Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Достижения и нерешенные вопросы в лечении травм челюстно-лицевой области и посттравматических осложнений (обзор литературы) 12
1.1. Современные аспекты лечения и организации медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области 12
1.2. Осложнения травм челюстно-лицевой области, методы их профилактики и лечения 20
1.3. Состояние системы иммунитета при травме ЧЛО и ее осложнениях и методы иммунотропной терапии в комплексном лечении больных 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика групп обследованных больных 37
2.2. Клиническое и рентгенологическое обследование 42
2.3. Иммунологические методы исследования 43
2.4. Статистическая обработка материала 50
ГЛАВА 3. Характеристика травм и посттравматических осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области 51
3.1. Характеристика травм челюстно-лицевой области по материалам госпитализации 51
3.2. Характеристика осложнений постгравматического периода у больных с травмами челюстно-лицевой области при различном характере травмы .53
ГЛАВА 4. Факторы риска и прогнозирование воспалительных осложнений при травмах челюстно-лицевой области 74
4.1. Организационные аспекты медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области и их связь с риском развития осложнений 74
4.2. Факторы риска и прогнозирование развития воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти 84
ГЛАВА 5. Состояние иммунного статуса у пострадавших с переломами нижней челюсти и возможности профилактики воспалительных осложнений путем иммунокоррекции леикинфероном .94
5.1. Особенности иммунного статуса у пострадавших при травме нижней челюсти 94
5.2. Возможности профилактической иммунокоррекции лейкинфероном при переломах НЧ с условно неблагоприятным прогнозом развития воспалительных осложнений 107
5.2.1. Особенности клинического течения посттравматического периода у больных с переломами НЧ на фоне традиционной терапии и иммунокоррекции лейкинфероном 109
5.2.2. Особенности иммунного реагирования в динамике у пациентов с переломами НЧ на фоне традиционного лечения и при включении в комплекс терапии иммунокоррекции лейкинфероном 113
Заключение 131
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 151
Приложения 191
- Современные аспекты лечения и организации медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области
- Иммунологические методы исследования
- Характеристика осложнений постгравматического периода у больных с травмами челюстно-лицевой области при различном характере травмы
- Организационные аспекты медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области и их связь с риском развития осложнений
Введение к работе
Актуальность темы. Профилактика, диагностика и лечение повреждений челюстно-лицевой области (ЧЛО), их осложнений и последствий, являются одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, значимость которой увеличивается из года в год во всех странах. Это определяется постоянным ростом уровня челюстно-лицевого травматизма и увеличением тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений (Д.А.Трунин, 1996; В.А. Петренко и соавт., 1999; M.Muraoka, Y.Nakai, 1998, B.Plaisier et al., 2000; K.Fischer et al., 2001). Больные с переломами костей лица составляют от 3 до 8% пациентов с переломами скелета и до 30% стационарных стоматологических больных (Ю.И.Бернадский, 1999; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; AJ.Shapiro et al., 2001).
Несмотря на значительный прогресс, лечение больных с переломами костей лицевого скелета и профилактика осложнений является труднейшей и далеко не решенной проблемой. Серьезность проблемы обусловлена значительной долей больных пожилого и старческого возраста, больных с хроническими сопутствующими заболеваниями, пациентов с низким социальным статусом (E.Gray et al, 2002). Поэтому столь высоким остается процент пострадавших с осложнениями и неудовлетворительными результатами лечения, что заставляет искать новые пути повышения эффективности лечения больных с травмами ЧЛО.
Важным направлением в системе повышения эффективности лечения больных с травмой ЧЛО является разработка мер по профилактике травматических осложнений, среди которых наибольшее значение по частоте и тяжести имеют осложнения воспалительного характера. Частота таких осложнений при переломах нижней челюсти достигает 30% (М.Б.Швырков и соавт., 1999; Э.М.Осипян, 1999; J.C.Moreno et al., 2000;
J.A.Fialkov et al., 2001; A.O.Abubaker, M.K.Rollert, 2001; D.Kirkpatrick et al., 2003). При наличии остеомиелита вдвое увеличивается продолжительность лечения, а также нарушается репаративныи остеогенез, приводящий к замедленному сращению отломков, а в ряде случаев - к формированию ложного сустава. В этой связи большое значение имеет разработка критериев прогноза осложненного течения переломов костей лицевого скелета, ибо патогенетически обоснованное и раннее проведение адекватного комплексного лечения в группах высокого риска бесспорно будет способствовать профилактике гнойно-воспалительных осложнений и оптимизации лечения таких больных.
Поиск оптимальных путей профилактики и лечения воспалительных осложнений при травме ЧЛО обусловил появление новых подходов к решению этой проблемы, одним из которых является включение в программу комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов (И.А.Харькова, 1998; И.Б.Нектаревская и соавт., 2002; Н.В.Новосядлая и соавт., 2003). Необходимо отметить, что на сегодняшний день не выработано единых подходов и стандартов применения иммунокоррегирующих препаратов при травме ЧЛО. В связи с этим, разработка показаний и эффективных методик иммунокоррекции в группах больных с высоким риском развития воспалительных осложнений, безусловно, является важным компонентом в совершенствовании системы лечебных и реабилитационных мероприятий при травме ЧЛО.
Цель работы. Разработать алгоритм прогнозирования и эффективные методы профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами челюстно-лицевой области.
Задачи исследования: 1. Изучить течение посттравматического периода, частоту и структуру осложнений в зависимости от характера травмы, организационных и социальных факторов.
Отобрать информативные прогностические критерии (включая анамнестические, клинические, лабораторные) осложненного течения посттравматического периода и на их основе разработать систему прогнозирования воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО.
Оценить состояние иммунного статуса в динамике посттравматического периода у больных с травмами ЧЛО на фоне проведения традиционной терапии. Выявить возможные иммунологические прогностические критерии повышенного риска развития воспалительных осложнений.
Охарактеризовать особенности иммунного реагирования в динамике у больных с травмами ЧЛО при включении в комплекс лечения иммунокоррекции лейкинфероном.
Оценить клиническую эффективность иммунокоррекции лейкинфероном для профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО.
Разработать практические рекомендации по оптимизации лечения больных с травмами ЧЛО путем применения нового алгоритма прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений.
Научная новизна:
Впервые за последние годы на большом клиническом материале изучено течение посттравматического периода у пациентов с травмами ЧЛО, частота и характер осложнений в зависимости от характера травмы, а также от объема и качества медицинской помощи на различных этапах лечения.
На основе проведенного анализа выявлены факторы риска развития воспалительных осложнений при переломах НЧ и впервые изучена прогностическая значимость факторов, связанных с общим состоянием организма пострадавшего (возраст, сопутствующие заболевания,
состояние алкогольного опьянения в момент травмы и др.), организацией медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах лечения (сроки и качество оказания медицинской помощи) и клинических факторов (характер и тяжесть травмы, наличие сопутствующих повреждений и др.). Определено значение выявленных факторов для прогнозирования вероятности развития воспалительных осложнений у больных с переломами НЧ. На основе анализа факторов риска разработана применимая в практике система прогнозирования воспалительных осложнений у данной категории больных.
Проведена оценка состояния иммунного статуса в посттравматическом периоде у больных с переломами нижней челюсти и показано, что у пострадавших отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, более выраженная в группе больных -с высокой степенью риска воспалительных осложнений.
Впервые у больных с переломами нижней челюсти обоснованы показания и разработана схема иммунокоррекции лейкинфероном для профилактики воспалительных осложнений, оценена клиническая эффективность применения данной схемы и охарактеризована динамическая трансформация показателей иммунного статуса у больных группы высокого риска развития воспалительных осложнений при включении в комплексную терапию иммунокоррекции лейкинфероном.
Основные положения работы, выносимые на защиту: 1. Осложнения в посттравматическом периоде, как воспалительного, так и невоспалительного характера, констатированы у 40,8% от первично госпитализированных больных с травмой ЧЛО, при этом несомненный приоритет по частоте и по тяжести возникающих осложнений принадлежит переломам НЧ. Осложнения воспалительного характера
отмечены у 34,7±1,7% пострадавших с переломами ЕЙ, наибольшую долю в структуре осложнений при этом занимает хронический остеомиелит НЧ.
Индивидуальный учет прогностически значимых факторов риска, связанных с общим состоянием организма пострадавшего, организацией медицинской помощи, характером и тяжестью травмы, позволяет провести градацию пациентов с переломами НЧ на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений и в зависимости от этого планировать лечебные и профилактические мероприятия.
У больных группы высокого риска развития воспалительных осложнений отмечается иммунная недостаточность с преимущественным вовлечением клеточного звена иммунитета, степень и характер иммунных нарушений зависят от исходного состояния иммунитета, индивидуальной реакцией организма на травматический стресс, тяжести травмы и сопряжены с развитием осложненного течения посттравматического процесса.
Алгоритм профилактики воспалительных осложнений у больных с травмами ЧЛО должен включать в себя градацию пациентов на группы высокого, среднего и низкого риска развития воспалительных осложнений, исследование иммунного статуса у пострадавших группы высокого риска и проведение обоснованной иммунокоррекции. Проведение направленной иммунотропной терапии лейкинфероном пациентам с переломами НЧ группы неблагоприятного прогноза по воспалительным осложнениям оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект и способствует благоприятному течению посттравматического периода.
Научно-практическая значимость работы:
На основании изучения факторов риска создана эффективная и удобная в практическом применении система прогнозирования воспалительных осложнений при травме ЧЛО, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать развитие воспалительных осложнений.
Выделение на основе созданной системы прогнозирования групп больных с низкой, средней и высокой степенью риска развития воспалительных осложнений позволяет дифференцированно подходить к консервативной терапии больных с переломами НЧ, что повышает эффективность лечения данной группы пациентов.
Результаты исследования иммунного статуса у больных с переломами НЧ обосновывают целесообразность клинического использования иммунотропных препаратов у больных с высокой степенью риска развития воспалительных осложнений с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности и повышения эффективности реабилитационных мероприятий.
Применение предложенного метода иммунокоррекции лейкинфероном у больных с переломами НЧ с высоким риском развития воспалительных осложнений позволяет в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений.
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования отражены в 12 опубликованных по теме диссертации научных работах. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, г. Краснодар, 1998 г., научной конференции Стоматологической ассоциации России «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии», г.Краснодар, 19-20 августа 2002 г., на конференциях Краснодарской краевой клинической стоматологической поликлиники
(2003 г.) и стоматологической поликлиники Кубанской государственной медицинской академии (2003 г.), совместном заседании кафедр стоматологического профиля Кубанской государственной медицинской академии (2004 г.).
Метод прогнозирования и способ профилактики воспалительных
осложнений у пациентов с травмами ЧЛО внедрены в клиническую
практику кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии, стоматологии факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов Кубанской
государственной медицинской академии, Краснодарской краевой
клинической стоматологической поликлиники, стоматологической
поликлиники Кубанской государственной медицинской академии,
городской стоматологической поликлиники №1 г. Краснодара.
Полученные результаты исследования используются при проведении
практических занятий и чтении лекций студентам стоматологического
факультета и слушателям факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов Кубанской
государственной медицинской академии по разделу "Травма челюстно-лицевой области".
Современные аспекты лечения и организации медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области
Вопросы травматологии челюстно-лицевой области продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, значимость которой вследствие интенсивной урбанизации, механизации, увеличения темпов и ритма жизни, увеличивается из года в год во всех странах. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей в возрасте до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли (В.А.Козлов, 1988).
Частота челюстно-лицевого травматизма впервые была определена Т.М.Лурье (1968) и составила 0,3 случая на 1000 человек городского населения, приблизительно такие-же цифры приводят и зарубежные авторы (E.E.Petersson et al., 1997; Kieser J. et al., 2002). В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту уровня челюстно-лицевого травматизма. Так, по данным Н.М.Александрова и соавт. (1986), частота травм ЧЛО увеличилась с 0,3 случая на 1000 жителей в 1968 г. до 0,6 в 1981 г. Такой же уровень заболеваемости - 0,6 на 1000 человек -отмечают Т.А.Сизинцева и В.Г.Антропова (1985), K.L.Hammond et al. (1991). M.R.Telfer et al. (1991) отмечают рост числа травм ЧЛО в Великобритании на 20% за период 1977 - 1987 гг. Удельный вес челюстно-лицевых травм среди общего количества повреждений костей колеблется от 3,2 до 11% (Н.М.Александров и соавт.,1986; Ю.И.Бернадский, 1999; B.R.Plaisier et al., 2000; A.J.Shapiro et al., 2001), при этом переломы костей лица наблюдаются в 88,2%, травмы мягких тканей - в 9,9%, а ожоги лица - в 1,9% случав. Количество пострадавших с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных, по материалам отдельных авторов различен и составляет от 11 до 40% (Т.А.Сизинцева, В.Г.Антропова, 1985; Д.В.Нищенко, С.В.Гриша, 1996; В.В.Бурдин и соавт., 1998; Ю.И.Бернадский, 1999, и др.).
Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные данные отечественных (В.В.Трубин, 1995; Д.А.Трунин, 1996; В.А. Петренко и соавт., 1999; П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова,1999) и зарубежных авторов (Y. Jallut et al.,1992; Hoffmeister et al.,1992; M.Muraoka, Y.Nakai, 1998, B.Plaisier et al., 2000). В последние десятилетия отмечается определенная динамика в структуре этиологических факторов челюстно-лицевого травматизма (G.J.van Веек, С.А.Мегкх, 1999; H.Olasoji et al, 2002; Klenk G., Kovacs A., 2003). По данным S.Carroll, T.O Connor (1996), в Ирландии частота транспортной травмы уменьшилась с 27% от общего количества травм ЧЛО в 1975 г. до 17% в 1993 г.; для травмы бытового характера, связанной с насилием, отмечена обратная тенденция: частота ее увеличилась с 18% в 1975 г. до 27% в 1993 г. Такая же закономерность в 90-х годах отмечена в Норвегии S.Torgersen & K.Toraes (1992), в Австралии T.J.Edwards et al. (1994), в Великобритании M.R.Telfer et al (1993), в Южной Африке Y.Bamjee et al. (1996), ROlasoji et al., 2002 и др. В то же время, в Греции частота травмы ЧЛО, связанной с транспортом, сохраняется на рекордно высоких в Европе цифрах - 58 - 60%, и не имеет тенденции к снижению (N.Zachariades, D.Papavassiliou, 1990). M.D.Krieger et al. (1995) сообщают о зловещей тенденции роста частоты огнестрельных повреждений головы в Соединенных Штатах, в 80-е годы принявшей даже размеры эпидемии. Рост частоты огнестрельных травм, связанных с насилием отмечают также Y.Bamjee et al. (1996), L.B.Lerer et al. (1997), P.Tsakiris et al. (2002).
У большинства больных с челюстно-лицевой травмой наблюдаются переломы костей лицевого скелета 88,2 - 93,7%; изолированные повреждения мягких тканей лица составляют 6,3 - 9,9% всех повреждений (Л.А.Семенова, 1989; Ю.И.Бернадский,1999; И.Н. Матрос-Таранец и соавт., 2001; M.H.Motamedi, 2003). Данные по удельному весу травм отдельных костей лица достаточно разнообразны. Так, изолированные переломы нижней челюсти, по данным Т.М.Лурье (1969), основанные на анализе материалов 6 крупных городов, составляют 74,0%, по материалам Д.М.Самедова (1981) - 52%, по Л.А.Семеновой (1989) - 77,5% по данным Ю.Й.Бернадского (1999) - 79,7%; переломы верхней челюсти (по данным этих же авторов) - соответственно 1,8 - 9,2 %; скуловой кости и дуги -4,1 - 9,7 %; костей носа 3,8 - 7,8%; множественная травма костей лица 2,2 -4,7%. Аналогичная тенденция значительного преобладания изолированных переломов нижней челюсти отмечается и большинством зарубежных авторов (K.L.Hammond et al., 1991; S.C.Hall, F.A.Ofodile, 1991; S.Torgersen, K.Tornes, 1992; T.J.Edwards, 1994; Y.Bamjee, 1996; A.B.Bataineh, 1998; S.Iida et al., 2001, M.H.Motamedi, 2003, и др.). Множественные переломы костей лица гораздо чаще встречаются при транспортной и огнестрельной травме, эти повреждения часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и травмой других областей тела (В.М.Зотов, 1997; J.A.Burgess et al., 1996; N.Zachariades et al., 1996; K.E.Down et al., 1996; A.A.Taher, 1996; B.Plaisier et al.,2000).
Лечение переломов лицевого скелета начинается с момента оказания первой помощи: чем раньше она оказана в полном объеме, тем меньше вероятность развития осложнений при лечении (В.А.Газенко, А.А.Светловский, 1988; Н.Г.Бадзошвили, 1990; Д.Тувааны, 1991; Н.В.Новосядлая и соавт, 2002; P.L.Maloney et al., 2001). По данным Д.Тувааны (1991), послеоперационный период у больных с переломами нижней челюсти протекал без осложнений у лиц, обратившихся за медицинской помощью не позднее 2,7+0,3 суток после травмы, при госпитализации в сроки более 4 суток после травмы у больных развивались воспалительные осложнения различной тяжести. Установлена определенная закономерность между сроками обращения больных за специализированной помощью, локализацией травмы и характером повреждений. Установлено, что раньше всех обращаются за помощью больные с повреждениями мягких тканей лица (72,7% в первые сутки и 88,8% в первые 3 суток), наиболее поздние сроки обращения за характерны для одиночных переломов нижней челюсти и переломов скуловой кости (Л.А.Семенова, 1989).
Иммунологические методы исследования
Всем больным проводилось клиническое и иммунологическое обследование при поступлении (1 сутки) и на 8 сутки после начала лечения.
Иммунокоррекция проводилась препаратом Лейкинферон в ампулах, стандарт по альфа-интенферону 10000 ME (производства НПФ «Интекор», Россия) по оригинальной схеме, включающей введение 10000 МБ препарата под слизистую оболочку в области линии перелома НЧ в день поступления больного, а затем внутримышечное введение 10000 ME на 4-е и 7-е сутки лечения.
Клиническое обследование больных при поступлении включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, выявления общих и местных симптомов заболевания. Для уточнения факторов, способствующих возникновению вторичной иммунной недостаточности, проводился сбор анамнеза и его анализ.
Обязательным элементом обследования являлось рентгенологическое исследование челюстей и других костей лица и черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Внеротовую рентгенографию проводили в прямой, боковой, полуаксиальной, аксиальной, а также, в некоторых случаях, косых контактных и тангенциальных проекциях. При переломах НЧ широко использовалась ортопантомография, позволяющая одномоментно получить изображение всей зубочелюстной системы. В некоторых случаях при диагностике воспалительных процессов, а также при планировании вмешательств восстановительного характера, применяли компьютерную томографию, которая, кроме того, позволяла у ряда пациентов установить внутричерепные изменения при ЧМТ.
В динамике посттравматического периода проводилась оценка следующих клинических признаков местного статуса с фиксацией длительности их наличия: боль; отек; инфильтрация; экссудация; повышение температуры тела.
В работе нами использован комплекс методов обследования системы иммунитета, предложенный в методических рекомендациях «Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях» (М.: МЗСССР, Р.В.Петров, P.M. Хаитов, Б.В.Пинегин, 1989). В частности, проведено количественное определение субпопуляций лимфоцитов с помощью проточной лазерной цитометрии с использованием моноклональных антител, уровней основных классов сывороточных иммуноглобулинов, оценена поглотительная активность и переваривающая способность нейтрофильных гранулоцитов (НГ) (завершенность фагоцитоза), продукция активных форм кислорода НГ. Иммунологические исследования проведены на кафедре иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.
Количественное определение субпопуляций лимфоцитов с помощью панели моноклональных антител иммунофлюоресцентным методом (А.В.Филатов, 1990).
Венозную гепаринизированную кровь (1,5 мл) наслаивали на фиколл-верографиновый градиент плотности 1,077 в соответствии I : I. Центифугировали 20-25 мин при 1500 об/мин. На границе плотности (1,077) и плазмы - собирали кольцо лимфоцитов в центрифужные пробирки. Выделенные лимфоциты ресуспендировали в необходимом объеме забуференного физиологического раствора (ЗФР), доводя их концентрацию до 2-4 млн/мл. Вносили по 50 мкл клеточной суспензии в U-образные лунки 96-луночного планшета для иммунологических реакций. Клетки инкубировали с 5 мкл моноклональных антител определенной специфичности при +4С в течении 30-40 минут с периодическим встряхиванием на шейкере. После окончания срока инкубации к клеткам добавляли 100-150 мкл ЗФР, ресуспендировали, центрифугировали при 1500 об/мин в течении 5-10 мин, и подвергали повторной отмывке.
Осажденные после повторной отмывки клетки ресуспендировали в растворе меченных ФИТЦ антивидовых Р(аЬ )-фрагментов в необходимом разведении (согласно инструкции фирмы-производителя), и инкубировали на холоду в течение 30-40 мин, аналогично инкубации с первыми антителами. После окончания инкубации клетки подвергали двукратной отмывке, затем ресуспендировали в 200 мкл ЗФР. Полученные пробы анализировали с использованием проточного лазерного цитофлюориметра FAC SCAN производства фирмы «Бектон Дикинсон» с программой Ceel Qvest.
Для определения основных популяций лимфоцитов человека использовались моноклональные антитела, разработанные в Институте иммунологии Минздрава РФ, НПЦ «Сорбент», г.Москва.
Характеристика осложнений постгравматического периода у больных с травмами челюстно-лицевой области при различном характере травмы
Среди больных, леченных хирургическим методом, предоперационный период составил: менее 1 суток - у 7,5%; 2-3 суток у 23Д%; 4-6 суток - у 43,8%; более 7 суток - у 25,6% пациентов. Таким образом, наибольшее число больных с переломами НЧ оперированы на 4 -6 сутки после поступления в стационар, у значительной части пострадавших (25,6%) предоперационный период превысил 7 суток. Следует отметить, что отложить выполнение остеосинтеза можно в том случае, если проведена ранняя иммобилизация отломков челюсти, своевременно удален по показаниям зуб из щели перелома и наглухо зашита (по возможности) лунка, выполнена санация полости рта, назначена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Одной из ошибок, отмеченных в процессе стационарного лечения, является запоздалое удаление зуба из щели перелома, а также несвоевременная санация полости рта. У значительной части оперированных больных (24%) не выполнялась контрольная рентгенография после оперативного лечения.
Изолированные повреждения мягких тканей имелись у 181 госпитализированного пациента (13,5% от всех госпитализированных).
Осложнения при поступлении в клинику имелись у 80 пациентов с травмой МТ (44,3%). Такая высокая частота осложнений при травме МТ, возможно объясняется тем, что в клинику ККСП госпитализировались, в основном, больные с осложненным течением раневого процесса, основная же масса больных с неосложненными ранами МТ лица проходили лечение либо амбулаторно, либо в районах по месту жительства. Как видно из таблицы 3.2.4, при травмах МТ отмечались как ранние, так и поздние осложнения воспалительного и невоспалительного характера. Преобладающей была группа осложнений воспалительного характера - нагноение раны или гематомы, на втором месте поздние осложнения в виде посттравматических деформирующих рубцов. Данное осложнение развивалось у больных, либо вообще не обращавшихся за медицинской помощью, либо у пациентов, помощь которым (первичная хирургическая обработка раны) была оказана врачом общего профиля, без соблюдения основополагающих принципов первичной хирургической обработки ран лица. Следует обратить внимание, что частота развития деформирующих рубцов у больных, которым помощь была оказана в специализированной клинике, была почти в 5 раз меньше. Для лечения рубцов применялись следующие методики, предложенные нами.
Методика №1. Втирание в рубец мази «Контрактубэкс». Препарат наносится тонким слоем на рубец и втирается легкими движениями в течение месяца самостоятельно больным 3 раза в сутки. Мазь «Контрактубэкс» (производитель фирма «Мерц», Германия), в состав которой входит сера, гепарина натриевая соль, аллатоген, метил-4-гидроксибензоат, влияет на микроциркуляцию в зоне нанесения препарата, вызывая активизацию газообмена и кровообращения; способствует резорбции рубца и его обесцвечиванию;
Методика №2. Ультрафонофорез с мазью «Контрактубэкс» на рубец. Ультрафонофорез использовался по стандартной методике 0,5 Вт/см2, режим генерации - непрерывный, продолжительностью 5 минут, курс - 10 сеансов. По показаниям - повторный курс через месяц. Ультрафонофорез повышает проницаемость мягких тканей для введения лекарственных веществ на жировой основе, увеличивает содержание воды и тормозит образование хондороэтинсернистой кислоты, что способствует устранению избыточной соединительной ткани, ускоряет кровообращение.
Методика № 3. После иссечения келоидного рубца в рану вводили «Кеналог-40» - 1 мл - синтетический кортикостероидный препарат с продотированным противовоспалительным и иммунодепресивным действием. Ушивание раны проводилось без натяжения, при необходимости проводилась одномоментная пластика местными тканями. Через 3 недели назначался курс ультрафонофореза с мазью «Контрактубэкс». По показаниям - повторное введение «Кеналог - 40» - 1 мл в рубец не ранее, чем через 5 недель с момента иссечения келоида.
Применение этих методов лечения в 97% случаев приводило к хорошим и удовлетворительным косметическим результатам. Переломы верхней челюсти. С изолированными переломами верхней челюсти (ВЧ) за анализируемый период в стационаре ККСП лечились 52 больных, что в структуре челюстно-лицевых повреждений составило 3,9 %. Среди переломов ВЧ преобладали переломы по Ле-Фор II - у 34 пострадавших. Переломы по типу Ле-Фор I отмечены в 9 случаях, по типу Ле-Фор III - в 5 случаях. У 3-х пациентов диагностированы односторонние переломы по типу Ле-Фор I, у 1 — односторонний перелом ВЧ по типу Ле-Фор П. Все переломы верхней челюсти сочетались с повреждением мягких тканей лица, чаще всего носящим характер рвано-ушибленных ран, в 12 случаях имелись повреждения зубов. В 61,5% случаев переломы ВЧ сочетались с травмой головного мозга различной степени тяжести (сотрясение и ушиб) и другими внутричерепными осложнениями (субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания черепа).
Организационные аспекты медицинской помощи при травмах челюстно-лицевой области и их связь с риском развития осложнений
Повреждения ЧЛО в значительной части случаев сопровождаются травматическими осложнениями, возникающими в различные сроки с момента травмы. Анализ материалов госпитализации показал, что осложнения в посттравматическом периоде возникли у 546 пациентов с травмой ЧЛО, что составило 40,8% от первично госпитализированных больных - показатель, несомненно, высокий. Столь высокая частота осложнений в посттравматическом периоде, возникающих как на догоспитальном этапе лечения, так и в процессе специализированного лечения, говорит о необходимости изучения факторов, способствующих их развитию.
При изучении факторов, определяющие развитие, объем и характер осложнений при травме лица, одним из приоритетных направлений мы определили анализ организационных аспектов - сроков и качества оказываемой врачебной помощи - как одного из основных факторов развития осложнений.
Известно, что переломы костей лица в большинстве случаев являются открытыми. Это обусловливает инфицирование костной раны с момента возникновения перелома; механизм такого быстрого инфицирования обусловлен как анатомическими, так и функциональными особенностями строения челюстей и мягких тканей лица. Поэтому чем позже больному оказывается специализированная врачебная помощь, тем чаще развиваются воспалительные осложнения, в связи с чем основным мероприятием, предотвращающим поступление инфицирующего начала в щель перелома, является оказание специализированной помощи в ранние сроки.
Несмотря на значительное улучшение организации помощи пострадавшим с травмой ЧЛО, отмечается несвоевременное обращение больных в лечебные учреждения и их госпитализация. Результаты анализа сроков первичной обращаемости пострадавших с травмой ЧЛО представлены в таблице 4.1.1.
При сравнении сроков первичной обращаемости пострадавших и сроков госпитализации (таблица 4.1.2) видно, что имеется существенная разница между временем первичного обращения больных за медицинской помощью и временем госпитализации в специализированное отделение. Наиболее существенно эта разница выражена среди пострадавших-жителей районов и городов края. Анализ догоспитального этапа лечения показал, что такой временной разрыв обусловлен как объективными, так и субъективными факторами. Сроки поступления больных зависят от правильной организации стоматологической и травматологической помощи во всех ее звеньях, от квалификации врачебного персонала, достаточной информации больных и медицинского персонала, от желания госпитализироваться самих пострадавших. Из таблицы 4.1.2. видно, что наиболее существенно разница между сроками первичного обращения больных и сроком госпитализации больных в специализированное отделение наблюдается у пострадавших, живущих в сельской местности, что говорит о существующих недостатках в оказании травматологической помощи в районах края.
При анализе причин поздней госпитализации оказалось, что основной из них явилась поздняя обращаемость больных за медицинской помощью вследствие нежелания пострадавпшх лечиться по поводу полученной травмы, что в некоторой степени может быть связано с недооценкой тяжести полученных повреждений и отсутствием представлений о последствиях челюстно-лицевых травм.
Около 10 % больных поступили в челюстно-лицевой стационар в сроки, превышающие 20 суток после безуспешного стационарного лечения челюстно-лицевых травм в хирургических отделениях центральных районных больниц и амбулаторного лечения в условиях стоматологических поликлиник по месту жительства. Попытки провести лечение по месту жительства не всегда обеспечивают благоприятные исходы, в 73,1% исходом такого лечения стали осложнения воспалительного и невоспалительного характера. Только после развития осложнений эти больные были переведены на лечение в специализированное отделение.
В 31,1% случаев отмечена многоэтапность движения сельских больных в челюстно-лицевой стационар. Больные вынуждены были обращаться в 2 и более лечебных учреждения, прежде чем получали направление в челюстно-лицевое отделение для специализированной медицинской помощи.
В 24% случаев причиной поздней госпитализации были диагностические ошибки, допущенные врачами, слабо владеющими необходимыми методами диагностики челюстно-лицевых повреждений.
Более половины пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмой или травмой других областей поступили после стационарного лечения в травматологических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии центральных районных больниц или в нейротравматологическом отделении краевой клинической больницы, где, в первую очередь, были проведены мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма и комплексное лечение черепно-мозговой травмы. Все перечисленные причины поздней госпитализации больных в сочетании с тяжестью повреждений значительно повышают степень риска травматических осложнений, увеличивают сроки лечения и временной нетрудоспособности пострадавших. В связи с этим среди врачей, особенно районного звена, необходимо проводить работу, направленную на повышение их ответственности за состояние и качество медицинской помощи.
