Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные аспекты реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями ожогов лица (обзор литературы) 20
1.1 Общие принципы лечения больных, перенесших ожоги лица 20
1.2 Классификации послеожоговых поражений лица 35
1.3 Хирургические методы лечения последствий ожогов лица 39
1.3.1 Свободная кожная пластика 40
1.3.2 Пластика местными тканями 42
1.3.3 Пластика регионарными лоскутами (пластика лоскутами из соседних областей) 44
1.3.4 Пластика лоскутами на питающей ножке из отдаленных участков тела 47
1.3.5 Пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах 48
1.3.6 Метод тканевой дермотензии 50
1.3.7 Использование рубцовых тканей для местной пластики на лице 52
1.4 Оценка результатов лечения 54
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинического материала и методы исследования 58
2.1 Характеристика клинического материала 58
2.2 Методы хирургического лечения больных с последствиями ожогов лица 66
2.3 Методы исследования 72
ГЛАВА 3 Анализ рубцовых поражений лица и выбор метода реконструкции . 79
3.1 Терминология, применяемая при анализе рубцовых поражений лица 79
3.2 Классификация рубцовых поражений лица после ожога 84
3.3 Особенности послеожоговых рубцовых поражений различных областей и зон лица 87
3.4 Выбор метода реконструкции рубцовых поражений лица. Алгоритмы хирургического лечения . 109
ГЛАВА 4 Определение возможности использования рубцовых тканей при пластических операциях на лице у больных с последствиями ожогов 134
4.1 Разработка тепловизионной методики оценки кровоснабжения рубцовых тканей лица 135
4.2 Применение методики функционального тепловидения при планировании пластических операций у больных с последствиями ожогов лица 141
ГЛАВА 5 Реконструктивно-восстановительное лечение больных с последствиями ожогов лица . 149
5.1 Планирование реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями ожогов лица. 150
5.2 Оперативное лечение больных с последствиями ожогов лица с использованием классических методов 155
5.2.1 Хирургическое лечение ограниченных поражений 156
5.2.2 Хирургическое лечение поражений верхней зоны лица 158
5.2.3 Хирургическое лечение поражений средней зоны лица 164
5.2.4 Хирургическое лечение поражений нижней зоны лица 191
5.2.5 Хирургическое лечение поражений ушных раковин 211
5.2.6 Хирургическое лечение рубцовых поражений двух зон и всего лица. 218
5.2.7 Хирургическое лечение обширных дефектов лица 227
5.3 Возможности современных методик пластической и эстетической хирургии в реконструктивном лечении пациентов с последствиями ожогов лица 234
5.3.1 Коррекция рубцовых деформаций лица с помощью хирургического СО2 лазера 234
5.3.2 Применение полимерных имплантатов 237
5.3.3 Методики эстетической хирургии 242
5.4 Консервативная реабилитация больных с последствиями ожогов лица 250
ГЛАВА 6 Оценка результатов лечения больных с применением разработанной системы 269
6.1 Осложнения 270
6.2 Оценка функциональных и эстетических результатов. Разработка балльной шкалы для оценки функционального и эстетического состояния лица 274 6.3 Исследование психоэмоционального состояния пациентов и результаты оценки социальных аспектов реконструктивно восстановительного лечения. 2 8 7
Обсуждение 291
Выводы 308
Практические рекомендации 310
Список литературы
- Хирургические методы лечения последствий ожогов лица
- Методы хирургического лечения больных с последствиями ожогов лица
- Выбор метода реконструкции рубцовых поражений лица. Алгоритмы хирургического лечения
- Применение методики функционального тепловидения при планировании пластических операций у больных с последствиями ожогов лица
Хирургические методы лечения последствий ожогов лица
Лечение больных с глубокими ожогами лица последовательно осуществляется во все периоды ожоговой болезни в три этапа (Азолов В.В. с соавт., 2001). Превентивная реабилитация (первый этап) проводится в остром периоде травмы в процессе восстановления утраченного кожного покрова. Своевременное и адекватное использование кожной пластики – эффективный метод предупреждения рубцовых деформаций (Крылов К.М., 1968; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Шаробаро с соавт., 2008; Баиндурашвили А.Г. с соавт., 2000; Афоничев К.А., 2010; Богданов С.Б., Иващенко Ю.В., 2010; Дмитриев Г.И. с соавт., 2010; Короткова Н.Л., 2013;Vehmeyer-Heeman M., et al., 2007). На втором этапе – ранней консервативной реабилитации, когда после закрытия ран идет интенсивное формирование рубцовой ткани, консервативные мероприятия направлены на уплощение, размягчение рубцов и профилактику деформаций и контрактур. Хирургическая реабилитация (третий этап) осуществляется у тех пациентов, у которых несмотря на проведенное лечение произошло образование рубцовых деформаций, подлежащих коррекции. В зарубежной литературе хирургическую реабилитацию пациентов с ожогами лица рассматривают как единый процесс, выделяя три категории хирургических вмешательств: ургентные, угрожающие жизненно-важным структурам (устранение выворота век, тяжелой микростомии, сгибательной контрактуры шеи), ранние (при функциональных нарушениях, не угрожающих витальным функциям) и поздние, которые проводятся при созревании рубцов и имеют целью коррекцию рубцовых изменений эстетического плана (Barret J.P., 2004, Sheridan R.L., 2010). Остается дисскуссионным вопрос о сроках хирургических вмешательств. Принято оперировать больных через 1-1,5 года после заживления ожоговых ран, то есть в период созревания и обратного развития рубцов. Это, во-первых, обеспечивает лучшие условия оперирования – рубцы легко удалить по промежуточному слою, хирургическое вмешательство не дает нового толчка к повторному бурному развитию рубцов, что наблюдается при повреждении свежих рубцов (Юденич В.В. с соавт., 1986; Гришкевич В.М. с соавт., 1996; Сарыгин П.В., 2005). Большинство исследователей единодушны в необходимости максимально раннего устранения формирующихся рубцовых деформаций, вызывающих функциональные нарушения (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Баиндурашвили А.Г., с соавт.,2000;Азолов В.В. с соавт.,2001;Афоничев К.А., 2010; Дмитриев Г.И. с соавт.,2010; Barret J.P., 2004, Sheridan R.L., 2010).
Поиск критериев выбора оптимальных сроков хирургических вмешательств остается нерешенной проблемой. В любом случае, какие бы методы не использовались, для достижения хорошего эстетического и функционального результата необходимо многоэтапное лечение в течение длительного реабилитационного периода (Foyatier J.L., et al., 2011).
При принципиально едином взгляде на стратегию реконструктивного лечения ожогов лица тактика и подходы к хирургическому лечению существенно различаются. Неоднозначны позиции авторов по вопросу применения активной хирургической тактики. Внедрение активной хирургической тактики в лечение пациентов с ожогами позволило существенно улучшить результаты лечения. (Атясов Н.И., 1972). Ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой ожоговых ран способствует быстрому восстановлению кожного покрова и уменьшает образование рубцов в последующем (Повстяной Н.Е.,1973; Алексеев А.А., 1999; Атясов Н.И., 2000; Fraulin F.O. et al., 1996; Cole J.K. et al., 2002). Несмотря на привлекательность идеи одномоментного восстановления кожного покрова лица, отношение к ней неоднозначно по нескольким причинам. Ранняя некрэктомия является достаточно агрессивной процедурой, не позволяющей сохранить сомнительные в плане жизнеспособности ткани лица, что может приводить к необратимым утратам и серьезно влиять на общий результат. Проведение таких операций затруднительно у пациентов детского возраста, а также у тяжелых больных при дефиците кожных ресурсов. Поэтому в клинической практике врачи вынужденно придерживаются консервативного подхода (Панютин Д.А., Евсюков В.В., Кавкайкин И.В., 2013; Чмырев И.В., Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2013). Широкое внедрение современных коллоидных и полиуретановых повязок, позволяющих проводить лечение ожоговых ран во влажной среде, привело к улучшению результатов лечения ожоговых ран.(Schwarze H, et al., 2007; Ghosh K., et al., 2010; Brlmann F.E. et al., 2013) и привело кпересмотру тактику ранней некрэктомии. Современные повязки закрытого типа (оклюзивные) создают оптимальные условия для миграции фагоцитов, осуществляющих аутолитическую некрэктомию. Такой метод удаления пораженных тканей позволяет очистить рану особенно селективно, без повреждения жизнеспособных участков, способных к регенерации. Восстановление полноценных слоев кожи в результате такого лечения дает более удовлетворительные функциональные и эстетические результаты (Римдеика Р., 2013). С таким подходом связываются новые перспективы и особенно большие ожидания восстановительного лечения важных с эстетической точки зрения открытых участков тела и прежде всего лица.
Существуют различные подходы к видам используемых трансплантатов. Преимуществом расщепленных трансплантатов является возможность закрывать обширные поражения лица. К недостаткам можно отнести существенное отличие восстановленного кожного покрова от нормальной кожи лица и вторичную ретракцию трансплантата за счет постепенного перерождения грануляционной ткани в рубцовую, что может обусловить нарушение мимики, вплоть до развития эффекта «маски» (Болховитинова Л.Н., Павлова М.Н., 1977; Юденич В.В., Гришкевич В.В., 1986; Азолов В.В. с соавт., 2001; Converse J.M., 1967; Benhur N., 1981; Still J.et al., 1997; J.P.; Serghiou M.A., Holmes C.L., McCauley R.L., 2004).
Применение полнослойных трансплантатов на лице имеет ряд преимуществ. Восстановленный кожный покров более прочен, мало отличается от неповрежденной кожи, имеет хорошую эластичность и подвижность относительно подлежащих тканей, значительно меньше подвержен ретракции (Iwuagwu F.C., Wilson D., Bailie F., 1999). К недостаткам полнослойных трансплантатов можно отнести большую продолжительность операции при ручном заборе трансплантата, риск неполного выживания, так как они имеют более высокий уровень метаболизма, ограничение выбора донорских зон(Adams D.C., Ramsey M.L., 2005). Продемонстрированы успешные результаты ранней некрэктомии при обширном глубоком ожоге лица и одновременной пластики единым полнослойным трансплантатом (Богданов С.Б., Иващенко Ю.В., 2010; Zhao J.H. et al., 2012). Однако, возможность использования полнослойного трансплантата площадью более трех процентов поверхности тела скорее исключение для большинства пациентов с обширными ожогами лица.
Методы хирургического лечения больных с последствиями ожогов лица
В 1865 году Ю.В.Шимановский обобщил имевшийся опыт пластических операций, определил основные подходы и представил наглядные схемы кожной пластики с использованием тканей, взятых из близлежащей области (Шимановский Ю.В., 1865г.). Местная кожная пластика при лечении последствий ожогов широко применялась в середине прошлого века (Мухин М.Д., 1961; Михельсон Н.М., 1962; Лимберг А.А.,1963; Сonvers J.M., 1964;). А.А.Лимберг (Лимберг А.А., 1963) разработал пластику встречными треугольными лоскутами, ставшую классической. В своей монографии он рассмотрел различные схемы местно-пластических операций (схемы операций по Денонвилье, по Обри и Фрейдель, по Иозефу и Гиллису), указав на неточности и недостатки этих схем при рассмотрении их с точки зрения принципов, которые основаны на применении математического анализа. По его мнению «развитие теории и практики местно-пластической хирургии шло от описания и обобщения способов операций по топографическому принципу через методы пластики в зависимости от формы изъянов – геометрический принцип, к современному учению о перераспределении и преобразовании форм поверхности – основе местно-пластических операций».
Принципы и разработанные схемы местной пластики не утратили значение в настоящее время и успешно используются при устранении рубцовых деформаций лица различных локализаций (Золтан Я., 1984; Gokrem S., Baser N.T., Akbuga U.B., 2008). Рубцовая складка, образующаяся после ожога в области внутреннего или наружного угла глаза (эпикантус), вызывает деформацию глазной щели и переносицы, являясь источником беспокойства и переживания больного в связи с выраженным эстетическим недостатком. Для коррекции послеожоговых эпикантусов предложены разнообразные методики местной кожной пластики: иссечение овального куска кожи со спинки носа с ушиванием раны в поперечном направлении (Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954) , встречными треугольными лоскутами (ЛимбергА.А., 1963; Киняпина И.Д., 1977); Дмитриев Г.И., 1995), трапецевидными лоскутами (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986;Дмитриев Г.И., 1995;Богосьян Р.А., 2003). С помощью местной кожной пластики можно провести коррекцию небольших дефектов носа и ушных раковин (Кручинский Г.В., 1975; Исамутдинова Г.М., 2011), верхней и нижней губы (Сonvere J.M.,1964).
Известен метод устранения рубцовой микростомии с использованием местной пластики (Рауэр А.И., Михельсон Н.М.,1954). Авторы предложили сделать разрез в области углов рта, иссечь плотную рубцовую ткань, мобилизовать треугольный слизистый лоскут в области щек и подшить его к коже угла рта. В дальнейшем пластику угла рта проводили с формированием трапециевидного и «двугорбого» лоскута из слизистой оболочки полости рта (Юденич В.В., Гришкевич В.М.,1986; Мадазимов М.М., 2006).
При обширных и тяжелых ожогах часто возникают ограничения, связанные с отсутствием достаточного количества донорских мест. Поэтому при местной кожной пластике приходится вынужденно использовать рубцовые ткани (Петров С.В., Вазина И.Р., 2000; Дмитриев Г.И. с соавт., 2010; Barret J.P., Herndon D.N., McCauley R.L., 2002; Murakami M., Hyakusoku H., Ogawa R., 2005). Таким образом, местная кожная пластика продолжает оставаться одним из основных методов, активно используемых при последствиях ожогов лица.
Пластика лоскутами на питающей ножке относится к наиболее ранним видам пластики лица. Восстановление носа с использованием кожи лба использовали в древней Индии. Лобные лоскуты для пластики носа применяли многие хирурги (Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1954; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986). Метод остается востребованным и в настоящее время (Ткачев А.М., 2012; Zhang P.H., et al., 2009). Подробное изучение ангиоархитектоники лица позволило усовершенствовать методику формирования лоскутов (Пейпл А.Д., 2007). Хирургическая техника забора лоскута, сохраняющая местный кровоток, позволяет хирургам забирать парамедиальные лобные лоскуты на тонких ножках, что придает лоскуту большую свободу ротации и большую эффективную длину лоскута. Кроме того, такая методика позволяет уменьшать деформацию донорского места в области глабеллы, возникающую после перемещения лоскута. Парамедиальный лобный лоскут на надблоковой артерии и ее анастомозах -надежный осевой лоскут с хорошим кровоснабжением, который может быть использован для пластики значительных дефектов носа.
Для закрытия дефекта кончика носа используют ротационный лоскут из носогубной складки, в том числе артериализированные лоскуты (Zimman O.A., Felice F., 2008), а также артериализованные лоскуты околоушной области и из тканей ушной раковины (Zhang Y.X., et al., 2008).
Описаны методики устранения рубцового выворота век с использованием лоскутов из местных тканей (Белокринкин Д.А., 1962; Зайкова М.В.,1980, Золтан Я,1984, Богосьян Р.А., 2003).
При дефектах губ на всю толщину, чаще возникающих при поражении электрическим током, рационально использовать пластику местными тканями с формированием лоскутов на питающей ножке из соседних областей (Converse J.M., 1964). Кожная пластика темпорально-височным лоскутом или лоскутом из подчелюстной области имеет преимущество у мужчин в связи с наличием волосяного покрова, что позволяет восстанавливать естественный рост волос на усах и бороде.
Выбор метода реконструкции рубцовых поражений лица. Алгоритмы хирургического лечения
При лечении наиболее распространенных поражений – дефектов носа и его частей применяли пластику лоскутами из отдаленных областей (8 наблюдений), и из соседних областей лица – лба, щеки (8 наблюдений).
При краевых дефектах крыльев использовали методику
комбинированной кожной пластики с использованием рубцовых лоскутов, опрокинутых внутрь для формирования внутренней поверхности крыльев и пластикой образовавшегося дефекта полнослойным трансплантатом (9 наблюдений, 18%).
При частичном дефекте крыльев у пациентов с крупным носом и наличием горба, удлиненным кончиком, проводили уменьшение костно-хрящевого отдела носа через внутриносовые разрезы и разрез на перегородке по методике открытой ринопластики (3 ринопластики).
Использование различных приемов местной кожной пластики позволяло успешно корректировать единичные рубцы (3 пациента).
В результате проведенного анализа четко прослеживается тенденция зависимости выбранного метода лечения от типа послеожогового поражения носа и его структур, что позволило сформулировать следующий алгоритм выбора метода реконструкции поражений носа (рис. 3.15)
Дефект (IV тип) 3 4 Обширное рубцовое поражение (III тип) Единичные рубцы(II тип) Рубцовые поражения(I тип) 1 Всего 3 4 1 Основными методами реконструкции дефектов верхней и нижней губы были: пластика лоскутами из местных тканей губы, смежных неповрежденных областей и отдаленных участков тела (10 наблюдений). В одном случае для устранения обширного дефекта нижней губы и подбородка было использовано два лоскута. При обширном поражении кожи верхней и нижней губы применяли пластику полнослойным кожным трансплантатом (61 операция, 48,4%) и ее сочетание с элементами местной пластики (32 операции, 25,4 %). При наличии отдельных рубцовых тяжей, вызывавших выворот губы или ее деформацию, использовали методы местной пластики (22 наблюдения, 17,5%). В одном наблюдении использовали лазерную шлифовку для коррекции поверхностных рубцов верхней губы.
При реконструкции подбородочной области также можно было проследить зависимость выбора метода реконструкции от типа рубцового поражения (таблица 3.14). При реконструктивном лечении двух больных, имеющих дефекты тканей подбородка, применили пластику лоскутами из отдаленных участков тела (свободная пересадка лоскутов на микроанастомозах). В 16 случаях обширного поражения кожи подбородочной области (51,6%) выполнили свободную кожную пластику, в 9 случаях (29,0%) при устранении рубцовых тяжей выполнена местная пластика и при поверхностных рубцовых поражениях – 4 лазерные коррекции пораженных кожных покровов.
Выбор метода реконструкции при поражениях ротовой области с сужением ротового отверстия зависел от причины микростомии и проводился в соответствии с алгоритмом восстановления тканей ротовой области (рис. 3.17).
Для устранения рубцовых сращений углов рта выполнялись местно-пластические операции.
При лечении последствий ожогов щечных областей применялась местная, свободная, комбинированная пластика,пластика лоскутами на питающей ножке из местных, смежных и отдаленных участков тела (таблица 3.15). Анализ проведенных операций демонстрирует зависимость выбора метода оперативного лечения от типа рубцового поражения.
Для устранения единичных рубцов применяли местную кожную пластику. В большинстве случаев использовали H-пластику, V-Y-пластику, Z-пластику, (48 наблюдений, 24%). При поражении нижних отделов щек, при неповрежденной коже шеи, широко использовали шейный лоскут и околоушный лоскут (101 наблюдение, 50,5%), в том числе – с предварительной экспандерной дермотензией. При обширных дефектах тканей щеки у двух пациентов применяли пластику стеблем Филатова и лучевым лоскутом на микроанастомозах.
При обширных рубцовых поражениях лица, при отсутствии в окружности лица участков здоровой неповрежденной ожогом кожи, применяли свободную кожную пластику полнослойными трансплантатами (7 наблюдений, 3,5%).
При реконструкции 36 рубцовых поражений ушных раковин были применены следующие виды пластических операций (таблица 3.16). Для восстановления утраченной ушной раковины использовали стебель Филатова и комбинированную методику с применением васкуляризированной височной фасции, аутохряща и кожного трансплантата (6 наблюдений, 16,7%). При дефектах части ушной раковины были применены: местная пластика (5 наблюдений, 13,9%) и пластика лоскутами заушной области (8 наблюдений, 22,2%). Обширные поражения кожи ушной раковины и мочки уха были устранены путем комбинированной пластика (11 наблюдений, 30,6%), у двух пациентов при выраженной деформации ушного хряща произведено вмешательство с целью коррекции его формы. Единичные рубцы были удалены по типу «вылущивания» с применением местной пластики при келоидном характере поражения четырех ушных раковин. На основании проведенного анализа представлен следующий алгоритм реконструкции ушных раковин при последствиях ожогов (рис. 3.19)
Применение методики функционального тепловидения при планировании пластических операций у больных с последствиями ожогов лица
Далее выполняли миграцию питающей ножки в область спинки носа с предварительным формированием воспринимающей зоны в соответствии с эстетическими субъединицами лица.
Принцип замещения стебельчатым лоскутом участка носа в соответствии с эстетическими субъединицами лица мы использовали при формировании концевого отдела носа. Формирование перегородки носа у трех из шести пациентов откладывали на следующий этап в связи с большим риском развития ишемических осложнений. В заключении проводили корригирующие операции с использованием хрящевой ауто- и аллопластики (2 пациента), силиконового имплантата (1 пациент). В остальных случаях удалось компенсировать утрату хрящевых структур с приданием необходимой формы носа за счет сохранения различных объемов клетчатки в разных участках стебельчатого лоскута.
Для улучшения эстетического результата стебельчатой пластики, чтобы результирующий рубец был линейным, тонким и эластичным использовали разработанную методику профилактики образования грубых рубцов при коррекции кожно-жирового лоскута (рац. предложение ННИИТО №1876 от 22.02.93). С целью уменьшения натяжения в области кожного шва использовали особые разгрузочные швы. Эти швы накладывали на подкожно-жировую клетчатку лоскута и рубцовый валик, который формировали следующим образом. При проведении разреза по краю лоскута иссекали рубец только непосредственно в проекции кожного рубца, оставляя его часть, расположенную под лоскутом. Затем уменьшали рубец со стороны свободного края лоскута, формируя рубцовый валик, за который удобно и надежно накладывать подкожные разгрузочные швы. Возможность успешной пластики субтотального дефекта носа демонстрирует следующее клиническое наблюдение. Больной Л., 46 лет, и.б. №247546. Поступил на лечение по поводу субтотального дефекта хрящевого отдела носа после отморожения. Выполнена реконструкция носа тканями Филатовского стебля, сформированного на левом плече (рис. 5.22). Реконструкция носа стеблем Филатова: субтотальный дефект хрящевого отдела носа после термической травмы, дефект кончика и крыльев носа, рубцовая деформация кожи носа, деформация IV тип – А; стебель, сформированный на плече больного – Б; этап миграции дистальной ножки стебля в область дефекта – В; результат после завершения лечения – Г, Д, Е, Ж.
Высокая пластичность стебельчатого лоскута, возможность коррекции подкожно-жировой клетчатки - от практически полного удаления последней в одних зонах, и сохранения ее избытка в других - для восстановления естественных контуров носа, возможность создания внутренней выстилки путем формирования дубликатуры стебля – все это, несмотря на длительность этапного лечения, и необходимость вынужденного положения, определяют его преимущества. Ротовая область, поражения верхней губы Хирургическое лечение ограниченных рубцовых поражений верхней губы проводили в соответствии с разработанным алгоритмом в зависимости от вида рубцового поражения. При наличии отдельных рубцов и рубцовых тяжей проводили местную кожную пластику. При обширных поражениях кожи проводили свободную кожную пластику полнослойным трансплантатом. Иссечение рубцов с последующим замещением дефекта полнослойным трансплантатом проводили в пределах отдельных субъединиц этой области лица.
При лечение дефектов верхней губы использовали кожно-жировые лоскуты из местных тканей, из смежных с дефектом неповрежденных областей лица, лоскутов из отдаленных областей. При небольших по размеру дефектах применяли оперативные схемы с иссечением клиновидного участка губы, широкой мобилизацией скользящих лоскутов красной каймы. Обязательно выполняли ревизию слизистой оболочки, рубцовое изменение которой обуславливало наличие деформации губы и внешнего вида пациента.
Результат успешной реконструкции обширного дефекта верхней губы демонстрирует следующее клиническое наблюдение (рис. 5.23). Больной Б., и.б. №191132. Поступил в ННИИТО после тяжелой производственной электротравмы и ожога пламенем вольтовой дуги. Общая площадь ожогов, захвативших левую руку и челюстно-лицевую область, составила 5% поверхности тела. При выполнении фасциотомии плеча и предплечья выявлено тяжелое поражение мягких тканей всей конечности с некрозом магистральных сосудисто-нервных пучков. Произведена ампутация плеча на уровне средней трети. На лице имелся некроз центральной части верхней и нижней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и тканей правой щеки. В связи с поздним поступлением в стационар (17 дней после травмы) некрозы в области рта начали секвестрироваться. Были также выявлены два участка некроза в области дна полости рта и корня языка диаметром 1,5 см (напоминающих метки тока), впоследствии зажившие самостоятельно. У пациента сформировался субтотальный дефект верхней тубы в центральной части размером 4 x 3 см. Спустя 4 месяца дефект губы был закрыт щечно-подбородочным лоскутом на питающей ножке. Лоскут был сформирован в проекции рубцов. При операции отсечена красная кайма от края дефекта до углов рта справа и слева. Освежены края дефекта, устранено сращение верхней губы со слизистой. Слева и справа от дефекта выкроены языкообразные лоскуты из слизистой оболочки ротовой полости, мобилизованы и сшиты между собой в центре дефекта. С правой стороны сформирован кожно-жировой щечно-подбородочный лоскут, имеющий длину 8 см и ширину в основании - 3 см. Лоскут перемещен в зону дефекта и подшит к его краям. На дистальном конце перемещенного лоскута и бокового языкообразного лоскута сделаны срединные разрезы, и они сшиты между собой по типу «ласточкиного хвоста». Слизистая подшита к краю кожного лоскута. Сохранившиеся участки красной каймы мобилизованы и подшиты к слизистой и краю кожного лоскута. Герметичность полости рта восстановлена, микростомия устранена.
