Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Собстенные исследования 68
Заключение 145
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 155
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время употребление наркотиков превращается в бедствие во всех странах мира. Одновременно с этим возрастает и летальность, связанная с употреблением наркотических веществ [20, 24, 26, 41, 48, 57]. Появление контингентов лиц употребляющих наркотические вещества в течение нескольких лет превратилось в серьезную медицинскую проблему. [2, 19, 41, 92]. Это связано прежде всего с резким изменением клиники и течения основных внутренних и хирургических заболеваний у хронических наркоманов [46, 96, НО, 185, 220]. Различие в способе введения наркотика, наличие формирующейся патологии, связанной с метаболизмом наркотического вещества, создает достаточно широкий спектр возможного развития патологических процессов, приводящих к терминальным состояниям [57, 97, 103]. Практически не исследованным остается вопрос, связанный с содержанием в наркотическом веществе тех или иных алкалоидов опия, которые не имеют выраженного наркотического действия. Неясным остается также и вопрос формирования принципиально новой патологии внутренних органов, так или иначе связанной с метаболизмом наркотического вещества или выведения метаболитов наркотика.
Проблема экспресс диагностики наличия наркотиков в трупном биоматериале является предельно актуальной.
Значительное «омоложение» умерших, а также большой пробел в плане выявления наличия наркотиков в трупном материале — особенно в случаях когда нет никаких данных за употребление наркотиков незадолго до смерти и каких либо морфологических критериев - диктуют необходимость выявления биохимических маркеров позволяющих не только установить наличия наркотика в трупном материале, но и определить непосредственную и
основную причину смерти наркоманов.
Цель работы:
1. Разработка критериев оценки наличия наркотиков в трупном материале
по биохимическим показателям.
2. Проанализировать внутреннюю патологию наркоманов в зависимости
от наличия наркотика в крови умершего.
Задачи исследования:
Выявить биохимические показатели, позволяющие диагностировать наличие наркотиков в трупном материале.
Проанализировать внутреннюю патологию и непосредственные причины смерти наркоманов.
Разработать дополнительные критерии биохимической и патоморфологической диагностики у лиц, употребляющих наркотические вещества.
Научная новизна работы:
Получены новые данные о возможности с помощью биохимических критериев в очень короткий срок диагностировать наличие наркотиков в трупном материале. Выявлена наркотически обусловленная патология внутренних органов наиболее часто встречающаяся при смерти от отравления наркотиками опиумного ряда.
Практическая значимость работы:
Исходя из проведенных исследований, выявлены биохимические экспресс маркеры позволяющие диагностировать наличие наркотиков в трупном биоматериале особенно в тех случаях, когда нет никаких данных об употреблении наркотиков.
Выявленная наркотически обусловленная патология внутренних органов позволяет определить алгоритм комплексной диагностики причин смерти
наркоманов (Биохимическое, химическое и патоморфологическое исследование).
Апробация работы: Результаты исследования представлены на VI Всероссийском съезде судебных медиков (Москва-Тюмень 2005 г.), на межкафедральном совещании кафедр судебной медицины и патологической анатомии ГОУ ДПО РМАПО (декабрь 2006 г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение экспресс-биохимических методов, исследования
(определение активности холинэстеразы и амилазы) позволяет диагностировать
наличие наркотиков в биоматериале в очень короткие сроки, особенно в тех
случаях когда нет никаких данных об употреблении наркотиков.
2. Применение наркотических веществ из группы опиатов внутривенно
ведет к формированию пневмопатии, кардиопатии, патологии печени и почек,
которые в отдельности или комплексно создают угрозу развития внезапной
смерти, которая реализуется чаще всего вне периода употребления наркотиков.
3. Парентеральное применение наркотика опиумной группы ведет к
развитию иммунодефицитного состояния, маркируемого по истощению В-
зависимых зон лимфоидных органов. Наличие такого иммунодефицитного
состояния приводит к значительным изменениям течения нагноительных
процессов и является основой формирования септикопиемии. Личный вкладІївтора
Автором было лично произведено 262 исследования активности амилазы
и холинэстеразы крови от трупов, лиц, умерших в результате отравления
наркотиками из группы опиатов (150 случаев - основная группа) и, острой
коронарной недостаточности (112 случаев - контрольная группа); помимо
этого, производилось гистологическое исследование органов и тканей в
случаях смертельного отравления наркотиками (150 случаев).
Автором были освоены методики исследования активности аилазы и
жолинэстеразы крови, а также методики изготовления гистологических
препаратов. _
Обзор литературы
Наркомания на сегодняшний день представляет серьезную угрозу здоровью и жизни населения во всем мире. Ситуация, связанная с потреблением наркотиков в Российской Федерации и странах СНГ, в последнее время значительно ухудшилась.[20, 24, 26, 41, 48, 57, 92]. По данным социологических исследований 1995г., более 11% населения России злоупотребляет наркотиками, при этом соотношение мужчина/женщина составляет 3:1 [51]. Количество «случайных» потребителей составляет о 11 до 15%, а в больших городах 28% численности населения [41, 92]. В 1997 году в России зарегистрирована 231465 человек, злоупотребляющих наркотически действующими, токсическими и психически активными веществами, что составило 158,2 человека на 100 тысяч населения, в 1998 году этот показатель вырос уже на 30%. Заболеваемость в период с 1984 по 1997г.г. выросла в 13 раз [46, 48].
Серьезную проблему в установлении наркотической смерти представляют острые отравления опиатами, обусловленные следующими причинами: случайной или намеренной передозировкой, приемом фальсифицированного наркотического препарата, действием высокотоксичных примесей, возможным бинарным эффектом, непредсказуемой реакцией организма на введение нового химического вещества [41].
В нашей стране к наркомании относят патологическое пристрастие к веществам, которые согласно списку Постоянного комитета по контролю наркотиков, утвержденного Минздравом СССР, отнесены к наркотическим средствам. Злоупотребление другими веществами обозначается как токсикомании. В последнее десятилетие наркомания из проблемы индивидуальной переросла в социальную и общенациональную, проникая во все сферы общественных отношений, приводя к множеству негативных явлений: высокой смертности, широкому распространению инфекционных и соматических заболеваний, сопутствующих наркомании, совершению преступлений лицами, употребляющими наркотики.
Средний возраст наркомана колеблется от 14 до 29 лет [95, 99], при этом отмечаются случаи злоупотребления наркотиками среди детей 7-8 лет [22, 36, 93, 138, 155]. Неблагоприятной тенденцией является тот факт, что в число потребителей наркотиков вовлекаютя «благополучные» социальные группы, студенты [23, 24, 26, 48, 50, 57]. Динамика приведенных показателей позволяет специалистам охарактеризовать ближайший прогноз как неблагоприятный [46, 135, 144, 156].
НИИ наркологии МЗ РФ приводит данные, что распространенность употребления наркотических средств высока, причем лица, состоящие на учете в наркологических диспансерах, составляют лишь 1/30 от реально употребляющих наркотические средства.
Несмотря на появление большого количества новых наркотических средств, препараты опия и его аналоги остаются наиболее распространенными наркотически действующими веществами во всем мире [20, 88, 107, 108, 133, 134, 136, 176]. В Российской Федерации наиболее распространенными наркотиками являются опий кустарного производства, героин и его самодельные аналоги, однако от 17,5% до 43,2% больных, употребляющих наркотики, являются полинаркоманами [70, 96, 100, 139].
Наиболее распространенной является полинаркомания в сочетании с употреблением алкоголя [36, 50, 66, 101]. Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в Московские наркологические стационары, занимают больные героиновой наркоманией (до 90%) [ 22,46, 91, 129, 151]. Установление факта употребления наркотиков конкретным лицом дает возможность определить прогноз для жизни и здоровья, а также возможную криминогенность лица [66]. Поэтому, с точки зрения судебно-медицинской науки ретроспективное установление факта прижизненного употребления наркотических и сильнодействующих средств на секционном материале помогает в сложных случаях определить причину смерти [90, 97, 116, 127, 146, 149, 150, 233], правильно сформулировать выводы [151, 152], а судебно-следственным органам определить возможность влияния данных средств на поведение субъектов. Важность решения таких вопросов очевидна вследствие неуклонного роста количества лиц, употребляющих наркотические средства [147, 148, 153, 100].
С весны 1996г. В РФ стала распространяться эпидемия героиновой наркомании. Первое сообщение об изготовлении героина было сделано, по-видимому, C.R.A. Wright в 1874г (19). Однако в течение первых 20 лет интерес врачей к этому новому производному морфина был не очень велик. В последнем десятилетии XIX столетия Н. Dreser и некоторые другие исследователи стали довольно энергично изучать его действие. Результаты этих исследований вызвали интерес в медицинской среде, что в 1898г. побудило фирму «Байер» начать производство препарата в коммерческом масштабе. Лекарство было выпущено на рынок под названием «героин» (исследовалось под названием диацетилморфин). Слово «героин» в переводе с немецкого означает «большой», «мощный», «чрезвычайный». Этот эпитет характеризовал действие героина, который считали средством, дающим выраженный эффект даже в малых дозах.
По своему анальгетическому действию героин в 4-8 раз превосходит морфин, а по способности угнетать дыхание - в 4 раза. Препарат нашел активное применение в лечении заболеваний дыхательных путей (астма, туберкулез). Но уже в начале XX века стало увеличиваться число научных работ, по мнению авторов которых сообщалось о том, что неконтролируемый прием героина ведет к привыканию. Героин является одним из излюбленных наркотиков черного рынка. Это легко объяснимо: у него малая доза, что делает контрабандный провоз более легким, он дает быструю и интенсивную реакцию у субъекта при введении этого наркотика [44].
Уже к концу XIX и началу XX века тяжелейшие последствия употребления опиатов как медицинские, так и социальные, стали очевидны. Законодательное преследование нелегального изготовления и распространения опиатов началось в США в 1914г. так называемым Актом Гаррисона введением контроля и закончилось полным запретом на использование героина уже в 1924 г. Международный контроль и систему борьбы с наркотиками в самом широком смысле возглавляет ВОЗ под эгидой ООН. В настоящее время героин запрещен к производству, распространению и употреблению и внесен в Список №1 Постоянного Комитета по наркотикам [19].
В связи с тем, что героин наиболее доступен широким слоям наркоманов как вследствие относительно низкой цены, так и из-за простоты приготовления раствора, и, несомненно, обладает мощным угнетающим дыхание эффектом, смертность в результате токсического влияния этого препарата является наиболее распространенной в структуре отравлений наркотическими и сильнодействующими средствами. Качество распространенного на черном рынке героина различно, в результате чего сделать предположение о концентрации действующего вещества в изготовляемом к применению препарате практически невозможно (порошок может кроме основного вещества содержать различное количество балластных веществ (от сахарной пудры до мела), или продуктов переработки (технологический дефект), сказывающихся на силе действия наркотика.
Материалы и методы исследования
На электрофореграмме сыворотки крови человека различают амилазу в альбуминах и гамма-глобулинах. Последняя относится к ферменту слюнных и поджелудочной желез [169].
У здорового человека активность амилазы составляет в крови 32 ед., в моче 64 ед. по Вольгемуту, или соответственно 80-150ед., 80-320 ед. по Самоги. У новорожденных активность амилазы крови в 5-6 раз ниже и лишь к концу первого года жизни достигает величин, характерных для нормы взрослых .
Наблюдения германских специалистов предоставляют данные о гиперамилаземии у наркоманов и о повышении слюнной изоамилазы [220]. Это первое сообщение об остром панкреатите у потребителей героина, вызванном именно применением наркотика. Все прогностические параметры, указывающие на тяжелое течение болезни, присутствовали, компьютерная томография показала наличие отечной формы острого панкреатита. Течение болезни имело доброкачественный клинический характер.
Введение крысам синтетического опиата бупренорфина показало значительное снижение активности сывороточной амилазы при искусственно созданном введением церулеина панкреатите, а также снижение висцеральной ноцицептивной передачи сигналов в спинном мозге на уровне сегментов Т9 и Т10. Блокада этого эффекта бупренорфином могла встречаться в результате любой прямой активации центральных опиоидных рецепторов а также как результат запуска противовоспалительного ответа организма на развитие изменений в поджелудочной железе [216].
Сведения зарубежных авторов статей по поводу случаев развития острого панкреатита у наркоманов или возникновения повышенной активности амилазы у потребителей наркотиков, основаны на единичных наблюдениях. Однако, ввиду того, что проблема наркомании является на сегодняшний день весьма актуальной, рост числа публикаций об изменениях ферментного состава крови у потребителей наркотиков, по сравнению с 70-ми годами XX века, очевиден.
Так, был выявлен случай развития острого панкреатита у мужчины 42-х лет, после приема таблеток ацетаминофена с кодеином, против инфекции дыхательных путей. С болями в эпигастральной области он был госпитализирован в отделение неотложной хирургии, где принимал метамизол и пантопразол. Лабораторные исследования показали высокий уровень сывороточной амилазы. Признаков инфекции не выявлено. Аллергопробы на введенные препараты дали отрицательный результат. По всей видимости, прием кодеина привел к развитию у пациента острого панкреатита, обусловленного спазмом сфинктера Одди. Немаловажную роль в развитии заболевания сыграл факт дисфункции сфинктера, которая могла развиться как один из побочных эффектов ранее произведенной холецистэктомии [234].
Исследования активности амилазы в сыворотке крови наркоманов отмечалась в 19% случаев (17 из 91) [201]. Тринадцать из семнадцати были госпитализированы с респираторным дистресс-синдромом (12 с так называемым «синдромом героинового легкого» и один с астматическим статусом). Анализ изоамилаз у пациентов с гиперамилаземией показал преобладание S-изоамилазы в 15 случаях, Р-тип - в 1 и одинаковое соотношение Р- и S- изоамилаз - в 1 случае. Указанные данные демонстрируют, что повышение уровня сывороточной амилазы после употребления героина, является результатом гиперсекреции данного фермента в кровь не только из поджелудочной железы, но и других органов и в данном случае гиперамилаземия обусловлена не только выходом в кровь панкреатической изоамилазы, но и амилазы слюнных желез.
Изменения в легких, встречающиеся у героиновых наркоманов, по всей видимости, занимают одно из важных мест среди предрасполагающих к повышению активности данного фермента факторов.
Повышение активности амилазы имело место также при острых отравлениях не только опиатами, но и противоэпилептическими препаратами, индалпином, нестероидными противовоспалительными препаратами, противовирусными средствами, центральными и периферическими м-холиноблокаторами [42, 43, 73, 128, 142, 143, 162, 170, 171, 266, 283].
Так, Tsao C.Y., Wright F.S.(1993), описывают развитие острого панкреатита у ребенка 5-ти лет, принимавшего по поводу эпилепсии препарат карбамазепин. Препарат принимался в течение 4-х лет, припадков не было. За 5 месяцев до госпитализации препарат был отменен. Незадолго до госпиталазации имела место передозировка карбамазепина как результат неконтролируемого его приема (несчастный случай). В результате отравления была рвота и потеря сознания. При госпитализации амилаза сыворотки и липаза сыворотки крови были увеличены. Высокая активность данных ферментов в крови сохранялась несколько дней. Каких-либо других причин панкреатита выявлено не было. Поэтому, наиболее вероятной причиной развития острого панкреатита явилось острое отравление карбамазепином.
Следует отметить, что в доступных нам отечественных и зарубежных источниках мы не обнаружили данных об изучении активности амилазы и холинэстеразы в судебно-медицинской практике в плане диагностики отравлений наркотиками или для обнаружения наркотиков в трупном материале. Данное обстоятельство послужило поводом к тщательному изучению изменений активности амилазы и холинэстеразы в плане возможной диагностики отравлений наркотиками или их наличию в трупном материале.
Собстенные исследования
Оценивалась степень выраженности и цвет трупных пятен. Исследовали состояние и цвет кожного покрова, наличие кровоизлияний, высыпаний, наличие отеков, состояние и цвет видимых слизистых оболочек.
Обязательному исследованию подлежали подкожные вены локтевой ямки, нижних конечностей, паховых областей и подмышечных впадин - целью которого являлось установление наличия повреждений, характерных для воздействия медицинской иглы для инъекций, наличия фиброзных изменений в этих зонах, а также наличия нагноения и зон бывших организаций тромбов.
Внутреннее исследование включало в себя вскрытие полостей черепа, груди и живота. Вскрытие проводили по методу Шора в модификации Летюля, когда внутренние органы извлекались единым органокомплексом и исследовались разрезами каждый в отдельности. До извлечения органы тщательно осматривались in situ, отмечалось их расположение в полостях тела, наличие спаечных процессов, наличие свободной жидкости в серозных полостях и другой патологии. После извлечения органы измерялись и взвешивались. Отмечалась их консистенция и цвет, степень кровенаполнения, выраженность рисунка строения, расположение и внешний вид кровеносных сосудов, характер крови в просветах рассеченных сосудов и полостях сердца. Кроме того исследованию подлежали места травматических воздействий медицинской иглы для инъекций, подлежащие мягкие ткани, кровеносные сосуды и регионарные лимфоузлы. Все изменения подлежали качественной и количественной оценке.
Наибольшее внимание нами уделялось изменениям в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, являющихся, по сути дела, основными системами, отвечающими за сохранность и уравновешенность основных жизненных функций организма. При этом максимальное значение придавалось изменениям этих систем, отраженным в развитии основных танатологических синдромов в различных вариантах. Сердечно-сосудистая система. Оценке подлежали следующие признаки: размеры, наличие проявлений тотальной или изолированной гипертрофии его отделов, состояние крупных сосудов эластического и мышечно-эластического типов. Сердце подлежало взвешиванию и измерению в стандартных позициях. Наряду с отклонениями в положении сердца выявлялся такой симптом, как «капельное сердце», характеризующийся удлиненной его формой и малыми размерами. Обязательному учету подвергалась патология со стороны клапанного аппарата сердца при воспалительном его генезе, в частности, дилятация фиброзных колец, удлинение или, наоборот, укорочение хорд, наличие фенестр в клапанах, участков склероза. Гипертрофия сердца диагностировалась путем измерения толщины стенок левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом учитывалась масса сердца и физическое развитие субъекта. Толщина стеки левого желудочка свыше 1,4см, правого 0,4см при массе сердца ЗООг и выше у субъекта астенической конституции давало основание констатировать гипертрофию соответствующего отдела сердца.
Патология органов дыхания. Фиксировались изменения, наблюдаемые как со стороны легочной паренхимы, так и со стороны трахеобронхиального дерева. Гипоплазия легких, буллезная и диффузная эмфизема, диффузный пневмосклероз ведут к пониженной эластичности легких и вызызают нарушения перфузионно-вентиляционных соотношений на уровне ацинуса, а поражение воздухоносных путей с формированием бронхоэктазий, бронхо- и трахеомегалий, пролапсов стенок трахеобронхиального дерева, сопровождаются нарушением также и дренажной функции, что, в свою очередь, ведет к формированию очагов хронического неспецифического воспаления и прогрессированию склеротических изменений легочной ткани, бронхов и сосудистых структур и, следовательно, рестриктивной, а в последующем и обструктивной дыхательной недостаточности. Степень развития указанной патологии являлась предметом особого внимания при исследовании каждого конкретного случая.
Нервная система. Исследование головного мозга проводилось в 100% случаев. Вскрытие мозга проводилось по методу Флексига-Питре. Наибольшее значение имело установление аневризм сосудов головного мозга. Обнаружение последних осуществлялось тщательным исследованием под небольшим (2-Зх) увеличением артерий основания головного мозга как в поврежденных его зонах, так и на дистанцированных участках. Также со стороны ЦНС оценивалось наличие и степень выраженности отека головного мозга путем его взвешивания, оценки степени выраженности рельефа борозд и извилин, наличия борозды вдавлення в области полушарий мозжечка. Оценивалось состояние мягкой мозговой оболочки, состояние сосудов, ее цвет, прозрачность, наличие в субарахноидальном пространстве жидкости и ее характер. Оценивалась степень кровенаполнения вещества мозга на разрезе, степень его влажности, объем боковых желудочкоы мозга (наличие сужений, расширений), состояние эпендимы, сосудистых сплетений и характер содержащейся в них жидкости. Фиксировалось наличие, локализация и характер очаговых изменений в сером и белом веществе мозга.
Органы пищеварения. Изменения желудочно-кишечного тракта ставили основной целью выявление той или иной патологии печени, которая по данным литературы имеет ведущее значение. Исследование начинали со вскрытия желчных протоков, оценивали ширину, толщину стенок, состояние слизистой, характер желчи. После вскрытия желчных протоков проводилось исследование печеночных сосудов: артерии и воротной вены. Оценивалась их ширина и толщина стенок. Для обнаружения тромбов в этих сосудах проводилось продольное рассечение печеночной артерии и воротной вены в том и в другом направлении. Далее при исследовании печени измеряли ее ширину слева направо, спереди назад и толщину. Оценивалось положение органа: степень его смещения. Оценивалась форма органа и состояние краев. Затем осматривали поверхность органа и состояние капсулы органа. Оценивали состояние лимфатических узлов печени и ее связок. Далее на разрезе оценивали цвет ткани печени, ее блеск, консистенцию, степень кровенаполнения.
