Содержание к диссертации
Введение
1. Пути повышения эффективности лечения аффективных расстройств при хронических заболеваниях 17
1.1. Анализ психических расстройств при хронических заболеваниях 17
1.2. Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях 33
1.3. Особенности применения методов системного анализа, управления и обработки информации в задачах рационализации профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств 53
1.4. Цель и задачи исследования 61
2. Структуризация методов исследования аффективных расстройств 63
2.1. Общая методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения у больных с хроническими заболеваниями 63
2.2. Клинико-психологические и нейрофизиологические методы исследования аффективных расстройств 69
2.3. Использование методов математической статистики для обоснования достоверности результатов исследования и прогностического моделирования 75
Выводы второй главы 85
3. Системный анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств при хронических заболеваниях на региональном уровне 87
3.1. Методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств 87
3.2. Анализ медико-социальных характеристик больных, страдающих хроническими заболеваниями 90
3.3. Анализ распространенности и прогнозирование аффективных расстройств при хронических заболеваниях 96
Выводы третьей главы 112
4. Анализ аффективных расстройств в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы 114
4.1. Методика формирования групп больных с хроническими заболеваниями для исследования аффективных расстройств 114
4.2. Преморбидные факторы и клинический статус больных с хроническими заболеваниями, имеющих аффективные расстройства 119
4.3. Исследование аффективных расстройств в группах больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой 134
4.4. Клинико-психологическое исследование хронических больных с аффективными расстройствами 152
4.5. Нейрофизиологическое исследование хронических больных с аффективными расстройствами 165
Выводы четвертой главы 177
5. Анализ эффективности различных видов медикаментозной терапии и эклектичной психотерапии при лечении аффективных расстройств у больных с соматическими заболеваниями 180
5.1. Обоснование использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств, по результатам клинико-эпидемиологического исследования 180
5.2. Сравнительная характеристика терапевтической эффективности различных групп антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства 190
5.3. Использование антидепрессантов в сочетании с эклектичной психотерапией с целью повышения эффективности лечения аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями 201
Выводы пятой главы 211
6. Формирование системы интеллектуальной поддержки врача при выборе рациональной терапии аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях 212
6.1. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями 212
6.2. Алгоритмизация выбора рациональной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях 226
6.3. Анализ эффективности оптимизированных методов исследования и лечения на основе ситуационного моделирования. 231
Выводы шестой главы 237
Заключение 239
Литература 242
Приложение 1 274
- Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях
- Общая методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения у больных с хроническими заболеваниями
- Анализ медико-социальных характеристик больных, страдающих хроническими заболеваниями
- Методика формирования групп больных с хроническими заболеваниями для исследования аффективных расстройств
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические соматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности по причине их широкой распространенности, в связи с чем возрастает актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения патологии. В прогностическом отношении значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии соматического заболевания и препятствует развитию осложнений (П.Ю. Андропов, Ю.С. Шевченко, 2000).
Одной из основных причин обострения соматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (О.П. Вертоградова, 1980; О.Г. Виленский, 2000; А.Э. Макаревич, 2000). В последние десятилетия в фокусе исследований по соматическим заболеваниям оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы (Ю.С. Шевченко, Т.А. Солохина, О.С. Румянцева, 2007; С.Л. Соловьева, Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова, 2008). В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства – тревога и депрессия (А.М. Вейн, 2000; Г.И. Копейко, И.В. Олейчик, 2007).
Изучение клинической картины аффективных расстройств при соматических заболеваниях является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего, особенности проявления депрессии при соматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения соматического заболевания. Не разрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине соматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, играющих важную роль в генезе данной патологии. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновении аффективных расстройств при основных типах хронических соматических заболеваний. Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.
Перечисленные обстоятельства, связанные с отсутствием комплексного подхода к изучению проблем аффективных расстройств в патогенезе соматических заболеваний, осложняющиеся трудностью выявления депрессии у соматических больных, клиническим полиморфизмом и стертостью психопатологической симптоматики, затяжным течением заболеваний и их терапевтической резистентностью, диктуют необходимость формирования методологических подходов к анализу клинической картины и оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях на основе методов системного анализа и прогностического моделирования, являющихся основой для системы интеллектуальной поддержки врача-психотерапевта.
Таким образом, актуальность проблемы диссертационного исследования определяется необходимостью системного анализа клинической картины и методов лечения для оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях.
Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках госбюджетной НИР по теме «Моделирование информационных технологий; разработка и совершенствование методов и моделей управления, планирования и проектирования технических, технологических, экономических и социальных процессов и производств» (№ госуд. регистрации 01.2005.2305).
Цель и задачи исследования. Целью диссертации является оптимизация профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях на основе анализа клинической картины, исследования эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии, многоуровневого прогностического моделирования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
разработать методику и провести широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование с целью выявления аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях;
провести структуризацию методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; определить клинико-типологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой;
выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств; дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений;
установить общие закономерности формирования аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях;
оценить эффективность использования различных групп антидепрессантов и психокоррекции при различных типах аффективных расстройств;
разработать прогностические модели развития аффективных расстройств для выявления групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения и прогнозирования развития заболевания, его типа и тяжести на уровне врача-психиатра;
разработать алгоритм выбора оптимальных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с психическими расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний;
провести клиническую апробацию и оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей на основе ситуационного моделирования.
Методы исследования. В работе использованы основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, регрессионного анализа и априорного ранжирования, а также широкий спектр психодиагностических шкал для выявления, определения типа и тяжести аффективных расстройств.
Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне, отличающаяся оценкой состояния пациентов по визуальной аналоговой шкале VAS и шкале депрессий CES-D;
модели индивидуального прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний, отличающиеся учетом медико-социальных характеристик и позволяющие выделить группу риска развития аффективных расстройств среди больных с хроническими соматическими заболеваниями;
методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, отличающаяся комплексным использованием набора многоплановых шкал, позволившая максимально объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине;
методика системного анализа клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, позволившая изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами;
комплекс прогностических моделей развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями, основанный на использовании уравнений логистической регрессии, позволяющих получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой, с учетом формы, тяжести и длительности заболевания;
комплексный подход к исследованию различных видов медикаментозной и немедикаментозной терапии аффективных расстройств, позволивший обосновать выбор оптимальной терапии, в зависимости от формы и тяжести заболевания;
алгоритм прогнозирования течения аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, отличающийся использованием экспертных оценок влияния медико-социальных характеристик больных на исход заболевания;
алгоритм ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования развития аффективного расстройства, его формы, тяжести, вероятного исхода при выборе оптимальной терапии.
Практическая значимость и результаты внедрения. В результате эпидемиологического исследования получен медико-социальный портрет больных с хроническими соматическими заболеваниями, и на его основе разработаны модели индивидуального прогнозирования вероятности развития аффективных расстройств, позволяющие формировать группы риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.
Проведенное исследование расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении хронических соматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обусловливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.
Обосновано использование различных классов антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства, предложена методика и доказана эффективность эклектичной психотерапии.
Сформированный алгоритм тактики ведения пациентов с аффективными расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний является методологической основой для выбора оптимальной терапии с учетом типа, тяжести расстройства, прогноза клинического излечения и рациональной ее корректировки в процессе лечения.
Клиническая апробация предложенных моделей и алгоритмов, выполненная в ряде медицинских учреждений на обширной группе больных с аффективными расстройствами, подтвердила их клиническую эффективность и целесообразность использования в психиатрической практике.
Результаты работы апробированы в клинической практике Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», а также внедрены в учебный процесс кафедры педагогики, психологии и профессионального образования АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».
Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2002); VI специализированной конференции «Информационные технологии в медицине» (Москва, 2005); медицинском форуме Healthy world (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции «Астенический синдром в практическом здравоохранении – современный взгляд на актуальную тему» (Москва, 2005); научно-практической конференции «ИнфроМедФарм Диалог» (Москва, 2006); медицинском форуме «Мир здоровья» (Ростов-на-Дону, 2006); III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006); Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006); II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); Региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); 65-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); Международной научной конференции MedSoft (Москва, 2007); XI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007); Всероссийской конференции «Здоровье нации: табакокурение, алкоголь и наркотики» (Москва, 2007); общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007); Сибирском окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Новосибирск, 2007); Северо-Западном окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых ученых (Курск, 2008), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 19 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен системный анализ этиопатогенетических и психофизиологических факторов риска развития аффективных расстройств при соматических заболеваниях [8-10, 13, 21-23, 28, 34, 52]; предложены подходы к рационализации психофармакологической терапии аффективных расстройств [14, 18, 53]; обоснованы корреляции типов акцентуации личности и наследственных факторов при аффективных расстройствах [14, 18, 53]; рассмотрены пути повышения эффективности психологических исследований на основе системного анализа, управления и обработки информации [20, 40-42, 61-63, 76].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, трех приложений и списка литературы из 316 наименований. Основная часть работы изложена на 241 странице, включает 14 рисунков, 55 таблиц.
Клиническая характеристика и терапия аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях
О наличии аффективных расстройств в клинике хронических соматических заболеваний свидетельствует большое количество исследований. Однако, больные с данной патологией лишь в 0,3-1 % случаев попадают в поле зрения психиатра [278]. В то же время доля аффективных расстройств у больных этого контингента колеблется от 10 % [279] до 22-39% [242 , 311]. В результате обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установили, что депрессивные расстройства у данных больных встречаются в 21,5 % случаев [204]. В развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и др.) частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью достигает 20-29% [249, 274]. В изученном материале преобладали эндогенные депрессии (38,5%о) и дистимии (33,8%). Третье место по частоте занимали аффективные расстройства, обусловленные сердечно-сосудистой патологией - 16,9%, что совпадает с данными [202], согласно которым частота сосудистых депрессий в амбулаторной практике (специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники) составляет 14%. На долю психогенной депрессии приходится 10,8%) (из них 6,2% нозогенных, 4,6% реактивных).
В силу неосведомленности большинства пациентов соматических лечебно-профилактических учреждений, обращение к психотерапевту, психиатру, психологу воспринимается негативно, и в итоге больной, обратившись к терапевту, не получает необходимой ему полноценной квалифицированной помощи [258].
Следует отметить тот факт, что вероятность развития в течение жизни аффективных расстройств, связанных с соматическими заболеваниями, по данным различных авторов, колеблется в широком диапазоне и в среднем составляет 30% у женщин и 15% у мужчин [10-12]. Расстройства настроения, возникающие у пациентов терапевтических стационаров, одинаково часто наблюдаются в сельской и городской местностях, и не зависят от принадлежности к определенной национальности и социальной категории больных [260]. Однако, по данным ряда авторов, чаще встречаются депрессии в общемедицинской практике у женщин [272].
По мнению многих авторов, расстройства настроения, особенно депрессия, являются наиболее часто встречающимся психическим нарушением у больных, страдающих патологией внутренних органов [69]. Однако только в последней четверти двадцатого столетия определенная часть работ отечественных психиатров, занимающихся изучением аффективной сферы, была посвящена изучению настроения у пациентов с соматическими заболеваниями [62].
Длительность пребывания соматических больных при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота посещения ими территориальной поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных расстройств. По мнению О.Ф. Ерышева и Т.Я. Хвиливицкого (1980), влияние депрессии на степень нетрудоспособности при внутренних заболеваниях отчетливо выступает при сопоставлении показателей инвалидности. Полученные [50] в результате специально проведенного исследования материалы к клинико-эпидемиологической характеристике больных с депрессией, выявленной в общемедицинской практике, свидетельствуют о том, что доля больных с ко-морбидной соматическому заболеванию депрессией среди инвалидов I и II групп в соматическом стационаре статистически достоверно превышает те же показатели для пациентов изученной выборки в целом.
Изучение проблемы диагностики аффективных расстройств в системе оказания первой медицинской помощи обнаружило, что уровень распознавания этой патологии врачами соматических амбулаторий и стационаров крайне низок [83, 258, 274]. Кроме того, участковые терапевты, которые обычно первыми встречаются с хроническими соматическими расстройствами, в большинстве случаев не связывают эти заболевания с психологическими факторами и социальными проблемами, а программа лечения, как правило, строится без участия психиатра, психолога или психотерапевта [12, 21].
Исследования в области диагностики и терапии аффективных расстройств у пациентов, страдающих хроническими соматическим заболеванием, особенно актуальны. Это объясняется значительной распространенностью данных хронических соматических болезней в общей популяции и в связи с этим повышением значимости ранней диагностики психических расстройств у пациентов, страдающих данной патологией [205]. С другой стороны, множество нерешенных вопросов в области клиники, этиологии и патогенеза аффективных нарушений, возникающих при хронических соматических заболеваниях, поддерживают неослабевающий интерес к данной проблеме [41-43, 214]. Сочетание различных аспектов: психосоматических взаимоотношений, нейрогуморальных изменений, факторов психологического стресса - вызывает к этой теме интерес врачей различных специальностей [168,261]. Анализ литературы свидетельствует о том, что аффективные расстройства неблагоприятно влияют на хроническую соматическую патологию и могут не только провоцировать ее возникновение, но и приводить к рецидивам хронического соматического заболевания [48]. Особенно это относится к реактивной депрессии, нередко способствующей развитию хронического соматического заболевания. Аффективные нарушения могут быть реакцией на заболевания, усугубляющей проявления и течение внутренних болезней и осложняющей их лечение [297].
В трактовке [288] сочетание психического заболевания и соматических нарушений можно отнести к осложненному течению аффективных расстройств. При этом отмечается, что если проблема атипичной картины и течения аффективных расстройств нашла довольно широкое и разностороннее отражение в литературе, то значительно меньше внимания уделялось особенностям осложненного течения аффективных расстройств, возникающих в структуре клинической симптоматики при хронических соматических заболеваниях.
Общая методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения у больных с хроническими заболеваниями
Для данной работы характерен многоуровневый и многоцелевой подход к изучению и анализу клинической картины и методов терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях. Общая методика проводимого многоуровневого исследования представлена на рис. 2.1.
На первом уровне проводился системный анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Для решения данной задачи с мая по август в 2002-2006 годах были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования в Центрально-Черноземном регионе (Воронежская, Белгородская, Тамбовская, Липецкая, Курская области).
В рамках клинико-эпидемиологического исследования врачу общемедицинской сети предлагалось в течение одного дня последовательно (а не выборочно) включить в исследование 20 больных старше 18 лет, страдающих хроническим заболеванием, пришедших на амбулаторный прием или находившихся под наблюдением в стационаре. При этом заполнялась карта обследования, куда заносились: основные сведения о пациенте (в том числе количество посещений медицинских учреждений за год, наличие у пациента психотравмирующих ситуаций, прием психотропных препаратов); его заболеваниях, оценка состояния по визуальной аналоговой шкале VAS (Visual Analog Scale).
Пациенту также предлагалось заполнить карту, содержащую социально-демографические и физикальные данные. Кроме того, больные оценивали состояние своего здоровья по VAS и заполняли шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies -Depression (CES-D).
Материалы исследования позволили провести анализ динамики анализируемых показателей с построением прогноза с использованием методов исследования временных рядов и разработать модели для индивидуального прогнозирования развития РДС и ДС по медико-социальным характеристикам больных с хроническими соматическими заболеваниями.
На втором уровне решалась задача анализа клинической картины аффективных расстройств у больных с бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом исследовались преморбидные факторы, клинический статус, характеристики аффективных расстройств в зависимости от их типа, проводилось клинико-психологическое и нейрофизиологическое исследования.
Для решения поставленной задачи проведено исследование в гастроэнтерологическом и пульмонологическом отделениях Воронежской областной клинической больницы №15 поликлиниках № 7, № 4 г. Воронежа, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации. Отбор пациентов для исследований проводился с помощью сотрудников Воронежского психоневрологического клинического диспансера и Воронежской областной клинической психиатрической больницы.
Обследовано 274 больных с хроническими соматическими заболеваниями. Пациентов с легкой степенью тяжести язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 154 человека и бронхиальной астмы (атопическая и ин-фекционно-зависимая форма) — 120 человек соответственно.
Третья, контрольная, группа пациентов включала в себя лиц, обратившихся в психоневрологический диспансер по поводу аффективных расстройств (100 человек).
Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами аффективных расстройств использовались критерии МКБ-10.
На третьем уровне проводился сравнительный анализ эффективности различных видов медикаментозной и немедикаментозной терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях. При этом решались следующие задачи: оценка эффективности использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств; сравнительный анализ эффективности различных классов антидепрессантов в зависимости от типа аффективных расстройств; оценка эффективности комбинированной терапии.
Для обоснования использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями в терапевтическую фазу программы межрегионального клинико-эпидемиологического исследования, которая длилась 8 недель, было включено 3506 пациентов. При этом 1558 (44,4 %) пациентов в дополнение к рекомендованной по поводу соматического заболевания терапии получали пира-зидол (основная группа) и 1948 (55,6 %) - терапию без антидепрессанта (контрольная группа). Полностью выполнили протокол исследования 1784 (50,9%) больных (1063 (59,6 %) пациента из основной и 721 (40,4 %) - из контрольной группы), которые и были включены в анализ эффективности и безопасности терапии.
Для оценки терапевтической эффективности различных групп антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях в течениеи двух лет на различных клинических базах г. Воронежа и области при методической поддержке Воронежского института высоких технологий в разные периоды проходили клиническое изучение прозак (флуоксетин), пиразидол и коаксил. Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 90 пациентов.
Анализ медико-социальных характеристик больных, страдающих хроническими заболеваниями
Аффективные расстройства часто сопутствуют хроническим соматическим заболеваниям, и эта коморбидность носит клинически значимый характер. Проспективные исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также наибо-лее серьезных сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда и мозговых инсультов. Однако до сих пор не проводились клинико-эпидемиологические исследования по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне.
С 2002 по 2006 годы в России, в Центрально-Черноземном регионе (Воронежская, Белгородская, Тамбовская, Липецкая, Курская области) были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования.
Исследование проводилось с мая по август в 2002-2006 годах. Данные месяцы были выбраны не случайно. В связи со значительным количеством сезонных аффективных расстройств конец весны и лето — наиболее оптимальное время для подобных исследований. Программа охватила 10 городов Центрально-Черноземного региона Российской Федерации: Воронеж, Рос-сошь, Семилуки, Тамбов, Мичуринск, Липецк, Елец, Белгород, Старый Ос-кол, Курск. Исследование проводилось в медицинских учреждениях различного типа: в центральных районных больницах и поликлиниках, в городских поликлиниках, в областных клинических больницах, городских, областных диспансерах. В реализации программы принимали участие ежегодно до 150 врачей (психиатры, терапевты, гастроэнтерологи, кардиологи, пульмонологи, неврологи).
В рамках клинико-эпидемиологического исследования врачу общемедицинской сети предлагалось в течение одного дня последовательно (а не выборочно) включить в исследование 20 больных старше 18 лет, страдающих хроническим заболеванием, пришедших на амбулаторный прием или находившихся под наблюдением в стационаре. При этом заполнялась карта обследования, куда заносились: основные сведения о пациенте (в том числе количество посещений медицинских учреждений за год, наличие у пациента психотравмирующих ситуаций, прием психотропных препаратов) его заболеваниях: оценка состояния по визуальной аналоговой шкале VAS (Visual Analog Scale). Шкала VAS представляет собой линию длиной 100 мм, на которой точкой отмечается представление о состоянии здоровья. При этом 0 мм соответствует наилучшей оценке, 100 мм - наихудшей.
Пациенту также предлагалось заполнить карту, содержащую социально-демографические и физикальные данные. Кроме того, больные оценивали состояние своего здоровья по VAS и заполняли шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies -Depression (CES-D). Эта шкала, предназначенная для выявления депрессивных состояний, разработана в 1977 году и на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых инструментов в эпидемиологических исследованиях.
Надежность, высокая чувствительность и специфичность CES-D на региональном уровне были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к данному исследованию. В то же время при анализе полученных данных необходимо иметь в виду, что применение психометрических шкал для выявления депрессий имеет определенные ограничения. Последние связаны с тем, что результат тестирования, выраженный суммой баллов, отражает лишь общее количество и степень выраженности отдельных симптомов психического расстройства. Вместе с тем все эти симптомы имеют различную диагностическую ценность, поэтому результаты тестирования, выраженные суммой баллов, отражают лишь скрининговую (приблизительную) оценку и не могут быть приравнены к клиническому диагнозу, позволяющему учесть всю совокупность симптомов психического расстройства наряду с их диагностической значимостью. Поэтому клиническая беседа врача-психиатра с каждым пациентом с хроническим заболеванием существенно дополняла данное клинико-эпидемиологическое исследование.
С учетом этих обстоятельств для максимально точной оценки психического состояния врачами-психиатрами рекомендовано при суммарном балле 19 и выше считать, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС - включают как собственно депрессии, так и широкий круг ис-теродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических и иных состояний, симптомы которых демонстрируют значительное перекрывание с проявлениями аффективной патологии). Сумма же баллов 25 и выше свидетельствует о наличии выраженного аффективного расстройства в рамках депрессивного состояния (ДС). Количество исследованных пациентов с хроническими заболеваниями, а также ежегодное участие врачей различных специальностей представлены в табл. 3.1.
Методика формирования групп больных с хроническими заболеваниями для исследования аффективных расстройств
Настоящее исследование выполнено в гастроэнтерологическом и пульмонологическом отделениях Воронежской областной клинической больницы №1, поликлиниках № 7, № 4 г. Воронежа, Воронежской региональной организации медицинской реабилитации.
Обследовано 274 больных. Пациентов с легкой степенью тяжести язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 154 человека и бронхиальной астмы (атопическая и инфекционно-зависимая форма) - 120 человек соответственно (табл. 4.1). Среди обследованных пациентов 130 женщин (70 пациенток с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 - с бронхиальной астмой) и 144 мужчины (84 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 60 пациентов с бронхиальной астмой). Демографические и социальные показатели обследованных пациентов отражены в табл. 4.2.
Средняя давность заболевания составила 1,7+0,5 лет. Все пациенты обследовались в период обострения. Пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой составили первую и вторук группу соответственно. Третья, контрольная группа пациентов, включала в себя лиц, обратившихся в психоневрологический диспансер по поводу аффективных расстройств. Среди обследованных лиц первой и второй группы, сравнительно редко встречались пациенты, которым ранее выставлялся сопутствующий психиатрический диагноз, так в частности, соматоформное расстройство (F45.3) было зарегистрировано у 18 больных (6,6 %) (10 пациентов с бронхиальной астмой и 8 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), ипохондрическое расстройство (F45.2) -у 15 больных (5,5 %) (5 пациентов с бронхиальной астмой и 10 пациентов с язвенной болезнью). Исследование проводилось в течение двух лет. В исследованную группу лиц были включены пациенты, имеющие следующие признаки: 1. Верифицированный клинический диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы. 2. Легкая степень тяжести заболевания, соответствующая благоприятному типу его течения (обращение за медицинской помощью 1 -3 раза в течение года, отсутствие госпитализации, занятие обычной профессиональной деятельностью) [149, 153, 230]. 3. Период рецидива заболевания (клинические и лабораторные признаки). 3.1. Для периода обострения язвенной болезни были характерны: жалобы на чувство боли, возникающее спустя 3-4 часа после приема пищи или появление ночной, «голодной» боли (70,1 %) , упорная изжога, отрыжка или рвота кислым содержимым (11,7 %), запоры. При исследовании желудочного содержимого отмечалась повышенная кислотность (концентрация свободной соляной кислоты натощак до 50-65 ммоль/л). Фиброгастродуоденоскопиче-ское исследование показало наличие в области луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарной области неглубоких язв размерами от 0,3 до 1,7 см. 3.2. Для обострения бронхиальной астмы было типично: редкие приступы (1-2 раза в течение месяца), возбуждение во время приступа, учащение дыхания до 95-98 в минуту, редкое нарушение сна из-за ночных приступов бронхиальной астмы, купирование приступа без приема глюкокортикосте-роидов. Аускультативно в конце вдоха выявлялись свистящие хрипы. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) более 80 % должной, суточные колебания менее 20 %, после приема бета-2-агонистов. Обследование пациентов с помощью анализатора газов крови (EasyBloodGas) показало напряжение кислорода — 93-95 %, углекислого газа - 39-44 %, оксигемоглобина -94-95 % в артериальной крови. При ежедневной пикфлоуметрии пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80 % от должного; колебания ПСВ 20-30 % от должного. С помощью скарификационных тестов у 98 пациентов были выявлены положительны реакции на аллергены, среди которых в большей степени преобладали пылевая, пыльцевая, лакокрасочная, пищевая аллергия. 4.Примерно идентичная схема гастроэнтерологической (для пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) и пульмонологической (для больных бронхиальной астмой) терапии. 4.1. Больным с язвенной болезнью в период обострения предлагалась диета (стол №1). Назначались антациды: маалокс, альмагель по 1 ложке 2- 3 раза в день, фосфалюгель 3-4 раза в день до еды за 30 минут. Блокаторы Н-2 рецепторов - циметидин по 400 мг 2 раза в сутки или ранитидин по 300 мг перед сном. Платифиллин по 0,005 г в сутки. Метранидозол как средство борьбы с хеликобактерной инфекцией по 1 (0,5 г) таблетке 3 раза в день. Ме-тилурацил для ускорения репаративных процессов по 0,5 г 3 раза в день после еды. 4.2. Пациенты с бронхиальной астмой использовали ингаляционные бета-агонисты: сальбутамол, тербуталин, исходя из потребности до 3-х раз в неделю, периодически принимали десенсибилизирующие препараты: трексил по 1 т. 2 раза в день, кларитин 1 т. в день, кетотифен 1 т. 2-3 раза в день; ин-тал или тайлед по 2-3 ингаляции в день, иммуннал по 1 ч.л. 2 раза в день. Пациенты с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в период обострения получали антибиотики широкого спектра действия (биопарокс по 4 дозы 4 раза в день, ципролет 250 по 1 таблетке 2 раза в день, инъекционно кефазол по 0,5 г 1 раз в день). 5. Отсутствие в анамнезе указаний на другие сопутствующие соматические и неврологические заболевания, хронический алкоголизм, токсикомании. 6. Отсутствие обращений к психиатру. Отсутствие медикаментозной терапии психотропными препаратами и психотерапии. 7. Возможность осуществления медицинского контроля по месту жительства. С целью определения различий в клинической картине аффективных расстройств при соматическом заболевании и получения достоверных результатов исследования была сформирована контрольная группа, включающая в себя 100 пациентов с легкой (70%) и средней степенью (30%) тяжести депрессивного синдрома (50 мужчин, 50 женщин). Диагноз аффективных расстройств (депрессивный синдром) верифицирован врачами-психиатрами Воронежского областного психоневрологического диспансера и сотрудниками кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Обратившихся впервые 85% , повторно - 15%. Сопутствующих соматических заболеваний: травм, инфекций, «классических» психосоматических заболеваний в контрольной группе не было выявлено. Возраст пациентов контрольной группы соответствовал - 35+8,12 лет. Обследование в контрольной группе проводилось в момент обращения к психиатру.
