Введение к работе
Актуальность проблемы. В России отмечается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Абсолютное число ежегодно заболевших составляет около полумиллиона человек. От 60 до 80% пациентов обращается за медицинской помощью с 3 и 4 стадиями заболевания, когда возможности радикального лечения ограничены. Более трети больных, несмотря на разработку и применение новых методов диагностики и лечения, погибают в течение первого года после установления диагноза. Поэтому для населения России злокачественные опухоли являются острой медицинской и социальной проблемой.
До последнего времени в нашей стране усилия были сконцентрированы
на повышении эффективности лечения. Но качество медицинской помощи
онкологическим больным в первую очередь зависит от своевременной
диагностики, в связи с чем возникла настоятельная необходимость изменения
стратегии управления онкологической службой с приоритетом
профилактической составляющей.
Показатели активной выявляемое злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Только 59,4% из выявленных больных на профосмотрах в 2007г. имели 1-2 стадии заболевания. От числа всех новообразований, диагностированных на профилактических осмотрах, опухоли визуальных локализаций 1-2 стадий процесса составили 38,9%. Доля больных со злокачественными новообразованиями 1-2 стадии, выявленных при профилактических осмотрах, в структуре больных с указанной стадией, всего 15,8% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова).
Профилактическая деятельность в первичном звене здравоохранения имеет несколько направлений: профилактические осмотры в смотровых кабинетах поликлиник, индивидуальные на врачебных приемах, комплексные в организованных коллективах, целевые на предмет выявления определенной патологии и диспансеризация предраковых заболеваний, фоновых состояний.
В современных экономических условиях с появлением массы предприятий и организаций негосударственной формы собственности заинтересованность работодателей в обеспечении здоровья своих сотрудников ещё не сформировалась. Поэтому организация осмотров работающего населения требует переосмысления.
Профилактические осмотры неорганизованного населения по-прежнему проводятся в смотровых кабинетах ЛПУ при посещении пациентом врача. Однако и это звено здравоохранения не в полной мере выполняет свои функции из-за не до конца поставленных и выполненных организационных и методических задач.
С 2006г. начал реализовываться приоритетный национальный проект «Здоровье», одним из направлений которого является диспансеризация населения. Не случайно этому вопросу уделено особое внимание. Для снижения числа больных со злокачественными новообразованиями
рациональная диспансеризация лиц с предраковой и фоновой патологией наиболее значима, так как позволяет своевременно провести адекватное лечение и затормозить процесс опухолевой трансформации.
Все регламентирующие документы по диспансеризации населения устарели, не вписываются во внедряемую в настоящее время систему непрерывного повышения качества, которая предполагает стандартизацию элементов медицинской деятельности, обоснование индикаторов ее результативности, уровней ответственности на основе системного анализа и процессного подхода.
Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг».
Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение качества и эффективности онкологической помощи в первичном звене здравоохранения за счет совершенствования вторичной профилактики рака.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ многолетней статистической информации по динамике основных количественных и качественных показателей онкологической помощи в г.Воронеже, определить основные тенденции;
изучить динамику показателей результативности онкологической помощи для выявления слабых звеньев в системе ее управления;
с целью анализа причин неблагополучия онкологической ситуации на базе процессного подхода сформировать причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемое, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, запущенности отдельных локализаций рака;
разработать и обосновать алгоритмы скрининга и первичной диагностики отдельных локализаций рака;
разработать инструменты оптимизации управления процессами вторичной профилактики рака;
разработать и обосновать средства информационной поддержки системы управления.
Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы системного анализа, описательной и аналитической медицинской статистики, теории управления.
Научная новизна:
анализ комплекса показателей медицинской помощи больным со
злокачественными новообразованиями за многолетний период с
использованием регламентированной отчетной статистической
информации, определивший основные тенденции показателей заболеваемости, смертности, своевременной диагностики, результативности медицинской помощи;
причинно-следственные диаграммы негативных тенденций смертности, поздней диагностики, активной выявляемости, дефектов диспансеризации предраковой патологии, позволяющие идентифицировать основные причинные факторы неблагополучия и разработать систему минимизации их воздействия;
алгоритмы скрининга, работы смотрового кабинета, первичной диагностики отдельных локализаций рака, обеспечивающие унификацию последовательности и объемов этих процессов в первичном звене здравоохранения для повышения эффективности онкологической помощи;
инструменты оптимизации вторичной профилактики рака, позволяющие обеспечить рациональное использование ресурсов и регламентировать уровни ответственности за функционирование каждого звена этого процесса.
Практическая значимость и результаты внедрения. Анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований, построение причинно-следственных диаграмм негативных тенденций смертности и активной выявляемости, дефектов диспансеризации фоновой и предраковой патологии, первичной диагностики позволили идентифицировать слабые звенья в системе управления онкологической помощью в первичной звене здравоохранения и обосновать инструменты ее оптимизации.
По результатам исследования в деятельность поликлиник города внедрены алгоритмы скрининга и первичной диагностики рака.
Внедренный в практическую деятельность формат полицевого учета
профилактически осмотренных обеспечивает не суммацию
флюорографических, цитологических обследований и числа посещений в смотровые кабинеты, а информацию о контингенте лиц, неохваченных онкопрофилактическими осмотрами для последующей активизации работы с этой группой населения.
Обоснованные уровни ответственности медицинских работников за онкопрофилактическую составляющую медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями объективизируют контроль за отклонениями во вторичной профилактике рака.
Эффективность внедрения предложенных инструментов оптимизации системы управления процессами профилактики, диспансеризации, первичной диагностики привели к повышению нагрузки смотровых кабинетов, росту показателей активной выявляемости рака и предраковой патологии, соотношения между прошедшими смотровой кабинет и первичными больными, уменьшению числа случаев запущенности онкологического заболевания у больных, находящихся на диспансерном учете. Совершенствование профилактической и диагностической онкологической деятельности в первичной звене здравоохранения позволяет увеличить удельный вес в
структуре первичной заболеваемости больных с начальными стадиями опухолевого процесса, что повысит эффективность специального лечения, снизит уровни нетрудоспособности, инвалидизации и смертности.
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры УКСЗ Академии стандартизации, метрологии и сертификации, в систему онкологической помощи первичного звена здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Интернациональном экологическом конгрессе в 1996г. в г.Воронеже; Воронежской областной конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы области в 1997г.; областной конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы «Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения» в г.Воронеже в 1997г.; Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г.Воронеже в 2002г.; на межрегиональной конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» в г.Воронеже в 2006г.; 3 международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» в С-Петербурге в 2006г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа» в г.Липецк в 2008г.; городской онкологической комиссии ежемесячно в г.Воронеже; циклах тематического усовершенствования по онкологии для врачей на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с онкологией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.
Публикации. Основное содержание работы изложено в 27 печатных работах, в том числе в 3 публикациях в изданиях по перечню ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, изложены данные информационного мониторинга о заболеваемости злокачественными новообразованиями, смертности от них, динамике основных качественных показателей онкологической помощи [2,4, 6, 11, 13, 14, 18, 22, 28, 29], результаты онкоэкологического мониторинга [5, 7], вопросы своевременной диагностики злокачественных новообразований [1, 10, 19, 23], оригинальные инструменты совершенствования процессов вторичной профилактики рака [3, 15, 27], методы оптимизации управления онкологической помощью [12, 16, 17, 24, 25], конкретные перспективы улучшения качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями [8, 9, 20, 21, 26].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка использованной литературы из 168 наименований, приложения, изложена на 233 страницах, содержит 9 таблиц и 171 рисунок.
