Известны также препараты растительного происхождения (экстракт коры мыльного дерева, полисахарид из проростков картофеля и др.). Вещества эндогенного происхождения в соответствии с историей их появления условно можно подразделить на две подгруппы: иммунорегуляторные пептиды и цитокины. Первые являются в основном экстрактами из органов иммунной системы (тимуса, селезенки) или продуктами их жизнедеятельности (костного мозга). Цитокины включают всю совокупность биологически активных белков, продуцируемых лимфоцитами и макрофагами/моноцитами: интерлейкины, монокины и интерфероны. В иммунотерапии они используются в виде рекомбинантных препаратов.

Следует выделить и третью группу иммуномодуляторов: синтетические и (или) химически чистые. Условно их можно подразделить на три подгруппы: аналоги препаратов микробного или животного происхождения; известные лечебные препараты, обладающие дополнительно иммуномодулирующими свойствами, и вещества, полученные в результате направленного химического синтеза.

Таким образом, говоря о направленной иммунотерапии, в то же время нужно полностью отдавать себе отчет, что препаратов с абсолютной специфичностью действия, вероятно, нет. Но даже если таковые и существуют, то в силу многокомпонентности и взаимосвязанности иммунной системы гипотетический высоко специфический препарат вызовет в этой системе комплекс сложных последовательных изменений.

Дальнейшее развитие учения об иммунотерапии будет идти в направлении создания химически чистых препаратов, аналогов экзогенных и эндогенных стимуляторов (регуляторов) иммуногенеза. Однако нет сомнений, что и такие иммуномодуляторы как Тактивин, Имунофан, Полиоксидоний, Циклоферон и др., хорошо сейчас себя зарекомендовавшие в клинической практике [Земсков В.М., 1995; Романцев М.Г., 2001; Иванов B.T., 1996; Лебедев В.В., 1999], еще долго послужат людям, так как только практика является истинным критерием эффективности препарата.

Главная цель при применении иммуномодуляторов у больных с признаками ВИД - повышение антиинфекционной резистентности организма.

Условно все микроорганизмы можно разделить на внеклеточные и внутриклеточные. Главными эффекторными клетками в борьбе с внеклеточными возбудителями являются нейтрофилы. Их поглотительная и бактерицидная функции резко усиливаются в присутствии комплемента и IgG, а также при их активации ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и другими цитокинами, подуцируемыми макрофагами, NK-клетками и Т-лимфоцитами.

Главными эффекторными клетками в борьбе с внутриклеточными возбудителями являются макрофаги, NK-клетки и Т-лимфоциты. Их микробоцидные и цитотоксические свойства резко повышаются под влиянием а- и у-интерферонов, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12 и других цитокинов, продуцируемых после активации антигенами возбудителя этих же популяций клеток.

Первой клеткой, с которой встречается возбудитель является макрофаг. От него зависит развитие раннего индуцибельного ответа, осуществляющего защиту организма от микробов первые 96 ч инфекционного процесса и заключающегося в синтезе ряда указанных выше монокинов, а также иммунного ответа, осуществляющего защиту организма от инфекции на поздних станиях инфекционнго процесса и заключающегося в развитии гуморального (синтез специфических антител) и клеточного (образование популяции антигенспецифических Т-лимфоцитов), иммунного ответа. Макрофаг (схема 3), захвативший микроб, активируется и синтезирует ряд монокинов, которые повышают функциональную активность новых моноцитов/макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток.

Иммунологическое обследование больных

В соответствии с классификацией хронической сердечной недостаточности больные основной группы распределились следующим образом: НК1 - 10 %, НК2А - 48,4% и НК2Б - 41,6%. У 56,6% обследованных больных установлен III-IV функциональный класс стенокардии по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

На основании диагностических критериев больные в группе с ИЭ были распределены в зависимости от активности течения заболевания. Среди них 27 (45,8%) больных находились в стадии ремиссии, 19 (32,2%) пациентов были с подострым течением ИЭ и 13 (22% ) с острым течением ИЭ в дооперационном периоде.

Всем больным были выполнены кардиохирургические операции в условиях искусственного кровообращения (РЖ): изолированное протезирование митрального (ПМК) или аортального клапанов, ПМК в сочетании с протезированием аортального или трикуспидального клапанов, трехклапанное протезирование, АКШ.

Наряду с общеклиническим обследованием у больных проводили иммунологическое обследование в предоперационном и послеоперационном периодах, а также перед назначением иммунокоррекции, в процессе лечения и после завершения курса иммунотерапии. Об эффективности иммунокоррекции судили по динамике клинических, иммунологических и лабораторных показателей. В ходе иммунологических обследований проведено 540 развернутых анализов.

Иммунологическое обследование больных.

Состояние иммунной системы больных оценивали с использованием стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ, в соответствии с разработанной схемой иммунологического обследования, адекватной для диагностики типа и степени вторичной иммунной недостаточности.

Клеточное звено иммунитета оценивали по количественному содержанию лейкоцитов, относительному (%) и абсолютному (в 1 мкл) содержанию лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СОЗ+-клетки), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов (СБ4+-клетки) и цитотоксических Т-лимфоцитов (С08+-клетки) и иммунорегуляторному индексу (HPH=CD4+/CD8+), а также относительному содержанию натуральных киллеров (СВ16+/56+-клетки) с использованием комбинации моноклональных антител (МКАТ), меченных FITC и фикоэритрином (РЕ) (НПЦ «МедБиоСпектр» и «Сорбент»).

Функциональная активность клеточного звена иммунитета оценивалась по количеству Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (СБ25+-клетки) и антигены II класса гистосовместимости HLA-DR (НЬА-Б11+-клетки), а также числу пролиферирующих клеток (СБ71+-клетки). Определяли также СБ95+-клетки, экспрессирующие ранний маркер апоптоза (FAS . АРО I). Иммунофенотипирование проводили на проточном цитофлюориметре FACScan фирмы Becton Dickinson (США) [Пинегин Б.В., Ярилин В.А., 2001].

Оценка гуморального звена иммунитета включало измерение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СО20+-клетки) иммунофлюоресцентным методом, концентрации иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле [Manchini et al., 1965], а также определение уровня низкомолекулярных (осаждение 6% ПЭГ) циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Новиков Д.К., 1996].

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли стандартным методом с использованием убитой взвеси St. aureus [Фрейдлин И.С., 1986], подсчитывая число фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофилов (фагоцитарный индекс, %), количество микробных тел, поглощенных в среднем одним нейтрофилом (фагоцитарное число).

Оценку интерферонового (ИНФ) статуса проводили иммуноферментным методом: определяли интенсивность спонтанной и митоген-индуцированной (ЛПС, ФГА) секреции ИНФ а, у с использованием диагностических наборов фирмы «Цитокин» и «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) [Ершов Ф.И., 1996].

При отработке метода индивидуальной оценки чувствительности кардиохирургических больных к иммуномодуляторам in vitro был использован метод люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) лейкоцитарной суспензии.

Получение лейкоцитарной суспензии для этого 2 мл гепаринизированной крови смешивали с 1 мл подогретого до 37С 3% раствора желатина и инкубировали в термостате при 37С в течение 30 мин. После оседания эритроцитов слой плазмы, обогащенный лейкоцитами, отбирали в пластиковые пробирки и отмывали 10-кратным объемом фосфатно-солевого буфера (рН=7,4). Затем лейкоциты центрифугированием в течение 10 мин при 1000 об/мин ресуспендировали в растворе Хенкса без 9-4- 9-4 Са и Mg . После подсчета числа лейкоцитов концентрацию клеток доводили до 10 кл/мл.

При постановке ХЛ-теста проводилась инкубация (60 минут при 37С) лейкоцитарной суспензии с иммуномодуляторами в конечной концентрации, соответствующей расчетной концентрации, создаваемой в крови при введении разовой терапевтической дозы препарата.

Особенности нарушений иммунной системы у больных с инфекционным эндокардитом в дооперационном периоде' в зависимости от стадии заболевания

Анализ состояния фагоцитарно-макгофагальной системы, которая является ключевым звеном иммунитета, противоинфекционного представлены в табл. 18, и выявил нарушение функциональной активности нейтрофилов/моноцитов, проявляющееся существенным торможением поглотительной активности нейтрофилов по тесту фагоцитоза и снижением экспрессии HLADR АГ, обеспечивающими презентацию антигена Т-хелперам.

Таким образом, изменения основных клеток-эффекторов иммунитета -нейтрофилов, моноцитов выражены более чем у 80% больных с ИБС и касаются в основном их функциональной активности, что важно для антимикробного потенциала организма. Таким образом, оценка стояния иммунной системы у кардиохирургических больных, в том числе с нарастающей сердечной недостаточностью показали, что в генезе иммунологических расстройств у кардиохирургических больных одно из ведущих мест занимает формирование иммунологической недостаточности. В основе ее лежит комплекс факторов эндогенной и экзогенной природы.

У этой категории больных независимо от диагноза (ИБС, ИЭ, РПС) и течения заболевания уже в дооперационном периоде имеется сформировавшееся в процессе заболевания дисфункция иммунной системы по Т-клеточному звену и моноцитарно-макрофагальной системе - основным звеньям, определяющим клеточные взаимодействия в иммунном ответе.

Следует отметить, что встречаются ситуации, когда изменения параметров иммунитета у кардиохирургических больных, выявленные при лабораторных исследованиях и характерные для ВИД, не имеют ярких клинических проявлений. Это возможно в нескольких случаях - во-первых, при адекватной компенсации нарушенной функции за счет активации других звеньев иммунной системы и неспецифической защиты организма. Во-вторых, в период завершения иммунного ответа на какой-либо инфект или другой активатор, что временно может проявляться супрессией некоторых показателей иммунитета. В третьих, при других заболеваниях внутренних органов, в т. ч. при латентных инфекциях, гормональных нарушениях и ряде других состояний.

Исходные нарушения в дооперационном периоде во всех звеньях иммунной системы кардиохирургических больных обуславливает неадекватрное реагирование иммунной системы на возникающую при операции антигенную стимуляцию (анестезия, травматизация тканей и элементов крови при ИК), что приводит к нарушению инициации иммунных реакций и повышает опасность возникновения оппортунистических инфекций. Поэтому является очевидным, что выявленные с помощью иммунологического исследования нарушения в иммунной системе следует исправлять с помощью иммунотропных лекарственных средств.

Необходимо отметить, чїо затруднения, связанные с определением эффективности проведения иммунокоррекции, будут минимальными только при количественной оценке состояния иммунной системы пациента [Левит А.Л., 2000].

Однако, современные методы оценки иммунного статуса позволяют обнаруживать пораженные звенья иммунной системы, однако, как правило, эти показатели являются неспецифическими применительно к конкретной патологии у данного больного, в том числе у кардиохирургических больных.

И наличие вариабельности значений, характеризующих те или иные параметры иммунитета у кардиохирургических больных при различных патологиях, затрудняет обоснование выбора иммунокоррегирующей терапии и диктуют необходимость индивидуализации лечения ВИД подбором оптимальных препаратов для повышения эффективности иммунотерапии.

Анализ сопряженности отклонений показателей иммунограммы с уровнем генерации активных форм кислорода у кардиохирургических больных

Так как клетки иммунной системы (ИС), в частности, лимфоциты, наряду с обеспечением противоинфекционной защиты, выполняют морфогенетическую функцию, обеспечивая регенерацию поврежденных органов и тканей, то вторичное иммунодефицитное состояние, при котором поражается Т-клеточное звено ИС, приводит к нарушению и замедлению регенерации при острых и хронических воспалительных процессах. Дисбаланс иммунорегуляции приводит к том, что процессы катаболизма начинают превалируют над анаболическими, с течением времени нарастает дефицит энергетического и пластического обмена, что в свою очередь, приводит к резкому прогрессированию основного заболевания, замыкая тем самым порочный круг.

И в такой ситуации даже незначительный стресс у больного с хронической сердечной недостаточностью может привести к срыву компенсации. Операция, проведенная в условиях ИК, действие многих фармакологических препаратов, обеспечивающих хирургическое вмешательство, являясь мощным стрессом, в подавляющем большинстве случаев заканчивается развитием тяжелых послеоперационных осложнений.

Таким образом, ВИД развивающийся параллельно с хронической сердечной недостаточностью требует лечения иммунологическими препаратами еще на дооперационном этапе. Иммунологическая подготовка больных к операции в условиях ИК должна осуществляться в том случае, когда единственным проявлением иммунодефицита является отклонение в иммунном статусе больных. На данном этапе не возможно оценить риск развития декомпенсации при проведении высокоинвазивной операции на сердце.

Неотъемлемой частью проведения иммунокоррегирующей терапии и контроля за ее эффективностью является исследование иммунного статуса больных на разных этапах хирургического лечения, позволяющее определить тип и степень иммунной недостаточности.

В работе показано, что при различных патологических процессах (РПС, ИБС, ИЭ) отсутствует специфический набор отклонений в иммунограмме больных. РПС, ИЭ или ИБС приводят практически к одним и тем же отклонениям в иммунном статусе: лимфопения, снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, повышение уровня активированных лимфоцитов, резкое нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов. С другой стороны в нами показано, что у больных с одной и той же патологией, одни и те же показатели иммунитета могут быть выше, ниже или быть в пределах нормы. На наш взгляд, можно объяснить несколькими причинами: во-первых, одни и те же звенья иммунной системы у разных больных имеют неодинаковый «запас прочности» к действию стрессорных и патогенных факторов. Это определяется воздействием на организм многих факторов внешней среды, возрастом, генетической предрасположенностью, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. Нарушение/недостаточность в одном из звеньев иммунной системы: клеточного, гуморального или фагоцитарного звена, как правило, приводит к гипертрофии в ненарушенных звеньях с целью скомпенсировать недостаток.

Второй причиной гетерогенности иммунологических нарушений может быть различие в стадии заболевания. У части больных на начальном этапе заболевания нарушения в иммунной системе могут быть незначительными, у других больных с течением времени степень декомпенсации в иммунной системе увеличивается.

Таким образом, в работе было показано индивидуальность иммунологических нарушений,. которые, по-видимому, зависят от срока заболевания, генетической предрасположенности, степени декомпенсации, но не зависит от типа патологического процесса. И каждой из обследованных групп в дооперационном периоде присутствуют больные с гипо- и гиперреактивной реакцией функционирования иммунной системы, и следовательно будут различные индивидуальные варианты последовательности ее возможной трансформации при хирургическом лечении, особенно в условиях искусственного кровообращения.

Индивидуальность иммунологических отклонений требует и индивидуального подхода к проведению иммунокоррекции.

Однако, как было показано в работе и подтверждено данными литературы, существует индивидуальная чувствительность организма к иммунотропным препаратам. Индивидуальная чувствительность к лекарству по-видимому, может определяться состоянием рецепторов, внутриклеточных ферментов, различием в генетическом реагировании на вводимый ксенобиотик.

Научные данные, полученные при изучении патогенеза изменений иммунного гомеостаза на различных стадиях патологического процесса, свидетельствуют о необходимости разработки терапевтических подходов и, соответственно, создания лекарственных средств, позволяющих проводить иммунокоррекцию на отдельных стадиях развития патологического процесса, воздействуя на отдельные звенья иммунной системы, т.е. проводить направленную иммунокоррекцию.

Похожие диссертации на Индивидуальный подбор иммуномодуляторов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения [Электронный ресурс]

Прогностическое значение маркеров воспаления у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения [Электронный ресурс]Кузьмина Ирина Михайловна

Динамика лейкоцитарного альфа-гликопротеина при операциях в условиях искусственного кровообращенияЛукава, Медея Григорьевна

Диагностическая и прогностическая значимость лейкоцитарного альфа-гликопротеида при операции в условиях искусственного кровообращения (клинико-лабораторное исследование)Чернова, Анна Владимировна

Предикторы миокардиальной недостаточности при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращенияМочкин Илья Александрович

Ранняя активизация больных, оперированных с искусственным кровообращением, в условиях областной клинической больницыДудов Петр Ремович

Влияние метилпреднизолона на синдром капиллярной утечки при операциях в условиях искусственного кровообращенияКалиниченко, Андрей Петрович

Повторные операции на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения при осложненных ревматических порокахГрабар, Леонид Емельянович

Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращенияСабирова, Дина Рашидовна

Повреждение и защита головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения (эксперименатально-клиническое исследование)Цыган Николай Васильевич

Нутритивная недостаточность у больных с приобретенными пороками сердца, оперируемых в условиях искусственного кровообращенияСубботовская, Анна Игоревна