Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические аспекты кариеса зубов и их роль в организации индивидуальных профилактических программ 11
1.2. Сравнительная характеристика эффективности средств гигиены полости рта и профилактики кариеса ... 23
1.3. Организационные аспекты планирования и внедрения программ профилактики кариеса на региональном уровне 32
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Материал исследований 50
2.2. Методы исследований 52
2.2.1. Методы клинических исследований 53
2.2.2. Клинико-лабораторные исследования 56
2.2.4. Методики статистической обработки материала исследований 58
Глава 3. Собственные исследования 62
3.1. Результаты клинических исследований 62
3.1.1. Водородной показатель ротовой жидкости 66
3.1.2. Кариесогенность зубного налета 69
3.1.3. Нуждаемость в лечении пародонта 79
3.1.4. Интенсивность и распространенность кариозного процесса 81
3.1.5. Гигиеническое состояние полости рта 93
3.2. Результаты клинико-лабораторного исследования эмали 117
3.2.1. Кислотоустоичивость эмали постоянных зубов 117
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 128
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Сравнительная характеристика эффективности средств гигиены полости рта и профилактики кариеса
- Организационные аспекты планирования и внедрения программ профилактики кариеса на региональном уровне
- Клинико-лабораторные исследования
- Водородной показатель ротовой жидкости
Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения. Однако экономические преобразования в стране, вызвавшие кризисные явления в экономике, существенно повлияли на условия деятельности как в целом системы здравоохранения, так и здравоохранения отдельных регионов, что обусловлено изменениями размера и источников финансирования здравоохранения, развитием центробежных сил в решениях конкретных задач, переносом решения тактических вопросов на региональный уровень (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003; В.В. Садовский, 2003 и др.).
По мнению Ю. М. Комарова, 2006, стратегия управления здоровьем населения может быть реализована через эффективное управление профилактикой и медицинской помощью населению. В условиях дефицита ресурсов, выделяемых на здравоохранение, все большее значение приобретает управление здравоохранением с выделением приоритетных направлений. При этом приоритетными могут быть, например, заболевания, которые составляют наибольший удельный вес в структуре обращаемости населения за медицинской помощью, или в структуре общей смертности, или в структуре экологических потерь общества в результате преждевременной смертности населения. Таким образом, выделение приоритетов в области охраны здоровья зависит от значимости их для общества с медицинской, социальной или экономической стороны.
Профилактическое направление в наше время наиболее перспективно, чрезвычайно актуально и требует пристального внимания (В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006; А.А. Кунин, 2006; и др.) Статистический анализ данных интенсивности и распространенности кариеса в некоторых изученных регионах страны показывает их прямую зависимость от системы управления, организации деятельности, подготовки медицинских кадров учреждений здравоохранения, экологического состояния, факторов риска и многих других факторов, свойст-
венных каждому отдельно взятому региону (А.А. Кунин, 2005; П.С. Кравчук, 2007, И.А. Беленова, 2008 и др). Основной целью индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний является оздоровление населения страны, через совершенствование системы профилактики в регионах (А.А. Кунин, 2002, Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003; И.А. Беленова, 2005 и др.).
В этой связи чрезвычайно актуальным является вопрос выбора путей оптимизации программы профилактики кариеса, которые соответствовали бы новым условиям деятельности региона, особенностям влияния факторов среды обитания, его экономическим возможностям. На наш взгляд добиться значительного стоматологического благополучия и решить проблему можно только при внедрении индивидуальных мер профилактики кариеса, учитывающих все региональные особенности.
Цель исследования — повышение эффективности профилактики кариеса зубов у взрослых в условиях особой экономической зоны.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи. Задачи исследования
-
Провести анализ кариесогенной ситуации и активности кариозного процесса у взрослых в условиях особой экономической зоны.
-
Систематизировать комплекс методов исследования для изучения минерального обмена твердых тканей зуба в постоянном прикусе, включая клинические и клинико-лабораторные методы.
-
Провести анализ показателей рН ротовой жидкости у пациентов для определения его влияния на кариесогенность зубного налета, интенсивность кариозного процесса, уровень гигиенического состояния полости рта и кислотоустойчивость эмали постоянных зубов на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий у пациентов в изучаемом регионе.
-
Провести на практике индивидуальные профилактические мероприятия по поводу кариеса с учетом условий зоны проживания и особенностей стоматологического статуса пациентов, проанализировать их результат.
-
Провести анализ влияния методов индивидуальной профилактики кариеса на резистентность интактной эмали постоянных зубов с использованием клинико-лабораторных методов.
-
Исследовать влияние профилактических противокариозных мероприятий на основные показатели минерального обмена зубов в условиях особой экономической зоны.
Научная новизна работы
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности методов массовой и индивидуальной профилактики кариеса в постоянном прикусе в условиях особой экономической зоны.
Осуществлена сравнительная оценка влияния методов индивидуальной профилактики кариеса на изменение рН ротовой жидкости, структуры эмали у пациентов с учетом условий зоны их проживания.
Выявлено влияние водородного показателя ротовой жидкости на ка-риесогенность зубного налета, интенсивность кариозного процесса, уровень гигиенического состояния полости рта, кислотоустойчивость эмали зубов в постоянном прикусе в условиях особой экономической зоны на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий и проведена сравнительная оценка с показателями при проведении массовой профилактики кариеса.
Впервые определена зависимость скорости растворимости эмали по Са и Р и разница величины молярного Са/Р коэффициента по результатам индивидуальной профилактики кариеса в постоянном прикусе в условиях особой экономической зоны.
6 Практическая значимость работы
Выявлены основные факторы риска г.Калининграда и Калининградской области, влияющие на стоматологический статус пациентов.
Выявлены особенности стоматологического статуса пациентов г.Калининграда и Калининградской области, определены основные направления коррекции факторов риска, свойственных для данного региона.
Дана биохимическая характеристика и оценка исследуемых зубных паст по их биосовместимости с ротовой жидкостью пациентов и предпочтительному использованию жителями данной территориальной области.
Повышена эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса путем индивидуального подбора зубных паст с учетом стоматологического статуса пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для изучения минерального обмена твердых тканей зуба в постоянном прикусе у жителей г.Калининграда и области систематизирован комплекс методов исследований, включающий визуальный осмотр, выявление кариесогенности зубного налета, определение пародонтального индекса CPITN, индекса КПУ, гигиенического состояния полости рта, КОСРЭ-теста, уровня кислотности ротовой жидкости и кислотной растворимости эмали временных и постоянных зубов по Са и Р.
-
Особенностью выявления рН ротовой жидкости до проведения индивидуальных профилактических мероприятий при условии равноценности групп исследования, наблюдалось превалирование отклонений рН ротовой жидкости в кислую сторону (рН<6,9) у жителей Калининградской области, слабощелочную (рН>7,1) - г.Калининграда.
-
Проведение индивидуальных профилактических мероприятий влияет не только на снижение кариесогенности зубного налета, интенсивности кариозного процесса, повышение уровня гигиенического состояния полости рта и кисло-тоустойчивости эмали зубов у жителей г.Калининграда и области, но и на из-
менение водородного показателя ротовой жидкости.
-
Проведение индивидуальных профилактических мероприятий с коррекцией региональных факторов, способствующих возникновению кариеса, у жителей г.Калининграда и Калининградской области, способствует большему увеличению содержания Са и Р в поверхностном слое эмали и снижению скорости ее кислотной растворимости что свидетельствует о нормализации минерального обмена, повышении резистентности и микротвердости эмали зубов.
-
Применение индивидуальных профилактических мероприятий с учетом особенностей региона позволяет снизить количество зубных отложений, изменить свойства зубного налета в позитивную сторону (снижает уровень кариесо-генности налета), что оказывает противовоспалительный эффект на ткани па-родонта.
Внедрение в практику
Разработанные в диссертационной работе методы диагностики используются в практической деятельности врачей областной стоматологической поликлиники г.Калининграда, стоматологической поликлиники ВГМА имени Н.Н. Бурденко и Центра индивидуальной профилактики кариеса стоматологической поликлиники ВГМА имени Н.Н. Бурденко. Теоретические данные, полученные в результате исследований, используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедр терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н. Бурденко, терапевтической стоматологии Курского государственного университета. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК, 3 работы - в центральной печати.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на открытии Интернациональной Лиги профилактики кариеса, Воронеж, - 2006; региональной конференции стоматологической ассоциации России, Воронеж - 2007; Паневропей-ском конгрессе в г. Стамбул, Турция - 2008. Работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, про-
g педевтическои стоматологии и стоматологии детского возраста ВГМА имени Н.Н. Бурденко.
Структура и объем работы
Сравнительная характеристика эффективности средств гигиены полости рта и профилактики кариеса
Проблемы профилактики кариеса продолжают оставаться актуальными. Более того, в последние годы наблюдается обострение научной дискуссии по ряду фундаментальных вопросов, к которым относятся, например, строение эмали, этиология и патогенез кариеса, роль и механизмы действия фтора, возможность применения с целью профилактики кариеса антибактериальных средств и другие [2, 40, 41]. К числу причин возникающих между стоматологами разногласий следует, прежде всего, отнести неудовлетворенность клиническими результатами применения принятых в настоящее время методов и препаратов, которые вначале казались столь перспективными, что кариес виделся практически побежденным. Однако распространенность кариеса зубов и в настоящее время составляет более 90% при КПУ зубов от 1,1 до 8,3 на одного ребенка в возрасте 12 лет [2, 40, 41, 46, 81, 98, 158, 159, 289]. Параллельно с некоторым снижением распространенности кариеса авторы многих публикаций обращают внимание на гораздо более интенсивный рост встречаемости некариозных поражений твердых тканей зубов [81, 98, 158, 159, 289]. Указанные обстоятельства приводят к необходимости возвращаться к устоявшимся взглядам, осуществлять их коррекцию, более внимательно отно 24 сится к оценке клинической эффективности препаратов и методов профилактики, некоторые, на наш взгляд, необходимо рассмотреть в данной работе. Локальный метод профилактики кариеса с использованием фторсодержащих растворов, гелей, лаков, зубных паст.
В литературе имеются многочисленные сообщения о влиянии на распространенность кариеса комплексных программ профилактики, включающих локальное фторирование с применением фторсодержащих зубных паст, полосканий, гелей, лаков [2, 40, 41, 46, 81, 98, 158, 159, 289]. Так, по данным Л. А. Ивановой (2003) у детей 12 лет г. Тюмени за 5 лет внедрения фторсодержащих зубных паст и фторлаков произошло снижение КПУ с 6,0 в 1996 г. до 4,9 - в 2001 [27, 40]. Вместе с тем уровень кариеса во всех странах остается высоким и исследования, направленные на выяснение причин этого не теряют актуальности [29, 81, 98, 158, 159,289].
Значительное количество публикаций посвящено проблемам гигиены ротовой полости (СБ. Улитовский, 2000). Чистка зубов приводит к механическому удалению зубного налета, остатков пищи (часто содержащей кислотные компоненты), что, безусловно, улучшает условия для реминерализации кариозных дефектов, способствует подавлению воспалительных процессов в тканях пародонта [81, 98]. При этом большое значение имеет качество зубных щеток и зубных паст. Показано, что чрезмерное воздействие на эмаль зубов и десна в результате слишком частой чистки или применения жестких щеток может, напротив, привести к ускоренной деминерализации кариозных участков, абразивным изменениям, деструкции мягких тканей пародонта (Seemann, 2003; Atin, 2003) [158, 159, 289]. По видимому, этим объясняется тот факт, что более чем 50% дантистов и стоматологов всего мира как индивидуальные пользователи, предпочитают щетки со сниженными характеристиками попутного повреждения эмали [40, 81, 98, 158]. Так, например, на 2004 год в России более 80% стоматологов и зубных врачей предпочитали для индивидуальной гигиены зубные щетки марок «Oral В», одобренные Стоматологической ассоциацией России по показателям щетины высокого класса [40, 41]. Определенную роль играют содержащиеся в зубных пастах добавки, например, обладающие антимикробным или противовоспалительным действием [2, 40, 41,46,81,98,158,159,289]. К наиболее распространенным добавкам относится фтор. Однако, как показали исследования особенно последних лет, фтор при чистке зубов стабильно не встраивается в эмаль и довольно плохо сорбируется мягкими тканями [212, 213, 215-217, 289]. Уровень фтора возрастает в слюне лишь на короткое время. Для эффективной защиты зубов от агрессивных факторов (кислот различного происхождения) и реминерализации дефектов эмали этого, видимо, недостаточно [212, 213,215-217,289]. Согласно результатам экспериментов Rnapwost (1952), при использовании препаратов типа фтористого натрия в виде полосканий, гелей, зубных паст сорбция фтора в ротовой полости не столь существенна, чтобы привести к заметному местному или эндогенному фторированию. 1 мг фтора при полоскании ни в коем случае нельзя приравнять по воздействию с эндогенным приемом такого же количества. Эксперименты показали, что практически весь фтор быстро уходит из ротовой полости [17, 31, 34, 36, 48, 53, 212, 213, 215-217, 289]. Чтобы увеличить эффект простых фторидов их включают в гели, лаки, однако и их действие ограничивается в лучшем случае несколькими часами или днями [17, 31, 34, 36, 48, 53, 212, 213, 215-217, 289]. В работе Nammour et al (2004) в исследованиях in vivo показано, что содержание фтора в эмали через 7 дней после обработки фтористым гелем составляло лишь 12,25% по сравнению с его уровнем непосредственно после обработки гелем (экспозиция фтористого геля в течение 5 минут, а затем полоскание дистиллированной водой в течение 1 минуты). Обследовано 40 зубов. Исходный уровень составлял 372, 16 ррм. Через 7 дней - 45,59±9,377 ррм. По данным Л. М. Яновского, М. М. Персиц (2003) после нанесения фторлака наблюдается некоторое повышение содержания фтора в слюне, достигающее максимального уровня через 15 минут. Через 24 часа оно снижается до исходных значений. В исследованиях указанных авторов прием фторсодержащих таблеток приводил к значительно меньшему повышению фтора в слюне, однако профилактический эффект был более выраженным [17, 31, 34, 36, 289]. Это может быть связано с тем, что пленка, покрывающая эмаль при нанесении лаков, препятствует процессу реминерализа-ции [215-217, 289]. В исследованиях Е.В. Боровского, Т.Г Завьяловой (2002) обработка зубов фторлаком снижала прирост интенсивности кариеса за счет прогрессировать очаговой деминерализации эмали с 1,13 (в контрольной группе) до 0,89, то есть на 22% [17, 31].
Недостаточность лечебного и профилактического действия простых фторидов особенно убедительно проявляется в отношении фиссурного кариеса, редуцирование которого при локальном фторировании составляет лишь около 20% [274]. Вместе с тем, значительное количество опубликованных исследований говорят о различной роли тех или иных фторидов в процессе реминерализации эмали [17, 31, 34, 36, 48, 53, 212, 213, 215-217, 289]. Основными фтористыми соединениями, используемыми в современных зубных пастах, являются: фторид натрия (NaF); фторфосфат натрия (TS PCbF); монофторфосфат натрия (NaMFP); аминофторид (AmF). NaF и NaMFP представляют собой неорганические фториды, тогда как AmF, наоборот, являет собой органическую молекулу с длинной цепочкой, схожую по своим свойствам с тензидами [17, 31, 34, 36, 48, 53, 212, 213, 215-217,289].
Основное противокариесное воздействие фтористых ингредиентов зубных паст заключается в уменьшении проницаемости эмали за счет образования поверхностного защитного слоя на зубе. Этот слой состоит из фторида кальция (CaF2), который также называется «лабильным фторидом», в отличие от «стабильного фторида», прочно оседающего в твердой субстанции зуба. Лабильный фторид непрерывно освобождает ионы фтора, и это усиливается до тех пор, пока не снизится значение рН в поверхностных слоях кариозного поражения эмали (особенно на стадии кариозного пятна). У указанных фтористых соединений различная способность образовывать данный фторкальциевый защитный слой [17, 31, 34, 36, 48, 53, 212, 213, 215-217, 289]. Так, NaMFP образует недостаточный защитный слой, который достаточно легко смывается. Именно по этой причине начинают рекомендовать не полоскать рот после чистки зубов пастой, содержащей NaMFP, с тем, чтобы данный защитный слой не нарушился. После чистки такими пастами рекомендуется только сплюнуть избыток пасты, а полоскание полости рта ополаскивателем сделать не ранее, чем через тридцать минут после чистки зубов [212, 213, 215-217, 289].
Организационные аспекты планирования и внедрения программ профилактики кариеса на региональном уровне
Профилактика — это система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний [51, 64, 66, 78, 83]. В системе профилактики выделяют два звена единого профилактического процесса: первичную профилактику и вторичную [64, 66, 78, 83, 112, 113,]. Первичная профилактика — это система социальных, медицинских и гигиенических воспитательных мер, направленных на предотвращение заболева 33 ний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды [27, 51]. Главной задачей первичной профилактики является повышение уровня здоровья населения, используя все возможные пути. Методы и средства, чтобы ни один здоровый человек не перешел в группу больных, т.е. это профилактика в группе здоровых людей (детей) [27]. Первичная профилактика стоматологических заболеваний должна базироваться на возрастных особенностях развития человеческого организма. В зависимости от возраста изменяются резервные (защитные) возможности организма, интенсивность и механизм действия факторов риска возникновения заболевания [51, 64]. Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные на раннее выявление заболеваний, устранение первых симптомов болезни, предупреждение рецидивов, прогрессирования патологических процессов и возможных осложнений заболевания. Вторичная профилактика проводится у людей, уже страдающих каким-то заболеванием. Таким образом, при разработке комплекса мероприятий вторичной профилактики необходимо учитывать не только возраст, но и исходный характер течения патологического процесса. Перед врачами на данном этапе стоят следующие задачи: снижение числа осложнений кариеса (пульпита, периодонтита), уменьшение прироста кариеса и др [51,64,66].
Создание программ профилактики в значительной мере зависит от ряда факторов, определяющих ее реальность: 1. Первоочередность поставленных целей. 2. Возможность их реализации, зависящей от: — уровня развития стоматологической службы; - объема работы и кадрового обеспечения, требующихся для выполнения того или иного метода; - допустимости средств и методов профилактики для отдельного врача, стоматологического учреждения города, села, области. 3. Эффективность программы профилактики [48, 99, 165, 193, 231]. За последние 10 лет, с переходом к рыночным отношениям, произошли значительные как негативные, так и позитивные изменения в отечественной стоматологии, что предопределяет структуру менеджмента в специализированных лечебных заведениях. Сокращение числа стоматологических кабинетов в детских дошкольных учреждениях и школах затрудняет реализацию программ по гигиене полости рта по привычной схеме. В то же время, увеличение потока пациентов в стоматологические поликлиники, выпуск специалистов профилактической стоматологии — гигиенистов, открывают возможности сегодня перейти к методам обучения гигиене полости рта не только детей, но и их родителей. Ведь успех профилактики зависит от взаимопонимания и взаимодействия врача и пациента. Так, все профилактические мероприятия, и основные, и вспомогательные, должны осуществляться на базе специально оборудованного помещения. Для реализации вспомогательных методов необходимы средства гигиены (зубные щетки, пасты), для проведения медико-педагогического убеждения населения необходимы специально подготовленные кадры, обучение которых должно начинаться уже в процессе получения высшего образования [48, 99, 165,193,231].
Таким образом, внедрение комплексной системы профилактики должно быть обеспечено не только методами и средствами, но и соответствующей материально-технической базой. В связи с этим к внедрению комплексной системы необходимо привлекать руководителей соответствующих учреждений, где планируется внедрение системы. Руководители учреждений должны выделять необходимые средства для оборудования специальных классов, где будут проводиться профилактические мероприятия, для закупки соответствующих наглядных пособий и т.д. Профилактика - это самая обширная область стоматологии, требующая большого приложения сил и внимания наиболее прогрессивных и грамотных специалистов, хорошо знакомых с экономикой стоматологии, основами бизнеса, менеджмента, маркетинга, рекламы и психологии [48, 99].
Успех внедрения системы профилактики стоматологических заболеваний зависит не только от эффективности используемого метода, но и от ряда организационных факторов. Комплексная система профилактики включает в себя методы, направленные на предупреждение общих заболеваний, а также методы, способствующие повышению резистентности зубов и пародонта. В связи с этим условно их можно разделить на две группы — основные и вспомогательные. К основным относят: соблюдение общего рационального режима, сбалансированное питание, рациональную гигиену полости рта, активную санитарно-просветительную работу. К вспомогательным методам профилактики относят: обработку зубов минерализующими средствами, назначение лечебно-профилактических зубных паст, устранение первичной и вторичной травматической окклюзии, корреги-рующую гимнастику и др. Все профилактические мероприятия, и основные, и вспомогательные, должны осуществляться на базе специально оборудованного помещения специально подготовленными специалистами [48, 99,165,193,231].
Социологические исследования последних лет выявили с одной стороны высокий интерес пациентов к современным средствам гигиены полости рта, знания о которых они получают в основном из средств массовой информации, а с другой стороны недостаточную готовность врачей к индивидуальным рекомендациям средств гигиены полости рта с учетом возраста и стоматологического статуса пациента [165, 193, 231]. Арсенал средств гигиены полости рта столь разнообразен, что правильно ориентироваться в нем трудно и пациенту, и врачу без дополнительной, профессиональной, качественной информации, поэтому одной из основных задач в создании профилактических программ становится изучение свойств лечебно-профилактических и гигиенических средств с целью повышения эффективности индивидуальной профилактики кариеса у взрослых. Руководствуясь результатами диагностических методик, комплекс которых должен быть определен стоматологической структурой в соответствии с оснащением, материально-технической базой организации и подготовки специалистов, каждому пациенту, с учетом его индивидуальных способностей, должен проводиться индивидуальный подбор не только зубных паст, но и остальных средств гигиены, пломбировочных материалов, физиотерапевтических процедур, разрабатываться план индивидуальных профилактических мероприятий. Индивидуальная профилактика отличается не методами и средствами, а индивидуальным выбором этих средств и методов, а также индивидуальной кратностью их применения в соответствии с уровнем здоровья или с характером факторов риска. При проведении вторичной профилактики индивидуальный выбор методов, средств и кратности профилактических мероприятий осуществляется в соответствии с активностью течения патологического процесса. Сотрудники, осуществляющие профилактические программы должны активно сотрудничать с ведущими отечественными и зарубежными фирмами-производителями средств гигиены и профилактики: "Невская косметика", "Colgate Palmolive", "Oral-B", "Silca", "Wrigley" и другие. Эти фирмы на настоящий момент принимают активное участие в научных исследованиях, выступают с предложениями провести апробацию новых образцов средств, предлагают информационную поддержку по интересующим врачей вопросам по составу, активным компонентам средств профилактики, механизмам их действия. Мы считаем, что сотрудничество стоматологического сообщества с компаниями-производителями средств индивидуальной гигиены полости рта позволяет повысить уровень знаний врачей. Так как предоставляет полную и достоверную информацию о предметах и средствах гигиены полости рта, их правильном применении, обеспечивает врачей наглядными материалами для пациентов, оказывает другую информационную и материальную поддержку программ профилактики.
Клинико-лабораторные исследования
В данной работе использовался клинико-лабораторный метод исследования, а именно - кислотная биопсия эмали (В. К. Леонтьев, В. А. Дистель 1974), который позволил изучить растворимость эмали по кальцию и фосфору при применении исследуемых паст. Это исследование проводилось на зубе 1.1, который, по нашему мнению, наиболее активно участвует в обменных процессах.
Для приготовления деминерализующего раствора брали 97 мл 1 Н соляной кислоты и 50 мл 1 Н солянокислого калия, смешивали и доводили до 200 мл бидистиллированной водой. Для придания большей вязкости к 1 части указанного раствора добавляли 1 часть стерильного глицерина.
Повышенная вязкость раствора способствовала получению его капли с постоянной величиной соприкосновения с зубом и лучшему удержанию её на поверхности эмали. Для нанесения на зуб капли использовали микрошприц, поверхность иглы которого покрывали водоотталкивающим составом (вазелином). Набирали 2 мкл деминерализующей жидкости и выжимали каплю объёмом 2 мкл на поверхность предварительно высушенного зуба. По истечении 60 секунд иглу вводили в нанесенную каплю и забирали из нее 1 мкл жидкости.
Взятый объем раствора заносили в пробирку с 2 мл дистиллированной воды, 1 мл из которой фотометрировали против пробы с индикатором арсеназо III при = 650 нм. По полученной экстинции раствора определяли концентрацию кальция в пробе, для чего использовали калибровочную кривую, построенную по стандартным растворам кальция (рис. 1). Калибровочный график по определению кальция Определение соединения фосфора производили с помощью аскорбиновой кислоты на спектрофотометре при длине волны 850 нм по аналогичной методике, для чего использовали калибровочную кривую, построенную по стандартным растворам фосфора.
Математический анализ результатов количественного исследования складывался из получения некоторых общестатистических характеристик, таких как первые четыре момента функции распределения, и определения критерия схожести и различимости. Все статистические исследования были проведены с помощью современной компьютерной программы statistika 6.0, адаптированной к поставленной задаче и учитывающей специфику данных. Такой подход, при достаточном объеме выборки, позволяет определить наиболее применимую модель к экспериментальным данным в каждом конкретном случае. Это позволяет судить о возможности использования критерия Стьюдента, альтернативой которому чаще всего служит один из непараметрических критериев, выбранный также с учетом вида распределения, величины выборок и конкретной задачи.
Непараметрические (не основанные на каком-либо распределении вероятности) тесты применяются там, где выборки из переменных, принадлежащих к интервальной шкале, не подчиняются нормальному распределению. Так как в этих тестах обрабатывается не само измеренное значение, а его ранг (положение внутри выборки), то эти тесты нечувствительны к выбросам. Непараметрические тесты применяются также в тех случаях, когда переменные относятся к порядковой, а не к интервальной шкале.
В данном применялся непараметрический ранговый тест Вилкоксона. Этот тест является традиционным непараметрическим тестом для сравнения двух зависимых выборок. Он основан на построении ранговой последовательности абсолютных разностей пар значений. Отрицательные ранги имеют место, когда исходное значение больше чем та, с которой происходит сравнение, соответственно положительные ранги имеют место, когда исходное значение меньше того, с которым сравнивают и нулевые, когда величины равны. Результаты расчёта включают следующие данные: — количества, средние ранги и ранговые суммы для отрицательных и положительных разностей (причём большим абсолютным разностям присваивается более высокое ранговое место) — количество нулевых разностей — контрольную величину z с соответствующей вероятностью ошибки р. Полученная в большинстве случаев величина р = 0,000 свидетельствует об очень значимой разнице. Статистика теста Вилкоксона включает в себя контрольную величину и вероятность ошибки. Контрольная величина характеризует соотношение между исходными данными и данными, с которыми проводилось сравнение в общем, а малая вероятность ошибки свидетельствует о значи 61 мости и очевидности влияния факторов примененных к исходной группе объектов исследования.
Водородной показатель ротовой жидкости
Нами был определен водородный показатель ротовой жидкости у 285 пациентов, на основании которого пациенты были разделены еще на три группы: первая группа — пациенты с рН ротовой жидкости ниже 6,9 (кислая реакция); вторая группа — пациенты с рН ротовой жидкости равной 6,9-7,1 (нейтральная реакция); третья группа — пациенты с рН ротовой жидкости выше 7,1 (слабощелочная реакция). Из таблицы 5 следует, что в контрольной группе пациентов Калининградской области до начала исследований наиболее часто наблюдалось нейтральное значение рН ротовой жидкости (20 пациентов из 36 — 55,6%). В профилактической группе из 100 человек в начале исследований пациенты Калининградской области имели преимущественно кислую (37 пациентов — 37%) и нейтральную (34 пациента 34%) реакцию рН ротовой жидкости. Через 1 год в контрольной группе, где не проводились профилактические мероприятия, уменьшилось количество пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (18 пациентов — 50%)и увеличилось количество больных с кислой реакцией рН ротовой жидкости (16 пациентов — 44,4%). В профилактической группе пациентов Калининградской области после проведения в течение 1 года индивидуальных профилактических мероприятий значение рН жидкости изменилось таким образом, что 75 (75%) пациентов стали иметь нейтральную реакцию рН ротовой жидкости. Из таблицы 6 следует, что в контрольной группе пациентов г. Калининграда до начала исследований преобладало нейтральное значение рН ротовой жидкости (38 из 49 пациентов - 77,6%). В профилактической группе пациентов г. Калининграда из 100 человек в начале исследований пациенты имели преимущественно нейтральную (63 пациентов - 63%) и слабощелочную (22 пациента - 22%) реакцию рН ротовой жидкости. Через 1 год в контрольной группе пациентов г. Калининграда наряду с нейтральным значением рН ротовой жидкости (22 пациента — 44,9%) присутствовала слабощелочная реакция рН рото 69 вой жидкости (17 пациентов - 34,7%), В профилактической группе пациентов г. Калининграда после проведения в течение 1 года индивидуальных профилактических мероприятий значение рН ротовой жидкости изменилось таким образом, что 80 (80%) пациентов стали иметь нейтральную реакцию рН ротовой жидкости. Данные статистически достоверны (р 0,05).
Сравнительный анализ результатов исследований пациентов г. Калининграда и Калининградской области в профилактической группе показал, что наряду с нейтральным значением у пациентов Калининградской области до проведения индивидуальных профилактических мероприятий преобладал кислый уровень рН ротовой жидкости, пациентов г. Калининграда - слабощелочной. После проведения профилактических мероприятий у пациентов г. Калининграда и Калининградской области преобладает нейтральное значение рН ротовой жидкости. Однако, у пациентов Калининградской области прирост количества пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости составил 54,7%, у пациентов г. Калининграда — 21,3%. Данные статистически достоверны (р 0,05). Основываясь на эти данные можно сделать вывод о том, что проведение индивидуальных профилактических мероприятий оказалось эффективнее в Калининградской области. Изменение рН ротовой жидкости (нейтрализация): произошло не только под влиянием кариеспрофилактических мероприятий, но и после проводимого лечения выявленной желудочно-кишечной патологии у гастроэнтеролога.
Значение рН ротовой жидкости неразрывно связано с кариесогенностью зубного налета. Данные литературы и исследования, проведенные кафедрой терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко показали, что при сдвиге рН ротовой жидкости в кислую сторону зубной налет (ЗН) становится кариесогенным. Данные наших исследований подтверждают это. При обследовании групп пациентов мы обращали внимание на наличие зубного налета, его локализацию и определяли его кариесогенную активность. Мягкие зубные отложения локализовались преимущественно на жевательной поверхности и в пришеечной области. Зубные отложения имели белую или светло-желтую окраску.
Кариесогенность зубного налета ЗН определяли окрашиванием зубов 0,1% раствором метиленового красного.
Анализ таблицы 7 показывает, что в Калининградской области в контрольной группе преобладал некариесогенный ЗН у пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 14 (38,9%) человек; с кислой ротовой жидкостью (рН 6,9) — 7 (19,4%) пациентов; со слабощелочной (рН 7,1) - 5 (13,9%) пациентов. Кариесогенный ЗН в контрольной группе преобладал в основном у пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 7(19,4%) человек; с кислой ротовой жидкостью (рН 6,9) - 3 (8,4%) пациента.
В профилактической группе в Калининградской области чаще всего встречался кариесогенный ЗН у пациентов с низким значением водородного показателя ротовой жидкости (рН 6,9) - 27 (27%)человек; с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 22 (22%) пациентов; со слабощелочной (рН 7,1) - 10 (10%) пациентов. Некариесогенный ЗН встречался у пациентов с нейтральным (6,9 рН 7,1) - 13 (13%) случаев и слабощелочным (рН 7,1) значением рН ротовой жидкости -19 (19%) пациентов; с килой ротовой жидкостью (рН 6,9) - 10 (10%) пациентов. В таблице 8 показано распределение пациентов по наличию кариесоген-ности ЗН в зависимости от значения рН ротовой жидкости в г. Калининграде. Таблица 8 Распределение пациентов г. Калининграда по наличию кариесогенности зубного налета в зависимости от значения рН ротовой жидкости до проведения индивидуальных профилактических мероприятий рН ротовой жидкости группа кариесогенный ЗН некариесогенный ЗН рН 6,9 контрольная 2(4,1%) 1 (2%) профилактическая 10(10%) 3 (3%) 6,9 рН 7,1 контрольная 6 (12,2%) 34 (69,4%) профилактическая 27 (27%) 38 (38%) рН 7,1 контрольная - 6(12,2%) профилактическая 6 (6%) 16(16%) Анализ таблицы 8 показывает, что в г. Калининграде в контрольной группе преобладал некариесогенный ЗН у пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 34 (69,4%) человека; со слабощелочной (рН 7,1) - 6(12,2%) пациентов; с кислой ротовой жидкостью (рН 659) - 1 (2%) пациент. Кариесогенный ЗН пациентов г. Калининграда в контрольной группе отмечался у пациентов с кислой ротовой жидкостью (рН 6,9) — 2 (4,1%) паци пациентов.
В профилактической группе в г. Калининграде чаще встречался некариесогенный ЗН у пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) — 38 (38%) человек; с низким значением водородного показателя ротовой жидкости (рН 6,9) — 1 (2%) пациент; со слабощелочной (рН 7,1) — 16 (16%) пациентов. Кариесогенный ЗН чаще всего встречался у пациентов г. Калининграда с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 27 (27%) человек; с килой ротовой жидкостью (рН 6,9) - 10 (10%) пациентов; со слабощелочной (рН 7,1) — 6 (6%) пациентов.
Выраженность кариесогенной активности ЗН определяли по изменению цвета от оранжевого до темно-бордового при окрашивании раствором метиленового красного. Результаты исследований доказали зависимость кариесогенной активности ЗН от значений водородного показателя ротовой жидкости полости рта.
Анализируя данные таблиц 7, 8 можно сделать вывод о том, что самая высокая кариесогенность ЗН наблюдалась у пациентов с низким водородным показателем ротовой жидкости рН 6,9. У пациентов со слабощелочной реакцией рН ротовой жидкости наблюдался некариесогенный ЗН. При сравнении групп города и области до проведения индивидуальных профилактических мероприятий выявлена следующая зависимость: — в Калининградской области в профилактической группе превалировали более высокие показатели кариесогенной активности, о чем свидетельство вали следующие показатели: с кислой реакцией рН ротовой жидкости — 27 пациентов (27%), с нейтральной — 22 пациента (22%), со слабощелочной- 10 пациентов (10%); - в г. Калининграде показатели кариесогенной активности были ни же, о чем свидетельствовали следующие показатели: с кислой реакцией рН ента; с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 6 (12,2%) пациентов. В профилактической группе в г. Калининграде чаще встречался некарие-согенный ЗН у пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) — 38 (38%) человек; с низким значением водородного показателя ротовой жидкости (рН 6,9) — 1 (2%) пациент; со слабощелочной (рН 7,1) — 16 (16%) пациентов. Кариесогенный ЗН чаще всего встречался у пациентов г. Калининграда с нейтральным значением рН ротовой жидкости (6,9 рН 7,1) - 27 (27%) человек; с килой ротовой жидкостью (рН 6,9) — 10 (10%) пациентов; со слабощелочной (рН 7,1) - 6 (6%) пациентов.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
