Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами и хронической наркотической интоксикации 12
1.1 Морфологические изменения внутренних органов при остром отравлении наркотическими веществами 16
1.2 Морфологические изменения внутренних органов при хронической наркотической интоксикации 19
1.3 Изменения в нейроэндокринной системе при хронической наркотической интоксикации и смертельном отравлении наркотическими веществами 28
Глава II. Материал и методы исследований 33
2.1 Характеристика материала исследования 33
2.2 Характеристика и последовательность этапов исследования 37
2.3 Особенности изъятия материала и проведения гистологических исследований 38
2.4 Регистрация полученных морфологических и морфометрических показателей 40
2.5 Методы обработки результатов исследования материала 48
2.6 Средства, использованные для получения и обработки данных 54
Глава III. Результаты собственных исследований 56
3.1 Сравнительный количественный анализ морфологических изменений внутренних органов, характеризующих хроническую наркотическую интоксикацию 56
3.2 Морфологическая картина щитовидной железы в случаях смерти от механической травмы з
3.3 Микроморфологическая характеристика изменений в щитовидной железе при обнаружении в средах трупа только наркотических веществ 65
3.4 Микроморфологическая характеристика изменений в щитовидной железе при обнаружении в средах трупа морфина и этанола 72
Глава IV. Количественный анализ исследованных групп 81
4.1 Морфометрическое исследование щитовидной железы 81
4.2 Вычисление аргумента нормального распределения (Up) в сравниваемых группах 89
4.3 Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев 91
4.4 Использование многошагового алгоритма Байеса при анализе случаев с длительностью употребления наркотиков до 6 месяцев 93
4.5 Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6 месяцев 95
4.6 Использование многошагового алгоритма Байеса при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6
месяцев 96
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Морфологические изменения внутренних органов при хронической наркотической интоксикации
- Характеристика и последовательность этапов исследования
- Морфологическая картина щитовидной железы в случаях смерти от механической травмы
- Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев
Морфологические изменения внутренних органов при хронической наркотической интоксикации
Актуальность темы диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами в судебной медицине возникла недавно и обусловлена значительным увеличением за последние несколько лет случаев смертельных отравлений наркотиками и случаев, подозрительных на отравление наркотиками, а также недостаточным освещением этой темы в специальной научной литературе, особенно это касается морфологических проявлений данной патологии.
Патологические изменения, возникающие остро при смерти от отравления наркотиками мало специфичны (Кригер О.В., Бутовский Д.И., Никишцев И.Н. 2001). Широкое распространение интраназального и ингаляционного путей введения наркотических средств обуславливает высокую частоту прямого токсического воздействия на систему органов дыхания (Mandarano С, Weiss N., Frieri М., 1985). Вдыхание паров героина, потребление кокаина путем инсуффляции приводят к бронхоспазму и тяжелым приступам бронхиальной астмы (Kipke M.D., Montgomery S., MacKenzie R.G., 1993). К острым осложнениям интоксикации относятся отек легких, внутриальвеолярные кровоизлияния, пневмоперикард. (RiddickL. 1987).
Отдельными авторами предпринимались попытки выявить и систематизировать морфологические изменения при острых смертельных отравлениях наркотическими веществами. В большинстве описаний морфологических изменений при смертельных отравлениях наркотическими веществами отмечалось наличие ряда признаков, которые встречаются нечасто, но, как правило практически не наблюдались при других видах смерти, в том числе при других видах отравлений. Видимо, наличие какого-либо из признаков или его -17 отсутствия объясняется картиной наступления смерти, одним из вариантов танатогенеза (Кригер О.В., Могутов СВ., Бутовский Д.В. и др. 2000; Кригер О.В., Могутов СВ., Бутовский Д.В. и др. 2002; Шигеев СВ., Яковлева Ю.Г. 2002). В других работах, помимо наружных морфологических признаков постоянного внутривенного употребления наркотических средств и признаков смерти по асфиктическому типу, описывалось частое наличие стойкой мелкопузырчатой пены у наружных отверстий рта и носа, увеличение в объеме и массы легких, селезенки (Шигеев СВ., Панов И.Е., 2000). Многими авторами в работах акцентировалось внимание на частоту встречаемости у наркоманов, погибших от отравления наркотическими веществами, миоглобинурийного нефроза, развившегося вследствие синдрома позиционного сдавления (Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Михайлова Г.В. и др., 2000). Наоборот, Е.В. Солохин с соавт. (2002) отмечали, что развитие синдрома позиционного сдавления с формированием миоглобинурийного нефроза при смерти от отравления опиатами не характерно, можно предполагать начало их формирования только по данным биохимического исследования. При смерти от отравления опиатами были выявлены выраженные циркуляторные нарушения во внутренних органах; для отравления морфином в сочетании с героином характерно наличие бронхопневмонии различной степени выраженности.
Л.Г. Александровой и соавт. (1999) установили патоморфологические явления, которые по их мнению характеризуют смертельное отравление наркотиками, среди которых - венозная гиперемия, встречающаяся в 100% случаев, капиллярная гиперемия, мультилокулярные экстравазаты и другие проявления нарушения проницаемости сосудов (плазморрагии, плазматическое пропитывание стенок сосудов). В некоторых случаях авторы допускали возможность выявления тромбозов отдельных сосудов. СВ. Шигеев (2001) предложил комплекс морфологических признаков, характеризующих синдром острого отравления наркотическими веществами, где среди других упоминаются проявления быстро наступившей смерти и признаки синдрома геморрагических нарушений.
Кригер О.В. и соавт. (2001) предлагали при диагностике смерти наркоманов выявляемые признаки подразделять на две группы. Первая группа включает в себя признаки длительной экзогенной интоксикации, к которым относятся в первую очередь изменения в печени в виде хронического персистирующего гепатита (у 80% наркоманов); а также признаки кардиомиопатии (у 62% наркоманов). Кроме перечисленных патоморфологических изменений, характеризующих хроническую наркотическую интоксикацию, авторы выделили нодозную гиперплазию коры надпочечников, фиброз мягкой мозговой оболочки. К косвенным признакам хронического употребления наркотиков, можно отнести рубцовые изменения стенок крупных подкожных вен. Во вторую группу, характеризующую острую интоксикацию, были включены признаки, быстро наступившей смерти и циркуляторные расстройства в органах.
Пиголкиным Ю.И. с соавт. (1999; 2001; 2002) неоднократно высказывалось мнение о необходимости использования морфометрии внутренних органов для объективизации диагноза смертельного отравления наркотическими веществами, и выработки новых количественных критериев оценки патоморфологических изменений при данной нозологии.
Характеристика и последовательность этапов исследования
Секционное исследование производилось на стандартном оборудовании с использованием общепринятого инструментария. Вскрытие полостей и извлечение органов производилось по методу комплексной эвисцерации (по Шору) (Авдеев М.И. 1976).
При наружном исследовании трупа обращалось внимание на наличие следов внутривенных инъекций в «типичных» местах, их давность, распространенность, а также наличие рубцовых, воспалительных изменений кожи в области инъекций. Кроме того, при наружном исследовании трупа регистрировалась и оценивалась выраженность признаков смерти с коротким атональным периодом. При внутреннем исследовании оценивалось кровенаполнение внутренних органов. Внутренние органы (сердце, легкие, почки, печень, селезенка, головной мозг, щитовидная железа) отсепаровывались, производилась регистрация их размеров в соответствии с методикой Автандилова Г\Г. (1990г.), взвешивание. В последующем при рассечении органов оценивалось состояние паренхимы, стромы, оболочек, капсулы. Для судебно-химического исследования изымался следующий набор материала: кровь - 200мл, моча - до 200мл, желчь - 15 - 20мл, почка целиком, печень - 200г.
Для гистологического исследования изымались кусочки внутренних органов: головного мозга - кора, подкорковые ядра, стволовой отдел; легких - прикорневые зоны, зоны альвеолярных отделов; сердца - верхушечная часть левого желудочка, средняя часть межжелудочковой перегородки; печени - субкапсулярные отделы; почек - корковое и мозговое вещество; селезенки - субкапсулярные отделы; щитовидной железы - правая и левая доли.
Изъятые кусочки маркировались, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин тугоплавкий с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином и эозином (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Специальному исследованию подвергалась ткань щитовидной железы. Применялась покраска по Ван-Гизону (Lilie P.R., 1965, Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Для оценки гемосидероза ткани щитовидной железы применена покраска по Перлсу (Сапожников А.Г., 2000). В соответствии с рекомендациями O.K. Хмельницкого (2002) для характеристики секреторных процессов и определения состояния коллоида применялся метод специальной покраски по Маллори; при котором жидкий коллоид приобретает голубой цвет, а плотный - красный, оранжевый. Этим же автором были предложены гистохимические реакции на нейтральные мукополисахариды - ШИК-реакция по Шабадашу, при которой интенсивность окраски коллоида обусловлена нейтральными му-кополисахаридами, входящими в состав тиреоглобулина, ШИК-реакция цитоплазмы фолликулярного эпителия свидетельствует об образовании в цитоплазме глюкопротеида - тиреоглобулина.
Для изучения препаратов использовалась световая микроскопия, исследование производилось при увеличении х80, х160, х200, х400 (окуляры х7, хЮ, х15; объективы х8, х20, х40).
Всего исследовано 102 объекта щитовидной железы и 510 объектов-исследований щитовидной железы.
В случаях, использованных для проведения морфометрического исследования, материал обрабатывался в условиях строгой унификации (Автандилов Г.Г. 1990; Хмельницкий O.K., Третьякова М.С. 1998).
Традиционно считается, что основными морфологическими признаками отравления функциональными ядами, в том числе и наркотическими веществами, являются выраженные признаки быстрого наступления смерти, при исследовании этих признаков в первую очередь оцениваются нарушения кровообращения. Нами производилось исследование с учетом 126 признаков, позволяющих выявить и другие морфологические признаки, которые, по нашему мнению, также могут служить критериями смертельного отравления морфином, как на фоне алкогольной интоксикации, так и без таковой. Кроме того, поскольку все исследовательские случаи были с признаками хронической наркотической интоксикации, нами предпринята попытка проанализировать признаки нарко -41 тпческой интоксикации в зависимости от стажа употребления наркотических веществ. Для статистического обоснования данного предположения результаты изучения особенностей морфологической картины смертельных отравлений морфином, в соответствии с критериями, представленными в перечне учитываемых параметров, фиксировались в разработанной нами регистрационной карте. В основу учета параметров было положено подробное описание гистологических объектов, что позволило оценивать выраженность признака только по двухбалльной шкале оценок: — О баллов — отсутствие признака; — 1 балл — наличие признака. По нашему мнению подобная схема изучения способствует объективизации описания, сводя к минимуму субъективизм оценок исследователя относительно выраженности того или иного признака.
Морфологическая картина щитовидной железы в случаях смерти от механической травмы
Основой для проведения данного исследования послужили сведения, полученные при морфологическом исследовании материала по предложенному нами алгоритму (см. Главу 2). Поскольку при этом каждый из учитываемых параметров оценивался в 0 или 1 балл в зависимости от его наличия или же отсутствия, нами была получена возможность определения вероятности их встречаемости. Полученные таким образом сведения явились основой для проведения последующего статистического анализа.
Масса и размеры долей щитовидной железы в данной исследовательской группе не превышают значения нормальных. Капсула органа тонкая, полупрозрачная. Поверхность железы дольчатая, на ощупь ткань эластичная, поверхность разреза зернистая, с тонкими соединительнотканными прожилками. Цвет ткани железы на разрезе варьировал от темно-вишневого до серовато-вишневого. При микроскопическом исследовании во всех исследованных нами случаях данной группы дольча -61 тая структура органа хорошо прослеживается. Капсула в большинстве случаев тонкая, междольковые и межфолликулярные перегородки хорошо контурируются. Встречаются случаи с умеренно выраженным склерозом стромы (р=0,6) (рис. 3.2.1).
Внутридольковые капилляры в единичных случаях паретически расширены, овальной или округлой формы (р=0,1). В просвете их бледно окрашенные эритроциты с четкими контурами. Внутридольковые артерии неравномерно кровенаполнены, большинство с пустым просветом (р=0,833). В препаратах внутридольковые артерии правильной округлой или овальной формы. Эритроциты в просвете внутридольковых артерий с четкими контурами. Венозное звено сосудистого русла - венулы, вены - паретически расширены, умеренно полнокровны (рис. 3.2.2). В просветах эритроциты с четкими контурами. Сосуды с тонкими стенками, без признаков воспаления. Периваскулярных кровоизлияний не обнаружено (р=0).
Фолликулы неправильной круглой, овальной форм (р=0). Интра-фолликулярный эпителий преимущественно кубической формы. В отдельных случаях отмечаются умеренно выраженные признаки пролиферации интрафолликулярного эпителия в виде эпителиальных выступов в просвет фолликула (р=0,1). С одинаковой частотой встречаются и со -63 всем небольшие выступы эпителия в виде незначительно выступающего в просвет фолликула бугорка, и несколько более крупные, широкие, не высокие выступы, и относительно длинные, узкие выступы, напоминающие стебелек. Цитоплазма клеток интрафолликулярного эпителия бледно окрашена, с единичными округлыми вакуолями, расположенными в апикальных частях клеток. Ядра клеток интенсивно окрашены, с четкими контурами, крупные. В единичных случаях наблюдаются умеренно выраженные явления десквамации эпителия в просвет фолликулов (р=0,2).
Коллоид присутствует во всех фолликулах. Коллоид бледно розового цвета, гомогенный, в единичных случаях встречаются фолликулы с растрескавшимся коллоидом. Слабо выраженная краевая вакуолизация коллоида встречается в половине случаев (р=0,5). Во всех препаратах диффузно, без какой-либо преимущественной локализации, наблюдаются комплексы парафолликулярного эпителия с умеренно выраженными признаками пролиферации. Клетки средних размеров, ядра крупные, интенсивно окрашены. Иногда в центре этих комплексов клеток видна капля коллоида. При окраске по Ван-Гизону строма органа бледно красного цвета, местами промежутки между дольками расширены за счет склероза.
При использовании. специальных окрасок были выявлены следующие изменения. При ШИК-реакции в большинстве случаев коллоид окрашен в бедно малиновый цвет, в цитоплазме тиреоцитов незначительное количество гранул ШИК-положительного вещества в апикальных частях клеток (р=0,3). Мембраны капилляров, окружающих фолликулы, также лишь в отдельных случаях содержат незначительное количество ШИК-положительного вещества (р=0,4).
Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев
Таким образом, учитывая результаты проведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при смертельных отравлениях морфином на фоне алкогольной интоксикации функциональная активность железы достоверно выше, чем при смертельных отравлениях морфином без фонового состояния алкогольной интоксикации, что подтверждается приведенными выше расчетами. Любое токсическое воздействие на организм вызывает стресс-реакцию, по-видимому, воздействие морфина на фоне этанолемии приводит к более выраженным функциональным перестройкам, а выявленные показатели и являются по существу их морфологическим эквивалентом.
При сравнении вышеуказанных показателей в группах с различным стажем употребления наркотических веществ достоверных различий не выявлено.
В дальнейшем нами были проведены расчеты аргумента нормального распределения для всех учитываемых нами морфологических признаков с целью установления значимости каждого признака с использованием метода Фишера.
Для вычисления аргумента нормальной оценки для каждого признака с использованием процента частоты встречаемости был установлен критерий углового преобразования Фишера, а в последующем для каждого из морфологических параметров с помощью формулы 2.10 был рассчитан аргумент нормального распределения (Up) (см. Гл. 2).
Оценка аргумента нормального распределения каждого из морфологических критериев производилась с уровнем доверительной вероят -90 ности 95%, при этом аргумент нормальной оценки должен быть более 1,96.
При вычислении аргумента нормальной оценки в группах с содержанием в организме морфина и морфина с этанолом полученные значения Up превышали критическое значение (Приложение 1).
В случаях сравнения группы с содержанием в организме только морфина с группой сравнения, аргумент нормального распределения признака во всех случаях превышал критическое значение 1,96.
Аналогичный результат получился при вычислении аргумента нормального распределения в группах с содержанием в средах организма морфина и этанола и случаев, взятых в качестве сравнения, т.е. аргумент нормального распределения для каждого признака превышал критическое значение 1,96.
В случаях исследования группы случаев с длительностью наркотизации более 6 месяцев, полученные значения аргумента нормального распределения каждого из морфологических признаков во всех сравниваемых параллелях (группа I и группа II, группа I и группа сравнения, группа II и группа сравнения) превышали допустимый уровень доверительной вероятности.
Результаты проведенных вычислений позволяют считать, что выбранные нами морфологические критерии имеют достаточное значение для сравнения исследуемых групп между собой.
При этом в качестве информативных признаков выделены критерии представленные в Приложении 1.
В последующем нами был проведен количественный анализ выявленных качественных изменений в щитовидной железе с использованием модифицированного многошагового алгоритма Байеса с предварительным вычислением коэффициента информативности Кульбака (Ген-кинА.А., 1999).
Критерий Кульбака является объективным количественным показателем, позволяющим расположить оцениваемые признаки в порядке убывания их информативности. «.
Для определения значимости и информативности предложенных морфологических критериев использовались данные о частоте встречаемости того или иного признака (р). Это вычисление производилось на основании имеющихся двух значений («наличие признака» и «отсутствие признака»), которые приведены в Приложении 2.
По установленным вероятностям встречаемости признаков в каждой из групп по формуле (2.13.) высчитывалось значение р - средней оценки относительных частот по всем данным.
Так как количество изучаемых групп больше двух (т=3), то коэффициент информативности Кульбака вычислялся по формуле (2.12.). Таким образом, каждый признак получил свой критерий значимости в общей совокупности признаков (Приложение 2).
Исходя из полученных результатов, можно сделать следующие выводы.
При сравнении случаев из первой и второй групп со стажем употребления наркотиков до 6 месяцев наибольшую значимость и информативность имеют признаки, характеризующие функциональную активность железы (проявления пролиферации эпителия в виде мелких выступов, плотный и интенсивно окрашенный коллоид, десквамация эпителия в просвет фолликула, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида при окраске по Маллори); а также признаки нарушения крово -92 обращения в щитовидной железе в виде диффузных кровоизлияний в межфолликулярном пространстве, спазма междольковых артерий, неравномерного кровенаполнения междольковых артерий, набухания стенки междольковых артерий, дистонии венул. Кроме того, высокую информативность имеют признаки, характеризующие хроническое стрессирующее воздействие на орган, а именно полиморфизм фолликулов, склеротические изменения стромы, увеличение размеров долей железы, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия (Приложение 2).
При вычислении коэффициента Кульбака для сравнительного анализа случаев из первой группы со стажем употребления наркотических веществ менее 6 месяцев с группой сравнения мы получили высокие коэффициенты для большинства признаков; наибольшую информационную ценность имели признаки, описывающие нарушения кровообращения в железе (дистония неравномерное кровенаполнение межфолликулярных венул, плазматическое пропитывание стенок междольковых вен, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве, плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий, спазм междольковых артерий) и нарушения реологических свойств крови в виде стаза эритроцитов и сладж-феномена в капиллярах, агрегации эритроцитов в междольковых венах); морфологические проявления, характеризующие длительное экзогенное воздействие, а именно полиморфизм фолликулов, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия.
