Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Анатомические особенности строения верхней челюсти и их изменения после удаления зубов 12
1.1.1. Изменения верхней челюсти 12
1.2. Клиническая диагностика для имплантации зубов на верхней челюсти 15
1.3. Рентгенологические исследования 16
1.4. Обследование методами ортопедической стоматологии 19
1.5. Методы оперативных вмешательств для имплантации зубов на верхней челюсти при её атрофии и низком расположении дна верхнечелюстной пазухи 20
1.6. Материалы, применяемые при пластике верхней челюсти для зубной имплантации 24
1.7. Осложнения оперативных вмешательств по реконструкции верхней челюсти с поднятием слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации 27
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
2.1. Клинические исследования больных 29
2.2. Рентгенологическое и визиографическое исследование больных контрольных и основной групп 31
2.3. Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи 37
2.4. Результаты диагностики атрофии верхней челюсти для планирования дентальной имплантации 38
2.5. Используемые биоматериалы и виды имплантатов 39
2.6. Оперативные вмешательства у больных 1, 2 контрольной и 3 основной групп 40
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования46
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты диагностики и оперативного лечения больных 1 контрольной группы 47
3.2. Результаты диагностики и оперативного лечения больных 2 контрольной группы 54
3.3. Результаты диагностики и оперативного лечения у больных 3 основной группы 64
Обсуждение, полученных результатов. Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список опубликованных работ по теме диссертации 104
Список литературы
- Рентгенологические исследования
- Материалы, применяемые при пластике верхней челюсти для зубной имплантации
- Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи
- Результаты диагностики и оперативного лечения больных 2 контрольной группы
Рентгенологические исследования
Отсутствие зубов всегда ведет к изменениям конфигурации лица; значительной выраженности естественных складок, западении ротовой щели, складчатости губ, диспропорции в окклюзии [57, 140]. При клиническом исследовании следует обращать внимание на внешний вид лица - в анфас и профиль, симметричность правой и левой половин лица [52, 53, 57].
Имплантация зубов и зубные протезы с опорой на них должны восстанавливать гармонию лица. Поэтому необходимо уточнить основные размеры лица - ширину, высоту, длину и глубину [57, 69, 163]. Всегда определяют высоту среднего и нижнего отдела лица и их взаимоотношение [41]. Так как имплантация зубов и протезирование с опорой на них может коррегировать эстетические недостатки, поэтому следует прогнозировать, что может быть устранено, степень коррекции или внешние эстетические недостатки останутся по объективным причинам после имплантационного лечения. Определяют подвижность мимической мускулатуры и симметричность движений мышц с обеих сторон [50, 56]. Специалисты ортопедической стоматологии считают важным определить степень и характер обнажения зубов при разговоре, улыбке, и отметить непосредственно улыбку [52, 56, 57].
Пальпаторное исследование мягких тканей лица завершают исследованием височно-нижнечелюстного сустава [63]. Большинство специалистов придают большое значение нарушениям в суставах, особенно связанных с потерей зубов и окклюзией [140]. Именно эти вопросы должны решаться как при оперативном вмешательстве - пластике верхней челюсти и имплантации зубов, так и на ортопедическом этапе лечения [25, 56, 65, 101, 113, 116].
При осмотре полости рта помимо традиционного исследования уточняют высоту и ширину альвеолярного отростка верхней челюсти, его рельеф, прикрепление мимических мышц — поднимающих верхнюю губу, состояние слизистой оболочки — прикрепленной и свободной, определяют окклюзию [65, 88, 135]. Исследуют имеющиеся зубы, углубленно оценивают пародонтологический статус, определяют индекс гигиены [2, 25,55, 138].
Отдельные отклонения от нормы, нарушение окклюзии, нарушения жевательной мускулатуры или функций височно-нижнечелюстного сустава могут быть коррегированы в ходе предимплантационного лечения [159], но такая патология как буксизм является противопоказанием для установления имплантатов зубов [138]. Для имплантации зубов в область челюстных сегментов премоляров и моляров верхней челюсти важно состояние слизистой оболочки [162]. Предпочтительно, чтобы она была на поверхности кости неподвижной и плотной [160].
Такое клиническое обследование позволяет поставить предварительный диагноз и приступить к лабораторному исследованию.
Многие годы возможности для имплантации зубов в челюстные сегменты областей премоляров и моляров верхней челюсти давал анализ внутриротовых рентгенограмм [14, 50]. Но этого достаточно для установления только одного имплантата. Специалисты предупреждают, что внутриротовые снимки дают угловые искажения изображения и невозможно по ним определить реальную высоту кости [14, 60, 61].
Ряд авторов считают, что прицельные рентгенограммы дают значительную лучевую нагрузку и предлагают использовать косую рентгенографию челюстей. Но прицельные снимки полезны как дополнение к другим рентгенологическим показателям для суждения о качестве кости [63].
Многие годы планирование имплантации на верхней челюсти осуществляли по панорамным снимкам [12, 60, 160]. Среди панорамных снимков наиболее часто применялись ортопантомограммы [12, 15, 60, 61, 104]. Но ряд авторов считают, что для предоперационной диагностики средних и дистальных сегментов верхней челюсти и уточнения границ верхнечелюстной пазухи надо дополнительно исследовать прямые, боковые снимки [60]. Ортопантомограмма позволяет с большой точностью определить высоту кости альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, контуры границ верхнечелюстной пазухи [10, 15, 60]. Исследователи рекомендуют для определения окклюзионной плоскости проводить ортопантомограмму с маркировочными шариками. Последние должны опираться на слизистую оболочку альвеолярной дуги [138]. Панорамное исследование верхней челюсти позволяло в 91% случаев определить реальные данные о верхней челюсти и строении верхнечелюстной пазухи [62, 138]. В течение многих лет при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи и недостаточном количестве базальной кости альвеолярного отростка и тела верхней челюсти панорамные снимки позволяли успешно проводить реконструкцию с наращиванием кости с поднятием дна верхнечелюстной пазухи с немедленной или отсроченной дентальной имплантацией [24, 50, 141]. Основоположник этого метода Н. Tatum [160] обосновал клинические, рентгенологические (ортопантомограмма) и ортопедические методы для предоперационной диагностики. С 1986 по 1993 г. им и его коллегами было прооперировано более 1000 больных. Успех операции был достигнут в 91% случаев [99, 105, 161, 162]. Такой подход в диагностике и ориентация на ортопантомограмму были приняты многими специалистами [37, 65]. Важна оценка состояния верхнечелюстной пазухи и выявление синусита, что может быть противопоказанием для операции [173].
С развитием техники рентгенологических исследований и появлением в предимплантационной диагностике рентгеновской компьютерной томографии открылись новые возможности для имплантации зубов на верхней челюсти [13, 26, 49, 52, 56, 58, 62, 73, 153].
По РКТ установлено, что верхнечелюстная пазуха представляет трехгранную пирамиду [77]. Стенки верхнечелюстной пазухи бывают различной толщины. При пневматическом типе стенки верхнечелюстной пазухи вдаются книзу в тело и альвеолярный отросток, часто достигает корней премоляров и первого моляра; кзади — в бугор верхней челюсти; медиально - к полости носа. Слияние поверхностей верхнечелюстной пазухи образуют трехгранные углы [33, 77]. РКТ позволяет выделить шесть стенок верхнечелюстной пазухи — верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю [33].
Большое преимущество РКТ - возможность послойно видеть индивидуальные особенности верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи [59, 77, 128]. Установлено наличие перегородок в пазухе [62, 77]. Если по ортопантомограмме можно установить тип верхнечелюстной пазухи -пневматический, средний и склеротический [12, 15, 60], то по РКТ можно судить о толщине костных стенок, структуре кости, патологических изменениях в покрывающей дно слизистой оболочки — гипертрофию её, наличие полипов, инородных тел.
Материалы, применяемые при пластике верхней челюсти для зубной имплантации
Третью основную группу больных составили 102 чел., наблюдавшихся нами в период 2006-2009 г.г. Пациенты были направлены в связи с атрофией верхней челюсти, пневматическим типом верхнечелюстной пазухи и сложными условиями для дентальной имплантации. Эти данные у больных были установлены на основании стандартных исследований: ОПТ у 102 чел., ПР — у 12 чел., ЦОПГ — у 10 чел., РКТ по разным программам — у 16 чел.
Нами при обследовании 102 пациентов дополнительно применены новые высокотехнологичные методы — мультиспиральная компьютерная томография по программе «Dental Planning» (МСКТ у 30 чел.), дентальная объемная томография (ДОТ у 31 чел.).
МСКТ проводилась на аппарате «Brilliance 64» (Phillips). Укладка выполнялась при позиционировании пациента лежа на спине в соответствие со световыми разметками проецируемыми на лицо.
При сканировании верхней челюсти получали зону верхнечелюстных пазух, зубные ряды, челюстные сегменты, кортикальные пластинки дна пазухи. Аксиальные срезы реконструировались и при обработке строились мультипланарные реконструкции в сагитальной, фронтальной и косых проекциях и криволинейных сечениях. По ним выполнялась 3D визуализация. Планирование вмешательства осуществляли по программе «Dental Planning», что позволяло определить математические параметры ширины, толщины базальной кости, установить плотность и качество кости, оценить состояние придаточных пазух носа (Рис. 8). Рис. 8 - Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография
Дентальная объемная томография выполнялась на аппарате «I-CAT» (США) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения. Пациенты находились сидя, с центрацией по световым меткам, высота поля зрения (Fov) составляла 13 см. При исследовании сканирование давало данные о верхней и нижней челюстях. По постпроцессорной обработке изображений строились панорамные и другие мультипланарные реконструкции в специализированной программе «I-CAT Vision», что позволяло получить все данные о базальной кости верхней челюсти, состоянии верхнечелюстной пазухи, наличии и толщине кортикальной пластинки её дна (Рис. 9). Рис. 9 - Дентальная объемная томография (ДОТ).
В ходе оперативного вмешательства - двухэтапного и одноэтапного - у 35 больных 1 контрольной группы, 40 больных 2 контрольной группы и 102 больных 3 основной группы использовали радиовизиографическое исследование зубов, устанавливаемых имплантатов, костной ткани, уровень поднятия дна верхнечелюстной пазухи и распределение биоматериала в трех плоскостях (всего 272 ВГ).
Визиография осуществлялась на аппарате «Дексис» (США). Визиографические изображения в увеличенном виде обрабатывались с помощью специальной компьютерной программы (Рис. 10) (Таблица 1). возникла необходимость эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи.
Для суждения о состоянии слизистой оболочки, выстилающей верхнечелюстную пазуху проведено эндоскопическое исследование. Применяли отечественный 4-х миллиметровый эндоскоп, эндоскопическую стойку «Эфа», ультразвуковой скалер «Aloka» (Япония) и ультразвуковой датчик. Для фиксации визуализированных данных использовали телекамеру, видеопроцессор, видеомонитор, осветитель. Осветитель имел мощность 200 Вт, автоматическую регулировку уровня освещенности в зависимости от расстояния до дна пазухи. Телекамера состояла из одной световоспринимающей микросхемы, с автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освещения. Монитор имел разрешение 500-600 строк. В ходе исследования осуществлялась регулировка контрастности, яркости, цветового изображения. Вход/выход RGB и S-VMS (Рис. 11) Рис. 11- Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи.
Результаты диагностики атрофии верхней челюсти для планирования дентальной имплантации
На основании комплексного клинического, рентгенологического, у отдельных больных эндоскопического исследований у 102 больных 3 основной группы нами выделено 3 подгруппы: 1 подгруппа (9 чел.) - установлена достаточная высота и ширина отдельных челюстных сегментов альвеолярного отростка верхней челюсти (более 10 мм), и была возможность дентальной имплантации на ограниченном участке альвеолярного отростка, когда был показан мягкий синуслифтинг и немедленная дентальная имплантация; - 2 подгруппа (61 чел.) с недостаточной высотой кости (не более 6 мм) на протяжении 3-4 челюстных сегментов, когда был показан стандартный синуслифтинг с установлением 3, 4 имплантатов; - 3 подгруппа (32 чел.), у которых по данным обследования высота кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи была 0-3 мм и прогнозирована перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и показана двухэтапная операция - на 1 этапе пластика перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и на втором этапе - через 1,5-2 мес. синуслифтинг и немедленная или отсроченная дентальная имплантация.
В качестве пластического материала у больных 2 контрольной и 3 основной группы использовали следующие биоматериалы: рассасывающуюся мембрану «Syntograph» (Рис. 12а), синтетическую кость «Syntograph» (Рис. 126).
Планирование оперативного вмешательства у больных 1, 2 контрольных и 3 основной группы - синуслифтинг с пластикой кости под пазуху и немедленной или отсроченной дентальной имплантацией осуществлялось по следующим показателям: 1. Отсутствие функционального и эстетического эффекта после альтернативного зубного протезирования или его невозможность при данной клинической ситуации.
Перед операцией у больных санировалась полость рта: проводилось лечение зубов; осуществлялась терапия гингивита или пародонтита; пациент обучался гигиене полости рта с подбором зубных щеток, профилактических и лечебных зубных паст, флосов. Вмешательство осуществлялось при высоком уровне гигиены полости рта.
Перед операцией всем больным проводились и анализировались данные лабораторных исследований — клинический анализ крови, иммунограмма, коагулограмма, исследование крови на антитела вирусов, гепатита группы В и С, ВИЧ-инфекции, реакция Вассермана, анализ мочи, глюкоза в крови. Изучались также заключения специалистов.
Подготовка к оперативному вмешательству и премедикация проводились индивидуально, согласно данным функционального состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний и психоэмоционального статуса пациента.
Операции осуществлялись после премедикации под проводниковой и инфильтрационной анестезией 1-2% раствором лидокаина или ультракаина с добавлением вазоконстриктора в концентрации 1:100 000; 1:200 000 или без него.
Клиническая и рентгенологическая картина атрофии верхней челюсти и низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи, требующее наращивания кости и синуслифтинга для дентальной имплантации, улучшающие условия для восстановления функции и эстетики зубочелюстной системы.
УЗ основной группы — 102 чел. применяли алгоритм диагностики, с использованием МСКТ и ДОТ, у отдельных больных — эндоскопии. Устанавливали дефицит костной ткани верхней челюсти и прогнозировали возможную перфорацию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что определяло показания к новому вмешательству двухэтапной реконструкции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи: 1 этап операции — пластика перфораций; 2 этап операции - стандартная операция синуслифтинга с немедленной или отсроченной дентальной имплантацией (Рис. 14а, 146, 14в, 14г, 14д, 14е).
Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи
В 1 подгруппе из 41 чел. (30,83%) определение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти проводилось по ОПТ. Альвеолярные отростки по ОПТ имели разные величины — от вершины альвеолярного гребня до кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Установлен неровный рельеф альвеолярной дуги, что требовало измерения в области челюстных сегментов 1, 2 премоляра и 1, 2 моляра. Кортикальная пластинка дна верхнечелюстной пазухи просматривалась плохо. Отмечены проекционные искажения, и невозможность точно судить о качестве базальной кости. Нельзя было точно планировать наращивание кости на верхней челюсти для дентальной имплантации.
У 42 чел. (31,58%) 2 подгруппы ОПТ проводилась с маркировочным шаблоном или шариками, которые позволяли выявить проекционные искажения. Они давали данные для будущих окклюзионных взаимоотношений челюстей, но не позволяли судить о толщине кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Дно пазух опускалось на уровне премоляров и моляров на разные расстояния, и нельзя было точно определять высотные, широтные и глубинные показатели базальной кости верхней челюсти.
В 3 подгруппе у 50 чел. (37,59%) ОПТ оценивалась вместе с ПР. Последние производились для визуализации челюстных сегментов, прилегающих к дну верхнечелюстной пазухи, их высоты. Сопоставление измерений по ОПТ и ПР показало проекционные искажения, как при обзорной рентгенографии, так и при изображении челюстного сегмента (Таблица 4). Таблица 4.
Из таблицы 4 видно, что имеется прямая связь между методами предоперационного лучевого обследования и числом перфораций дна верхнечелюстной пазухи. Так наименее объективную картину давала диагностика с использованием ОПТ (см. Рис. 5), но искажения составляли 20%. У первой подгруппы число перфораций дна верхнечелюстной пазухи отмечено у 16 чел. (12,03%) из 41 оперированного больного, а у второй и третьей подгрупп - наблюдалось меньшее количество перфораций — 10 чел. (7,52%) из 42 оперированных больных и 14 чел. (10,53%) из 50 больных соответственно.
Клиническая и лучевая диагностика у больных 1 контрольной группы установила, что все 133 пациента нуждаются в установлении дентальных имплантатов. У всех больных условия по высоте кости верхней челюсти соответственно премолярам и молярам, из-за низкого расположения дна верхнечелюстной пазухи дентальная имплантация невозможна без поднятия дна пазухи, наращивания кости под неё..
133 пациентов 1 контрольной группы были подготовлены для операции синуслифтинга для дентальной имплантации. Из 133 больных 1 группы ретроспективно прогнозировать перфорацию можно было бы у 33 чел. (24,81%), у которых между дном верхнечелюстной пазухи и нижней границей альвеолярной дуги базальная кость составляла от 0,1 до 1,0 мм.
Во время операции из 133 чел. у 40 чел. (30,08%) произошла перфорация слизистой оболочки дна пазухи, планируемое вмешательство прекращено и рана в полости рта зашита наглухо. У 40 больных 1 контрольной группы, у которых во время операции возникла перфорация слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи, ОПТ показало, что у всех этих больных была атрофия челюсти и низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи (ОПТ, ОПТ с маркировочными элементами и ПР). Но аналогичную рентгенологическую картину по ОПТ отметили мы при изучении многих историй болезни больных, у которых не произошла перфорация и исход синуслифтинга и дентальной имплантации был благоприятным.
Рентгенологическое исследование по ОПТ устанавливало степень атрофии, количество базальной кости верхней челюсти, состояние верхнечелюстной пазухи, наличие в ней патологических находок, инородных тел, гипертрофию слизистой оболочки. Но прогнозировать перфорацию верхнечелюстной пазухи по этим общепринятым методам диагностики не представлялось возможным.
У остальных 93 больных 1 контрольной группы операция синуслифтинга, наращивание- кости под пазуху и немедленная (52 чел. (55,91%)) или отсроченная имплантация (41 чел. (44,09%)) прошла успешно. При немедленной имплантации послеоперационное течение было гладким у 46 чел. (88,46%); у 6 больных (11,54%) осложнилось развитием серозного синусита; у 4 чел. (7,69%) — гнойного синусита; у 2 чел. (3,85%) наблюдалось расхождение швов и заживление раны вторичным натяжением. Отторжение имплантатов (3 шт.) отмечено у 3-х больных через 4-6 нед. после вмешательства. Через 2,5-3 мес. у 52 больных вскрыты 138 имплантатов и проведено протезирование с опорой на них. Отдаленные результаты не фиксированы в записях историй болезни.
При отсроченной имплантации у 41 чел. (44,09%) после 1 этапа операции осложнение в виде серозного синусита отмечено у 3 чел. (7,32%). Второй этап — установление имплантатов — проведен через 2,5-3-4 мес, установлено 144 имплантата. Послеоперационный период протекал гладко у 37 больных (90,24%), у одного (2,44%) наблюдалось расхождение швов, были наложены вторичные швы, заживление раны вторичным натяжением. Позднее отторжение имплантатов фиксировано у 2 чел. (по одному имплантату). Через 2,5-4 мес. вскрыты 142 имплантата, установлена супраструктура и проведено окончательное протезирование (Таблицу 5). Отдаленные результаты в истории болезни не отмечены.
Из 93 больных 1 контрольной группы у 52 чел. (55,91%) нами спустя 3-4 года прослежены отдаленные результаты лечения. Успех лечения отмечен у 50 чел. (96,15%), у 2 больных (3,85%) имело место отторжение по одному имплантату, что заставило проводить повторное протезирование.
Результаты диагностики и оперативного лечения больных 2 контрольной группы
Послеоперационный период протекал гладко у 8 больных (88,89%), у одного (11,11%) - отмечались явления серозного синусита. Швы сняты на 10-12 день, заживление раны первичным натяжением. У 3 больных (33,33%) через 3-4 мес. проводили вскрытие имплантата или имплантатов и осуществлялось окончательное протезирование.
При контрольной ЦОПГ и ВГ фиксировали внимание на состоянии верхнечелюстной пазухи, характере ремоделированной подсаженной кости и стоянии имплантата или имплантатов. Рентгенологическая картина устанавливала у всех больных благоприятное ремоделирование подсаженной искусственной кости, но время было различным от 2,5-3 до 3,5 мес. и более. К 5 мес. оно имело более плотную структуру, чем соседняя материнская кость. Отдаленные результаты прослежены от одного до 3,5 лет.
В качестве примера приводим ДОТ больной П. (и.б. № 0709 (Рис. Вторая подгруппа пациентов составила 61 чел. Они обратились для дентальной имплантации, имея на руках ОПТ.
Обследование пациентов проводилось традиционно. Конфигурация лица была без особенностей. ВНЧС — движения свободные. Регионарные лимфатические узлы у 57 чел. (93,44%) не увеличены, у 4 чел. (6,56%) -единичные, мягкие, безболезненные.
Исследования полости рта: установлен беззубый участок верхней челюсти соответственно премолярам и молярам на одной из сторон у 58 чел. (95,08%), с обеих сторон - у 3 чел. (4,92%). Слизистая оболочка над альвеолярным отростком была не изменена.
Толщина слизистой оболочки составляла 1,5-2 мм. Плотная кератизированная слизистая оболочка была у 24 чел. (39,34%); тонкая — у 26 чел. (42,62%); рубцовые изменения отмечены у 11 чел. (18,03%) ОПР установила "пневматический тип верхнечелюстной пазухи у 59 чел. (96,72%), средний тип с наличием перегородок - у 2 чел. (3,28%). У 6 пациентов (9,84%) ОПТ свидетельствовала о сложных условиях для дентальной-имплантации в дистальном отделе верхней челюсти. Высота по ОПТ была не более 6 мм. По ЦОПГ высота была от 8 до 12 мм. ЦОПГ позволяла определить высоту альвеолярного отростка, что уточняло проекционные искажения по сравнению с ОПТ. Они составляли от 15 до 20%. Неровный контур альвеолярной дуги в дистальном отделе верхней челюсти не позволял уточнить высоту и ширину альвеолярного отростка на всех челюстных сегментах в области моляров и премоляров.
Таким образом, ОПТ у всех 61 больных позволяла лишь ориентировочно судить о величинах базальной кости; у 10 чел. (16,39%) ЦОПГ также позволило установить процент проекционных искажений; у 16 чел. (26,23%) уточнение по высоте, ширине и классу кости внесло РКТ. Включение в диагностику МСКТ по программе «Dental Planning» или ДОТ позволило достоверно судить о высоте и ширине, классу кости альвеолярного отростка верхней челюсти и решать вопрос о показаниях операции синуслифтинга и немедленной или отсроченной дентальной имплантации (Таблица 12).
Таблица 12 Соотношение класса кости и вида операции у больных 2 подгруппы 3 основной группы. № класса Кол-во больных Вид операции Класс С (4-6 мм) 57 Синуслифтинг и немедленная илиотсроченная дентальнаяимплантация
Класс D (3 мм) 4 61 больному проведена операция синуслифтинг с премедикацией под инфильтрационной и проводниковой анестезией проведены рассечения по гребню альвеолярного отростка и кпереди вертикально к своду преддверия рта, откидывали слизисто-надкостничный лоскут, формировали костное окно размером 1,5x1,5 см, обнажали слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Подняв последнюю элеватором, смещали дно пазухи вверх, внутрь и кзади. В образовавшееся пространство вводили биоматериал.
У 21 больного (34,43%) проводили немедленную дентальную имплантацию. Закрывали костное окно мембраной «Sintograph» и по гребню альвеолярного отростка производили остеотомию с образованием 2-3 костных лож для дентальных имплантатов. Установив последние, мягкие ткани зашивали наглухо. В послеоперационном периоде давали советы по профилактике синусита аналогично, как у больных 1 подгруппы. Назначали больным линкомицин по 0,25 мг, метронидазол по 250 000 мг 3 раза в день, десенсибилизирующие, обезболивающие лекарственные препараты. Послеоперационное течение было гладким у 18 чел. (85,72%), у 2 чел. (9,52%) отмечен серозный синусит, у одного больного (4,76%) -гнойный. Лечение дополнено внутримышечным введением линкомицина. Рана в полости рта зажила первичным натяжением у 20 чел. (95,24%), у 1 чел. (4,76%) - вторичным натяжением.
У 40 пациентов (65,57%) проведена отсроченная дентальная имплантация. Она проводилась через 2,5-3-4 мес. после синуслифтинга и пластики. Операция осуществлялась традиционно. Установлено у 40 больных 92 дентальных имплантатов. Послеоперационное течение было гладким у 39 чел.
Таким образом, у 61 больного 3 основной группы (59,8%) по традиционным клиническим и рентгенологическим методам установлена невозможность дентальной имплантации, но отмечена необходимость реконструкции верхней челюсти для этого метода лечения. В трудных клинических случаях объективную картину давало включение таких рентгенологических методов, как МСКТ и ДОТ. У всех 61 больных проведен синуслифтинг с немедленной или отсроченной дентальной имплантацией.
Контрольное наблюдение в течение 2-4 лет отмечена стабильность результатов проведенного лечения. Третья подгруппа пациентов составила 32 чел. Клиническое исследование показало: конфигурация лица у 24 больных (75%) была без особенностей, у 8 чел. (25%) отмечались значительно выраженные носогубные складки. Исследование ВНЧС -движения в них свободные, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы у 26 чел. (81,25%) не увеличены, у 6 чел. (18,75%) - единичные поднижнечелюстные, при пальпации безболезненные.
Исследование беззубого участка альвеолярного отростка верхней челюсти показало: высота у 22 больных (68,75%) была 10 мм, у 10 чел. (31,25%) от 6 до 9 мм; ширина альвеолярного отростка от 2 до 5 мм (Таблица 13).
