Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Клиникаанатомическое обоснование целесообразности разработки рациональной лечебной иммобилизации при медицинской реабилитации больных с повреждениями голеностопного сустава 11
1.1 Анатомическая характеристика стопы и голеностопного сустава 12
1.2 Виды травм и классификация повреждений голеностопного сустав а 18
1.3 Методы лечения и классификация способов лечебной иммобилизации. Основные осложнения после травм 28
Выводы по первой главе 35
ГЛАВА 2 Исходные данные для разработки и изготовления медицинской обуви 36
2.1 Кинематика стопы и голени здорового человека и при травме стопы 36
2.2 Анализ конструкций ортопедических аппаратов, приспособлений и обуви для стоп после травм 44
2.3 Специальная медицинская обувь в общем комплексе средств реабилитации больных с поражением органов движения 65
Выводы по второй главе 71
ГЛАВА 3 Разработка конструкции медицинской обуви для больных с повреждениями голеностопного сустава 72
3.1 Антропометрические исследования стоп с повреждениями нижних конечностей 72
3.2 Комплекс требований к медицинской обуви для лиц с повреждениями опорно-двигательного аппарата 78
3.3 Разработка конструкции обуви для больных с повреждениями голеностопного сустава 90
Выводы по третьей главе 94
ГЛАВА 4 Анализ результатов лечения больных с повреждениями голеностопного сустава . 95
4.1 Общая характеристика больных 95
4.2. Ближайшие результаты лечения при использовании разработанной обуви в качестве метода иммобилизации . 98
Выводы по четвертой главе 111
Заключение 112
Список литературы 115
- Виды травм и классификация повреждений голеностопного сустав а
- Анализ конструкций ортопедических аппаратов, приспособлений и обуви для стоп после травм
- Комплекс требований к медицинской обуви для лиц с повреждениями опорно-двигательного аппарата
- Ближайшие результаты лечения при использовании разработанной обуви в качестве метода иммобилизации
Введение к работе
Лечением повреждений костей люди занимаются с глубокой
древности, на что указывает множество исторических документов. Еще
много тысяч лет назад существовал обычай вывешивать в храмах
изображения частей тела, которые были излечены. Многие изображения
такого рода в художественной форме иллюстрируют все успешные
результаты лечений (Рисунок 1) [1].
Рисунок 1. Конечность с ярко выраженным расширением вен
В лондонском хирургическом музее собрано большое количество образцов древних шин, которыми пользовались хирурги при лечении травм конечностей. По мумиям с переломами конечностей можно составить себе представление о том, как лечили задолго до нашей эры переломы, так как на них сохранились шины и повязки.
В работах Гиппократа (460-337 гг. до н.э.) имеются указания на исправление горбов, косолапости и других деформаций. Основная работа этого выдающегося врача древности "De ossibus et articulationbus" (о костях и суставах) посвящена органам движения. Его интересовало лечение
переломов, вывихов, косолапости. Сохранились любопытные рисунки приборов и приспособлений, которыми пользовались в то время для лечения.
Рисунок 2. Скамья Гиппократа для вытяжения
Вплоть до 19 века преобладающим методом лечения деформированных стоп был консервативный. Это обусловлено появлением и широким применением в 17-18 веках специальных приспособлений типа обуви с шинами. Они позволяли путем длительного и постоянного давления на стопу достигать исправления деформации. Из известных ранее многочисленных конструкций с шинами в качестве примера можно назвать обувь А. Скарпа, состоящую из башмачка и шарнирных шин [1].
За последние годы конструкция обуви и технология ее изготовления продолжали совершенствоваться. Одновременно у медиков сформировалось более ясное представление об анатомо-биомеханических особенностях стопы. Создана основа для достижения значительного соответствия внутренней формы современной обуви строению и функции стопы. Особая заслуга в этом принадлежит М.А. Петрову, Т.Л. Николаеву, Ю.П. Зыбину[3], В.А. Фукину [1], Т.С. Кочетковой [95], К.И. Ченцовой [4].
С ростом технического прогресса значительно возросло количество травм, особенно нижних конечностей.' Повреждения костей и суставов нижних конечностей является одной из самых распространенных травматических патологий в структуре повреждений органов движения - до
6 ЗО %. Внутрисуставные переломы голеностопного сустава в осенне-зимний период составляют 40 % от всех травм нижних конечностей. Лечение внутрисуставных повреждений голеностопного сустава является одним из наисложнейших в травматологии, так как голеностопный сустав является одним из самых нагружаемых суставов органов движения при его минимальной мышечной защите.
Анатомо-физиологические особенности нижнего отдела голени и сложность строения голеностопного сустава обуславливают многообразие повреждений:
Разрыв связочного аппарата различной степени,
Изолированные переломы лодыжек, .
Переломы обеих лодыжек,
Переломы лодыжек и краевые переломы болыпеберцовой кости,
Разрывы межберцового синдесмоза.
В зависимости от характера повреждений проводится консервативное или оперативное лечение, которое, как правило, связано с гипсовой иммобилизацией травмированного сегмента. Однако, применение гипсовых повязок, сопряжено с целым рядом осложнений и негативных последствий в постиммобилизационном- периоде. Поэтому для замены традиционного гипса, профилактики ранних осложнений, улучшения кровообращения в поврежденной конечности, предупреждения мышечной атрофии и тугоподвижности в иммобилизированных суставах, проведения физиотерапии и лечебной гимнастики, восстановления функции конечности в оптимальные сроки целесообразно разработать специальную медицинскую обувь, которая оказывала бы стабилизирующее и консервативное воздействие на поврежденный участок стопы. Цель исследования - на основе сравнительного анализа результатов лечения разработать медицинскую обувь для лиц с повреждениями голеностопного сустава и произвести
обоснование предлагаемой конструкции. Исходя.из этого, предполагается решить следующие задачи:
изучить характер изменений в нижних конечностях, возникающих при повреждениях и выявить антропо-биомеханические особенности состояния травмированных стоп;
оценить характер, степень и структуру функциональных расстройств стоп в исследуемой группе людей;
провести анализ медицинских предписаний для назначения конструкций послеоперационной обуви;
провести анализ современных конструкций медицинской обуви при лечении травмированных стоп;
разработать требования к конструкции послеоперационной обуви;
разработать конструкцию послеоперационной обуви (на примере лечения повреждений нижних частей голени);
изготовить опытные образцы;
провести апробацию обуви. В методическую основу работы положен целостный системный подход к решению сложных задач в области разработки обуви для травмированных стоп.
Для выполнения указанной цели использованы теоретические и практические основы:
анатомии, биомеханики, медицины, конструирования и технологии обуви, материаловедения, социологии, антропометрии, математической статистики.
Научная новизна работы заключается в: - получении методики иммобилизации травмированных конечностей с использованием специальных конструкций медицинской обуви;
формировании медико-технических требований к медицинской обуви;
выявлении корреляции методов иммобилизации и результатов лечения;
- разработке новой научно-обоснованной конструкции обуви.
Практическую значимость работы представляют:
полученные антропометрические характеристики стоп с повреждениями конечностей;
- динамические исследования пациентов для оценки эффективности
разработанной конструкции обуви;
новая конструкция обуви;
методика испытания новой послеоперационной обуви;
выявленные функциональные изменения травмированных стоп.
Полученные результаты имеют:
социальный эффект от применения послеоперационной обуви при лечении повреждений голеностопного сустава за счет ее повышенных лечебно-профилактических свойств;
экономический эффект (в сравнении с традиционными методами иммобилизации) - сокращение времени лечения и реабилитации.
Реализация результатов. Полученные результаты внедрены в 32 ЦВМКГ(Московская обл.) и Городской многопрофильной больнице №2 (г. Санкт-Петербург), на фабрике ортопедической обуви ООО "Аквелла" и в учебном процессе на кафедре "Технология изделий из кожи" Московского государственного университета дизайна и технологии.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и результаты работы докладывались и получили положительную оценку на заседаниях кафедры Технологии изделий из кожи Московского государственного университета дизайна и технологии, Московской научно-практической конференции "Ампутация, протезирование реабилитация. Настоящее и будущее." (г. Москва, 2001),Всероссийской научно-технической конференции студентов и аспирантов "Дни науки -2002" (г. Санкт-Петербург, 2002), Межвузовской научно-технической конференции аспирантов, магистров, студентов "Молодые ученые - развитию текстильной и легкой промышленности". Поиск 2002, (г. Иваново, 2002). Кроме этого, по результатам выполненных исследований опубликовано восемь печатных работ, издано два учебных пособия с грифом УМО,'подана заявка о выдаче патента на промышленный образец.
Структура и объем диссертации. Диссертация включает в себя введение, четыре главы, заключение, список использованной литературы и приложение. Диссертация изложена на 153 страницах, включая 38 рисунков и 17 таблиц. Список использованной литературы содержит 101 наименование. Приложение представлено на 39 страницах.
Диссертация затрагивает медицинские вопросы и для лучшего восприятия текста мы предваряем изложение работы словарем наиболее употребительных медицинских требований, используемых в диссертации.
Виды травм и классификация повреждений голеностопного сустав а
Движения в голеностопном суставе. Исходное нейтральное 0-положение - стопа по отношению к голени расположена под прямым углом, как при стоянии. Измерение проводят при расслабленном ахилловом сухожилии, для чего коленный сустав должен быть согнут [10-12].
Голеностопный сустав - шарнирное сочленение. При подошвенном сгибании в нем возможны незначительная ротация и ограниченные боковые сдвиги в таком малом объеме, что они не поддаются измерению. В положении тыльного сгибания (разгибания) блок таранной кости полностью фиксирован в лодыжечной вилке, вследствие чего боковые сдвиги и ротация блока таранной кости невозможны.
При свободно свисающей стопе и согнутом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе (articalatio talocruralis) равно 20-30, подошвенное сгибание - 40-50[8,9,10].
Пассивное подошвенное сгибание возможно до установления тыла стопы в одной плоскости с тылом голени. При тыльном сгибании (разгибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги стопа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол меньше прямого; при согнутом колене угол тыльного сгибания делается острее [10]. Исследование патологически измененного голеностопного сустава
Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностопного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Обнаружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнительного осмотра больной и здоровой стоп.
Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся подвывихами стопы, и при вывихе стопы [13, 14].
При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено на соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопи снаружи отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку на стопу, делит стопу на части: две передние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение переднего отдела стопы. Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы[15,17].
Осмотр стопы с тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой промежуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутренняя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа.
Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение стопы. Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сгибание с небольшим внутренним поворотом. Кровоизлияния или воспалительные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний. Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие ткани и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голеностопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голеностопного сустава отличается равномерностью; сустав принимает форму, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных процессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограниченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахиллова сухожилия; в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того, чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вогнутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой. При запущенных формах хронических воспалений голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, делается бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участком голени и стопой [16, 46].
Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко разрывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах наблюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной v внутренней [15,17].
Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых костей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильного лечения диастаз делается стойким; болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перелома. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не только при двухлодыжечных переломах, но и при однолодыжечных как наружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть самостоятельным повреждением.
Разрыв боковой связки дает комбинацию с переломом противоположной лодыжки- повреждение, равнозначное по своим последствиям двухлодыжечным переломам.
Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовой костей характерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значительном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачивание блока таранной кости между лодыжками.
Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволяет распознать разрыв боковых связок [16,18].
После того, как получено представление о нормальном и видоизмененном голеностопном суставе, можно перейти к рассмотрению видов травм и их классификации.
Анатомо-физиологические особенности нижнего отдела голени и сложность строения голеностопного сустава обуславливают многообразия повреждений, которые можно разделить на три большие группы:
Анализ конструкций ортопедических аппаратов, приспособлений и обуви для стоп после травм
На сегодняшний день существует ряд приспособлений для комплексного лечения больных с заболеваниями и деформациями стопы и голеностопного сустава. Самыми популярными и перспективными являются: ортезы, туторы, бандажи, брейсы. Рассмотрим каждое приспособление в отдельности.
Термин "ортез" используется в мировой практике ортопедии и протезирования с 1946 года. Под ортезом понимается "устройство, надеваемое на сегмент (сегменты) опорно-двигательного аппарата с целью его фиксации, разгрузки и восстановления нарушенных функций" [46,63]. В последние десятилетия получили развитие вопросы нормальной и патологической биомеханики опорно-двигательного аппарата, а также появились новые прогрессивные материалы, используемые при ортезировании. Это позволило расширить ассортимент ортезов на стопу и голеностопный сустав, делая их легкими, косметичными и гигиеничными.
Ортезы на стопу и голеностопный сустав подразделяются по своему лечебному эффекту, оказываемому на данные сегменты нижних конечностей, а также по технологии их изготовления (рисунок 2.3).Ортезы на стопу и голеностопный сустав Лечебно-профилактические Функциональные Изготовленные на обезличенного потребителяИндивидуального изготовленияРисунок 2.3. Подразделение ортезов
Ортезы на обезличенного потребителя изготавливаются, как правило, промышленностью и подбираются для пациентов ЇЩ голеностопный сустав может быть достигнута за счет изменения углов в точках сочленения частей изделия при помощи шарниров и фиксации их в заданном функциональном положении. Оси шарниров должны быть расположены горизонтально или параллельно друг другу (табл. 1, Рис.2.4).
В зависимости от медицинских показаний шарниры ортезов могут быть свободно подвижными (беззамковыми), частично ограничивающими движения в суставах (посредством упоров торцов шин) и исключающими движения в суставах (замковыми, бесшарнирными). Индивидуальные ортезы изготавливаются по гипсовому позитиву.
Рисунок 2.4. Точки пересечения компромиссных осей голеностопного сустава в сагиттальной плоскостиОртезы на стопу и голеностопный сустав служат для восстановления или компенсации следующих функций дистального отдела нижней конечности (Рисунок 2.5). Фиксация
Компенсация Редрессия (выравнивание, ликвидация деформации) Вытяжение Рисунок 2.5. Четыре принципа действия в ортезировании нижних конечностей а) фиксация: для направления, блокировки и удержания; б) коррекция: для исправления, удержания в нужном положении, повторного исправления; в) компенсация: для трехмерного выравнивания по длине и объему; г) вытяжение: для разгрузки, воздействия силой вытяжения. Основные клинико-биохимические принципы ортезирования при различных видах ортопедической патологии стопы учитывают не столько этиопатогенез и клиническую картину заболевания, сколько характеристику недостаточности ее функции, являющуюся показателем несовершенства составляющих биомеханического гомеостаза. Поэтому основным биомеханическим принципом конструкции ортезов является обеспечение
Рисунок 2.8. Ортопедические шины каркасного типа при посттравматических состояниях; справа с искусственным перекатомРисунок 2.9. Тутор на отвисшую стопу полужесткий ТНО-07
Туторы и другие приспособления. При воспалительных заболеваниях голеностопного сустава, параличе мышц голени, сопровождающихся разболтанностью стопы или ее отвисанием, а также после хирургического лечения деформации стопы для предупреждения рецидива используются туторы[64]. Туторы представляют собой ортопедическое устройство в виде "гильзы" из кожи или из пластмассы с деталями крепления (Рисунки 2.9,2.10). Гильза может быть изготовлена по индивидуальной гипсовой колодке или по типоразмерному ряду моделей. Туторы отличаются от ортопедических аппаратов тем, что в них нет шарнирных соединений. Рисунок 2.10. Тутор на дистальный отдел стопы: для коррекции вальгуса 1-гопальца
Функциональные ортезы на стопу и голеностопный сустав представлены аппаратами и специальными обувными приспособлениями, техническими устройствами, конечной целью которых является компенсация или восстановление нарушенной функции дистального отдела нижней конечности.Основу ортопедических аппаратов на дистальный отдел нижней конечности представляет металлический каркас, состоящий из шин, соединенных шарниром (в области голеностопного сустава). Для обеспечения необходимой жесткости каркаса шины соединены между собой полукольцами. К шинам и полукольцам крепятся гильзы, охватывающие сегменты конечности, которые, в основном, изготавливают из кожи или синтетических материалов (Рисунок 2.11) [63].
Рисунок 2.11. Аппараты : а- на голеностопный сустав АНО-02;б- состременем АНО-02; Аппараты могут быть замковыми и беззамковыми. Кроме того, возможно частичное ограничение подвижности в голеностопном суставе посредством специальных упоров, предусмотренных в конструкции шин или шарниров (Рисунок 2.12).
Рис 2.12. Аппарат на голеностопный сустав с шарниромПримером обувного функционального ортеза может служить ортез на голеностопный сустав и стопу при ее отвисании с активным удержанием и подтягиванием в сторону тыльного рагибания (Рисунок 2.13).
Рис 2.13. Ортез на голеностопный сустав стопы при ее отвисании АНО-09Эластичные медицинские бандажи из ткани "Трикор" в последние несколько лет приобрели большую популярность. Это сравнительно большая группа изделий различной формы и конструкции, предназначенных для защиты и терапии практически всех частей тела человека. Плотно облегая определенный участок тела, бандаж обеспечивает опорное, компрессионное и тепловое воздействие на него в сочетании с микромассажем всей поверхности контакта. При этом существенного ограничения подвижности суставов не происходит.
Типовой бандаж имеет изоляционный слой из упругого пористого материала, который обеспечивает компрессию, а также задерживает тепло, излучаемое телом. Внутреннее покрытие, находящееся в непосредственном контакте с кожей, изготавливают из рельефного синтетического волокна, которое аккумулирует тепло, не препятствуя потоотделению и не нарушая кожного дыхания. Наружное тканевое покрытие бандажа выполняет в основном защитно-декоративные функции.
Первые эластичные медицинские бандажи появились в Швеции в конце 80-х годов. Они были разработаны фирмой "Vulkan" и сразу же завоевали популярность у спортсменов, поскольку позволяли существенно сокращать сроки залечивания травм и являлись незаменимым средством их профилактики. Была также отмечена эффективность использования шейных и поясничных бандажей при профилактике и лечении радикулитов.
Систематические научные исследования, проведенные в дальнейшем клиниками Швеции, Германии, США и Организацией по Укреплению Здоровья, позволили объяснить механизм лечебного действия бандажей и выявить показания к их применению[36].
Установлено, что при ношении бандажа происходит непрерывный микромассаж кожи и расположенных на ней активных точек (точек акупунктуры). Одновременно наблюдается увеличение температуры кожи на 2,4-4,5С, а рост внутримышечной и внутрисуставной температуры достигает при этом 1,5С. В результате ускоряются обменные процессы, увеличивается эластичность тканей, уменьшаются болезненные ощущения.Бандажи показаны к применению при лечении воспалений соединительной ткани, мышц и сухожилий, ревматизма, артритов, атрофии мышц, при реабилитации после операций и снятия гипса [65].
Комплекс требований к медицинской обуви для лиц с повреждениями опорно-двигательного аппарата
Учитывая изложенный выше весь исследовательский материал, лечебная обувь для обездвиживания голеностопного сустава при его повреждениях, должна отвечать следующему: IМедицинские требования
Обеспечивать максимальное обездвиживание сустава. Исключать минимальные ротационные движения таранной кости и смещение берцовых костей в зоне синдесмоза. Обеспечивать возможность проведения гигиенических мероприятий поврежденной стопы. - Простота и минимальные затраты времени при ее применении.- Исключать возникновение трофических нарушений кожи и параартикулярных тканей.- Обеспечивать проведение всего арсенала физиотерапевтических методов лечения.
Создавать комфортное расположение стопы, учитывая ее изменяемые объемные параметры в течение суток. 2. Технические требования 2.1. Функциональные требования Обгцие:- Обувь обязательно должна быть впорной, так как свободная обувь способствует проскальзыванию стопы и пропадает сама цель полного обездвиживания.- Определение размеров стоп и примерка обуви должна производиться во второй половине дня, когда наступает наибольшая отечность мягких тканей стопы.
Дешевой при изготовлении. Многоразовое использование.
Допускать многократную санитарно-гигиеническую обработку антисептическими растворами, в том числе мылом и ПАВ. Требования при подборе колодок:- Обувь должна изготавливаться на колодках средних, широких или особо широких полнот для массового производства или индивидуальных в зависимости от вида травм и деформации.- Носочная часть колодки должна быть широкой, чтобы избежать сдавливания пальцев, которое способствует увеличению болевых ощущений и приводит к утрате их роли при перекате.- По всему следу колодки должно быть заложено дополнительное внутриобувное пространство для размещения в обуви индивидуальных вкладных стелек. Это необходимо в тех случаях, когда ноги больного забинтованы [93].
- Недопустимо применять колодки с высотой приподнятости пяточной части более 40 мм, как приводящей к перераспределению давления по следу обуви и превышению его предельных значений под головками плюсневых костей. Кроме того, высокий каблук снижает устойчивость стопы и может привести к ее вывиху, поскольку у таких больных ослаблен мышечно-связочный аппарат. Рекомендуемая приподнятость пятки - 25 мм.- Величина минимального функционального припуска по следу носочной части колодки должна быть увеличена до 3-5 мм с целью компенсации изменения размеров стопы в течение дня и обеспечения достаточного внутриобувного пространства для пальцевого отдела стопы, но и не более этого, так как хоть незначительное задевание больной стопой опоры способствует увеличению болевого синдрома.
- Обхваты колодок в сечениях 0,68/0,72 Д и 0,55 Д должны иметь значения соответствующие 6-ой полноте колодок для обуви массового производства, поскольку у травмированных стоп увеличение размеров стопы между утренним и вечерним измерениями стопы, а также по мере прохождения физиопроцедур составляет 18 %. Требования к конструкции заготовки верха обуви: Заготовка верха должна оказывать минимальное локальное давление на стопу особенно в области косого сгиба. - . Заготовка верха должна допускать трансформацию внутриобувного объема, поэтому рекомендуются легко распахивающиеся конструкции с возможностью регулировки обхватных размеров для более равномерного распределения давления по всей стопе не ограничивающего кровоснабжения. Не допустимо применение застежек молнии и резинок. Наилучшим образом поставленным требованиям отвечает использование шнуровки и в качестве дополнительного элемента - застежка "велькро";
Заготовка верха должна иметь минимальное, технически необходимое для конкретного вида обуви, количество деталей. Рекомендуется минимальное количество швов особенно в пяточной части подкладки обуви. Использование тачного шва возможно только для деталей верха, но с последующими разглаживанием и расстрочкой для лучшего прилегания и приформовывания к колодке. Для подкладки в пяточной части в этом случае вообще недопустимы какие-либо швы. Возможно соединение частей подкладки в пяточной части внахлестку, но это только в случае невозможности достичь хорошего приформовывания. Детали подкладки скрепляются только настрочными швами.
Видимые края деталей верха обуви рекомендуется обрабатывать в обрезку с последующей окраской. Обработка видимых краев деталей обуви в загибку приводит к возникновению локальных зон концентрации давления на стопу в тех местах, где это может быть совершенно недопустимо, и как следствие при этом возникают дополнительные дискомфортные ощущения, что приводит к увеличению болевого синдрома. Требования к материалам верха заготовки:
Верх медицинской обуви также как ортопедической должен бытьизготовлен только из натуральных кож или текстильных материалов нанатуральной основе. - Все обувные материалы должны обладать достаточной прочностью, обеспечивающей выполнение технологического процесса, а также надежность в течение срока носки [95]. Поэтому показатели прочности при растяжении относятся к наиболее важным характеристикам механических свойств материалов для верха обуви, в том числе медицинской, выполняющей роль иммобилизатора.-Прочность обувных материалов характеризуется показателями разрывной нагрузки и пределом прочности при растяжении. В таблице 3.3 приведены значения разрывной нагрузки и пределы прочности при растяжении, а также значение коэффициентов анизотропии выбранных нами материалов [95]. Таблица 3.3 Значения разрывной нагрузки и пределы прочности при
Ближайшие результаты лечения при использовании разработанной обуви в качестве метода иммобилизации
Интерес клиницистов к срокам обращения больных после травмы вполне объясним. Ведь затруднительна не только диагностика на фоне развившегося посттравматического отека, но и перспективы исходов лечения, которые зависят от таких факторов, как имевшая место нагрузка и ее степень, положение ноги после травмы, применение домашнего лечения, в том числе грелок, компрессов, мазей и других средств. В результате неадекватного лечения, как правило, в последующем имеют место трофические нарушения в виде десквамации кожи и хронические воспаления подкожной клетчатки.
Диагностика таких повреждений кажется хрестоматийно простой: наличие боли, отек мягких тканей, локальная болезненность, подкожные гематомы и т.д. Однако, на практике это достаточно непростая задача, т.к. трудно дифференцировать степень повреждения. В группу обследованных принципиально не занесены больные, обратившиеся за медицинской помощью позже 24 часов после травмы, т.к. известна прямая зависимость исходов этой категории больных не только от сроков обращения, но и от степени нагрузки на поврежденную конечность до обращения к врачу.
Особенно большие затруднения возникают при поздних обращениях больных (позже 12 часов). Поэтому рентгенологическое обследование проведено 89 больным (47,8%), что отражено в таблице 4.5.
Исходя из задач исследования, направленных на оценку эффективности применения нового способа лечебной иммобилизации, все больные были условно разделены на 2 подгруппы. 1-я подгруппа (контрольная), в которую вошли 51 человек. В этой подгруппе при оказании медицинской помощи проводились различные виды лечебной иммобилизации. 2-я подгруппа - 135 человек, которым лечение проводилось с использованием разработанной иммобилизирующей обуви (табл.4.6)
При сравнительной оценке данных таблицы 4.6 видно, что частота степени различных повреждений в обеих подгруппах была примерно одинакова. Это говорит о правомочности дальнейшего сравнительного анализа результатов.
Больным обеих подгрупп проводилось общепринятое физиотерапевтическое лечение. Больным 1-й подгруппы было показано в основном традиционное лечение (магнитотерапия и УВЧ), в то время как пострадавшим 2-й подгруппы объем физиотерапевтических мероприятий был существенно расширен. Это связано с тем, что удобства лечебной обуви позволили на 5-6 сутки после травмы проводить: УФО, лазеротерапию, фонофорез и поверхностный массаж мышц голени.
Ближайшие результаты лечения 1 и 2 подгрупп больных с повреждением связочного аппарата
Оценка результатов лечения больных- проводилась на основании анализа клинических критериев:- сохранение болевого синдрома;- наличие отека параартикулярных тканей;- степень стабильности стопы;-возможности использования обычной обуви, что в целом интегрированно определялось восстановлением работоспособности пострадавшего (табл.4.7).
Как видно из данных таблицы 4.7, ближайшие результаты лечения больных основной группы были заметно лучше по сравнению с больными контрольной группы. Так, хорошие исходы при использовании лечебной обуви наблюдались почти у 70% больных, в то время как у больных 1-й группы (контрольной) они были почти в 2 раза хуже. Это же соотношение присутствует в графе "удовлетворительные исходы". В первой подгруппе они наблюдаются у 6,1%, а во второй - 32%.
Заслуживают внимания и данные о неудовлетворительных результатах лечения. Если в 1-й подгруппе они достигали почти 8%о, то во 2-й подгруппе этот показатель составил всего 1,5%. По поводу этого можно сделать следующие пояснения: неудовлетворительные исходы в основном отмечались у больных, лечение которых проводилось тугим бинтованием. Столь ненадежный метод обездвиживания приводил к хронической травматизации, развитию стойкого болевого синдрома и вялотекущего хронического посттравматического синовйта, как правило, с хронической нестабильностью стопы.
По отзывам пациентов 2-й подгруппы применение лечебной обуви было сопряжено с определенной комфортностью при передвижении и уходе за кожей пострадавшей конечности. Кроме того, они отмечали, что примерно на 5-7 сутки, (в зависимости от степени повреждения связок), значительно снизился болевой синдром, что позволило им отказаться от применения обезболивающих и противовоспалительных средств. Некоторые больные, учитывая доступность поврежденного сегмента к осмотру, самостоятельно применяли различные мази, гели (троксевазин, гель с диклофенаком) и кремы.
Таким образом, сравнительная оценка исходов лечения первой и второй подгрупп пострадавших объективно свидетельствуют о целесообразности применения лечебной обуви, конструкция которой позволяет в- первые сутки после травмы надежно иммобилизировать поврежденный сегмент в режиме необходимого лечебного покоя, а также за
