Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пути повышения эффективности лечения больных сахарным диабетом .
1.1 .Эпидемиологические аспекты; современные подходы к диагностике и лечению сахарного диабета.
1.2. Восстановительная диабетология как новое направление медицинской науки и практики здравоохранения .
1.3 . Особенности восстановительного лечения сахарного диабета на санаторном этапе .
1.4.Цели и задачи исследования.
Глава 2. Оптимизация восстановительного лечения больных сахарным диабетом с использованием алгоритмов диагностики и лечения .
2.1. Концептуальный подход к разработке базовой и индивидуальной программ для больных сахарным диабетом.
2.2. Клиническая характеристика больных и мониторинг состояния в условиях санаторно-курортных учреждений .
2.3. Базовая и индивидуальная реабилитационные программы лечения сахарного диабета.
Выводы 2 главы.
Глава 3. Исследование эффективности немедикаментозного лечения сахарного диабета и поздних осложнений в санаторных условиях .
3.1. Влияние преформированных физических факторов на течение сахарного диабета.
3.2. Особенности физических нагрузок на этапе долечивания больных сахарным диабетом.
3.3. Значение психотерапевтической коррекции и обучения больных сахарным диабетом .
3.4. Оценка эффективности комплексных реабилитационных программ.
Выводы 3 главы.
Глава 4. Реализация, апробация и внедрение результатов исследования в клиническую практику .
4.1. Структура системы автоматизации управления процессом реабилитации больных сахарным диабетом.
4.2. Анализ результатов исследования и апробации в клинической практике.
Заключение
Список литературы
- Восстановительная диабетология как новое направление медицинской науки и практики здравоохранения
- Особенности восстановительного лечения сахарного диабета на санаторном этапе
- Клиническая характеристика больных и мониторинг состояния в условиях санаторно-курортных учреждений
- Значение психотерапевтической коррекции и обучения больных сахарным диабетом
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Анализ эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, показал, что к 2010 году ожидается рост числа больных сахарным диабетом (СД) во всем мире до 221 млн. чел. (Дедов И.И., 2003; Балаболкин М.И., 2005). По данным регистра России в настоящее время зарегистрированы 8 млн. 673 тыс. больных СД, а к 2025 году число больных может увеличится до 12 млн. чел. (Аметов А.С, 2009). Медико-социальная и экономическая значимость сахарного диабета ставят его в один ряд с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями. Это обусловлено стремительным ростом заболеваемости, ранним развитием и быстрым прогрессированием инвалидизирующих осложнений. Имеет значение также большая, чем в популяции, частота ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инфарктов и инсультов у больных сахарным диабетом.. В Российской Федерации принята концепция подпрограммы «Сахарный диабет» (Дедов И.И., 2002), входящей в федеральную «Программу борьбы с заболеваниями социально-значимого характера на 2007-2011 гг.». В ходе реализации этой программы в санаторно-курортных организациях открыты отделения долечивания больных сахарным диабетом. В соответствии с постановлением правительства РФ от 06.01.06, приказом №44 Минзравсоцразвития РФ от 27.01.06 в эти отделения направляются больные после стационарного лечения по поводу острых осложнений диабета, эпизодов декомпенсации, операций, связанных с диабетом. Это послужило развитию нового направления медицинской реабилитологии - восстановительной диа-бетологии (Борисов В.А., 2007). К настоящему времени накоплен большой научный и практический опыт лечения больных сахарным диабетом в санаторно-курортных условиях. В частности, в санатории им. Горького отделение нарушений обмена веществ открыто в 1994 году. Однако больным с нестабильным течением диабета, наличием ке-тоацидоза, гипогликемических ком в анамнезе, до настоящего времени лечение в санатории было противопоказано. Это, безусловно, особый контингент больных, нуждающийся на каждом лечебном этапе (поликлиническом, стационарном, санаторном ) в квалифицированных, «командных», оптимально организованных действиях врачей разных специальностей и среднего медицинского персонала. Одним их элементов оптимизации лечебного процесса у больных сахарным диабетом, в частности на санаторно-курортном этапе, является использование алгоритмов выбора рациональной восстановительной программы (Ильева Т.Л.,2008). .
Таким образом, учитывая особенности процесса лечения данной категории больных на постгоспитальном этапе с поддерживающей терапией и комплексной реабилитацией, актуальность темы заключается в необходимости разработки, исследования и апробации методов рациональной организации лечения с использованием алгоритмов восстановительных программ для пациентов с СД в условиях санатория.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с одним из научных направлений ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко «Современные технологии диагностики лечения, профилактики сердечно-сосудистых, пульмонологических и других заболеваний внутренних органов» в рамках программно-целевого исследования «Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения, и реабилитации в системе восстановления здоровья взрослого населения и детей» (2006-2010 гг.).
Цель исследования. Целью диссертационной работы является разработка рациональных программ восстановительного лечения больных сахарным диабетом в санаторно-курортных условиях на основе алгоритмизации реабилитационного процесса и внедрение полученных результатов в клиническую практику.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ этиопатогенетических аспектов, современных методов диагностики и критериев компенсации сахарного диабета и возможностей восстановительного лечения данной категории больных;
провести анализ контингента больных, направленных на долечивание в санатории, с учетом клинических форм заболевания, длительности заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, предложить структуру и сформировать информационную базу для исследования эффективности программ реабилитации;
разработать алгоритмические схемы и обосновать выбор рациональной реабилитационной программы на основании клинического и лабораторного мониторинга исследуемых групп больных;
- исследовать эффективность реабилитационных программ для
больных сахарным диабетом и разработать оптимальный для санатор
но-курортных организаций мониторинг больных СД;
разработать методы интеллектуальной поддержки при выборе рациональной терапевтической программы с применением логического моделирования и алгоритмизации;
реализовать разработанные алгоритмы и модели в рамках компьютерной системы поддержки принятия решений и провести ее клиническую апробацию.
Методы исследования. Проведено открытое контролируемое нерандомизированное исследование. В исследование включались больные сахарным диабетом типов 1 и 2 с длительностью заболевания от 1 месяца до 18 лет, у которых содержание глюкозы в сыворотке крови натощак составляло не более 11 ммоль/л. Критериями исключения являлись наличие обострений сопутствующих заболеваний, выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза, заболевания, протекающие с лихорадкой. Для решения поставленных задач использовались методы динамического клинического наблюдения, клинико-лабораторные, инструментальные и аппаратные исследования, основные положения системного анализа, теории управления медицинскими системами, методы моделирования и оптимизации, математической статистики.
Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
- методика проведения обследования больных, направленных на
долечивание в санатории, с учетом клинических форм заболевания,
длительности заболевания, наличия осложнения и сопутствующей па
тологии, способствующая своевременному и объективному уточнению
диагноза и назначению адекватной терапии;
методика оценки эффективности комплекса санаторно-курортного восстановительного лечения и немедикаментозной коррекции специфических для сахарного диабета метаболических и функциональных нарушений, отличающийся простотой и удобством для использования в клинической практике;
алгоритмическая схема, позволяющая принимать рациональные решения по выбору программы восстановительного лечения больных сахарным диабетом;
алгоритмы и программы компьютерной реализации выбора рациональной терапевтической тактики, отличающейся многоэтапной организацией управления лечебно-восстановительными мероприятиями при долечивании больных СД.
Практическая значимость и реализация результатов работы. В
результате проведенного исследования получена клиническая характеристика больных сахарным диабетом, направленных для постгосни-тального долечивания в условиях санатория, включающая важные для оценки реабилитационного потенциала тип, форму и стаж заболевания, физикальные, лабораторные и функциональные параметры. Созданная база данных позволяет достоверно повысить эффективность проводимых комплексных реабилитационных мероприятий. Выполненные ис-
следования создают методологическую и методическую основу разработки программ восстановительного лечения данной категории больных в условиях клинического санатория.
Предложена методика динамического наблюдения и мониториро-вания клинически значимых показателей состояния больных СД, позволяющая повысить качество реабилитационных мероприятий на этапе долечивания.
Разработанные модели и алгоритмы диагностики и выбора рациональной реабилитационной программы реализованы в рамках программной системы «Автоматизированное рабочее место врача отделения долечивания больных сахарным диабетом». Система позволяет на раннем этапе реабилитации при вводе данных мониторинга автоматически отнести больного к одной из групп и оптимизировать процесс лечения с использованием средств физической реабилитации.
Использование алгоритмов и программ восстановительного лечения способствует внедрению стандартов реабилитации больных с СД на основе новых информационных технологий, существенно облегчает доступ к архивным данным, как для повышения эффективности лечения, так и для повышения точности диагностики в режиме самообучения (Илларионов В.Е., 2005; Бобровницкий И.П.,2006).
Предложенная «Информационная система управления реабилитационным процессом больных с заболеваниями СД на санаторно-курортном этапе» зарегистрирована в Отраслевом фонде алгоритмов и программ (№ 11285 и № 11306).
Результаты работы внедрены в практику работы ООО «Клинический санаторий им. Горького», в специализированных эндокринологических отделениях ГКБСМП №10, ГКБ №7. ВОКБ №1, а также в учебный процесс кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института постдипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных и всероссийских конференций, симпозиумах и семинарах:
Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина, XI Международный симпозиум, Греция, Салоники 2006);
Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина, XII Международный симпозиум, Италия. Равенна, 2007);
Высокие медицинские технологии в эндокринологии (V Всероссийский конгресс эндокринологов, Москва, 2006);
Сахарный диабет 2 типа. Варианты течения и подходы к терапии (Научно-практический симпозиум, Воронеж, 2006);
Распространенные социально-значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ (Научно-практическая конференция, Москва, 2007);
Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе (Юбилейная научно-практическая конференция, Воронеж, 2007 г.);
Восстановительная медицина и реабилитация 2008 (V Международный конгресс, Москва, 2008 г.);
Научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии (Всероссийский форум РеаСпоМед, Москва, 2008 г.);
Межкафедральная конференция кафедр эндокринологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) и физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института постдипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, включая 1 публикацию в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 195 наименований и приложения. Основная часть диссертации изложена на 176 страницах, содержит 8 рисунков, 6 таблиц
Восстановительная диабетология как новое направление медицинской науки и практики здравоохранения
По данным Государственного регистра «Сахарный диабет», за последние 5 лет продолжительность жизни больных СД увеличилась с 50,2 до 54,9 года для больных СД типа 1 и с 61,4 до 66,9 года — СД типа 2, но не достигла показателей, характерных для промышленно развитых стран. Продолжительность жизни больных СД женского пола выше, чем у лиц мужского пола.
У больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Сахарный диабет увеличивает летальность в 2—3 раза [5], риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда—более чем в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей—в 20 раз [25], гипертонической болезни — более чем в 3 раза [29]. Основными причинами смерти больных СД являются сердечно-сосудистые и церебро-васкулярные заболевания [29], атеросклероз (65,9 %), инфекции (11,1 %) [43]. Более 40 % всех не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей. Дистальная полиневропатия и автономная невропатия являются причиной низкого качества жизни, нарушения трудоспособности и инвалидизации у большого количества больных СД.
Успехи в диагностике и лечении этого заболевания обусловили увеличение продолжительности жизни больных, что в свою очередь послужило причиной появления многочисленных поздних осложнений (микро- и макроангиопатии, невропатии). Средняя продолжительность жизни больных диабетом на 6—12 % меньше, чем других групп населения страны [3]. По данным доклада Комитета экспертов ВОЗ (1981), продолжительность жизни при развитии патологии в детском возрасте составляет около 30 лет (50 % от нормы), а при сахарном диабете типа 2 —-в среднем около 70 % от продолжительности жизни здорового человека.
О социальной значимости СД свидетельствует постоянное увеличение расходов, связанных с этим заболеванием. В 1984 г. в США они составляли 14 млрд долларов, в 1987 — 20,4 млрд, а в 1992 г. — уже 105,2 млрд. В 1992 г. расходы на 1 больного без диабета составили в год 2604 доллара, на 1 больного диабетом — 9493, а при тяжелом течении болезни — И 157 долларов. Расходы на 1 больного СД зависят от возраста; по данным разных авторов, они составляют в возрастной группе 0—17 лет —2342 долларов, 18—24 лет —2809, 25—34 лет —6531, 35-44 лет-6946, 45-54 лет-11 102, 55-64 лет-9337, 65-74 лет-10 669 и старше 75 лет — 10 346 долларов [180, 182, 185,189,191].
Длительность госпитализации больных СД также зависит от возраста. В 1999 г. в США было госпитализировано для лечения в обычных медицинских стационарах 371 314 больных диабетом в возрасте 45—64 лет и 712 725 больных — в возрасте старше 65 лет [195]. В обеих группах длительность госпитализации была большей, чем среди больных без сахарного диабета, и составила в среднем 18,1 и 6,3 дня в первой возрастной группе и 10,1 и 8,9 дня — во второй. Длительность госпитализации на 10 000 населения в группе 45—64 лет составила 1371 ± 209 и в группе старше 65 лет —2369 + 245 дня; в группе больных без сахарного диабета — 836,4 ± 41,7 и 1774,2 ±71,3 соответственно.
Среди больных СД среднего возраста отмечен более высокий риск госпитализации по поводу перитонита (относительный риск 13,1), дыхательной недостаточности (относительный риск 3,0) и септицемии (относительный риск 2,8).
Помимо высокой распространенности, СД является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями, к которым относятся микроангиопатия (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатия (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) и невропатия. Несмотря на сложность патогенеза поздних осложнений СД, основную роль в их инициации и прогрессировании играет хроническая гипергликемия или отсутствие компенсации СД.
Как показывает изучение распространенности и частоты поздних осложнений диабета [49], не у всех больных, даже при наличии в течение дли / тельного времени плохой компенсации диабета, развиваются сосудистые осложнения. Например, нефропатия встречается у 40 %, пролиферативная ретинопатия — у 60 % больных диабетом. Это указывает на то, что в развитии поздних осложнений диабета, помимо гипергликемии, участвуют различные генетические или наследственные факторы. Можно считать, что для развития сосудистых осложнений диабета необходимо наличие как внутренних (генетических), так и внешних (хроническая гипергликемия) факторов. Частота диабетической нефропатии снижается у больных с длительностью диабета более 25 лет [30]. Вероятно, у определенного количества больных диабетом имеются протективные гены, защищающие их от влияния таких мощных внешних факторов, инициирующих развитие сосудистых осложнений, как хроническая гипергликемия. Различные генетические различия действительно модулируют частоту и степень выраженности сосудистой патологии при СД.
Экономические затраты на лечение сахарного диабета и его осложнений ежегодно растут.На сегодняшний день установлено, что прямые затраты на ведение пациентов СД составляет 153 миллиарда долларов США и в ближайшие годы эта сумма может удвоиться и составит 286 миллиардов. По данным Международного банка развития, если прогноз распространенности СД оправдается, то расходы могут составить 396 миллиардов [195]. Этот составляет от 7 до 13% бюджета здравоохранения многих стран мира. С другой стороны, конструктивная государственная политика, включая профилактические мероприятия, улучшение индивидуального контроля уровня глюкозы, учет факторов риска может существенно снизить материальные расходы: от 40 до 200% [185]. Во многих развитых странах большое внимание уделяется первичной профилактике СД как в обществе в целом, так и на семейном и индивидуальном уровнях. Экспертная комиссия МФД по экономике диабетологической службы показала, что расходы, связанные с интенсивным контролем глюкозы крови, АД, применение липидснижающих средств, скрининг ранних признаков
Особенности восстановительного лечения сахарного диабета на санаторном этапе
Лечение больных сахарным диабетом - комплексное, направленное как на основное заболевание, так и на различные его осложнения, усугубляющие его течение другие болезни. Наряду с основными методами лечения (диетотерапия, пероральные сахаропонижающие препараты, инсулинотерапия, другие патогенетические фармакологические средства) существенную (хотя и вспомогательную) роль в комплексной терапии играют и лечебные физические факторы [4, 13,14, 15, 19, 63, 64,70, 90].
Задачи физиотерапии: стимуляция защитных сил и улучшение общего состояния организма, повышение толерантности тканей к углеводам и активности противодиабетических средств, предотвращение прогрессирования сахарного диабета и его осложнений, нормализация обмена веществ, нервной и эндокринной регуляции, функций поджелудочной железы.
Физические средства показаны при латентном диабете, легких и среднетяжелых формах течения явного диабета, а также при некоторых последствиях (ангиопатия, полинейропатия, гепатоз и др.) тяжелого диабета. Больным тяжелой формой диабета с кетоацидозом физиотерапия противопоказана.
Физические факторы у больных диабетом применяются на область поджелудочной железы для ее стимуляции. С целью общего воздействия на организм и для борьбы с осложнениями и сопутствующими заболеваниями.
Для местных воздействий можно использовать синусоидальные модулированные токи (СМТ). СМТ вызывают гипогликемизирующий эффект и оказывают нормализующее действие на показатели липидного обмена. При легкой и средней степени тяжести диабета амплипульстерапия проводится при следующих параметрах: переменный режим, III и IV p.p., глубина модуляции - 50-75%, частота 70 Гц, длительность посылок - 2-3 с, по 4-5 мин при каждом роде работ. Курс лечения состоит из 12-15 процедур. При среднетяжелом и тяжелом компенсированном течении инсулинозависимой формы сахарного диабета параметры тока более щадящие: переменный режим, I и IV p.p., 50-75%, 100-70 Гц, длительность - 2-3 с, по 2-3 мин каждого вида тока. Электроды располагаются поперечно по отношению к поджелудочной железе.
Синусоидальные моделированные токи могут быть использованы и для лекарственного электрофореза. При сахарном диабете легкой и средней степени тяжести применяют электрофорез СМТ метформина из межэлектродного пространства: два электрода (анод) по 100 см2 располагают в правом и левом подреберье, а участок кожи между ними смачивается раствором метформина (1,0 г в 2 мл 50% ДМСО); катод помещают сегментарно поперечно к аноду. Процедуру проводят ежедневно при следующих параметрах тока: II режим, IV p.p., 70 Гц, 75-100%, длительность 4-6 с, продолжительность 15 мин, курс лечения состоит из 10 процедур. Амплинульсфорез 0,05-0,18% манинила проводят за 4-6 ч. до максимального подъема сахара (раздвоенный анод помещают на нижнегрудной и верхнепоясной отделы позвоночника, кожу между ними смачивают раствором манинила; катод на эпигастральную область). Указанные препараты можно вводить и гальваническим током.
Для лекарственного электрофореза целесообразно использовать и ряд обычных лекарственных средств: пирилен, гексоний (они влияют на инсулярный аппарат благодаря нормализующему действию на функцию надпочечников); никотиновую кислоту (при этом улучшается функция поджелудочной железы, нормализуется сосудистый тонус, препараты магния (он участвует в окислительном фосфорилировании углеводов, снижает артериальное давление, гиперхолестеринемию, особенно показан на область печени при диабетических гепатозах); препараты калия (он необходим для образования гликогена в печени и осуществления мышечного сокращения; при полиурии он усиленно выводится из организма, что вызывает судоржный синдром в икроножных мышцах); препараты меди (она способствует снижению содержания сахара в крови, улучшает углеводный обмен, снижает средней интенсивности гипергликемию, тормозит активность инсулиназы, способствует профилактике ангиопатий). Электрофорез указанных препаратов можно проводить поперечно на область поджелудочной железы, а также по общей методике Вермеля при легкой и средней степени тяжести сахарного диабета.
Трансцеребральная электроимпульсная терапия с премедикацией мексидолом применяется для коррекции психоэмоционального статуса у больных сахарным диабетом типа
Методика: трансцеребральная терапия СМТ в положении лежа с использованием аппарата «Амплипульс-4» по лобно-сосцевидной методике в переменном режиме, длительность полупериодов составила 1: 1,5, III род работы, глубина модуляции 75%, частота 30 Гц, длительность 15 минут, премедикация за 30 минут 5мл 5% р-ра мексидола вв.
Стимулирование поджелудочной железы достигается применением электромагнитного поля дециметрового диапазона (аппарат. Воздействие на область проекции поджелудочной железы осуществляется со стороны брюшной стенки (20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, 12-15 процедур). Гипогликемический эффект достигается как за счет непосредственного действия на секреторную активность поджелудочной железы, так и в следствии опосредованного влияния на ЦНС с вовлечением гипоталамо-гипофизарной системы. Дополнительно ДМВ-терапию можно провести еще на 2 поля (область голени, сзади, 40 Вт, по 7-10 мин. При этом отмечается уменьшение болей, судорог в икроножных мышцах. Микроволны оказывают гипосенсибилизирующее действие, улучшают функцию печени и кишечника, нормализуют липидный обмен.
Патогенетически оправдано назначение электрополей УВЧ поперечно на эпи-гастральную область и сегменты позвоночника на уровне D7-D9 (по 10-12 мин, курс 8-10 процедур) или индуктотермии на надчревную область (слаботепловая доза, 10-15 мин, курс 10-12 процедур). Все высокочастотные факторы улучшают внешне- и внутрисекреторную функции поджелудочной железы. Их нежелательно применять на область поясницы, т. к. при этом отмечается стимуляция функции коры надпочечников. Оправдано их назначение при легкой и средней степени тяжести сахарного диабета, больным с компенсированным диабетом.
Достаточный гипогликемизирующий эффект дает ультразвуковое воздействие (интенсивность - 0,4 Вт/см, 5 мин, режим непрерывный, курс лечения 10 процедур). В основе механизма действия ультразвука лежит стимулирование секреции инсулина.
С положительным эффектом при сахарном диабете используется гидроаэроионизация йода (дозировка - 90-110 тыс. легких отрицательных, 14-18 тыс. положительных ионов в 1 см3 воздуха, ежедневно, курс - 22-24 процедуры). При этом наблюдается нормализация углеводного и липидного обмена, т. к. повышается активность эндогенного инсулина. Особенно методика показана больным сахарным диабетом легкой степени тяжести с сопутствующими гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Клиническая характеристика больных и мониторинг состояния в условиях санаторно-курортных учреждений
Интеграция форм, методов и подходов малой психотерапии в комплексную системно-интегративную модель психотерапии, реконструирующую прежде всего жизненно важные звенья в системе отношений личности, страдающей тяжелым пожизненным заболеванием служит цели активного привлечения больного к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях.
Укрепление «Я» больного и создание устойчивой мотивации к здоровому образу жизни, поддерживающему лечению является основой принятия больным ответственности на себя в вопросах лечения и профилактики, что в свою очередь создает надежный фундамент для успешной и эффективной реабилитации.
Важный компонент комплексной терапии больных сахарным диабетом - лечебная физкультура[11, 15.25,3238,77,81]. Эффективность физических упражнений при сахарном диабете обусловлена повышением общей тренированности организма больных, активацией окислительно-восстановительных процессов, повышением утилизации сахара тканями, усилением действия инсулина. Дозированные физические упражнения благоприятно влияют на нервную и сердечно-сосудистые системы, что также весьма полезно при сахарном диабете.
Больным рекомендуются легкие гимнастические упражнения с возрастающей мышечной нагрузкой, но не вызывающие утомления. Их следует комбинировать с дыхательными упражнениями, а у больных с ожирением - тренировками брюшного пресса. Продолжительность занятий -20-30 мин в день. При легких формах диабета показана трудотерапия, лучше на воздухе. Непосредственно после занятий ЛФК с целью повышения скорости окислительных процессов показаны обтирания, души, массаж или самомассаж.
Занятия лечебной гимнастикой для больных сахарным диабетом является активным методом терапии. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, улучшают толерантность к глюкозе и в сочетании с диетой способствуют снижению массы тела.
Чтобы достичь максимального эффекта, физическая нагрузка должна быть регулярной, продолжительностью 20-30 мин, в аэробном режиме, не реже 3 раз в неделю. ЧСС при нагрузке составляет 65-85% от макс.ЧСС.
Интенсивность и продолжительность занятий определяется по общепринятым методикам: под контролем общего состояния, пульса, АД и по возможности данных велоэргометрии. Очень осторожно следует решать вопрос о физических нагрузках у больных с наличием сосудистых осложнений.
Время занятий. При выборе времени суток для занятий физкультурой необходимо принимать во внимание уровень гликемии в эти часы (без физических нагрузок) и предполагаемый уровень инсулинемии, т.е. активность введенного инсулина в эти часы. При условии правильно подобранного режима инсулинотерапии оптимальным является время после приема пищи через час после завтрака, обеда или ужина.
Проведение занятий требует тщательного врачебного контроля. Особенно в первые дни занятий. Контроль за общим состоянием больного, гликемией, глюкозурией, ацетонурией желательно проводить до, во время и после проведения лечебной гимнастики.
Появление клинических симптомов гипогликемии или снижение уровня гликемии и аглгокозурии во время или после физических упражнений свидетельствует о высоком уровне инсулина в эти часы и превалировании процессов утилизации глюкозы над процессами продукции глюкозы печенью. В этих условиях продолжение занятий возможно при коррекции терапевтических мероприятий:
Повышение уровня гликемии во время и после проведения лечебной гимнастки свидетельствует о дефиците инсулина и превалировании процесса продукции глюкозы печенью над процессом утилизации глюкозы тканями. В данной ситуации в часы занятий необходимо повысить уровень инсулина или понизить уровень гликемии путем: 1. Повышения дозы инсулина, 2. Введения дополнительной инъекции короткодействующего инсулина перед занятиями, 3. Изменить место инъекции, 4. Изменить количество углеводов поступающих с пищей перед занятиями. Больному с дефицитом массы тела целесообразно увеличить дозу инсулина, а больному с избытком массы тела - уменьшить количество углеводов. Высокий терапевтический эффект от занятий лечебной гимнастикой будет при четко согласованном режиме дня и терапевтических мероприятий. Постоянные занятия лечебной гимнастикой благоприятно влияют на течение сахарного диабета, поддерживают состояние стойкой компенсации, заметно снижают потребность в инсулине (иногда на 20-30 %). Активный двигательный режим значительно снижает опасность развития сосудистых осложнений, кардиоваскулярных нарушений. Помимо этого нормализуется липидный обмен. Более того доказана возможность обратного развития сосудистых осложнений на фоне постоянных занятий гимнастикой. Больным сахарным диабетом можно заниматься легкой атлетикой, спортивными играми (теннис, волейбол). Все силовые виды спорта таким больным противопоказаны.
значение психотерапевтической коррекции и обучения больных сахарным диабетом
В результате проведенного исследования получена клиническая характеристика больных сахарным диабетом, направленных для постгоспитального долечивания в условиях санатория, включающая важные для оценки реабилитационного потенциала тип, форму и стаж заболевания, физикальные, лабораторные и функциональные параметры. Созданная база данных позволяет реализовать дифференцированный подход к назначению природных и преформированных лечебных факторов и достоверно повысить эффективность проводимых комплексных реабилитационных мероприятий. Выполненные исследования создают методологическую и методическую основу разработки программ восстановительного лечения данной категории больных в условиях клинического санатория.
Предложена методика динамического наблюдения и мониторирования клинически значимых показателей состояния больных СД, позволяющая повысить качество реабилитационных мероприятий на этапе долечивания.
Разработанные модели и алгоритмы диагностики и выбора рациональной реабилитационной программы реализованы в рамках программной системы «Автоматизированное рабочее место врача отделения долечивания больных сахарным диабетом». Система позволяет на раннем этапе реабилитации при вводе данных мониторинга автоматически отнести больного к одной из групп и оптимизировать процесс лечения с использованием средств физической реабилитации.
Использование алгоритмов и программ восстановительного лечения способствует внедрению стандартов реабилитации больных с СД на основе новых информационных технологий, существенно облегчает доступ к архивным данным, как для повышения эффективности лечения, так и для повышения точности диагностики в режиме самообучения [12].
Предложенная «Информационная система управления реабилитационным процессом больных с заболеваниями СД на санаторно-курортном этапе» зарегистрирована в Отраслевом фонде алгоритмов и программ (№ 11285 и № 11306). Результаты работы внедрены в практику работы ООО «Клинический санаторий им. Горького», в специализированных эндокринологических отделениях ГКБСМП №10, ГКБ №7. ВОКБ №1, а также в учебный процесс кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины 110 института постдипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Акты впедрения = в «Приложении» №2-4. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международных и всероссийских конференций, симпозиумах и семинарах: - Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина, XI Международный симпозиум, Греция, Салоники 2006); - Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина, XII Международный симпозиум, Италия. Равенна, 2007); Высокие медицинские технологии в эндокринологии (V Всероссийский конгресс эндокринологов, Москва, 2006); - Сахарный диабет 2 типа. Варианты течения и подходы к терапии (Научно-практический симпозиум, Воронеж, 2006); - Распространенные социально-значимые эндокринные заболевания в ЦФО РФ (Научно-практическая конференция, Москва, 2007); - Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе (Юбилейная научно-практическая конференция, Воронеж, 2007 г.); - Восстановительная медицина и реабилитация 2008 (V Международный конгресс, Москва, 2008 г.); - Научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии (Всероссийский форум РеаСпоМед, Москва, 2008 г.); Межкафедральная конференция кафедр эндокринологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) и физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института постдипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2009).
Основным качественным показателем деятельности санаторно-курортного учреждения является эффективность проведения оздоровительных мероприятий. Критерии эффективности санаторного лечения по назначению их применения можно раздеолить на две группы: критерии, используемые непосредственно по окончании курса санаторного лечения (субъективные - изменение самочувствия больного, самооценка состояния и объективные - клинические, лабораторные, функциональные) и критерии, определяемые в отдаленные сроки, к которым, помимо отмеченных, можно отнести специфический для сахарного диабета показатель НвАІс, а также частоту эпизодов декомпенсации, необходимость и сроки госпитализации, длительность временной нетрудоспособности и сроки и степень стойкой утраты трудоспособности. При оценке эффективности реабилитации больных сахарным диабетом на санаторном этапе могут применяться такие подходы, как балльная оценка комплекса клинических признаков, результаты тестирования и определения уровня изменения
Трудностью разработки практического-внедрения методики является потребность привлечения экспертов высокой квалификации для интерпретации результатов моделирования. При создании системы автоматизации управления процессом реабилитации актуальной задачей является разработка специальной программной среды, ориентированной на проведение объяснения результатов оценки эффективности реабилитации больных сахарным диабетом. В работе предлагается алгоритм оценки эффективности реабилитации больных сахарным диабетом для последующей разработки на его основе программного продукта.
Предлагаемый методический подход основан на обобщении. экспертной информации и позволяет получить численные значения частных критериев эффективности по основному и сопутствующим заболеваниям с учетом корректирующего коэффициента. Каждый показатель имеет критерии и требования по их выполнению, а эффективность выполнения требований оценивается в баллах:
