Введение к работе
Актуальность проблемы. Концепция непрерывного повышения качества – новое научное направление теории управления, основанное на системном анализе и процессном подходе. Происходит адаптация индустриальной модели качества к медицинской деятельности, что выражается в интеграции методов оценки конечных результатов работы со способами совершенствования составляющих ее процессов.
Среди всех направлений практической реализации рекомендованных ВОЗ мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи система клинического управления приобретает все большее значение. Сущность ее в регламентированной системной организации клинической деятельности, структурными элементами которой являются управляющий субъект, управляемый объект и технология клинического управления.
Компоненты технологии: структура, процесс, результат. Управление результатом путем снижения отклонений в течении процессов медицинской деятельности в настоящее время одна из наиболее актуальных проблем управления.
Цикл клинического управления состоит из ряда этапов: сбора информации о результатах медицинской деятельности, ее анализа; идентификации проблем и выбора подходов для их решения; построения описательных и объяснительных моделей; формирования причинно-следственных диаграмм; поиска, разработки и внедрения современных технологий в лечебно-диагностический, реабилитационный, профилактический процессы; мониторинга отклонений и их коррекции; мониторинга результатов по заранее спроектированным индикаторам; и снова сбора и анализа информации с повторением вышеозначенных этапов.
Инновационные медицинские и управленческие технологии – наиболее приоритетное направление в совершенствовании качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, так как до настоящего времени высокий уровень смертности от этой патологии, трудовые потери приобретают особую социальную значимость.
Систематизация причин ошибок первичной и уточняющей диагностики, лечения онкологической патологии актуализируют необходимость разработки инструментов их минимизации: рациональных методов коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи с использованием современных информационных технологий; индикации степени агрессивности злокачественного процесса для выработки адекватной тактики ведения онкологических больных, суб- и послеоперационной их реабилитации с целью оптимизации качества жизни и снижения уровня инвалидизации; функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения.
Работа выполнена в соответствии с региональной отраслевой программой "Управление качеством медицинской помощи в здравоохранении Липецкой области на 2003 - 2007 гг." и Липецкой областной целевой программой «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 - 2011 годы)».
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе разработки методов и инструментов клинического управления.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
в рамках клинического управления провести системный анализ качества медицинской помощи онкологическим больным за многолетний период;
систематизировать ошибки первичной и уточняющей диагностики злокачественных новообразований на региональном уровне, разработать инструменты их минимизации;
обосновать наиболее рациональные методы коллегиальной выработки индивидуальных планов лечения онкологических больных и мониторинга динамики злокачественного процесса на разных этапах медицинской помощи;
разработать и обосновать способ прогнозирования агрессивности течения опухолевого процесса для своевременной лечебно-профилактической его коррекции;
обобщить опыт внедрения новейших технологий в практическую деятельность;
разработать способы оперативных пособий у больных со злокачественными новообразованиями, обеспечивающие эффективную суб- и послеоперационную реабилитацию;
разработать оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии;
разработать алгоритмы, логические модели первичной и уточняющей диагностики, выбора тактики лечения для больных со злокачественными новообразованиями;
разработать наиболее важный инструмент клинического управления – стандарты лечения одной из нозологий злокачественных новообразований, обосновать принципы их формирования;
оценить эффективность реализации результатов исследования;
сформировать практические рекомендации.
Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, теории управления, математической статистики, клинико-лабораторных, иммуногистохимических и видеоэндоскопических исследований.
Научная новизна. В работе получены данные, характеризующиеся научной новизной:
структура системы клинического управления онкологической помощью с обоснованным итеративным циклом ее функционирования, слагающимся из управленческих и медицинских технологий; ориентированная на инновационные модели, методы и инструменты обеспечения качества, индикацию его результативности;
системные подходы к анализу онкологической ситуации в регионе с построением причинно-следственных диаграмм, отличающиеся определением тенденций, индикаторов результативности, позволяющие идентифицировать слабые звенья в процессе оказания медицинской помощи с целью дальнейшего планирования и осуществления мероприятий оперативного и стратегического плана;
технология клинического управления, основанная на объективизации эффективности проводимого лечения путем получения сопоставимых количественных показателей и их сравнения в динамике с использованием видеоларингоскопии и компьютерной обработки информации, обеспечивающая мониторинг лечебного процесса, своевременную его коррекцию;
оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии гортани, трахеи, нижней губы, обеспечивающие клиническое управление суб- и послеоперационной реабилитацией онкологических больных;
логическая модель выбора тактики лечения рака гортани, определяющая показания к ее различным вариантам, позволяющая минимизировать ошибки и индивидуализировать медицинскую помощь;
оригинальная методика использования нижнего кожно-мышечного трапециевидного лоскута, отличающаяся особенностями его мобилизации, обеспечивающая его применение в любой области головы и шеи;
прогнозирование агрессивности течения злокачественного заболевания, основанное на оценке экспрессии антигена Galb1-3GlcNAc, позволяющее управлять лечебным процессом путем своевременного назначения адьювантной терапии и создающее теоретические предпосылки для разработки противоопухолевой вакцины;
алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака гортани, выбора метода пластики, тактики лечения рака и меланомы кожи, определяющие последовательность врачебных пособий и создающие надежные инструменты клинического управления;
региональные стандарты лечения рака гортани, характеризующиеся детализацией врачебной тактики в зависимости не только от стадии процесса, но и от морфологической структуры, степени регрессии опухоли после ранее проведенной лучевой или химиотерапии, клинической формы заболевания;
оригинальный однорядный шов глотки при местно-распространенном раке вестибулярного отдела гортани и поражении грушевидного синуса в условиях дефицита тканей и их изменений вследствие предшествующего лечения, позволяющий избежать формирования фарингостомы и многоэтапности закрытия дефекта, способствующий сокращению сроков лечения, возможности более раннего беззондового питания, лучшей реабилитации больных;
метод одномоментного восстановления дыхательной функции гортани после ее резекции, в том числе и расширенной, путем реконструкции хрящевого каркаса с помощью трапециевидного мышечно-костного лоскута, включающего ость лопатки.
Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные новые технологии медицинского и управленческого плана, часть из которых подтверждена патентами на изобретения, реализована в практической деятельности Липецкого областного онкологического диспансера и может быть востребована при оказании медицинской помощи в других лечебных учреждениях данного профиля, а также в реконструктивно-пластической хирургии. Разработанный формат видеоконсилиума с компьютерной обработкой цифровой записи изображения при эндоскопических исследованиях гортани позволяет специалистам разного профиля, вырабатывающим индивидуальный план лечения пациента, не только объективизировать характер и степень распространенности процесса, но и осуществлять мониторинг его на этапах лечения для своевременной коррекции. Предложенный метод целесообразно применять при цистоскопии и бронхоскопии у больных раком легкого и мочевого пузыря для оценки степени регрессии опухоли при консервативной терапии.
Оригинальные технологии использования никелида титана в реконструктивно-пластической хирургии нижней губы, трахеи, гортани; однорядного шва глотки; нижнего трапециевидного кожно-мышечного и трапециевидного костно-мышечного лоскутов обеспечивают надлежащий онкологический радикализм оперативных вмешательств с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами, значительным улучшением качества жизни пациентов.
Разработанные инструменты клинического управления (алгоритмы, модели, подходы к построению причинно-следственных диаграмм, практические рекомендации) являются школой практического врача.
Исходя из результатов исследования по неблагоприятной роли экспрессии специфической антигенной детерминанты – терминального дисахарида Galb1-3GlcNAc, выявляемого моноклональными антителами LU-BCRU-G7 при ранних стадиях рака молочной железы, перспективно проведение исследований, направленных на создание противоопухолевой вакцины на основе данного дисахарида.
Результаты исследования внедрены в деятельность Липецкого областного онкологического диспансера, Воронежского областного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Апробация работы. Основные положения и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, съездах: XII съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2005), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006), XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), межрегиональной конференции с международным участием «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007), международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008).
Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 74 научных работах, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и двух монографиях.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: анализ состояния системы управления онкологической помощью, обобщение подходов к оценке ее качества по индикаторам результативности [4, 15, 20, 24, 27, 30, 49, 51, 53, 68], изучение системы клинического управления, инструментов обеспечения качества [2, 5, 7, 48, 51, 59, 65], обоснование использования компьютерной обработки изображения видеоларингоскопии для выработки индивидуального плана лечения, разработка способа расчета регрессии опухоли, обеспечивающего мониторинг злокачественного процесса [6, 10, 36, 40, 64, 72], изучение роли реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, разработка показаний к выбору способов закрытия дефекта [17, 26, 29, 31, 35, 39], изучение возможностей имплантатов из никелида титана в реабилитации больных со злокачественными опухолями [1, 3, 9, 32, 34, 37, 41, 42, 45, 46, 47, 55, 56, 61, 62, 67, 70, 73, 74], обоснование применения нижнего трапециевидного кожно-мышечного лоскута в реконструктивной хирургии [8, 33, 38, 44, 50, 52, 54, 58, 60, 63, 66, 69, 71], изучение клинических, морфологических и иммунофенотипических особенностей рака молочной железы, обоснование факторов прогноза [14, 19, 21, 22, 25, 28, 43, 57], изучение экспрессии маркера LU-BCRU-G7 при раке молочной железы ранних стадий и ее влияния на течение заболевания [16, 18, 23], участие в разработке 3 патентов Российской Федерации на изобретения [11, 12, 13].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы из 143 наименований и приложения. Основная часть работы изложена на 274 страницах, содержит 27 таблиц и 113 рисунков.
