Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1.Современные этиологические и патогенетические аспекты хронического генерализованного пародонтита 12
1.2. Пробиотические препараты и их лечебно — профилактические возможности 23
1.3.Ведущие аспекты медицинского применения интерферонов в качестве иммуномодуляторов 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 .Методы исследования пародонта 37
2.1.1 .Клинические методы исследования 38
2.1.2.Иммунологические методы исследования 39
2.1.3.Рентгенологические методы исследования 46
2.2. Метод и схема местного применения препарата, содержащего комплекс иммуномодулятора и пробиотика 49
2.3.Статистические методы исследования 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Клиническая характеристика больных ХГП разных возрастных групп. 54
3.2 Характер изменений профиля иммунобиологических показателей у больных хроническим генерализованным пародонтитом 60
3.3 Разработка состава и технологии лечебного геля на основе иммуномодулятора и пробиотика 67
3.3.1. Разработка состава гелевой основы на основе высокомолекулярных соединений 69
3.3.2.Изучение консистентных свойств гелевых основ 69
3.3.3.Технология приготовления геля, содержащего интерферон и бактисубтил на гидрофильной основе 75
З.4 Клиническаий анализ эффективности комплексного лечения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием новой лекарственной формы, содержащей комбинацию препаратов иммуномодулирующего и пробиотического действия 77
3.5.Иммунологические эффекты комплексного лечения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием новой лекарственной формы, содержащей комбинацию препаратов иммуномодулирующего и пробиотического действия 86
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Библиографический указатель 105
Приложение 132
- Пробиотические препараты и их лечебно — профилактические возможности
- Метод и схема местного применения препарата, содержащего комплекс иммуномодулятора и пробиотика
- Разработка состава и технологии лечебного геля на основе иммуномодулятора и пробиотика
- Клиническаий анализ эффективности комплексного лечения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием новой лекарственной формы, содержащей комбинацию препаратов иммуномодулирующего и пробиотического действия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) выступает одним из наиболее часто встречающихся видов стоматологической патологии. Многочисленные факторы играют роль в возникновении и течении данного заболевания (3, 5, 9, 55). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении этиологических и патогенетических факторов и разработки методов диагностики и комплексного лечения ХГП, механизмы его возникновения и развития до настоящего времени окончательно не определены (18,31,37, 121, 123)
Известно, что в развитии ХГП значительную роль играет взаимосвязь общего состояния организма и разнообразных местных факторов (26). Исследования последних лет, посвященные вопросам воспалительно-дистрофического процесса в пародонте при данном заболевании, показали, что определяющая роль отводится микробиологическому мониторингу и изменениям местного иммунитета полости рта (19,36,63). При этом среди последних важное место занимают гуморальные механизмы и факторы иммунитета (18,81).
Возникновению и течению ХГП сопутствуют существенные изменения содержания в ротовой жидкости гуморальных факторов: иммуноглобулинов классов IgA, IgG и секреторных иммуноглобулинов — slgA, играющих ведущую роль в процессах защиты слизистой оболочки ротовой полости; альбумина, концентрация которого в ротовой жидкости возрастает в результате повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов; _ внеклеточной пероксидазы, поступающей в ротовую жидкость из активированных фагоцитов при их дегрануляции и деструкции (15). Согласно современным представлениям, цитокинам отводится важнейшая роль в регуляции процессов иммуногенеза. При этом цитокины с
провоспалительным (ведущий - ФНО-а) и противовоспалительным (ведущий - ИЛ-10) характером действия контролируют интенсивность гуморальных и клеточных иммунных процессов и явлений воспаления (36). Помимо этого, ИЛ - 10 является одним из ведущих цитокинов поддержки процессов антителгенеза, обеспечивающих в числе других синтез секреторных иммуноглобулинов - ведущих факторов гуморальной защиты слизистых оболочек полости рта. Местные изменения цитокинового профиля ротовой жидкости больных ХГП в достаточной мере отражают тяжесть и характер течения заболевания (18).
Многогранность этиопатогенеза ХГП, увеличение сенсибилизации организма и тканей полости рта ставят перед стоматологами такие задачи, как изучение, разработка и применение новых лекарственных средств в терапии данной патологии (9,33,64). Недостаточная лечебная эффективность многих препаратов связана с изменениями как местного иммунитета, так и иногда общего характера (индукция, дисбактериоз, подавляющее влияние на иммунные механизмы), что, в свою очередь, требует дополнительных коррекций этих явлений. При этом предпочтение должно отдаваться средствам комбинированной местной этиопатогенетической терапии. Препараты лейкоцитарного интерферона достаточно хорошо проявили себя в качестве средства иммунокоррекции при местном применении в комплексном лечении ХГП (38,51,71). Пробиотические препараты, в частности бактисубтил, являются активными антогонистами - подавляют размножение многих видов микроорганизмов. При этом в спектр их антибактериальной активности входят и основные виды микробов, способных вызывать хронический пародонтит (2,66,79). Помимо этого, бактисубтил способен оказывать и определенное иммуностимулирующее действие (80). Ввиду этого представляется перспективным создание комбинированного препарата для местного применения при комплексном лечении ХГП на основе лейкоцитарного интерферона и бактисубтила.
7 В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилась разработка метода диагностики и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) с использованием нового лекарственного средства, содержащего комбинацию иммуномодулятора (лейкоцитарный интерферон) и пробиотика (бактисубтил).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить изменения комплекса показателей местного гуморального
иммунитета полости рта (содержание иммуноглобулинов классов IgM, IgG,
IgA, секреторных иммуноглобулинов - slgA; альбуминов, экзогенной
пероксидазы и цитокинов разной направленности действия - ФНО-а и ИЛ-
10) у больных ХГП всех степеней тяжести.
2. Разработать лекарственное средство, содержащее комбинацию препаратов
иммуномодулирующего (лейкоцитарный интерферон) и пробиотического
(бактисубтил) действия, на основе выбора современных вспомогательных
веществ, обеспечивающих создание лечебного стоматологического геля.
3. Экспериментально обосновать оптимальный состав и технологию
получения геля, предназначенного для местного лечения ХГП, и разработать
схему ее применения у лиц с данной патологией.
4. Исследовать клиническую эффективность лечения ХГП разных степеней
тяжести и изменения показателей местного гуморального иммунитета
полости рта больных при использовании разработанного лекарственного
стоматологического геля.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
У больных ХГП с разными степенями тяжести впервые проведено комплексное исследование изменений содержания гуморальных факторов
8 местного иммунитета полости рта - содержания иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA, секреторных иммуноглобулинов - slgA; альбуминов, экзогенной пероксидазы и цитокинов разной направленности действия -фактора некроза опухолей-а и интерлейкина-10. При этом впервые установлено, что у больных ХГП в ротовой жидкости увеличение содержания иммуноглобулинов разных классов возникает при соответствующем возрастании уровня ведущего цитокина поддержки антителогенеза Интерлейкина — 10.
Впервые показано, что у 10 % больных с легкой и средней степенями тяжести ХГП отмечается избирательная недостаточность в ротовой жидкости секреторных slgA - как за счет собственно подавления синтеза лимфоцитами полости рта IgA (12 - 20 % больных с тяжелой и средней степенью тяжести ХГП), так и нарушения синтеза клетками эпителия ротовой полости секреторного компонента (s) для slgA (10% больных с ХГП легкой и средней тяжести), которым сопутствует увеличение концентрации IgG и существенное возрастание (в 3 - 8 раз) активности ИЛ - 10.
В качестве средства местной коррекции активности гуморальных факторов иммунитета в полости рта при лечении больных ХГП впервые обоснован и разработан состав лечебного стоматологического геля с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами на основе карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) в сочетании с иммуномодулятором Лейкоцитарным интерфероном (ЛИФ) и пробиотиком Бактисубтилом (БС). На основании экспериментальных, физико - химических исследований определены условная вязкость, осмотическая активность, а также упругость, пластичность, равномерность распределения и удержания разработанной лекарственной формы на модельных поверхностях (стеклянная пластина) и слизистой оболочке полости рта.
При проведении комплексного лечения больных ХГП клинически установлена эффективность применения лечебного геля с ЛИФ и БС. При
9 этом впервые показано, что использование разработанного лечебного геля с БС и ЛИФ при ХГП обеспечивает большее, чем при традиционной терапии, увеличение содержания в полости рта slgA (у пациентов с начальным дефицитом slgA возрастание достоверное).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В ротовой полости больных ХГП отмечается увеличение содержания
гуморальных факторов, характеризующих формирование местного
воспалительного процесса и иммуноглобулинов основных классов при
соответствующем возрастании цитокина поддержки антителогенеза
интерлейкина-10; у больных значительной части отмечается сниженное
содержание секреторных иммуноглобулинов класса А.
2. Разработанный лечебный гель с антимикробными и
иммуномодулирующими свойствами, содержащий иммуномодулятор
лейкоцитарный интерферон и пробиотик бактисубтил, позволяет
использовать данную лекарственную форму для лечения больных ХГП,
улучшает клинические результаты комплексной терапии и сокращает сроки
достижения ремиссии заболевания.
3. Комплексное лечение больных ХГП с местным использованием
лечебного разработанного геля приводит к увеличению содержания в
полости рта slgA более интенсивно, чем при традиционной терапии, а у
пациентов с начальным дефицитом slgA - к достоверному его возрастанию.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты исследования об изменениях активности гуморальных факторов иммунитета в полости рта больных с ХГП позволяют объективно оценивать степень тяжести процесса, а данные о часто отмечающемся снижении концентрации в ротовой жидкости секреторных
10 иммуноглобулинов класса A (slgA) - при выявлении групп пациентов для проведения местной иммунокорригирующей терапии.
Применение при лечении больных ХГП разработанного геля с антибактериальными и иммуномодулирующими свойствами, содержащего в качестве основы карбоксиметилцеллюлозу, в сочетании с ЛИФ и БС корректирует состояние механизмов иммунитета полости рта пациентов и улучшает клинические результаты лечения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, практику работы МУ стоматологической поликлиники №4, МУ хозрасчетной поликлиники, Республиканской стоматологической поликлиники и стоматологической клиники «САНОДЕНТ» г. Уфы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (2008 - 2009гг.); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Уфа (2008г.); на Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний», Пермь (2009г.), на межкафедральном заседании БГМУ (протокол № 18 от 04.03.09.), Уфа (2009 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 - в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Материалы диссертации включены в главу «Иммунологические аспекты применения современных методов комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита» монографии «Клинико-
иммунологические аспекты лечения хронического генерализованного пародонтита» (Уфа, 2008).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Собственные исследования», «Заключение», выводов, практических рекомендаций, литературы, включающей 209 источников, из них 124 отечественных авторов и 85 - зарубежных авторов. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой, д.м.н. Булгакова А.И.) ГОУ ВПО Башкирского Государственного Медицинского Университета (ректор, чл. - корр. РАМН, проф. Тимербулатов В. М.).
Пробиотические препараты и их лечебно — профилактические возможности
К препаратам - пробиотикам в настоящее время относят лечебные и профилактические препараты на основе живых апатогенных микробов, способные оказывать при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микробиологического статуса.
В настоящее время при отборе и характеристике производственных культур микроорганизмов для получения пробиотических препаратов учиитываются главным образом два показателя биологического действия: спектр и уровень антогонистической активности и технологичность, то есть способность к быстрому накоплению биомассы, устойчивость к лиофильному высушиванию, выживаемость. Важен также спектр антибиотикорезистентности производственных штаммов, а особое внимание при этом уделяется соответствию критериям степени безопасности используемых микроорганизмов для здоровья человека (51,60, 109).
Первую группу таких препаратов составляют штаммы бактерий -представителей нормальной микрофлоры человека (лактобактерии, бифидобактерии). Данные бактерии после попадания на слизистые оболочки активно участвуют в колонизации последних и выступают естественными антагонистами условно - патогенных микробов, заселяющих эти оболочки при явлениях дисбактериоза. Микробы данных штаммов могут использоваться для лечебно - профилактических целей, как в виде содержащих их пищевых продуктов (различные биообогащенные кисломолочные продукты) и пищевых добавок, так и как самостоятельные лечебно - профилактические препараты (Лактобактерии, Бифидумбактерин, Бификол и ряд других) без каких - либо ограничений в показаниях (51).
К другой группе пробиотических препаратов относятся апатогенные микроорганизмы, не относящиеся к нормальной микрофлоре человека и не способные к колонизации кожи и слизистых оболочек (представители так называемой "транзиторной микрофлоры" пограничных тканей организма, вегетирующие на них в течение ограниченного времени). По совокупности физиологических свойств и факторов биологической активности наиболее перспективными для создания пробиотиков из неэндогенной микрофлоры оказались непатогенные бациллы (аэробные спорообразующие грамм -положительные палочки), главным образом относящиеся к видам Bacillus subtilis, В. Pumilus, В. Polimyxa. Эти виды, стабильно выделяющиеся из разнообразных биотопов, в том числе из организма и тканей теплокровных, насекомых и растений, не вызывают у последних патологических изменений. Сила антимикробного действия, направленность и широта спектра чувствительных тест — культур значительно варьирует, как между видами бацилл, так и между штаммами одного вида. Из всех видов бацилл наибольший интерес вызывают штаммы вида Bacillus subtilis "сенная палочка)". Они представляют промышленную ценность, как источник получения гидролитических ферментов, антибиотиков и основа пробиотических препаратов. Установлена их способность синтезировать низкомолекулярные антибиотики - полипептиды, активные в отношении к различным патогенным и условно - патогенным микроорганизмам, в том числе основным возбудителям ассоциированных гнойных инфекций. Антогонистическое действие бацилл осуществляется за счет продукции различных по природе биологически - активных веществ, выделяемых из клеток: полипептидных антибиотиков, лизоцима, литических ферментов. В. subtilis может продуцировать многочисленные внеклеточные гидролитические ферменты (штаммы с выраженной протеолитической, амилолитической, липолитической активностью), действие которых может усиливать бактерицидные эффекты, как собственных, так и других антибиотиков и обеспечивать другие дополнительные лечебные эффекты -очищение ран, стимуляция репаративных явлений и ряд других вариантов лечебного действия. (2,51). Высокая ферментативная активность бацилл имеет положительное значение и с точки зрение обогащения желудочного секрета дополнительными, в том числе парадигестативными ферментами: бактерии рода Bacillus, действуют как динамический биокатализатор, продуцируя ферменты, витамины, аминокислоты. Они синтезируют комплекс протеолитических ферментов амилазы, липазы, глюканазу, глюкозидазу, ксиланазу, глюкоамилазу; ферменты, способные к преобразованию желчных кислот. Массивное поступление названных ферментов в желудочный секрет способствует нормализации процессов пищеварения, что имеет немаловажное значение для больных с дисбактериозом. Положительную восстановительную роль играет также способность бацилл продуцировать в значительных количествах экзоцеллюлярные аминокилоты, в том числе незаменимые - треонин, глутаминовую кислоту, валин, тирозин и другие (2). В процессе жизнедеятельности Bacillus subtilis секретируют более 210 белков, большая часть которых обладает антибиотической, фермантативной и другими видами биологической активности, в том числе и иммуномодулирующей. Кроме того, компоненты с иммуномодулирующими свойствами имеются в составе вегетативных клеток и спор этих бацилл, в основном стимулирующей направленности. Присутствующие в составе клеток бацилл и секретируемых ими веществ биомолекулы с иммунотропными свойствами достаточно многочисленны. У бактерий рода Bacillus установлена конститутивная способность синтезировать и выделять в среду особые углеводсвязывающие белки - лектины, обладающие широким спектром биологической активности. Внеклеточные лектины бацилл представляют собой термостабильные гликопротеины с молекулярной массой 20 килодальтон и характеризуются способностью к специфическому связыванию с сиаловыми и уроновыми кислотами. Они являются мощными индукторами синтеза гамма - интерферона, превышающими по активности общепринятые интерфероногены (Конканавалин А, Фитогемагглютинин), и, соответственно, обеспечивающими иммуномодулирующие эффекты данного цитокина(51). В ряде исследований по изучению механизма лечебного действия пробиотиков на основе аэробных бацилл, установлено иммуномодулирующее действие других экзогенных метаболитов бацилл -экзополисахаридов, основным объектом действия которых являются фагоциты. Из клеток В. subtilis также был выделен белковый компонент -протодин. Протодин обладает выраженной митогенной активностью, стимулирует выработку фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина - 1, активирует макрофаги, стимулирует фагоцитоз. Иммунотропные свойства пробиотических препаратов бацилл проявляются в эксперименте и клинике стимуляцией фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунного ответа. ГТробиотики на основе Bacillus subtilis (Бактиспорин) оказывают иммуностимулирующее действие, как при профилактическом использовании, так и в ходе лечения различных инфекций — туберкулезе, гнойно — воспалительных заболеваний, вызываемых условно — патогенными бактериями, зоонозной трихофитии - как на системном уровне, так и местно, непосредственно в очагах инфекции (2,6,79,104,106). Изучение механизма лечебно - профилактического действия препаратов - пробиотиков на организм человека и животных показывает, что бациллы обладают способностью проникать из желудочно - кишечного тракта в кровь, а оттуда в очаг поражения, сохранять жизнеспособность, продуцировать антибиотики, протеолитические ферменты и иммуномодуляторы. Установлено, что после перорального приема, уже в первые минуты через слизистые ротоглотки, пищевода и желудка примерно 0,1 % от общего числа бактерий проникают в паренхиматозные органы -«бессимптомная транслокация микроорганизмов», продолжающаяся в течение 6-8 часов после однократного приема препарата до элиминации микробных клеток из органов, во время которой и осуществляется воздействие препарата на макроорганизм.
Метод и схема местного применения препарата, содержащего комплекс иммуномодулятора и пробиотика
Метод и схема местного применения геля, содержащего комплекс иммуномодулятора и пробиотика.
Комплексное лечение больных ХГП предусматривает совместное применение различных методов и средств, воздействующих, как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма, включая терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия. Нами был составлен план комплексного лечения каждому пациенту индивидуально, с учетом степени тяжести ХГП, общего состояния с указанием всех видов и средств в определенной последовательности.
Местное лечение начинали с санации полости рта (удаление зубных отложений, замена некачественных пломб, устранение травматической окклюзии, замена некачественных протезов). Одним из важнейших лечебно -профилактических мероприятий явилось: информированность пациента о причинах возникновения и развития ХГП, обучение правильному уходу за полостью рта - рациональная чистка зубов и ее контроль, ранжирование и использование лечебных паст и средств чистки зубов (зубные щетки, стоматологические флоссы) с демонстрацией специальных плакатов и таблиц. Такое обучение мы проводили многократно на протяжении всего курса лечения во избежание потери информации, полученной пациентом. Всем пациентам основной группы и группы сравнения под анестезией, с помощью Системы Vector (фирма Durr Dental, Германия) проводили удаления над и поддесневых зубных отложений и грануляционной ткани. Жидкость, подаваемая к инструментам Vector, служит для сцепления динамичной ультразвуковой энергии с обрабатываемыми поверхностями. В качестве рабочей жидкости мы применяли воду, водные растворы и суспензии с частицами (флюиды Vector: 1.polish 2.abrasive). Аппарат Vector имеет: наконечник паро, гибкие пластмассовые инструменты, почкообразная насадка Supra из набора Tool - Kit Supra, флюиды - Vector polish: -полировочное действие, Vector abrasive: - абразивное действие (рис. 4). Следующий этап комплексного лечения заключался в проведении местной терапии в целях уменьшения отрицательного влияния микрофлоры в пародонтальных карманах, для ликвидации воспалительных проявлений в тканях пародонта и для подготовки пациента к хирургическому лечению при средних и тяжелых формах ХГП.
В основной группе (45 человек) местное лечение проводили по схеме с использованием разработанного стоматологического геля, включающего иммуномодулятор - интерферон лейкоцитарный и пробиотик - бактисубтил. Методика применения. 1 флакон геля вскрывали перед началом лечения для каждого пациента индивидуально, затем накладывали в область десны верхней и нижней челюстей ввиде свежеприготовленной пародонтальной повязки.
Сеансы проводили каждый день. Количество посещений больных с ХГП легкой степени составило 3 сеанса, средней тяжести — 5 сеансов, а при тяжелой степени - 7 сеансов. Эта схема лечения оказывает этиотропное и иммунокоррегирующее воздействие. Разработанный нами гель нормализует местный иммунитет и способствует предотвращению появления резистентных штаммов.
У пациентов в группе сравнения (45 человек) основу консервативного лечения составили следующие традиционные фармакологические препараты: 0,3% раствор хлоргексидина - обладающий бактерицидной активностью и иммуномодулирующую терапию 5% линимент циклоферона.
Препарат хлогесдидин назначали пациентам методом ирригации с Oral Irrigator по 5 мл - 2 раза в сутки, в виде одного приема в полость рта (ванночки) на 3-5 минут в течение 14 дней. Прибор обеспечивает доступ мошной пульсирующей струи медикаментозного орошения к любым областям полости рта. Массирует десна и слизистую полости рта, улучшает кровообращение, предотвращает кровоточивость десен. 5 мл раствора 0,3% хлоргексидина разбавляем 0,5 литром воды не выше 40 С, заливаем в контейнер ирригатора (рис. 7) AQVAJET/LD-A7 /Oral Irrigator/ регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Республика Беларусь.
Препарат 5% линимент циклоферона (50мл) вводили в состав свежеприготовленной пародонтальнои повязки сеансы проводили каждый день. Количество посещений больных с ХГП легкой степени тяжести составило 3 сеанса, средней тяжести - 5 сеансов, а при тяжелой степени - 7 сеансов.
Разработка состава и технологии лечебного геля на основе иммуномодулятора и пробиотика
Технология исследования по разработке лечебного стоматологического геля, содержащего иммуномодулятор - лейкоцитарный интерферон и пробиотик -бактисубтил были проведены на кафедре фармацевтической технологии с курсом биотехнологии ГОУ ВПО БГМУ при консультировании зав. кафедрой, профессора Лихо деда В. А.
В настоящее время известны разные виды интерферона. Отечественной промышленностью выпускается лейкоцитарный интерферон из донорской крови (Интерферон альфа), лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения 1000МЕ (синонимы: Intereron — alpha, Бета -интерферон, Интерлок), обладающий способностью стимулировать фагоцитарную активность макрофагов, а также цитостатическую активность Т - клеток и «натуральных киллеров», оказывает противовирусное действие, индуцируя в клетках состояние резистентности инфекциям и модулируя ответную реакцию иммунной системы, направленную на нейтрализацию вирусов или уничтожение инфицированных ими клеток. При индивидуальном лечебном использовании препарат хорошо зарекомендовал себя в качестве иммуномодулятора при лечении хронического пародонтита (5,20,70, 165).
Известно лекарственное средство, бактисубтил (bactisubtilum) Франция, Мерион Меррел С.А., твердые желатиновые капсулы молочно — белого цвета, содержащие порошок бело - сероватого или бело -желтоватого цвета (чистая сухая культура бациллы штамма IP 5832 с вегетативными спорами в количестве не менее 1 млрд в одной капсуле мг), и вспомогательными веществами - карбонат кальция и каолин, со специфическим запахом, при растворении образует гомогенную взвесь беловато - серого цвета. Бактисуптил является пробиотическим препаратом, содержащим апатогенные микроорганизмы, не относящиеся к нормальной микрофлоре человека и не способные к колонизации кожи и слизистых оболочек (представители так называемой «транзиторной микрофлоры» пограничных тканей организма, вегетирующие на них в течение ограниченного времени). Таковыми являются непатогенные бациллы (аэробные спорообразующие грам - положительные палочки), в том числе апатогенные для человека и животных Bacillus subtilis и Bacillus cereus. Установлена их способность синтезировать низкомолекулярные антибиотики - полипептиды, активные в отношении к различным патогенным и условно -патогенным микроорганизмам, в том числе основным возбудителям ассоциированных гнойных инфекций. Пробиотические препараты на основе Bacillus subtilis при лечении больных ХГП могут рассматриваться не только как средство борьбы с дисбиозом, но и в качестве дополнительного этиотропного средства терапии, так как обладают антагонистическими свойствами в отношении условно - патогенных бактерий. Помимо указанных свойств, обеспечивающих позитивные лечебные эффекты пробиотиков из числа бацилл, у данных препаратов установлена способность оказывать модулирующее влияние на иммунные процессы макроорганизма, что обусловлено продукцией этими микроорганизмами целого ряда соединений с иммуномодулирующими свойствами. В исследованиях установлено, что препараты - пробиотики оказывают иммуномодулирующее действие: восстанавливают нарушенный патологией иммунный статус, увеличивают продукцию эндогенного интерферона, усиливают функциональную активность макрофагальных клеток, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов крови - моноцитов и нейтрофилов (48). 3.3.1. Разработка состава гелевой основы на основе высокомолекулярных соединений.
Целью исследования явился выбор состава и технологии гелевой основы отвечающей современным требованиям, предъявляемым к стоматологическим лекарственным формам.
В качестве объектов исследования для получения гелевой основы нами выбраны водные, применяемые в медицинской практике, растворы метилцеллюлозы, натрий - карбоксиметилцеллюлозы, Лутрол - F 68, в концентрации 1%, 3%.
При постановке эксперимента учитывался важный фактор «комфортность», обеспечение которого возможно с использованием оптимально подобранной концентрации высокомолекулярных соединений, максимально обеспечивающий фиксацию лекарственных веществ на слизистой оболочки рта.
Оптимальную концентрацию высокомолекулярных соединений для гелей устанавливали экспериментально. Качество гелевых композиций оценивали визуально по оценке внешнего вида, а также по показателю динамической вязкости на приборе ротационный вискозиметр типа РВ - 8М и условной вязкости на приборе вискозиметр ВЗ - 4. 3.3.2.Изучение консистентных свойств гелевых основ
В свете современных представлений физической и коллоидной химии гели рассматриваются, как структурированные дисперсные системы. Микроструктура их зависит от физико - химических свойств гелеобразователя, концентрации полимера, наличия и свойств вспомогательных веществ (35,67,78). Динамическую вязкость определяли по следующей методике: испытуемый материал в количестве 15 - 17см3 загружают в цилиндр вискозиметра и термостатируют до температуры 34 - 36 С в течение 20-30 мин. Устанавливают минимальный груз, при этом создается крутящий момент, приводящий внутренний цилиндр в движение.
Клиническаий анализ эффективности комплексного лечения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием новой лекарственной формы, содержащей комбинацию препаратов иммуномодулирующего и пробиотического действия
При хроническом генерализованном пародонтите у больных, лечебно -профилактические мероприятия должны предусматривать совместное применение различных методов и средств, воздействующих как локально на ткани пародонта, так и системно на общее состояние организма. Учитывая необходимость использования комплексного и индивидуального подхода к каждому больному, мы составляли план лечения с назначением адекватных лечебных средств и методик в определенной последовательности. отложений, замена некачественных пломб, устранение травматической окклюзии, замена плохо изготовленных протезов). Важным методом лечения явилось обучение пациентов правильному уходу за полостью рта -рациональная чистка зубов и ее контроль, использование зубных нитей с демонстрацией специальных плакатов и таблиц, рекомендации зубных паст по назначению. Такое обучение мы проводили многократно на протяжении всего курса лечения (рис. 12).
Под аппликационным обезболиванием для удаления зубных отложений применяли механические и химические методы, после чего проводили местное медикаментозное лечение.
Основу местного лечения составило использование нами разработанного геля, содержащего иммуномодулятор - лейкоцитарный интерферон (ЛИФ) и пробиотик - бактисубтил (БС).
При средней и тяжелой степенях заболевания по показаниям было проведено ортопедическое и хирургическое лечение, после проведенного консервативного лечения.
Больным первой (основной) группы в комплексное лечение был введен лечебный гель, содержащий иммуномодулятор - ЛИФ и пробиотик - БС.
Больным второй группы (сравнения) проводилось комплексное лечение без применения нами разработанного геля, с применением хлоргексидина -0,3% раствор, обладающий бактерицидной активностью и 5% линимента циклоферона для иммунокорригирующей терапии (вводили в состав пародонтальной повязки).
Результаты лечения показали, что у больных 1-ой группы, уже через 2 — 3 сеанса отмечалось исчезновение болей и чувства жжения в области десен, запаха из полости рта и кровоточивости десен. Во всех группах по степени тяжести заболевания было отмечено снижение отека и резкое уменьшение или исчезновение гнойных, серозно - гнойных выделений.
Результаты лечения у пациентов II - ой группы (сравнения) положительные изменения появились лишь к концу проводимого лечения.
У больных основной группы, при ХГП легкой степени тяжести воспалительные явления были ликвидированы уже после второго посещения. Десневой край и межзубный десневой сосочек становились бледно - розового цвета, при зондировании не кровоточили, уплотнялись. У всех больных этой группы исчезли отечность, гиперемия десен и запах изо рта. После завершения курса лечения у 100% больных с легкой степенью был положительный клинический эффект, с полной ликвидацией воспалительных явлений в пародонте. У больных группы сравнения, при ХГП легкой степени тяжести воспалительные явления исчезли и/или уменьшались сравнительно позже, к концу проводимого лечения, полное купирование симптомов ХГП отмечалось у 77% обследованных (10 чел).
При сравнении клинических показателей состояния пародонта по завершению курсового лечения больных с ХГП в 2 - х группах получены статистически значимые различия. Так в основной группе индекс PDI снизился до 0,01±0,01, а в группе сравнения до 0,66±0,05 (р 0,01); УИГ достигал нулевых значений в основной группе, а в группе сравнения 0,11±0,01 (р 0,01); глубина кармана по Лампусовой 1 мм - в основной группе, а в группе сравнения 2-2,5мм (р 0,05); показатель PBI - I степени (табл. 10; рис. 14,15).
При объективном обследовании пациентов основной группы со средней степенью тяжести ХГП по завершению курса лечения было отмечено улучшение местного статуса: исчезли и/или уменьшились гиперемия и отечность десны и межзубных десневых сосочков, десневой край значительно уплотнился, прекратилось выделение экссудата из пародонтальных карманов, не определялась кровоточивость (рис. 13). У 41 (91%) больных этой группы применение исследуемых препаратов позволило полностью купировать воспалительный процесс, у 5 (9%) пациентов сохранились незначительные явления воспаления. В результате местного лечения были значительно снижены явления воспаления тканей пародонта, в части случаев — устранены полностью.
У пациентов группы сравнения, имеющих среднюю степень тяжести ХГП, также отмечалось исчезновение болей в деснах, гиперемии и отечности в области десны и межзубных сосочков, уменьшились и исчезли выделения из пародонтальных карманов, но лишь к концу курса проведенного лечения. Полная ремиссия наступила у 32 человек (78%).
Сравнительное изучение клинических показателей в 2 - х группах при. средней тяжести ХГП выявило более значимое улучшение их в 1 — ой группе: УИГ достигал 0,10±0,04, а в группе сравнения 1,09±0,03 (р 0,01); PDI на 1,33±0,02, а во 2 — ой группе 1,87±0,02 (р 0,05); глубина кармана по Лампусовой 2 — 3 мм в основной и 3 - 4 мм в группе сравнения (р 0,01); результаты PBI - I степени в 1 - й группе, а во 2 — й - II степени (табл. 10; рис. 14, 15).
Пациентам основной группы, имеющим ХГП тяжелой степени проводили комплексное консервативное и хирургическое лечение, с использованием исследуемых препаратов. Заметное купирование воспалительного процесса наступало уже после 3-5 — ого сеансов.
