Содержание к диссертации
Введение
I. Современные подходы к оценке тенденций заболеваемости раком легкого 16
1.1. Проблемы диагностики рака легкого 16
1.2. Резервы повышения эффективности ранней диагностики рака легкого 35
1.3. Цель и задачи исследования 38
II. Мониторинг и прогнозирование ситуация по раку легкого в Воронежской области 40
2.1 Анализ основных качественных показателей по раку легкого 40
2.2. Динамическое прогнозирование заболеваемости раком легкого в Воронежской области 64
2.3. Нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого по отдельным административным территориям 68
Выводы второй главы 86
III. Критерии идентификации территорий риска по раку легкого 87
3.1. Идентификация территорий риска на основе экологических факторов 87
3.2. Идентификация территорий риска на основе демографических показателей 95
3.3. Медико-статистические критерии идентификации территорий риска по раку легкого 99
Выводы третьей главы 111
IV. Результативность внедрения методов мониторинга заболеваемости и идентификации территорий риска 113
4.1. Алгоритмизация выявления территорий риска на основе дендрологических классификационных моделей 113
4.2. Построение системы мероприятий по воздействию на онкоэкологическую ситуацию по раку легкого 128
4.3. Эффективность внедрения результатов исследования 135
Заключение 140
Список литературы 143
- Резервы повышения эффективности ранней диагностики рака легкого
- Нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого по отдельным административным территориям
- Идентификация территорий риска на основе демографических показателей
- Построение системы мероприятий по воздействию на онкоэкологическую ситуацию по раку легкого
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место (более 30%). В большинстве стран одногодичная летальность больных с этой патологией составляют 20-30%. Из всех умерших от злокачественных новообразований более 20% являлись больные раком легкого.
Значительное расширение арсенала лечебно-диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактического флюоорографического обследования не привели к заметному снижению смертности от этой патологии. Уровень оказания медицинской помощи больным раком легкого все еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака легкого, низкой эффективностью флюорографических исследований, диспансерного наблюдения за больными с хронической бронхолегочной патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей.
Вероятно, в первую очередь, причиной отсутствия кардинальных позитивных изменений является эмпирический подход к управлению процессами первичной и вторичной профилактики рака легкого.
Не создана интегрированная система управления своевременной диагностикой рака легкого, обеспечивающая приоритетное фокусирование ресурсов на основе выявленных закономерностей динамики заболеваемости и смертности, территориального прогнозирования.
В полной мере не исследованы онкоэкологические аспекты.
Недостаточно изучены параметры территорий риска по раку легкого, что крайне важно в современных экономических условиях для грамотного программно-целевого управления специализированной медицинской помощью пациентам со злокачественными новообразованиями легких.
До настоящего времени ограничено применение новейших компьютерных технологий в мониторинге одного из самых тяжелых онкологических заболеваний для всесторонней оценки эффективности управленческих решений организационного, профилактического, лечебно-диагностического направлений.
В социально-экономическом плане проблема рака легкого приобрела особое значение в связи с необходимостью сохранения трудового потенциала и оптимизации использования ресурсов.
Создание универсальной региональной системы управления оказанием медицинской помощи больным раком легкого, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкологической ситуации, и современных информационных технологиях, весьма актуально.
Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2002-2006 гг.) и подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации».
Целью работы является совершенствование управления процессом оказания медицинской помощи больным раком легкого на основе идентификации территорий риска с использованием методов прогнозирования заболеваемости, оценки показателей деятельности медицинских учреждений и онкоэкологического мониторинга.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
осуществить системный анализ эффективности профилактической и диагностической деятельности медицинских учреждений по снижению смертности от рака легкого с исследованием тенденций заболеваемости, смертности, показателей своевременной диагностики, одногодичной летальности, результативности;
исследовать причины территориальной неоднородности основных качественных показателей онкологической службы по раку легкого;
провести динамическое и нейросетевое прогнозирование заболеваемости раком легкого в целом по области и отдельным ее территориям с последующей оценкой достоверности прогнозных данных для определения вариантов использования различных методов в дальнейшем;
изучить роль некоторых экологических факторов в заболеваемости раком легкого по Воронежской области;
обосновать критерии идентификации территорий риска по раку легкого, зависящие и независящие от деятельности медицинских работников;
для повышения оперативности принятия управленческих решений изучить целесообразность использования методики экспресс-анализа больших объемов информации по деятельности онкологической службы;
разработать систему мониторирования в непрерывно-циклическом режиме территорий риска на основе использования компьютерных технологий с объективным ранжированием территорий по степени риска для приоритетного проведения в них профилактических, диагностических, организационных, финансовых мероприятий и оценки их эффективности;
определить комплекс превентивных мероприятий на идентифицированных территориях риска с алгоритмизацией процессов первичной и уточняющей диагностики, детализацией методических, диагностических и организационных вариантов;
разработать структуру адаптивной системы управления онкологической ситуацией по раку легкого в предметной области.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.
Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
информационный мониторинг рака легкого, отличающийся не только возможностью оперативной оценки отдельных показателей онкологической деятельности, но и комплексной оценкой онкологической ситуации как в целом по региону, так и по отдельным административным территориям, позволяющий определять уровни риска заболеваемости и смертности для формирования управленческих решений по реализации возможностей ранней диагностики, распределению ограниченных ресурсов, активизации роли первичного звена здравоохранения;
прогностические модели заболеваемости раком легкого, основанные на нейросетевых технологиях, нацеленные на объективный анализ ретроспективной, текущей ситуации, тенденций динамики результативности медицинской помощи, способствующие рациональному перспективному планированию;
способы идентификации территорий риска по раку легкого, направленные на ранжирование территорий по степени неблагополучия, обеспечивающие концентрацию ресурсов здравоохранения на приоритетных направлениях;
региональные стандарты объемов лечебной помощи больным раком легкого, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этого заболевания, ориентированные на унификацию тактики ведения пациентов с легочной патологией, позволяющие минимизировать число диагностических ошибок и эффективно использовать новейшие медицинские технолгии;
система экспресс-анализа показателей онкологической помощи, функционирующая в непрерывно-циклическом режиме, отличающаяся возможностью мониторирования онкологической ситуации, способствующая существенному увеличению необходимых руководителям онкологических учреждений данных для выбора на более высоком качественном уровне вектора приоритетного планирования профилактических, организационно-методических, экологических мероприятий.
Практическая значимость работы. Обоснованные в работе подходы к изучению на основе информационного мониторинга структуры, уровней, динамики, тенденций заболеваемости раком легкого; оценки основных параметров, характеризующих состояние специализированной онкологической службы, позволяют в каждом регионе получить данные для создания рациональной модели управления.
Использование в предметной области динамического и нейросетевого прогнозирования обеспечивает получение важной информации для выбора
приоритетов финансирования материально-технических, кадровых и организационно-методических мероприятий.
Предложенные и обоснованные критерии идентификации территорий риска по раку легкого инвариантны для любого региона, позволяют в условиях недостаточного финансирования целенаправленно формировать в этих зонах скрининговые программы, проводить обучение медицинских работников общелечебной сети, выявлять в содружестве с онкологическими организациями управляемые негативные факторы внешней среды, контролировать деятельность смотровых кабинетов, качество разбора протоколов поздней диагностики для выявления ее причин и минимизации ошибок, качества диспансеризации больных с бронхолегочной патологией.
Реализоваванная в предметной области система экспресс-анлиза, построенная на основе OLAP, позволяет оперативно получать сводные данные, детализировать и обобщать информацию, проводить сравнительный анализ онкологических показателей по каждой территории в отдельности и сопоставлять районы между собой по определенным параметрам.
Разработанные и внедренные в практическую деятельность стандарты объемов медицинской помощи больным раком легкого унифицируют и индивидуализируют тактику ведения пациента, обеспечивают надлежащее качество и результативность медицинской деятельности.
Внедрение в практическую деятельность результатов работы привело к снижению в Воронежской области заболеваемости раком легкого на 2,4%, смертности на 0,8%, росту удельного веса I — I I стадии на 12,5%, увеличению показателя морфологической верификации на 1,8%, росту индекса накопления на 10,2% и показателя пятилетней выживаемости на 11,3%.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии, в деятельность Воронежского и Липецкого областных онкодиспансеров, Воронежского областного туберкулезного диспансера.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях Воронежского областного клинического онкологического диспансера (1998-2004). Результаты исследования были представлены на: V и VII Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» (2000, 2002); II Международной электронной научной конференции «Новые технологии в образовании» (2000); II Российской межобластной онкологической конференции (2004).
Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 16 печатных работах.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики злокачественных заболеваний в Воронежской области и ошибки в
диагностике рака легкого [10,12], проведена сравнительная оценка достоверности динамического и нейросетевого прогнозирования заболеваемости раком легкого [2,7], предложены критерии идентификации территорий риска по раку легкого и скрытых очагов заболеваемости [1, 6, 8], разработан комплекс мероприятий в скрытом очаге заболеваемости раком легкого [9], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [11,13,14,16] и тактики ведения онкологических больных [15].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 129 наименований. Основная часть изложена на 142 страницах, содержит 89 рисунков и 16 таблиц.
Резервы повышения эффективности ранней диагностики рака легкого
По данным мировой статистики в большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенным онкологическим заболеванием. На планете ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев рака легкого [73].
По стандартизированному показателю заболеваемости раком легкого РФ находится в ряду таких стран, как Бразилия, Канада, Беларусь, Эстония, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Чехия [65].
В общемировом рейтинге по уровню заболеваемости раком легкого РФ отводится 4-е место по заболеваемости у мужчин и 11-е - у женщин. В России рак легкого вышел на первое место в структуре онкозаболеваний у мужчин с 1977 года, а с 1985 года занимает также первое место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями [39].
Заболеваемость раком легкого в РФ составила в 2002 году среди лиц обоего пола 75,7; у мужчин - 64,18; у женщин - 7,07 на 100000 населения. Среднегодовое снижение заболеваемости за 1991-2000 годы составило менее 1%, что не дает повода для оптимистического прогноза на ближайшее будущее [23-28].
Рак легкого сокращает продолжительность жизни заболевших по сравнению со средней продолжительностью жизни у мужчин на 12,9 лет, у женщин - на 14,3 года. В 1980-1994 годах темп среднегодового роста смертности среди мужского населения опережал увеличение заболеваемости [39]. Начиная со второй половине 90-х годов в РФ наблюдалось снижение абсолютного количества больных, умерших от рака легкого [55-57]. В 2002 году было зарегистрировано 58872 новых случаев смерти от рака легкого (50087 мужчин и 8785 женщин) [58-60].
Рак легкого составляет около 1/3 причин смерти мужчин от онкологических заболеваний и 6,6% у женщин [69].
Ведущим направлением в снижении заболеваемости раком легкого является воздействие на причины развития данного заболевания.
В этиологии рака легкого вредным воздействиям отводится главная роль. По данным литературы [8,95,120] у 80% больных можно предотвратить или отсрочить развитие заболевания за счет отказа от табакокурения и контроля над загрязнением атмосферы вредными химическими и радиоактивными веществами, производственными процессами.
К раку легкого могут приводить профессиональные вредности при работе на шахтах, рудниках, урановых месторождениях. Высокий риск развития рака легкого в результате взаимодействия с неблагоприятными экологическими факторами отмечается у жителей промышленных районов. Рост заболеваемости раком легкого в городах связан с выхлопными газами транспорта, повышенным загрязнением атмосферы сернистым газом, пылью, полициклическими углеводородами, образующимися в результате горения топлива [3, 72, 74].
Наиболее существенными канцерогенными факторами в сельской местности являются запыленность (зерновая, соломенная, почвенная), ядохимикаты и химические минеральные удобрения [16].
Сильным канцерогенным фактором на любой территории является ионизирующее излучение, превышение естественного радиационного фона. Внешние факторы являются причиной более 3/4 злокачественных опухолей. Высокая частота рака легкого определяется суммарным воздействием различных канцерогенов, в значительной степени в сочетании с курением [94].
Профилактика рака легкого подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена преимущественно на охрану окружающей среды, устранение канцерогенов в промышленном производстве и сельском хозяйстве, борьбу с курением [121,128]. Вторичная профилактика включает систему мер направленных на выявление и лечение хронических предопухолевых заболеваний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогрессии и смерти от рака [69].
Курение (как активное, так и пассивное) ответственно за появление рака легкого у 80% мужчин [106, ПО]. Иллюстрацией потенциальных возможностей снижения заболеваемости раком легкого при ограничении табакокурения является положительная динамика ряда показателей по раку легкого в США в последнее время, что связывают с активно проводимой антитабачной пропагандой и снижением потребления сигарет. Очень низкая заболеваемость раком легкого регистрируется среди членов религиозных сект, в которых религия запрещает курение и употребление спиртных напитков [8,97,106,110]. В России национальная программа борьбы с курением разрабатывается, изменяется и дополняется уже на протяжении нескольких лет и пока не дает видимых положительных результатов. Поэтому можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости и смертности от рака легкого.
Учитывая канцерогенный потенциал целого ряда производственных факторов (канцерогенных химических веществ, соединений никеля, кобальта, хрома, оксидов железа, соединений серы, радиоактивных веществ, асбеста, радона) неизбежных при добыче полиметаллических руд в металлургической промышленности, можно говорить о раке легкого как о профессиональном заболевании. С воздействием экзогенных канцерогенных факторов связывают возникновение плоскоклеточного и мелкоклеточного рака легкого. К эндогенным факторам принято относить возраст старше 45-50 лет, наличие хронических легочных заболеваний - пневмонии, туберкулеза, бронхита, локализованного пневмофиброза. К генетическим факторам риска относятся первичная множественность злокачественных опухолей, наличие рака легкого у трех кровных родственников и более [8, 65, 69].
Решение диагностической проблемы состоит в создании оптимального комплекса, обязательным условием широкого внедрения в практику которого является доступность входящих в него методов для медицинских учреждений общей лечебной сети. Несомненный интерес представляет применение несложных информативных методов, позволяющих уточнить характер патологического процесса в легком и тем самым способствовать отбору больных для углубленного обследования.
Нейросетевые технологии в прогнозировании заболеваемости раком легкого по отдельным административным территориям
В настоящее время возрастает необходимость в системах, которые способны сами анализировать вновь поступающую информацию, находить в ней закономерности, производить прогнозирование, а не только выполнять однажды запрограммированную последовательность действий над заранее определенными данными. В этой связи наилучшим образом себя зарекомендовали нейронные сети - самообучающиеся системы, имитирующие деятельность человеческого мозга [92].
Независимо от конфигурации сеть состоит из определенного числа простейших элементов - нейронов, имитирующих соответствующие структуры головного мозга.
Из рисунка 2.21. видно, что искусственный нейрон, по аналогии с настоящим, состоит из ядра нейрона, синапсов, связывающих входы нейрона с ядром и аксона, который связывает нейрон с нейронами следующего слоя. Ядро нейрона осуществляет обработку входного сигнала, а каждый синапс имеет вес, который определяет, насколько соответствующий вход нейрона влияет на его состояние [100]. х, Х2 Х3 X п Рис. 2.21. Схема простейшего элемента нейронной сети. Состояние нейрона определяется по формуле: п S = YJ x(i)w(i) /=i О где S - состояние нейрона; п - число входов нейрона; x(i) - значение і-го входа нейрона, w(i) - вес і-го синапса. Значение аксона определяется по формуле: Y = f(S), где f - активационная функция В качестве активационной функции используется сигмоида, имеющая следующий вид: /00 = —-— J ч -ах Данная функция дифференцируема на всей оси абсцисс и имеет производную: f(x) = af(x)(l-f(x))
При уменьшении параметра а, сигмоида становиться более пологой, превращаясь в горизонтальную линию на уровне 0,5 при а=0. Увеличении а, все больше приближает сигмоиды к функции единичного скачка.
Для обучения нейронной сети сейчас предложено достаточно большое число парадигм: обратного распространения, сопряженных градиентов, радиальная базисная функция и т.д.
В частности, сеть обратного распространения использует алгоритм обучения, в котором ошибка распространяется от выходного слоя к входному, то есть в противоположенном нормальному направлению распространения сигнала. Данная сеть состоит из нескольких слоев нейронов, в котором нейрон слоя і связан с каждым нейроном слоя і+1.
Задача обучения сети заключается в нахождении функциональной зависимости Y = F(X), где X - входной вектор, a Y - выходной. Ограничение пространства поиска происходит путем минимизации целевой функции ошибки сети, которая находится по методу наименьших квадратов: E(w) = (yJ-dJf где у. — значение j-ro выхода нейросети; d. — целевое значение j-ro выхода; р - число нейронов в выходном слое. Обучение нейросети производится методом градиентного спуска, то есть на каждой итерации изменение веса производится по формуле: Aw., = -п где п - параметр определяющий скорость обучения. В таблице 2.8. представлены результаты нейросетевого прогнозирования заболеваемости раком легкого в Воронежской области.
Нами была использована нейронная сеть типа MLP [113] (Multilayer Perceptrons - Многослойный персептрон) математическая структура которой и принцип работы были схематично изложены выше. Такая структура может моделировать функции практически любой степени сложности в зависимости от числа слоев в сети и нейронов в каждом промежуточном слое. Количество скрытых нейронов может косвенно свидетельствовать о степени сложности и гибкости модели. В подавляющем большинстве случаев при оценке временных рядов мы применяли трехслойную сеть входа-выхода, имеющую один скрытый слой нейронов (рис. 2.22.), за исключением прогноза для Лискинского района, где представлена четырехслойная модель с двумя скрытыми слоями нейронов (рис. 2.23.). В качестве основного критерия оценки адекватности сети и качества ее работы использовали отношение стандартного отклонения ошибки прогноза к стандартному отклонению обучающих данных (S. D. Ration - standard deviation ratio). Чем меньше это значение, тем выше качество регрессии. Единица минус это регрессионное отношение представляет собой долю объясненной дисперсии.
Идентификация территорий риска на основе демографических показателей
Это делает невозможным проведение радикальных лечебных мероприятий. К территориям риска по данному критерию относятся Воробьевский, Богучарский, Павловский, Лискинский, Поворинский, Подгоренский, Верхнехавский районы и город Воронеж (рис 3.5.) На основе кластерного анализа была построена дендрограмма, показывающая структуру распределения районов, выбранных по данному критерию (рис. 3.6.). Воробьевский, Павловский и Богучарский районы имеют наиболее близкие и минимальные показатели смертности (25,4-27,3), что позволяет отнести их в отдельную группу. Отличие Воробьевского района от последних двух состоит в большем показателе запущенности (29,41 против 25,6-26). Группировка Поворинского, Подгоринского, Лискинского районов и города Воронежа обусловлена большим уровнем смертности (36,3-40,3). Верхнехавского район на дендрограмме занимает обособленное положение.
Его причисления к территории риска по данному показателю неоднозначно. Рассматривая показатель поздней диагностики в отдельности, необходимо отдельно выделить районы со стабильно высоким уровнем запущенности. К таким территориям относится Верхнехавский и Воробьевский районы (рис. 3.7.). В последнем вызывает сомнение достоверность нулевого значения запущенности в 1999 году (глава 2.1.). С поправкой на возможный артефакт оба района можно отнести к территориям риска по данному критерию. Причинами сложившейся ситуации можно считать недостаточный уровень подготовки специалистов общей лечебной сети и погрешности в организации онкопрофилактической работы.
Противоположенным показателю поздней диагностики является удельный вес больных раком легкого, выявленных в I и II стадии. Низкий показатель своевременной диагностики (Верхнехавский и Воробьевский район, как и в предыдущем случаи) также можно рассматривать как критерий риска, но учитывая обратную зависимость между показателями своевременной диагностики и запущенности, достаточно использовать один из них. При оценке критериев идентификации скрытых очагов, проводился
Территории с преобладанием смертности над заболеваемостью статистический анализ данных параметров в районах, где соотношение «смертность/заболеваемость» превышало единицу (глава 2.1.) и разница между средним уровнем заболеваемости и средним уровнем смертности за 1997-2001 годы была отрицательной. Это может так же, как и предыдущий критерий, свидетельствовать о дефектах организации онкологической помощи и профессиональной подготовки врачей других специальностей. К указанным территориям относились Воробьевский, Калачеевский, Ольховатский, Верхнемамонский и Таловский районы (рис. 3.8.). Для
105 наглядности выявления территорий риска по показателям «смертность» и «заболеваемость» была построена дендрограмма районов на основе метода кластерного анализа (рис. 3.9.). Отдельное положение занял Таловский район, остальные территории были сгруппированы по два района: Калачеевский-Воробьевский и Ольховатский-Верхнемамонский на основе близких показателей заболеваемости. Таким образом, к территории риска по критерию различия между смертностью и заболеваемостью, с преобладанием первого показателя, был отнесен Таловский район.
Кроме «грубой» оценки недостатков в организации медицинской помощи и выявления соответствующих районов, необходимы механизмы более дифференцированного подхода к анализу сложившейся ситуации. Критерии риска, преимущественно связанные с организацией онкологической службы. Использовался критерий идентификации территорий риска на основе сравнения показателей одногодичной летальности и поздней диагностики.
Высокий уровень одногодичной летальности при низких показателях поздней диагностики свидетельствует, как минимум, о двух возможных причинах неблагополучия: - диагностические ошибки - неправильное стадирование рака легкого, когда больным с IV стадией заболевания выставляется более ранняя стадия, что может быть обусловлено неадекватной оценкой состояния больного, отсутствием возможности дообследования, невыявлением имеющихся отдаленных метастазов; - отсутствие адекватных лечебных мероприятий с быстрым прогрессированием заболевания и переходом в терминальную стадию. Эти причины указывают на недостатки в организации онкологической службы, что может быть связано с низким уровнем квалификации онкологов, слабой диагностической и лечебной базой ЛПУ, неэффективную работу с пациентами, отказавшимися от лечения. К территориям риска по данному критерию относятся Петропавловский, Калачеевский и Верхнемамонский районы (рис. 3.10.).
Значение раннего выявления онкологической патологии легких трудно переоценить, так как на сегодняшний день это является самым важным фактором в возможности радикального излечения и дальнейшего благоприятного прогноза. Ведущим методом скрининговой диагностики является флюорографическое обследование (глава 1.1.). В этом аспекте рассматривались два показателя - охват обследованием запланированного контингента и доля больных раком легкого, выявленных при проведении флюорографии.
В 13 районах области за 1997-2001 гг. обследовано в среднем менее 70% населения от запланированного числа. Наихудший показатель зафиксирован в Воробьевском районе - 55,9%. При общем уровне по области 88,5%, максимальный охват контингента (более 90%) был в Аннинском, Павловском и Бутурлиновском районах (рис. З.П.).
Построение системы мероприятий по воздействию на онкоэкологическую ситуацию по раку легкого
Ветвление дерева классификации по критериям идентификации, связанным с организацией оказания медицинской помощи в целом было более сложным (рис. 4.10.). Корнем дерева служил показатель поздней диагностики (22,68), на втором уровне - показатель смертности, на третьем - вместе с данными показателями также использовался уровень заболеваемости. Самым последним в иерархии правилом, разделяющим два района между собой на В и С было значение смертности 28,25 (на 100 тыс. населения).
Ключевым показателем ранжирования территорий при оценке эффективности онкологической службы явился уровень одногодичной летальности. К категории А были сразу отнесены 5 районов, в которых данный показатель превысил значение 65,835. У левой ветви узлом второго уровня был показатель поздней диагностики, третьего — одногодичная летальность и охват флюорографическим обследованием. Последним в иерархии оказался узел, учитывающий долю больных раком легкого, выявленных при плановом проведении флюорографии (рис. 4.11.).
Таким образом, принципиальный план работы в рамках идентификации территорий риска по раку легкого можно представить в следующем виде: 1. «Грубый» скрининг районов на основе показателей поздней диагностики, одногодичной летальности и смертности. 2. Ранжирование районов по системе ABC с использованием трех групп критериев идентификации в отдельности и присвоение району на этой основе классификационного кода (табл. 4.1.), где цифрами обозначена группа критериев, а буквами соответствующий каждому критерию класс. 3. Детальная оценка основных качественных показателей по интересующим районам для углубленного анализа ситуации. 4. Динамическое и нейросетевое прогнозирование с целью количественной оценки тенденций. 5. Разработка комплекса мероприятий. Данная работа проводится в непрерывно-циклическом режиме. На основе постоянного мониторирования показателей необходимо оценивать эффективность проведенных мероприятий и своевременно корректировать используемые алгоритмы и прогнозы.
Выделение критериев идентификации территорий риска по раку легкого и их группировка позволили выявить ведущие причины неблагополучия и наметить основные направления необходимых мероприятий (табл. 4.2.). Вместе с ранжированием территорий по системе ABC это позволило определить степень потребности районов в мероприятиях и времени их проведения, что необходимо для эффективного управления, определения сроков в ходе планирования. Важным звеном в этой цепи для достижения хороших результатов также является создание четкой последовательности действий, алгоритмизация мероприятий по улучшению онкологической ситуации.
Мероприятия экологической направленности, а также связанные с воздействием на демографические показатели не могут осуществляться медицинской службой в отдельности. Для их организации необходима интеграция специалистов из различных отраслей хозяйства. Решение данных вопросов требует значительных финансовых ресурсов и должно реализовываться на всех уровнях, вплоть до Федерального.
На всех территориях риска целесообразно проведение комплекса превентивных медицинских мероприятий организационного, диагностического и профилактического характера (рис. 4.12.)
Постоянное повышение уровня квалификации врачей общего профиля в вопросах онкологии способствует росту онконастороженности, а создание пульмокомиссий полностью оправдывает себя как с медицинских, так и с экономических позиций (глава 1.1.). Усиление контроля за двойным чтением рентгеновских пленок особенно актуально в районах, относящихся к категории ЗА (Верхнехавский район), где на фоне высокого показателя поздней диагностики при флюорографическом исследовании выявляется небольшой процент больных раком легкого по отношению к общей заболеваемости. Так как профилактические осмотры и диспансеризация всего населения неаправданны, необходимо выделение групп риска, среди которых нужно стремиться к максимальному охвату флюорографическим обследованием. Особое внимание требуют «неорганизованные» группы
Группа критериев Критерии риска Территории (данные 1996-2001 гг.) Причины неблагополучия Предполагаемые мероприятия 1 Стабильно высокий уровень заболеваемости Семилукский, Рамонский,Грибановский, Нижнедевицкий,Панинский районы Экологические (большой объем атмосферных выбросов, радиационное загрязнение, максимальная густота автодорог и плотность электроподстанций, высокий удельный вес распаханных и нарушенных земель, загрязненные подземные водоносные горизонты, низкая комфортность природныхусловий по геоэкологическим параметрам). Демографические (высокая средняя доля населения старше трудоспособного возраста, высокая средняя доля мужского населения старше трудоспособного возраста) Экологической направленности (строительство очистительных сооружений, уменьшение загрязнения окружающей среды, перераспределение транспортных потоков, рационализация земельного пользования и тд), улучшение демографической ситуации (повышение рождаемости, создание условий для притока молодежи и тд)
Высокая средний уровень динамики роста заболеваемости Нижнедевицкий, Поворинский,Грибановский, Каширский,Эртильский Низкий средний уровень заболеваемость и высокий средней уровень ее динамики роста Поворинский район Таблица 4.2. (продолжение)
