Введение к работе
Актуалі чость проблемы
Достижения последних лет в области изучения патогенеза артериальной гипертензии (АГ), как и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения больных АГ Среди больных АГ получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин, эффективно лечатся 17,5% женщин и 5,7% мужчин, имеющих повышенный уровень артериального давления (АД) (Оганов Р Г , 2002) Возникают две трудноразрешимые проблемы, связанные с АГ Первая - своевременная диагностика, вторая - эффективная лекарственная терапия (Верткин А Л , Тополянский А В 2001)
Сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза гипертонической болезни (ГБ) у различных больных, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, его реализующие, также различны К числу факторов, способствующих развитию заболевания, относятся наследственность и факторы риска (ФР), среди которых следует отдельно выделить отрицательный эмоциональный стресс, приводящий к активации симпатической нервной системы (СНС) Повышенный тонус СНС имеет место как минимум у 30% больных с АГ (Esler М., 1997, Шляхто ЕВ , Конради АО, 2003, Постнов ЮВ 2001) Весьма перспективной в связи с этим представляется идея уменьшить симпатическую активность на уровне системы, способной ограничить стресс-реакции Такой является ГАМК-ергическая тормозная система (Тюренков И М, Перфилова В Н , 2001)
Тактика амбулаторной диагностики и терапии АГ является важной проблемой в связи с переходом от госпитальной курэдии, ранее характерной для практики ведения больных с данной патологией в РФ, к поликлинической или курации в условиях дневного стационара (Приказ Минздрава России от 24 01 03 №4) Курация амбулаторных больных имеет ряд специфических особенностей 50-70% пациентов, имеющих высокий уровень АД, постоянно не принимают антигипертензивные препараты Другим пациентам назначается
плановая антигипертензивная терапия преимущественно малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (Леонова М В , Мясо-едова Н В, 2003) Все перечисленное свидетельствует о неудовлетворительном качестве амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов (Брюханов А Н., Лукьяненко П Т, 1998) В последние годы возрос интерес к проблемам объективизации эффективности лечения различных заболеваний, в том числе и к их экономической оценке (Гиляревский С Р, Орлов В А, 1997) Не стала исключением и терапия АГ, которая является одним из самых дорогостоящих на сегодняшний день заболеваний сердечно-сосудистой системы (Леонова М В , Белоусов Д Ю , 2003) Применение различных методов клинического сравнения терапевтических воздействий позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии
Таким образом, АГ остается одной из главных проблем здравоохранения, а поиск путей рациональной антигипертензивной терапии, направленный на достижение эффективного лечения АГ у каждого амбулаторного пациента, является актуальной задачей.
Цель исследования
Разработать новые диагностические подходы для выявления ведущих звеньев патогенеза и алгоритмы подбора персонифицированной антигипертензивной фармакотерапии на поликлиническом этапе курации у пациентов с резистентной АГ
Задачи исследования
-
Исследовать рациональность и эффективность фармакотерапии А Г на поликлиническом этапе на примере пациентов МУЗ ГКБ № 11 (поликлиники №№ 9,12) г Воронежа
-
Провести ABC-VEN анализ препаратов, применявшихся в терапии АГ у данного контингента больных
-
Выявить группу пациентов с резистентной формой АГ и исследовать внутри данной группы индивидуальные причины неэффективности антигипертензивной терапии
-
Провести исследование суточной вариабельности АД (по данным СМАД) у гипертензивных пациентов и выявить особенности типов суточных кривых АД у пациентов с неэффективной терапией.
-
Разработать экспресс методику комплексной оценки преобладающего вегетативного тонуса у гипертензивных пациентов
-
Изучить особенности вегетативного статуса у больных АГ с неэффективной терапией
-
Провести анализ взаимосвязи между типами суточных кривых АД и преобладающим тонусом вегетативной системы у пациентов с АГ
-
Разработать фармакотерапевтические подходы к коррекции вегетативного дисбаланса в комплексной терапии АГ.
-
Создать программу для ЭВМ диагностики и подбора индивидуальной терапии АГ на догоспитальном этапе
10 Провести сравнительный фармакоэкономический анализ «стоимость-
эффективность» в группах амбулаторных больных, в одной из которых подбор
фармакотерапии осуществлялся с помощью компьютерной программы, в дру
гой эмпирически
Научная новизна В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной
алгоритмизация процесса оценки вегетативного статуса гипертензивных пациентов на основе разработанных объективных критериев;
технология диагностического подхода для выявления ведущих звеньев патогенеза у пациентов с резистентной АГ,
особенности вегетативного статуса и типов суточных кривых АД у пациентов с трудно корригируемой АГ,
корреляционная зависимость между типом суточной кривой АД и преобладающим тонусом вегетативной нервной системы,
фармакотерапевтические подходы к коррекции вегетативного дисбаланса в комплексной терапии АГ,
— информационное и программное обеспечение системы принятия вра
чебных решений в лечебно-диагностическом процессе при артериальной ги-
пертензии
Практическая значимость
выявлены отдельные причины формирования групп пациентов резистентных к гипотензивной терапии,
разработан и внедрен в клиническую практику способ комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы (ВНС)у пациентов с АГ (патент на изобретение № 2276575 от 20 05 2006),
— создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная
система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии АГ (свиде
тельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 20006611793),
— предложен способ фармакологической коррекции повышенного
симпатического тонуса у пациентов с АГ (решение о выдаче патента на изо
бретение по заявке № 20061208703)
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ведущими звеньями патогенеза в процессе развития резистентности к антигипертензивнои терапии являются гиподинамия, увеличение массы тела, повышенное потребление поваренной соли и воздействие психоэмоциональных стрессоров, которые в результате комплексного влияния способствуют формированию повышенного симпатического тонуса у пациентов с АГ
-
Использование «Способа комплексной оценки преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с АГ» позволяет проводить экспресс диагностику преобладающего тонуса ВНС у гипертензивных пациентов во время амбулаторного приема и учитывать полученный результат при назначении терапии
-
Применение программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии АГ» повышает эффек-
тивность антигипертензивнои терапии на догоспитальном этапе и уменьшает объем общих медицинских затрат
4 Включение препарата пирацетам в комплексную терапию больных АГ, имеющих преобладающий тонус СНС, позволяет повысить эффективность терапии за счет коррекции вегетативного тонуса у данного контингента пациентов
Апробация работы
Основные материалы диссертационных исследований доложены на II Всесоюзной конференции «Прием и анализ сверхнизкочастотных колебаний естественного происхождения» (Ворнеж,1987), III международной научно-практической конференции «Динамика научных исследований - 2004» (Днепропетровск, 2004), 10 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), Санкт-Петербургской медицинской Ассамблее «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2004), XI, XII и ХШ Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005, 2006), I конференции с международным участием "Качественное использование лекарств и фармаконадзор" (Казань, 2005), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 1 Учредительном Конгрессе ЕРО (Москва, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2006» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференции «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России проблемы координации и информационного обмена (Москва, 2007), Всероссийской научно-методической конференции «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования» (Воронеж, 2007), научной сессии ВГУ (Воронеж, 2003-2005), врачебной конференции в МУЗ ГО г Воронеж ГКБ № 11 (Воронеж, 2006) Внедрение в клиническую практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ ГО г Воронеж ГКБ № 11 и НУЗ Дорожная поликлиника на ст Воронеж-1 ОАО РЖД Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедрах информационных систем ВГМА и экспериментальной и клинической фармакологии ВГУ
Публикации
По теме и материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 11 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебное пособие, получен 1 патент на изобретение и 1 авторское свидетельство на официальную регистрацию программы для ЭВМ, а также принято решение о выдаче патента по 1 заявке на изобретение
Структура и объем диссертации
Объем диссертации составляет 216 страниц Работа состоит из введения, четырех глав (в каждой от 2 до 8 разделов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 284 источника, в том числе 80 отечественных и 204 зарубежных авторов Текст иллюстрирован 22 рисунками и 30 таблицами
