Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Морфогенез печени в средне - и позднефетальном периодах 49
3.1. Описательная характеристика морфогенеза печени 49
3.2. Количественная гестационная динамика гистоструктур печени 61
3.2.1. Гестационная динамика кроветворной активности паренхимы 62
3.2.2. Гестационная динамика относительных объемов стромы и паренхимы 78
3.2.3. Гестационная динамика толщины соединительнотканной капсулы 81
ГЛАВА 4. Морфогенез селезенки в средне - и позднефетальном периодах 87
4.1. Описательная характеристика морфогенеза селезенки 87
4.2. Количественная гестационная динамика гистоструктур селезенки 93
4.2.1. Гестационная динамика диаметра лимфоидных узелков 94
4.2.2. Гестационная динамика плотности расположения лимфоидных узелков 98
4.2.3. Гестационная динамика толщины стенок центральных артерий 103
4.2.4. Гестационная динамика толщины капсулы 107
4.2.5. Гестационная динамика относительных объемных показателей 116
ГЛАВА 5. Определение гестационного возраста плодов и новорожденных по данным гистометрического исследования печени и селезенки 119
5.1. Определение гестационного возраста по степени кроветворной активности паренхимы печени 119
5.2. Определение гестационного возраста по гистометрическим показателям селезенки 121
5.3. Определение гестационного возраста по комплексу гистометрических показателей печени и селезенки 125
5.4. Принципы дискриминации недоношенных новорожденных с постнатальной инволюцией кроветворной ткани печени 128
5.5. Определение продолжительности внеутробной жизни недоношенных новорожденных по фето — и гистометрическим показателям развития 133
5.6. Влияние аутолиза на возможности определения гестационного возраста по данным морфометрического исследования печени и селезенки 137
5.7. Место гистометрии печени и селезенки в системе методов определения гестационного возраста 145
Заключение 152
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Литература
- Методы исследования
- Гестационная динамика кроветворной активности паренхимы
- Гестационная динамика толщины стенок центральных артерий
- Определение гестационного возраста по комплексу гистометрических показателей печени и селезенки
Введение к работе
Актуальность темы. Установление гестационного возраста (ГВ) входит в
круг наиболее важных вопросов, подлежащих разрешению при исследовании трупов плодов и новорожденных [Крюков В.Н., Кильдюшов Е.М., 2000]. В судебно-медицинской экспертной и прозекторской практике для диагностики ГВ обычно применяется комплекс фетометрических показателей, включающий массу и длину, ряд линейных параметров головы, туловища и конечностей, массу органов [Автандилов Г.Г., 1994; Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1995].
Несмотря на существование большого комплекса линейно-весовых показателей развития плода, судебно-медицинская экспертная и прозекторская практика до сих пор встречается с целым рядом проблем, делающих диагностику ГВ затруднительной или даже невозможной. Прежде всего, это касается случаев исследования трупов плодов и новорожденных с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, когда основные биометрические показатели для оценки ГВ не применимы [Автандилов Г.Г., 1994]. Аналогичная ситуация имеет место при исследовании фрагментированного трупного материала."
Следует отметить, что указанные проблемы всегда стояли перед практической медициной, благодаря чему были созданы методы определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на исследовании размеров конечностей и их частей, длины длинных трубчатых костей и размеров ряда костей черепа, грудной клетки и таза, толщины костей свода черепа, размеров и площади переднего родничка [Манукян Э.С, 1972; Пашкова В.И., Резников Б.Д., 1978; Зайченко АА., 1986; Duncan W.N., 1998]. При этом в качестве объектов изучения преимущественно выбирались элементы скелета плода. Вероятно, отказ от использования мягких тканей для определения ГВ был вызван существованием представлений об их неустойчивости к аутолитическим и гнилостным процессам. Однако настоящий этап развития судебной медицины ознаменовался повышенным интересом к изучению
динамики развития посмертных процессов в мягких тканях и к возможностям использования их гистоструктур в целях определения возраста человека [Аманмурадов А.Х., Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. и др., 2003]. Полученные результаты показали относительную устойчивость многих мягких тканей к аутолизу, что делает принципиально возможным определение ГВ с помощью морфометрического исследования фрагментов фетальных органов. Между тем, подобные исследования не проводились, хотя они технически осуществимы и были бы весьма полезны для повышения точности и объективности определения ГВ судебными медиками и патологоанатомами.
Цель исследования - повысить объективность и точность определения гестационного возраста плодов и новорожденных в случаях затруднительного или невозможного использования стандартных биометрических показателей.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
Разработать рациональную методику оценивания гистометрических показателей.
Установить структурные элементы печени и селезенки плодов и новорожденных, обладающие выраженной гестационной динамикой, и определить ее качественные и количественные характеристики.
Разработать способы определения ГВ плодов и новорожденных с помощью гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки с установлением пределов расхождений оценочных и фактических значений ГВ и возможных причин этого явления.
4. Изучить влияние постнатальной перестройки организма новорожденного
на функциональную морфологию печени и селезенки и при наличии
выраженных постнатальных изменений разработать способ определения
продолжительности внеутробной жизни (ПВЖ) новорожденных по
объективным фето - и гистометрическим показателям.
5. Установить влияние аутолитических процессов на возможности
определения ГВ плодов и новорожденных с помощью гистометрического
исследования фрагментов печени и селезенки.
Научная новизна. Разработаны оптимальные для задач количественного морфологического исследования методики оценивания гистометрических показателей.
Получено количественное выражение общих закономерностей гестационной динамики различных гистоструктур печени и селезенки человека на протяжении средне - и позднефетального периодов антенатального развития.
Определена степень изменчивости функциональной морфологии печени и селезенки под влиянием гестационной динамики и случайных факторов, включающих различную перинатальную патологию и постнатальную перестройку организма новорожденного.
Охарактеризована ранняя неонатальная динамика кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных.
Разработаны способы определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на гистометрическом исследовании фрагментов печени и (или) селезенки.
Разработан способ определения ПВЖ недоношенных новорожденных в судебно-медицинской экспертной практике по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную и патологоанатомическую практику ряд способов определения ГВ плодов и новорожденных, основанных на гистометрической оценке фрагментов печени и (или) селезенки. Это существенно облегчает и объективизирует определение ГВ у новорожденных и немацерированных плодов с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, а также при исследовании фрагментированного трупного материала без выраженных аутолитических и гнилостных изменений.
Результаты исследования также позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную практику способ определения ПВЖ недоношенных
новорожденных по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.
Разработанные методы оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, позволяют оптимизировать проведение морфолого-статистического анализа и повысить достоверность его результатов.
Апробация и практическое внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 8 статей, издано учебное пособие, оформлено 12 рационализаторских предложений, поданы 2 заявки на изобретение.
Способы количественного оценивания морфогенеза фетальных органов, определения ГВ, установления ПВЖ недоношенных новорожденных внедрены в работу Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического отделения Самарской городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Результаты исследования, касающиеся оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета при изучении темы «Оценка результатов вскрытия и прижизненного морфологического исследования, методы количественного анализа».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 179 страницах, снабжена 17 таблицами и 45 рисунками, в том числе 24 фотоиллюстрациями. Список литературы включает 195 источников, в том числе 150 отечественных и 45 иностранных.
Методы исследования
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что для повышения точности установления ГВ необходимо исследование возможно большего количества морфометрических параметров у большего числа фетальных органов. Это может помочь в частичном преодолении главной трудности определения ГВ, которая связана с индивидуальной и групповой изменчивостью темпов развития разных тканей. Вместе с тем неперспективным является построение громоздких математико-морфологических моделей, состоящих из большого количества независимых переменных, многие из которых, механически увеличивая коэффициент множественной корреляции, на самом деле не привносят никакой дополнительной информации [86,114]. Между тем уравнения множественной регрессии можно применять только при полном наборе предусмотренных показателей, что в практической работе бывает далеко не всегда. Поэтому уравнения множественной регрессии следует создавать более осознанно, с предварительным анализом значимости каждого признака и определением его вклада в решение поставленной задачи [86]. Эти проблемы можно с успехом решить, прибегнув к методу пошаговой регрессии, который позволяет ограничить уравнение параметрами, вносящими существенный вклад в определение ГВ, и, отбросив неинформативные признаки, значительно упростить расчеты без ущерба для точности [86,115].
Для практического использования полученных данных важно, чтобы создаваемые регрессионные морфолого-математические модели определения ГВ содержали в себе показатели морфогенеза одного органа, поскольку при решении практических ситуационных задач в распоряжении исследователя могут оказаться не все органы и ткани, количественные показатели которых входят в качестве независимых переменных в уравнения множественной регрессии. Более того, учитывая специфику судебно-медицинского материала [15,60], желательно, чтобы достоверные количественные характеристики всех показателей, входящих в регрессионное уравнение, можно было получить при исследовании минимального объема ткани любой топографической локализации. В принципе необходимо создание комплекса регрессионных морфолого-математических моделей определения ГВ для отбора из них при решении практической ситуационной задачи уравнений, содержащих в своем составе показатели, получение достоверных оценок которых возможно по имеющемуся в распоряжении исследователя объему аутопсийного материала.
Необходимо отметить, что проблемы определения ГВ, возникающие при исследовании трупов плодов и новорожденных с врожденными аномалиями и синдромом задержки развития, а также при исследовании фрагментированного трупного материала всегда стояли перед практической медициной, в связи с чем постоянно находились в поле зрения исследователей. При этом основное внимание уделялось разработке способов определения ГВ по различным частям тела трупа, благодаря чему были созданы методики определения ГВ плодов, основанные на исследовании размеров конечностей и их частей [33,69], длины длинных трубчатых костей и размеров ряда костей черепа, грудной клетки и таза [77,91,105,109], толщины костей свода черепа [161], размеров и площади переднего родничка [57].
Немаловажным является тот факт, что в качестве объектов изучения преимущественно выбирались элементы скелета плода. Даже при попытках использования в целях определения ГВ- микроскопического метода исследования в качестве объекта изучения опять-таки избиралась костная ткань [75]. Можно предположить, что отказ от использования мягких тканей для определения ГВ был вызван их быстрым разрушением в процессе аутолиза и гниения. Аналогичная ситуация до недавнего времени имела место и в судебной медицине, когда диагностическая значимость при идентификации личности придавалась только элементам костного скелета [59,95,101,134], несмотря на существование обширных данных по возрастным изменениям различных органов и тканей, которые можно было бы использовать при определении возраста человека [12,29,46,56,65].
Действительно, использование для решения судебно-медицинских задач электронной микроскопии и гистохимических методов ограничено в связи с быстрым посмертным разрушением клеточных структур. Например, применение электронной микроскопии при исследовании трупного материала бесперспективно уже при длительности постмортального периода более 3 ч [9]. Однако в связи с тем, что на практике возможность исследования мягких тканей встречается часто, современный этап развития судебной медицины ознаменовался повышенным интересом к изучению динамики развития посмертных процессов в мягких тканях, устойчивости последних к аутолизу и гниению, и, самое главное, к возможностям использования гистоструктур мягких тканей и внутренних органов в целях идентификации личности и, прежде всего, определения возраста человека [9,26,85,127]. Полученные результаты показали, что морфологический метод имеет в этом отношении несомненное преимущество перед электронной микроскопией и гистохимией в связи с относительной устойчивостью многих мягких тканей к аутолизу. По данным Ю.И. Пиголкина и соавторов (цит. по [9]), к исходу вторых суток, несмотря на выраженный аутолиз, основные элементы гистоархитектоники еще поддаются не только качественному, но и количественному анализу. Полученные данные о постмортальной скорости развития аутолитических процессов в различных тканях позволили даже А.А. Коровину с соавторами разработать методику определения- давности смерти, основанную на морфометрическом изучении внутренних органов [71]. Благодаря ряду проведенных исследований были выделены органы, наименее подверженные аутолитическим и гнилостным процессам, а также наиболее устойчивые структурные элементы этих органов [9]. Так, установлено, что наиболее перспективным является исследование стромы и капсул внутренних органов в связи с относительной сохранностью этих элементов при выраженных изменениях трупа.
Необходимо отметить, что количественный анализ достаточно давно используется при изучении пренатального морфогенеза фетальных органов. В современной биологии накоплено много информации о количественной морфологии гестационных изменений разных органов и тканей, которую целесообразно было бы использовать для установления ГВ [103,139,142,159]. Однако возможности практического использования результатов указанных законченных научных работ в плане диагностики ГВ значительно ограничены ввиду того, что авторы этих работ, как правило, являясь представителями теоретической медицины, изучали именно гестационную динамику конкретных гисто — и ультраструктур, а задача разработки способов определения ГВ по данным количественного анализа этих морфологических субстратов перед ними не стояла изначально.
Количественные исследования морфогенеза фетальных органов с последующим аналитическим описанием выявленных изменений в целях диагностики ГВ не проводились, хотя они технически осуществимы и были бы весьма полезны для повышения точности результатов определения ГВ судебными медиками и патологоанатомами.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о целесообразности количественного изучения функциональной морфологии фетальных органов с целью поиска не зависящих от фонового воздействия различных факторов и тесно коррелирующих с ГВ морфометрических параметров, с последующим созданием на их основе морфолого-математических моделей, позволивших бы без использования трудоемких методик определять ГВ даже при исследовании ограниченного в объеме трупного материала.
Гестационная динамика кроветворной активности паренхимы
Наиболее частым (97%) видом внутриутробной инфекции явилась врожденная бактериальная пневмония. Степень развития воспалительного процесса в легких плодов и новорожденных в 19 (61%) случаях врожденной пневмонии соответствовала 3-й стадии. Морфологически данная стадия врожденной бактериальной пневмонии документировалась наличием выраженного продуктивного интерстициального компонента с утолщением стромы и увеличением ее клеточной плотности за счет появления большого количества фибробластов и клеток моноцитарного ряда на фоне относительного уменьшения полиморфно-ядерных лейкоцитов в клеточном инфильтрате. Во всех случаях врожденной пневмонии 3-й стадии отмечалась диффузная гиперплазия бронхоассоциированной лимфоидной ткани, в том числе и у глубоко недоношенных плодов с гестационным сроком до 25 недель. Во всех случаях врожденная пневмония 3-й стадии развивалась антенатально вследствие восходящего инфицирования плодного пузыря. Об этом свидетельствовало тесное сочетание воспалительного процесса в легких с наличием инфекционного поражения последа в форме диффузного гнойного мембранита, пупочного артериита, пупочного флебита и экссудативного фуникулита.
В 12 (39%) случаях врожденной бактериальной пневмонии степень развития воспалительного процесса в фетальньгх легких соответствовала 2-й стадии, которая характеризовалась развитием десквамативно-дистрофических изменений легочного эпителия с появлением большого количества тканевых макрофагов в просветах терминальных дыхательных путей. У 80% живорожденных плодов со 2-й стадией воспалительного поражения легких морфологическая картина инфекционного поражения сочеталась с диффузным формированием гиалиновых мембран и развитием типичных клинических проявлений синдрома дыхательных расстройств. Гиалиновые мембраны отсутствовали только в легких двух новорожденных 28 и 40 недель гестации. Учитывая отсутствие воспалительных изменений в последе в 3-х наблюдениях и изолированное воспалительное поражение париетальных оболочек последа очагового характера в остальных случаях врожденной пневмонии 2-й стадии, можно предполагать интранатальное инфицирование легких плодов данной группы.
Поскольку легкие во внутриутробном периоде не принимают участия в осуществлении своей основной функции - обеспечении газообмена с окружающей воздушной средой, наличие врожденной пневмонии у мертворожденных плодов не играло ведущей роли в танатогенезе. У 10 (91%) новорожденных врожденная пневмония независимо от стадии развития занимала место основного заболевания в структуре патологоанатомического диагноза (см. табл. 2).
Хроническая гипоксия в исследованной совокупности данных имела место в 10 наблюдениях. Во всех случаях хроническая гипоксия вызвала внутриутробную гибель плодов. Причиной внутриутробной гипоксии являлась хроническая плацентарная недостаточность, обусловленная различными видами патологической незрелости плаценты в сочетании с ее гипоплазией, наличием хронических инфарктов- плаценты. У восьми плодов хронический характер внутриутробной гипоксии помимо констатации хронической плацентарной недостаточности и диффузного окрашивания меконием амниального эпителия документировался наличием синдрома задержки развития 2-3 степеней. У двух плодов 32 и 34 недель гестации отмечалась симметричная форма, а у остальных плодов, погибших при больших сроках гестации, - асимметричная форма синдрома.
Синдром задержки развития 2-3 степени имел место также у пяти плодов с врожденными пороками развития. При этом у двух плодов с анэнцефалией отмечалась симметричная форма; а у трех плодов с другими пороками развития - асимметричная форма синдрома. Определенное отставание линейно-весовых показателей развития, не выходящее за рамки 10-го перцентиля для гестационной нормы, наблюдалось также и у семи плодов от многоплодных беременностей без признаков хронической гипоксии. Следует отметить присутствие в исследованной совокупности наблюдений большого количества плодов и новорожденных с врожденными аномалиями развития (табл. 3). Немаловажно, что в большинстве случаев врожденные аномалии развития не являлись основной причиной смерти, преимущественно фигурируя в структуре патологоанатомического диагноза в качестве сопутствующего заболевания. Необходимо отметить, что некоторые пороки (например, омфалоцеле и диафрагмальные грыжи) могли оказывать влияние на гемопоэз фетальной печени, вызывая необходимость ее функционирования в анормальных условиях.
В исследованной совокупности данных синдром плацентарной трансфузии в форме патологии плода-реципиента имел место у одного плода, погибшего в сроке 30 недель гестации от острой плацентарной недостаточности, вызванной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Учитывая выраженное разнообразие патологических состояний в исследованной группе плодов и новорожденных, зачастую наблюдающихся у одного и того же плода, вполне обоснованным следует считать предположение о неоднородности выборочной совокупности значений КА. Возможное наличие в любой исследуемой совокупности данных отдельных групп всегда представляет собой серьезную проблему, поскольку применяемые статистические показатели не учитывают такой вид взаимосвязи. Поэтому первоочередной задачей корреляционно-регрессионного анализа являлось выявление возможной неоднородности выборочных данных. В связи с этим для выявления нетипичных наблюдений в исследованной совокупности данных была произведена проверка упорядоченных рядов значений КА печени плодов каждой из недель гестации на выбросы. Поскольку статистические критерии, предназначенные для выявления выбросов, основаны на предположении о приближенном подчинении распределения исследуемой выборочной совокупности нормальному закону, первоначально была проведена проверка распределений показателя КА паренхимы печени на согласие с нормальным распределением.
Гестационная динамика толщины стенок центральных артерий
Для уточнения степени влияния различных факторов на дисперсию показателя ПРЛУ селезенки был проведен анализ взаимосвязей между показателем ПРЛУ и показателями ООКП и ДЛУ. Проведенный анализ не выявил зависимости ПРЛУ селезенки от ООКП (г = -0,131; t = -0,714; р — 0,481). Ранговая корреляция между показателями ПРЛУ и ООКП также оказалась статистически незначимой (rs = -0,079; t = -0,428; р — 0,672). Абсолютное значение коэффициента частной корреляции между указанными показателями при постоянной величине ГВ резко возросло, хотя также являлось статистически незначимым (г = -0,349; t = -2,002; р = 0,055; г2 = 0,121). Важно, что чувствительность корреляционного анализа при р = -0,349 и а = 0,05 по выборке объемом п = 31 составляет 48,6%, а объем выборки, необходимый для обеспечения 95% чувствительности корреляционного анализа при р = -0,251 и а = 0,05 должен содержать не менее 101 наблюдения. Небольшая величина ошибки первого рода (р = 0,055) и значительное смещение в сторону отрицательных значений нижней границы 95% доверительного интервала для коэффициента корреляции свидетельствуют в пользу отрицательной зависимости ПРЛУ от ООКП. Данная гипотеза является доказанной при использовании одностороннего варианта критерия Стьюдента (t = -2,002; р = 0,028 ).
Проведенный анализ также обнаружил отрицательную корреляцию между показателями ПРЛУ и ДЛУ селезенки (г = -0,536; t = -3,422; / = 0,0009). Ранговая корреляция оказалась еще более выраженной и статистически значимой (rs = -0,544; t — -3,494; р = 0,0007). Поскольку модуль коэффициента ранговой корреляции превысил аналогичное значение коэффициента линейной корреляции, первый был использован для расчета коэффициента частной корреляции, отражающего зависимость ПРЛУ от ДЛУ фетальной селезенки при фиксированном показателе ГВ. Вычисленный коэффициент частной корреляции, несмотря на довольно большой объем исследованной выборки (п = 99), являлся статистически незначимым (г = - 0,168; t = -2,002; р = 0,920; г2 = 0,360). Однако чувствительность корреляционного анализа при/? = -0,168 и а = 0,05 по выборке объемом п = 99 составила всего 38,4%, а объем выборки, необходимый для обеспечения 95% чувствительности корреляционного анализа при тех же значениях р и а, должен содержать не менее 452 наблюдений. 95% доверительные интервалы для коэффициентов частной корреляции и детерминации характеризовались границами:
Как видно, оба доверительных интервала содержат нуль, что также указывает на статистическую незначимость зависимости показателя ПРЛУ от ГВ. Однако значительное смещение нижней границы доверительного интервала для р в сторону отрицательных значений, свидетельствует о большей вероятности наличия слабой отрицательной зависимости ПРЛУ от ДЛУ.
Таким образом, зависимость ПРЛУ фетальной селезенки от ГВ является убывающей монотонной кривой, выпуклой вниз. В среднем 59% дисперсии показателя ПРЛУ селезенки определяется гестационной динамикой, а 41% 103 воздействием фоновых факторов. Корреляционный анализ позволил объяснить механизм влияния случайных факторов на ПРЛУ, который сводится к изменениям абсолютного объема красной пульпы, в основном зависящим от степени кровенаполнения органа. Диаметр же лимфоидных узелков, напротив, почти не оказывает влияния на показатель плотности их расположения. Симметричность корреляционных связей указывает, что при использовании показателя ПРЛУ в целях определения ГВ, доля общей дисперсии последнего, зависящая от воздействия случайных факторов, будет находиться в пределах 31-53%.
Учитывая выраженное разнообразие патологических состояний в исследованной группе плодов и новорожденных, перед осуществлением корреляционного анализа для выявления возможной неоднородности выборочной совокупности значений показателя ТСЦА была проведена ее проверка на подчинение нормальному распределению и на наличие выбросов.
Несоответствия распределений показателя ТСЦА у плодов и новорожденных всех сроков гестации нормальному закону обнаружено не было (табл. 11). Визуальный анализ выборочных оценок стандартных отклонений ТСЦА показал наличие неоднородности дисперсии данного показателя в различные сроки гестации. Проведенный сравнительный анализ выявил статистически значимое превышение дисперсии ТСЦА селезенки у плодов и новорожденных поздних сроков гестации над дисперсией данного показателя у глубоко недоношенных плодов (F = 2,277; р = 0,008). Отсутствие корреляции между ГВ и отношением выборочных средних показателя ТСЦА к его выборочным стандартным отклонениям (г = 0,085; t = 0,318; р — 0,755) свидетельствует о постоянстве формы распределений показателя ТСЦА фетальной селезенки на всем протяжении антенатального периода развития, начиная с момента формирования указанных гистоструктур.
При визуальном анализе диаграммы рассеяния среди значений ТСЦА селезенки у плодов и новорожденных 21, 24-26, 28-34, 36 и 40 недель гестации наблюдений, подозрительных на выбросы, не выявлено (рис. 26). При проверке остальных упорядоченных рядов показателя ТСЦА выбросов не обнаружено (табл. 12). Данное обстоятельство указывает на относительную однородность исследованной совокупности значений показателя ТСЦА, несмотря на наличие в ней наблюдений с разнообразной перинатальной патологией.
Определение гестационного возраста по комплексу гистометрических показателей печени и селезенки
Определение гестационного возраста (ГВ) является одним из важных вопросов, подлежащих разрешению при судебно-медицинском и патологоанатомическом исследованиях трупов плодов и новорожденных. Несмотря на существование большого комплекса линейно-весовых показателей развития плода и последа, прозекторская и, особенно, судебно-медицинская практика до сих пор сталкивается с целым рядом проблем, значительно осложняющих диагностику ГВ. Прежде всего, это касается случаев исследования трупов плодов и новорожденных с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, когда основные биометрические показатели для установления ГВ не применимы. Аналогичная ситуация имеет место при исследовании фрагментированного трупного материала, доставляемого после проведения плодоразрушающих операций или посмертного разрушения любого другого генеза, а также при исследовании плодов от многоплодных родов. В связи с этим представляют интерес закономерности формирования фетальных органов, фрагменты которых могли бы служить информативными объектами для диагностики ГВ. Ввиду возможного наличия асимметрии гестационной динамики гистоструктур парных органов, целесообразным является выбор в качестве объектов изучения непарных паренхиматозных фетальных органов, прежде всего печени и селезенки.
Проведенное исследование показало, что методы описательной морфологии при исследовании развития фетальных органов допускают лишь приблизительную оценку ГВ и не обеспечивают необходимый уровень объективности и точности его установления, между тем, как использование количественного анализа делает возможной разработку рациональной методики определения ГВ.
Результатом проведенного исследования является количественное выражение гестационной динамики различных гистоструктур печени и селезенки человека на протяжении средне - и позднефетального периодов антенатального развития. Количественный анализ позволил охарактеризовать форму и степень выраженности связи исследовавшихся морфометрических показателей с ГВ. При этом установлено, что зависимость кроветворной активности (КА) паренхимы фетальной печени и плотности расположения лимфоидных узелков (ПРЛУ) фетальной селезенки от ГВ на отрезке 21-41 недель гестации являются монотонными убывающими, выпуклыми вниз, кривыми. Доказано наличие в этот же период гестации умеренной положительной линейной зависимости показателей диаметра лимфоидных узелков (ДЛУ), толщины стенок центральных артерий (ТСЦА) и толщины капсулы (ТК) диафрагмальной поверхности селезенки, а также толщины соединительнотканной капсулы (ТСК) печени от ГВ. Вместе с тем выявлено отсутствие значимой гестационной динамики относительных объемов паренхимы и стромы печени, трабекулярного компонента, белой и красной пульпы селезенки.
Важной особенностью функционирования печени является ранняя неонатальная инволюция ее кроветворной ткани у недоношенных новорожденных. При этом снижение КА паренхимы печени по мере увеличения продолжительности внеутробной жизни (ПВЖ) новорожденного происходит экспоненциально, причем в первые часы внеутробного существования отмечается гиперплазия кроветворной ткани печени, а ее опустошение наблюдается в среднем лишь через 19 ч после рождения. Необходимо подчеркнуть, что постнатальная инволюция кроветворной ткани печени является универсальной реакцией и в различной степени будет наблюдаться у всех недоношенных новорожденных независимо от степени их зрелости и причины смерти, при этом доля влияния ПВЖ на постнатальную дисперсию показателя КА с 90% вероятностью находится в пределах 54-85%.
Помимо постнатальной реакции экстрамедуллярной кроветворной ткани с помощью количественного анализа удалось определить степень влияния на функциональную морфологию фетальных органов различных патологических процессов и особенностей танатогенеза, выявить топографические особенности морфологии органа. В частности, установлено, что в среднем 69% вариации показателя КА паренхимы печени объясняются гестационной динамикой, а 31% определяется воздействием случайных фоновых факторов, к которым, прежде всего, относятся разнообразные патологические состояния в системе мать-плацента-плод (хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробные инфекции). При этом доля вариации, зависящая от воздействия случайных факторов, с 95% вероятностью не превысит 40%.
Доказана более высокая частота наличия жировой дистрофии печени у плодов, причиной мертворождения которых явилась хроническая гипоксия, по сравнению с таковой у плодов, погибших внутриутробно от острых и подострых форм гипоксии. Показана выраженная топографическая вариабельность показателя ТСК печени на фоне его умеренной положительной зависимости от ГВ.
Установлено, что доля изменчивости показателей ПРЛУ, ДЛУ, ТСЦА и ТК фетальной селезенки, определяемая гестационной динамикой в среднем составляет 59, 40, 35 и 14% соответственно, а остальная часть общей вариации каждого из указанных параметров объясняется воздействием случайных факторов.
Общим итогом морфометрического изучения гестационной динамики гистоструктур фетальных органов явилась разработка комплекса морфолого-математических моделей определения ГВ, содержащих различные наборы морфометрических параметров и пригодных для решения разнообразных практических ситуационных задач. Созданные регрессионные морфолого-математические модели определения ГВ пригодны при исследовании любых фрагментов печени и (или) селезенки от плодов и новорожденных с разнообразной перинатальной патологией. Немаловажным в практическом отношении является возможность определения ГВ по имеющимся морфометрическим показателям морфогенеза фетальных органов с помощью комплекса номограмм, делающих доступным точное установление ГВ без специальных вычислений.
![Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4261/186684.png "Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни [Электронный ресурс] Ермолаев Сергей Сергеевич")
