Содержание к диссертации
Введение
1. Современные проблемы и перспективы совершенствования лечебно-диагностического процесса при внебюджетном финансировании 15
1.1. Новые принципы управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре 15
1.2. Программа государственных гарантий и особенности применения медицинских стандартов в многопрофильном стационаре при внебюджетном финансировании 23
1.3. Применение информационных технологий в контроле качества медицинской помощи 35
2. Применение информационных технологий для контроля качества оказания медицинской помощи 40
2.1. Принципы проведения экспертизы качества медицинской помощи при внебюджетном финансировании 40
2.2. Методика проведения контроля качества оказания медицинской помощи при внебюджетном финансировании 49
2.3. Критерии показателей контроля качества оказания медицинской помощи 52
Выводы второй главы 62
3. Рациональное организационное управление медицинской помощью в многопрофильном стационаре в дополнение программы государственных гарантий 64
3.1. Логическое моделирование маркетинговой системы медицинских услуг при внебюджетном финансировании 64
3.2. Анализ данных работы подразделений Муниципального Учреждения Здравоохранения городского округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» по привлечению финансовых средств оказанием медицинской помощи на внебюджетной основе, в дополнение к Программе государственных гарантий 71
3.3. Прогнозные оценки объемов медицинской помощи в дополнение Программы государственных гарантий в многопрофильном стационаре 77
Выводы третьей главы 87
4. Пути повышения качества медицинской помощи, оказываемой многопрофильным стационаром в дополнение Программы государственных гарантий 88
4.1. Логическая модель организации медицинской помощи в дополнение Программы государственных гарантий в многопрофильном стационаре 88
4.2. Описание программного комплекса автоматизации контроля качества медицинской помощи «Эксперт» 95
4.3. Анализ качества медицинской помощи по результатам социологического опроса пациентов МУЗ Городского Округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» за 2006 и 2007 г.г 105
Выводы четвертой главы 122
Заключение 124
Список литературы 126
Приложение 145
- Новые принципы управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре
- Критерии показателей контроля качества оказания медицинской помощи
- Прогнозные оценки объемов медицинской помощи в дополнение Программы государственных гарантий в многопрофильном стационаре
- Анализ качества медицинской помощи по результатам социологического опроса пациентов МУЗ Городского Округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» за 2006 и 2007 г.г
Введение к работе
Актуальность темы. В условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» усиление профилактического направления деятельности лечебно-профилактического учреждения делает актуальным пересмотр действующих подходов к этапам и видам оказания медицинской помощи и управлению всеми видами ресурсов, обеспечивающими эффективность деятельности путем оптимизации вложений и реструктуризации видов медицинской помощи по количественным и качественным показателям.
Применение информационного мониторинга за объемом, качеством и социальной удовлетворенностью населения всеми видами медицинской помощи с использованием маркетинговых механизмов на этапе оказания стационарной помощи позволяет не только увеличить доходность лечебно-профилактического учреждения, но и улучшить организацию лечебно-профилактической помощи населению, формируя у него потребность в укреплении здоровья.
Анализ полученных данных, характеризующий качественные показатели оказываемой медицинской помощи, является основой для выработки наиболее адекватных механизмов решения главной задачи -повышения уровня общественного здоровья.
Таким образом, актуальность диссертационного исследования определяется потребностью в разработке оптимальных вариантов механизма оценки качества медицинской помощи, определяющей маркетинговую деятельность ЛПУ на рынке платных медицинских услуг, при условии обратной связи с потребителем услуг - социальной удовлетворенностью населения.
Работа выполнена в соответствии с основными научными направлениями ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления» при выполнении научно-исследовательской работы ГБ 2007.27 «Интеллектуализация принятия управленческих решений в медицинских системах при диагностике и лечении».
Цель и задачи исследования. Целью исследования является обоснование механизмов, влияющих на повышение эффективности управления маркетингом медицинских услуг, и разработка научно обоснованных подходов к контролю качества медицинской помощи на стационарном этапе при внебюджетном финансировании.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ особенностей управления маркетингом в здравоохранении с учетом многоканального финансирования многопрофильного ЛПУ;
оценить состояние эффективности контроля качества медицинской помощи на современном этапе, методики проведения контроля качества, использования информационных технологий для решения проблемы обеспечения контроля качества медицинской помощи;
разработать модели прогнозирования развития объемов и видов медицинской помощи на основе оценок эффективности работы отделений лечебно-профилактического учреждения с акцентом на оптимизацию финансовых затрат;
обосновать основные подходы к повышению качества медицинской помощи при внебюджетном финансировании на основе информационных технологий и математического моделирования;
разработать, апробировать и внедрить в практическую деятельность многопрофильного стационара алгоритм организации процесса оказания медицинских услуг в дополнение Программы государственных гарантий в многопрофильном стационаре, информационно-программный комплекс для оценки уровня качества медицинской помощи.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались общие методы теории управления, методы системного анализа, математической статистики, кластерного анализа, экспертного оценивания, прогнозирования, принципы и основные положения теории вероятности.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
маркетинговые технологии в контроле качества медицинской помощи при внебюджетном финансировании, обеспечивающие оперативный контроль и принятие оптимальных решений в управлении лечебно-диагностическим процессом;
методика контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в дополнение Программы государственных гарантий, учитывающая основные аспекты лечебно-
профилактической деятельности и позволяющая проводить оперативную оценку качества медицинской помощи;
логическая модель процесса оказания медицинской помощи в дополнение Программы государственных гарантий, позволяющая оптимизировать порядок и качество оказания медицинской помощи больным на внебюджетной основе;
алгоритм мероприятий, базирующихся на текущем контроле качества медицинской помощи, обеспечивающий повышение эффективности работы подразделений лечебно-профилактического учреждения;
информационно-автоматизированная система контроля качества медицинской помощи, позволяющая регулировать уровень качества лечебно-диагностического процесса и оптимизировать оценку уровня лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи сверх Программы государственных гарантий.
Практическая значимость работы и результаты внедрения. Проведенное исследование позволяет формировать управленческие решения на основе комплексного подхода к оценке качества медицинской услуги, обеспечивающей возможность управления медицинской помощью по видам и объемам для пациентов многопрофильного стационара при внебюджетном финансировании.
Разработанная программа контроля итоговых оценок качества оказания медицинской помощи и результаты проводимого анкетирования позволяют оптимизировать принятие своевременных и адекватных управленческих решений при внебюджетной деятельности, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи.
Использование разработанных логических схем и алгоритмов в практической деятельности хозяйствующих субъектов рынка платных медицинских услуг позволяет повысить привлекательность ЛПУ для пациента и увеличить финансовую эффективность деятельности.
Формирование оптимального набора коммуникационных инструментов позволяет максимально учитывать маркетинговые цели, обеспечивающие финансовую возможность ЛПУ повышать качество при расширении объемов и видов медицинских услуг.
Результаты исследования апробированы и внедрены в организацию работы Муниципального учреждения здравоохранения городского округа город Воронеж городской клинической больницы
скорой медицинской помощи №10 и учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».
Апробация работы. Основные положения диссертации
докладывались и обсуждались на научных конференциях:
Муниципального учреждения здравоохранения городского округа
город Воронеж городской клинической больницы скорой
медицинской помощи №10 «Специализированная медицинская помощь» (Воронеж, 2002-2009); Международной научно-практической конференции «Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах» (Новочеркасск, 2005); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (Одесса, 2005); межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (Воронеж, 2005), научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» (Воронеж, 2007-2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем предложены: [2, 3, 6,] механизмы повышения эффективности управления оказанием платных медицинских услуг в лечебно-профилактическом учреждении; [1,4, 7, 8, 9] использование комплексного подхода к управлению качеством медицинской помощи пациентам многопрофильного стационара при внебюджетном финансировании; [2, 3] сформирована система факторов, влияющих на эффективность оказания медицинской помощи в маркетинговой системе медицинских услуг и особенности управления маркетингом в здравоохранении в новых экономических условиях, с учетом многоканального финансирования многопрофильного ЛПУ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения и списка литературы из 185 наименований. Основная часть работы изложена на 125 страницах и содержит 38 рисунков и 10 таблиц.
Новые принципы управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре
На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого лечебно-профилактического учреждения. [27, 34, 39, 48, 49, 56, 68, 87, 108].
Несмотря на то, что в медицинской и юридической литературе, а также в российском законодательстве и международных правовых актах используются различные термины - медицинская помощь, медицинская услуга, медицинское обслуживание, медицинский уход и пр., для характеристики действий лиц медицинской профессии, осуществляемых в отношении пациентов, конституционную значимость, то есть ту, что является наивысшей, с точки зрения права, имеет только понятие «медицинская помощь». Оно дважды упоминается в следующей норме ст. 41, ч. 1 Конституции Российской Федерации в форме просто «медицинской помощи» и в форме «бесплатной медицинской помощи»: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Никакие иные характеристики соответствующих действий лиц медицинской профессии, из упомянутых выше - ни медицинская услуга, ни медицинское обслуживание, ни медицинский уход, ни что-либо другое, -российской Конституции не известны. В настоящее время легитимное (то есть, данное законодательством) определение медицинской помощи существует лишь в нормах международно-правовых актов, а также в российских подзаконных актах. Из них можно заключить, что в структурном аспекте медицинская помощь представляет собой совокупность медицинских и сопутствующих им услуг (мероприятий): организационно-технических, санитарно-противоэпидемических, по лекарственному обеспечению и пр., без оказания которых невозможно надлежащим образом оказать как медицинские услуги, так и медицинскую помощь в целом. При этом основные из соответствующих услуг (мероприятий) -медицинские могут, по общему правилу, надлежащим образом оказать только профессионалы в сфере медицины.
Таким образом, содержание понятия «медицинская помощь» хотя и не совпадает с содержанием понятия «медицинская услуга», но достаточно тесно с ним связано.
Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она возникает и все более нарастает по мере интенсификации, является продуктом интенсивного пути развития здравоохранения. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций — эффективности, адекватности, экономичности, морально - этических норм [8, 9, 32, 47, 94]. Когда говорят о целях здравоохранения, то называется, как основная цель повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной качественной медицинской помощи. Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требует создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения [31, 58, 75, 77, 85].
В этой связи следует отметить, что понятие "качество медицинской помощи" трактуется очень широко. Помимо контроля за соблюдением стандартов, оно включает в себя постоянную проверку соответствия качества медицинских услуг запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов и т. п. Соответственно обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления. Именно подобный подход, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания качества медицинской помощи, является наиболее перспективной моделью управления качеством (OQI Organizationwide quality improvement — сквозное (постоянное) улучшение качества) [57, 16, 21, 28,51].
Что же вкладывается в понятие "качество медицинской помощи"? В литературе можно встретить много определений этого понятия. Приведем некоторые из них:
1) качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, — это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья [161];
2) должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность [179];
3) качество — это следование требованиям или инструкциям [157];
Во многих зарубежных странах часто используется следующее определение ВОЗ: "Каждый пациент должен получить такую медицинскую помощь, которая привела бы к оптимальным для его здоровья результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, возрастом пациента, диагнозом заболевания, реакцией на лечение; при этом должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным, а результат и удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи максимальными " [ 84, 111, 159, 168].
Мы предлагаем использовать следующее определение: под качеством медицинской помощи следует понимать содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способность врача снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы ЛПУ и достижения науки, обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Проблемы, стоящие в связи с этим перед органами и учреждениями здравоохранения, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства — члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображения, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т.д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью. [51, 52, 60, 167, 176, 183].
Теоретические обоснования улучшения качества медицинской помощи унаследованы из работ по улучшению качества в индустриальных системах (Deming, Juran, Stewhart), по оценке изменений в системах в целом (Gustafson), а также из исследований о происхождении и предупреждении ошибок в комплексных системах, таких как авиация (Weiner, Nagel). Применимость этих подходов в улучшении качества медицинской помощи доказывалась многими исследователями (Berwick, Batalden, Nelson, James).
Критерии показателей контроля качества оказания медицинской помощи
1 показатель. Качество ведения медицинской карты стационарного больного.
1.1. Заключительный клинический диагноз сформулирован в соответствии с современными клиническими классификациями и правильно рубрифицирован.
Требование выполнено - 0,5. Требование не выполнено - 0,0. Требование выполнено частично, если
формулировка клинического диагноза не соответствует современным классификациям, но правильно рубрифицирован — 0,2;
диагноз соответствует клиническим классификациям, но рубрифицирован неправильно - 0,2;
1.2. В истории болезни представлены все ее разделы, обязательные записи, и они изложены соответствующим образом.
Требование выполнено — 0,5. Требование не выполнено — 0,0. Требование выполнено частично, если
не представлены несколько или один из разделов — 0,3;
не представлена одна из обязательных записей — 0,3;
не представлен один из разделов и одна из записей - 0,2;
изложение одного или нескольких разделов, одной,или нескольких записей не соответствует требованиям — 0,2.
2 показатель. Своевременное обоснование клинического диагноза по данным анамнеза и физикальным данным.
2.1. Основное (основные: конкурирующие, сочетающиеся) заболевание распознано своевременно:
угрожающее (ургентное) жизни состояние в течение первых двух часов;
острые болезни» (инфекционные, хирургические, терапевтические и др.) в течение первых 12 часов;
хронические заболевания в течение первых трех суток.
Требование выполнено— 1,25.
Требование не выполнено — 0,0. Требование выполнено частично, если
заболевание протекало атипично - 0,75;
заболевание является редким, малоизвестным - 1,0.
2.2. Фоновые заболевания распознаны своевременно:
при ургентных состояниях в течение первых суток;
в остальных случаях в течение первых двух суток. Требование выполнено - 0,5.
Фоновое заболевание в диагнозе не указано, а при аутопсии не выявлено — 0,5.
Требование не выполнено - 0,01 Требование выполнено частично, если:
фоновое заболевание имело атипичное течение или являлось редким, малоизвестным - 0,25;
непрофильное для данного отделения фоновое заболевание распознано позже указанных сроков консультантом-специалистом, если он вызван в течение первых двух суток — 0,25.
Изложены анамнестические, физикальные данные, характерные или патогномоничные для клинической формы, стадии, фазы течения основного (основных: конкурирующих, сочетающихся, фоновых) заболевания, степени нарушения функции пораженного органа (органов), системы (систем), а при аутопсии имеется совпадение физикальных данных данным секции.
Требование выполнено —1,75.
Фоновое заболевание в диагнозе не указано, а при аутопсии не выявлено- 1,75.
Требование не выполнено - 0,0.
Требование выполнено частично, если:
анамнестические, физикальные данные изложены скупо, хаотично, неполно для каждого из всех заболеваний основного (комбинированного) диагноза — 0,75;
при полипатиях, как основных заболеваний, отсутствуют сведения об одном из них — 0,5;
указано консультантом-специалистом фоновое заболевание, непрофильное для данного отделения при условии, что не все его рекомендации по обследованию выполнены — 1,0.
Сжато, но полно изложены анамнестические и физикальные данные, патогномоничные или характерные для сопутствующих заболеваний; или в истории болезни имеется запись о них консультанта-специалиста, или есть выписка из медицинской документации, где указаны эти заболевания. При аутопсии эти заболевания выявлены.
Требование выполнено — 0,5.
В диагнозе не указаны сопутствующие заболевания, а на секции не выявлено - 0,5.
Требование не выполнено - 0,0. Своевременно (при ургентных состояниях - минуты, не более 12 часов, в остальных случаях — часы, не более 1-3 суток) изложена характерная или патогномоничная симптоматика осложнений основного (основных: сочетающихся, конкурирующих или фоновых) заболевания или осложнений лечебных или диагностических манипуляций, технических погрешностей при хирургических или других вмешательствах или реакций организма на лекарственные средства.
Требование выполнено — 2,0.
За время пребывания в стационаре осложнений не было - 2,0.
Требование не выполнено — 0,0.
Требование выполнено частично, если:
осложнения заболевания изложены позже указанных сроков, но предпринятые лечебные мероприятия купировали их, при этом не удлинили срока пребывания больного в стационаре — 1,0;
осложнения распознаны, но их купирование обусловило увеличение длительности ВН - 0,5.
3 показатель. Дополнительные методы диагностики (объем, клиническая интерпретация).
Прогнозные оценки объемов медицинской помощи в дополнение Программы государственных гарантий в многопрофильном стационаре
Прогнозирование объемов поступления денежных средств от предоставления платных услуг произведено на базе модели экспоненциального сглаживания
Экспоненциальное сглаживание - это очень популярный метод прогнозирования многих временных рядов. Исторически метод был независимо открыт Броуном и Холтом. Броун служил на флоте США во время второй мировой войны, где занимался обнаружением подводных лодок и системами наведения. Позже он применил открытый им метод для прогнозирования спроса на запасные части. Свои идеи он описал в книге, вышедшей в свет в 1959 году. Исследования Холта были поддержаны Департаментом военно-морского флота США. Независимо друг от друга, Броун и Холт открыли экспоненциальное сглаживание для процессов с постоянным трендом, с линейным трендом и для рядов с сезонной составляющей.
Gardner (1985), предложил "единую" классификацию методов экспоненциального сглаживания.
Простое экспоненциальное сглаживание Простая и прагматически ясная модель временного ряда имеет следующий вид: Xt = b-+ st, где Ь - константа и s (эпсилон) - случайная ошибка. Константа Ъ относительно стабильна на каждом временном интервале, но может также медленно изменяться со временем. Один из интуитивно ясных способов выделения Ъ состоит в том, чтобы использовать сглаживание скользящим средним, в котором последним наблюдениям приписываются большие веса, чем предпоследним, предпоследним большие веса, чем пред-предпоследним и т.д. Простое экспоненциальное именно так и устроено. Здесь более старым наблюдениям приписываются экспоненциально убывающие веса, при этом, в отличие от скользящего среднего, учитываются все предшествующие наблюдения ряда, а не те, что попали в определенное окно. Точная формула простого экспоненциального сглаживания имеет следующий вид:
Когда эта формула применяется рекурсивно, то каждое новое сглаженное значение (которое является также прогнозом) вычисляется как взвешенное среднее текущего наблюдения и сглаженного ряда. Очевидно, результат сглаживания зависит от параметра а (альфа). Если а равно 1, то предыдущие наблюдения полностью игнорируются. Если а равно 0, то игнорируются текущие наблюдения. Значения а между 0, 1 дают промежуточные результаты. Эмпирические исследования [177] показали, что весьма часто простое экспоненциальное сглаживание дает достаточно точный прогноз, а
Выбор лучшего значения параметра а (альфа) Из формулы, приведенной выше, следует, что а должно попадать в интервал между О (нулем) и 1 (для дальнейшего применения анализа АРПСС считают, что 0«х 2), но на практике обычно рекомендуется брать схменьше .30. Однако ее большее 30, часто дает лучший прогноз.
На практике параметр сглаживания часто ищется с поиском на сетке. Возможные значения параметра разбиваются сеткой с определенным шагом. Например, рассматривается сетка значений от х= 0.1 до а= 0.9, с шагом 0.1. Затем выбирается а, для которого сумма квадратов (или средних квадратов) остатков (наблюдаемые значения минус прогнозы на шаг вперед) является минимальной.
Индексы качества подгонки. Самый прямой способ оценки прогноза, полученного на основе определенного значения ос- построить график наблюдаемых значений и прогнозов на один шаг вперед. Этот график включает в себя также остатки (отложенные на правой оси Y). Из графика ясно видно, на каких участках прогноз лучше или хуже. На рис.3.8. можно увидеть, как должен выглядеть графически результат моделирования.
Такая визуальная проверка точности прогноза часто дает наилучшие результаты. Имеются также другие меры ошибки, которые можно использовать для определения оптимального параметра.
Средняя ошибка. Средняя ошибка (СО) вычисляется простым усреднением ошибок на каждом шаге. Очевидным недостатком этой меры является то, что положительные и отрицательные ошибки аннулируют друг друга, поэтому она не является хорошим индикатором качества прогноза.
Средняя абсолютная- ошибка. Средняя абсолютная ошибка (САО) вычисляется как среднее абсолютных ошибок. Если она равна 0 (нулю), то имеем совершенную подгонку (прогноз). В» сравнении со средней квадратической ошибкой, эта мера "не придает слишком большого значения" выбросам.
Сумма квадратов ошибок (SSE), среднеквадратическая ошибка. Эти величины вычисляются как сумма (или среднее) квадратов ошибок. Это наиболее часто используемые индексы качества подгонки.
Относительная ошибка (ОО). Во всех предыдущих мерах использовались действительные - значения8 ошибок. Представляется естественным выразить индексы качества подгонки в терминах относительных ошибок. Например, при прогнозе месячных продаж, которые могут сильно флуктуировать (например, по сезонам) из месяца в месяц; вы можете быть вполне удовлетворены прогнозом, если он имеет точность 10%. Иными словами, при-прогнозировании абсолютная ошибка может быть не так интересна как относительная. Чтобы учесть относительную ошибку, было предложено несколько различных индексов (см. Makridakis, Wheelwright, and McGee, 1983). В первом относительная ошибка вычисляется как: где Xt - наблюдаемое значение в момент времени t, и Ft - прогноз (сглаженное значение). Средняя относительная ошибка (СОО). Это значение вычисляется как среднее относительных ошибок.
Средняя абсолютная относительная ошибка (САОО). Как и в случае с обычной средней ошибкой отрицательные и положительные относительные ошибки будут подавлять друг друга. Поэтому для оценки качества подгонки в целом (для всего ряда) лучше использовать среднюю абсолютную относительную ошибку. Часто эта мера более выразительная, чем среднеквадратическая ошибка. Например, знание того, что точность прогноза ±5%, полезно само по себе, в то время как значение 30.8 для средней квадратической ошибки не может быть так просто проинтерпретировано.
Автоматический поиск лучшего параметра. Для минимизации средней квадратической ошибки, средней абсолютной ошибки или средней абсолютной относительной ошибки используется квази-ньютоновская процедура. В большинстве случаев эта процедура более эффективна, чем обычный перебор на сетке (особенно, если параметров сглаживания несколько), и оптимальное значение ct можно быстро найти.
Первое сглаженное значение So. Если посмотреть на формулу простого экспоненциального сглаживания, видно, что следует иметь значение So для вычисления первого сглаженного значения (прогноза). В зависимости от выбора параметра (в частности, если «близко к 0), начальное значение сглаженного процесса может оказать существенное воздействие на прогноз для многих последующих наблюдений. Как и в других рекомендациях по применению экспоненциального сглаживания, рекомендуется брать начальное значение, дающее наилучший прогноз. С другой стороны, влияние выбора уменьшается с длиной ряда и становится некритичным при большом числе наблюдений.
Анализ качества медицинской помощи по результатам социологического опроса пациентов МУЗ Городского Округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» за 2006 и 2007 г.г
При управлении качеством оказываемых услуг в качестве исходной точки, как правило, рассматривается, каким образом потребители воспринимают качество оказываемой услуги. Результаты исследований показывают, что потребители оценивают качество услуги, сравнивая ожидаемый и полученный результаты и формируя так называемый «разрыв в качестве». Задача управления качеством состоит в том, чтобы сократить этот разрыв до минимума. Таким образом, для управления качеством необходимо знать ключевые критерии, используемые потребителями для определения качества услуги, и ожидания целевой аудитории. Ключевые детерминанты качества представлены на рис. 4.12.
Сосредоточив внимание на параметрах, наиболее важных для потребителей, медицинское учреждение, предоставляющее услуги в дополнение Программы государственных гарантий, может обеспечить наиболее полное удовлетворение покупательских ожиданий, т.е. создать услугу с самой высокой предоставляемой потребительской ценностью.
Главным аспектом применения маркетинга, как концепции управления медицинским учреждением в условиях рыночной экономики является ориентация на запросы потенциальных потребителей, которые представляют собой один из важнейших активов и ресурсов организаций сферы услуг. Изучение совокупности характеристик, параметров и требований потребителей позволит не только более точно сформировать облик потребителя, но и определить наиболее важные и ценные для организации его характеристики, а также способы управления ими в организационных целях.
Анализируя мотивы поведения пациентов, можно не только изучить их привычки, вкусы, но и выяснить причины такого поведения. Это облегчает прогноз особенностей поведения определенных социальных групп пациентов в обозримом будущем. Применение различных приемов и методов анализа позволяет учреждениям фиксировать мнение пациентов в отношений тех или иных медицинских услуг, а группировка пациентов по различным признакам (величине дохода, уровню образования, привычкам и пр.) с последующей оценкой изменений, происходящих в системе потребительских предпочтений, помогает определить перспективные направления работы.
Другим важным направлением исследований является изучение спроса населения на медицинские услуги с целью выделения наиболее приоритетных видов услуг, в которых нуждаются больные и за которые они готовы платить. Это позволит, с одной стороны, как можно лучше удовлетворить потребности населения по укреплению здоровья, а с другой — получить дополнительные финансовые средства на обеспечение лечебно- диагностического процесса в
Полученная информация позволит руководству ЛПУ определить занимаемое медицинским учреждением место на рынке медицинских услуг, увеличить объемы оказываемых услуг и, следовательно, прибыль.
С целью изучения мнения пациентов о различных аспектах качества медицинской помощи в клинических отделениях, нами был проведен анонимный социологический опрос. Анкетному опросу было подвергнуто в общей сложности 1408 пациентов клинических отделений МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №10». В 2006 г. было опрошено 256 пациентов хирургических отделений, 224 — терапевтических отделений и 184 пациенток акушерско-гинекологических отделений; в 2007 г. — 304, 232 и 208 пациентов соответственно.
Для проведения анкетирования привлекались студенты кафедры ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет». Это свело к минимуму субъективизацию ответов опрошенных больных. Поскольку максимально честно ответить на вопросы, касающиеся недостатков в организации медицинской помощи и работы персонала, проще незаинтересованным лицам.
Результаты анкетирования с заполненных анкет вводились в электронные таблицы MS Exel. Статистическая обработка с помощью электронных таблиц включала расчеты показателей частотыр в %% по формуле
При сопоставлении показателей референтных групп пациентов 2006г. и 2007г. установлено, что они имеют близкие, достоверно не различающиеся возрастно-половые характеристики. Среди опрошенных: мужчин - 27,9±2,0%, женщин - 72,1+2,0%. Более 8/9 опрошенных пациентов (88,3%±1,0%) получали стационарную медицинскую помощь с оплатой по полису медицинского страхования (группа «ОМС»), 11,7%±1,0% обратились за платной медицинской помощью, в том числе, по программам добровольного медицинского страхования (группа «платные») (рис. 4.13.).
В течение 2006 и 2007 г.г. относительные показатели доли опрошенных пациентов, получавших платные услуги, достоверно не изменились.
Анализ возрастных показателей анкетированных пациентов показал, что среди них преобладают лица в возрасте 41-60 лет (рис.4.14.). При этом группы лиц, подвергнутые социологическому исследованию в 2006 и 2007гг., имели аналогичные возрастные характеристики. Также отсутствовали достоверные различия в возрастных показателях пациентов, проходивших лечение в разных отделениях стационара.
Среди пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью, доля неработающих была достоверно ниже, чем у больных группы ОМС (25,4±1,9% и 34,8+1,4% соответственно, Р 0,01), а относительное число работающих -достоверно выше (68,3+2,0% и 58,1+1,3% соответственно; Р 0,01).
Основную массу всех анкетированных составили жители г. Воронежа (85,5±1,0%), доля проживающих в районах Воронежской области составила 13,0±1,0%, других областей - 1,5±0,3%. Среди пациентов, обратившихся за платной медицинской помощью в сравнении с группой ОМС, достоверно больше была доля проживавших в г. Воронежа (75,0±2,2% и 83,0±1,2% соответственно, Р 0,01) и относительно меньше жителей районов Воронежской области (23,1±2,1% и 15,6±1,2% соответственно, Р 0,01).
Из общего числа анкетированных пациентов по скорой помощи было госпитализировано 77,3±1,1%, в плановом порядке - 22,7±1,1%.
В реальной оценке мнения пациентов о качестве работы лечебного учреждения весьма существенными являются результаты ответов на косвенные вопросы. Так в ответ на вопрос о том, придет ли в данную больницу пациент в следующий раз, утвердительно ответили 54,3±1,2% от общего числа пациентов, предположительно - 37,1 ±1,0%, причем данные ответы имели одинаковую частоту в обеих группах больных (ОМС и платных).
Отрицательный ответ на этот вопрос дали 9,2,1 ±0,9% пациентов. В 2006г. частота положительных и отрицательных ответов на данный вопрос больных, проходящих лечение в хирургических, терапевтических и акушерско-гинекологических отделениях, существенно не отличалась.
Однако в 2007 г. готовность повторно проходить лечение в данной больнице выразили: в хирургических отделениях — 51,3±2,3%, в терапевтических отделениях - 56,8±2,4%, в акушерско-гинекологических отделениях- 71±2,5% больных, что выше, чем в 2006 г. (45,9±2,2%, 47,1±2,2% и 48,1±2,2% соответственно (Р 0,05)) (рис.4Л 6.).
![Рациональное управление системой психологической помощи на основе медицинского мониторинга и организации психопрофилактического процесса [Электронный ресурс]](/i/i/4409/168295.png "Рациональное управление системой психологической помощи на основе медицинского мониторинга и организации психопрофилактического процесса [Электронный ресурс] Склярова Татьяна Петровна")
