Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние тканей протезного ложа у больных с полным отсутствием зубов 10
1.1. Характеристика слизистой оболочки тканей протезного ложа при полном отсутствии зубов 10
1.2. Изменения костной ткани челюстей при полном отсутствии зубов 18
1.3. Способы улучшения фиксации полных съемных протезов 25
1.4. Заключение к 1 главе 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Клинические методы исследования 32
2.3. Инструментальные методы исследования 34
2.3.1. Метод компьютерной реографии 34
2.3.2. Метод биоимпедансного анализа с помощью прибора
АВС-01 «Медасс» 36
2.3.3. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей 38
2.3.4. Электромиография и гранулометрический анализ 40
2.3.5. Изучение атрофических процессов костной ткани челюстей методом ортопантомографии 41
2.3.6. Методы статистической обработки 43
Глава 3. Исследование тканей протезного ложа у больных с полным отсутствием зубов 45
3.1. Результаты клинического обследования 45
3.2. Влияние соматических факторов на состояние тканей протезного ложа 65
3.3. Функциональная оценка тканей протезного ложа и функции жевания 70
3.4. Результаты оценки атрофии тканей протезного ложа по ортопантомограмме 75
Глава 4. Обоснование прогностической модели эффективного функционирования конструкций при лечении больных с полным отсутствием зубов 81
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 94
Заключение 107
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Характеристика слизистой оболочки тканей протезного ложа при полном отсутствии зубов
- Изменения костной ткани челюстей при полном отсутствии зубов
- Характеристика клинического материала
- Влияние соматических факторов на состояние тканей протезного ложа
Введение к работе
Актуальность исследования
Многообразие работ, посвященных вопросам лечения больных с полным отсутствием зубов, свидетельствует о наличии нерешенных проблем, основной из которых является длительность эффективного функционирования ортопедических конструкций (Темирбаев М.А., Хасенова Б.Д., 1991; Родина Т.Н., 1999; Berg Е., 1993).
Эта проблема является многофакторной, поскольку при использовании съемных ортопедических конструкций изменения происходят не только во всех отделах зубочелюстной системы, но и в организме человека в целом. Существует мнение, что атрофия костной ткани челюстей — комплексная проблема, на которую влияют пол, возраст, наследственность, соматические заболевания (Klemetti Е., 1996; Xie Q., Wolf J., Tilvis R., Ainamo A., 1997). Значимыми факторами являются длительность использования протезов, величина и характер жевательной нагрузки, площадь базиса полного съемного протеза, конгруэнтность базиса и протезного ложа, неэффективное соотношение челюстей, характер окклюзионных контактов, а также качество гигиены полости рта при наличии в ней съемных протезов (Калинина Н.В., 1990; В.А. Загорский, Рединов И.С., 1993; Каливраджиян Э.С. с соавт., 2005).
До настоящего времени остается нерешенным вопрос о том, какие морфофункциональные изменения играют ведущую роль в процессе атрофии тканей протезного ложа и снижении эффективности жевания. Эти обстоятельства приобретают особую социальную значимость в условиях регламентации сроков замены протезов, которые устанавливаются Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005. № 487-73 «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга» и определяются «Положением о порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга», утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 41 от 23.01.2007.
В соответствии с действующим «Положением» (п. 1.6.), «бесплатное зубопротезирование отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга осуществляется не чаще одного раза в пять лет».
Актуальность исследования заключается в определении прогноза эффективного функционирования конструкций и обоснования сроков замены полных съемных протезов на основании анализа длительности их использования с учетом процессов атрофии тканей протезного ложа и соматического статуса больных.
Целью настоящего исследования является повышение качества реабилитации больных с полным отсутствием зубов путем определения длительности эффективного функционирования конструкций и установления сроков замены полных съемных протезов.
Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:
Установить взаимосвязь развития атрофических процессов в тканях протезного ложа с общесоматическим статусом больных, причинами утраты зубов и сроками использования полных съемных протезов у больных с полным отсутствием зубов.
Определить характер и объем эксплуатационных деформаций полных съемных протезов, выявить их влияние на состояние тканей протезного ложа и функцию жевания.
Определить объективные критерии, влияющие на длительность эффективного функционирования полных съемных протезов и обосновать сроки их замены.
Научная новизна. В работе определено влияние общих и местных, в том числе конструкционных факторов на интенсивность атрофических процессов в тканях протезного ложа, установлена их взаимосвязь с соматическим статусом, что имеет существенное значение для определения
сроков эффективного восстановления функции жевания у больных с полным отсутствием зубов.
Теоретическая и практическая значимость
Обоснованы время эффективного функционирования полных съемных протезов и сроки их замены при полном отсутствии зубов. Предложен комплекс мероприятий, позволяющий прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты реабилитации больных с полным отсутствием зубов. Путем объективного анализа зубочелюстной системы и организма больного выявлены группы факторов, совокупный учет которых позволяет прогнозировать длительность функционирования полных съемных протезов. На основании объективной оценки состояния тканей протезного ложа, соматического статуса больных и деформаций протезов, возникающих в процессе эксплуатации, обоснованы сроки замены конструкций.
Положения, выносимые на защиту
Пятилетний срок эксплуатации полных съемных протезов не совпадает с длительностью периода клинического благополучия после реабилитации больных с полным отсутствием зубов.
Длительность периода эффективного функционирования полных съемных протезов определяется тремя группами факторов: атрофическими процессами тканей протезного ложа, соматическим статусом больных и необратимыми деформациями конструкций, возникающими в процессе эксплуатации.
Предложена методика индивидуального расчета длительности функционирования полных съемных протезов, учитывающая режим удаления зубов, наличие у больного хронического гастрита и пол пациента.
Вклад автора в проведенное исследование. Автором проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. На основании материала комплексного обследования больных
выявлены значимые аспекты патогенеза полной утраты зубов, предложена прогностическая модель, учитывающая сроки функционирования полных съемных протезов на основании оценки предшествующего опыта лечения этой группы больных. Предложены рекомендации по замене полных съемных протезов с учетом анамнеза заболевания и соматического статуса. Автором лично выполнены все необходимые клинические исследования, 4 проведено лечение больных с полным отсутствием зубов, изучены и обработаны полученные результаты.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (2006), на заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2007), на XI и XIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007, 2008). Диссертация представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии «Стоматология» ГОУ ДПО СПб МАЛО (2009).
Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 24 печатных работах, две из них опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.
Внедрение в практику. Разработанные методы ведения и лечения больных с полным отсутствием зубов внедрены в практику работы стоматологических поликлиник № 9 и № 20, а также стоматологических центров «ЛЕТА» и «Петродент» г. Санкт-Петербурга.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя
использованной литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 21 рисунком.
Библиографический указатель содержит 232 работы, в том числе 157 отечественных и 75 иностранных авторов.
Характеристика слизистой оболочки тканей протезного ложа при полном отсутствии зубов
Реабилитация больных с полной утратой зубов является актуальной проблемой отечественной и зарубежной стоматологии. Различными аспектами этой проблемы занимались многие ученые-стоматологи (Дойников А.И., 1967, 1972; Марков Б.П., 1968; Кульбеков К.К., 1976; Гаврилов Е.И., 1979; Калинина Н.В., 1979; Загорский В.А., 1980, 2007; Войтяцкая И.В., 1997; Статовская Е.Е., 2003; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005; Фидлер К., 2006; Mercier P., Lafontant R., 1979; Bergman В., Carlsson G.E., 1985; Berg Е., 1988; Jacob R.F., 1998; Iwao Hayakawa, 2001; McCord F., Smith P., Grey N., 2004; Dimova M., Hadjieva H., 2006).
Несмотря на совершенствование стоматологических технологий и появление новых материалов для изготовления ортопедических конструкций, от 20 до 26% больных с полным отсутствием зубов не пользуются изготовленными конструкциями (Рыбаков А.И., Банченко Г.В., 1978; Танрыкулиев П.Т., 1988; Копейкин В.Н. с соавт., 1998; Свирин Б.В., 1998; Цимбалистов с соавт., 2002; Садыков М.И., 2002). В 52% случаев протезы не фиксируются при жевании, нередко из-за пользования некачественными протезами развиваются различные заболевания слизистой оболочки полости рта (Свирин Б.В., 2005).
По мнению В.А. Луганского, СЕ. Жолудева (2004, 2005), слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, меньше подвержена изменениям, если она находится под протезом в условиях оптимальной функциональной нагрузки. Функциональная перегрузка возникает вследствие получения некачественного оттиска, ошибок при выборе оттискного материала, нерациональной конструкции протеза (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005). В результате воспаления слизистой оболочки, повышения внутритканевого давления и транссудации тканевой жидкости происходит остеокластическая резорбция кости альвеолярного отростка, что со временем приводит к его атрофии.
По данным Ю.К. Едемского, В.В. Свирина (1989), Ю.К. Едемского (1990), R. Basker, J. Davenprot (2002), вследствие отсутствия полной конгруэнтности базиса протеза и протезного ложа, при избыточном давлении протеза в первые дни после протезирования могут развиваться атрофические процессы.
Все применяемые конструкционные материалы в той или иной степени влияют на структурно-функциональные свойства плазматических мембран клеток тканей протезного ложа, то есть не являются биологически инертными. З.С. Василенко (1975), Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов (1985), Гожая Л.Д. (1988), А.А. Седунов с соавт. (1990), Е. Budtz-Jorgensen (1979) указывают на механическое и токсико-аллергическое воздействие материала базиса протеза на слизистую оболочку полости рта. Экспериментальные и клинические исследования СИ. Алимова (1979), Н.Н. Мальгинова с соавт. (2000), А.А. Лобановской (2004), А.Г. Зайцевой (2004) свидетельствуют о том, что при использовании съемных протезов, изготовленных из акриловых полимеров, в тканях протезного ложа и слизистой оболочке ротовой полости часто наблюдаются патологические процессы воспалительного и дистрофического характера.
При полном отсутствии зубов в микроциркуляторном русле происходят ишемические изменения. В первые дни пользования съемными протезами микроциркуляторные нарушения нарастают и сопровождаются значительным увеличением венозного застоя. Эти процессы являются основной причиной развития воспалительных и дистрофических осложнений в тканях протезного ложа после протезирования (Белоусова М.А., 2002; Косова М.М., 2006).
При ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов необходимо оценивать: анатомо-топографические особенности протезного ложа, форму и выраженность альвеолярного отростка и неба, податливость и увлажненность слизистой оболочки протезного ложа, ее болевую чувстви тельность, места прикрепления мышц, их функциональную активность и топографию переходной складки (Свирин Б.В., 2005).
Анатомо-топографические особенности тканей протезного ложа при полном отсутствии зубов проявляются большим разнообразием клинических вариантов, включающих различные сочетания несимметричной атрофии альвеолярных отростков (Оксман И.М., 1967; Дойников А.И., 1972; Jude H.D., 1973).
Атрофия - уменьшение в объеме органа, ткани или отдельной клетки с соответствующим снижением или угасанием их функций. Этот компенсаторно-приспособительный процесс обусловлен длительным снижением функциональной активности клеток и клеточных органелл, связан со снижением числа ультраструктур в отдельных клетках, а затем и уменьшением количества последних (Журавлева Т.Б. с соавт., 1997).
Для атрофии характерно значительное уплотнение структуры ткани за счет некоторой дегидратации, уменьшение общей клеточной массы и объема отдельных клеток, частичное исчезновение, деструкция коллагеновых волокон, нередко их базофилия в результате накопления в тканях кислых продуктов (Танрыкулиев П.Т., 1988). Одновременно отмечается деструкция и базофилия эластических волокон, их беспорядочное накопление в результате частичного рассасывания коллагена.
Толщина слизистой оболочки тканей протезного ложа, по данным Т.Д. Егановой и А.Т. Бусыгина (1973), составляет в среднем 1,55 мм. В местах, где слизистая оболочка покрывает костные образования, она сращена с надкостницей и поэтому неподвижна (альвеолярный отросток или твердое небо). В участках, где между слизистой оболочкой и надкостницей имеется хорошо развитый подслизистый слой (область переходных складок и преддверия полости рта), слизистая оболочка становится подвижной и легко собирается в складку. Она подвижна также в тех зонах, где покрывает мышечные образования (например, в области мягкого неба). Учет подвижности имеет важное практическое значение, так как местом восприятия жевательного давления является неподвижная область слизистой оболочки, а границы базиса съемного протеза располагаются в зонах подвижной слизистой оболочки (Оксман И.М., 1967).
Большое значение при протезировании беззубой верхней челюсти придается податливости тканей протезного ложа. Податливость — это свойство слизистой оболочки деформироваться под давлением и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки. Рядом исследователей предложены схемы распределения податливых и малоподатливых зон слизистой оболочки протезного ложа (Гаврилов Е.И., 1963; Кулаженко В.И., 1966; Гущина С.А., 1969; Еганова Т.Д. с соавт. 1973; Калинина Н.В., 1979; Мирзоян А.А., 1984).
Е.И. Гаврилов (1970) разработал теорию буферных зон беззубой верхней челюсти. Буферные зоны — это участки слизистой оболочки неба с обширными сосудистыми полями. Содержимое слизистых желез и жировой клетчатки представляет собой коллоид, подчиняющийся законам гидростатики, согласно которым жидкости практически несжимаемы и, таким образом, вертикальная подвижность слизистой оболочки не находит объяснения. Вертикальную податливость слизистой оболочки Е.И. Гаврилов (1979) связывает с густой сосудистой сетью подслизистого слоя: именно сосуды, обладающие способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью, могут создать условия для изменения объема тканей. Е.И. Гаврилов (1963) и B.C. Золотко (1965) рядом гистологических и анатомо-топографических исследований с использованием наливки сосудов обосновали теорию буферных зон беззубой верхней челюсти. Согласно этой теории, участки слизистой оболочки, покрывающие альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, мало васкуляризированы, поэтому буферных свойств практически не имеют. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и средней зоной, имеют густые сосудистые поля, поэтому в области линии «А» буферные свойства более выражены.
Изменения костной ткани челюстей при полном отсутствии зубов
В тканях протезного ложа после удаления зубов помимо перестройки в слизисто-подслизистом слое происходят изменения микроструктуры костной ткани альвеолярных отростков (Schwartz-Dabney C.L., Dechow Р.С., 2002). Эти процессы зависят как от общих факторов (возраста, наследственности, состояния гормонального, метаболического и генетического статуса, соматической патологии), так и от местных факторов, таких как длительность пользования протезами, величина и характер жевательной нагрузки, площадь базиса полного съемного протеза, соотношение челюстей, окклюзионный фактор, особенности конгруэнтности базиса и протезного ложа (Воронов А.П. с соавт., 2006, 2007; Kalk W., de Baat С, 1989; Zarb G.A., 1997; Knezovic-Zlataric D. et al., 2002; Zmyslowska E. et al., 2007). H. Devlin, M. Ferguson (1991), Q. Xie, A. Ainamo, R. Tilvis (1997) установили взаимосвязь между системным остеопорозом у женщин в постменопаузе и резорбцией костной ткани челюстных костей после утраты зубов.
В настоящее время отсутствует единое мнение о том, какие факторы являются наиболее значимыми в процессе атрофии тканей протезного ложа. По мнению Н.М. Frost (1998), A. Heinonen et al. (1996), уменьшение высоты альвеолярного отростка после потери зубов - биологическая реакция, подтверждающая влияние биомеханики на скелетную физиологию. Согласно исследованиям A. Tallgren (1972), снижение биомеханической нагрузки на кость сопровождается уменьшением в ней напряжения и заканчивается ее атрофией, что и является главной причиной уменьшения объема альвеолярного отростка в течение первого года после утраты зубов; при этом последующее плавное снижение высоты альвеолярного отростка зависит больше от местных факторов, связанных с действием зубного протеза. Результаты, полученные С. Ulm et al. (1992), также свидетельствуют о наибольшей потере костной ткани в относительно ранние сроки после удаления зубов, при этом максимальный уровень резорбции выявлялся в области премоляров и моляров, а между ментальными отверстиями плотность губчатого вещества была выше, что, по предположению авторов, связано с компенсаторной перестройкой тела нижней челюсти.
V.J. Kingsmill (1999) считает, что на перестройку костных структур нижней челюсти после утраты зубов влияют местные факторы, В.А. Шибенко (1992), Т.Е. Jacobson, A.J. Krol (1983) полагают, что уровень костной резорбции зависит от интенсивности и продолжительности жевательного давления. Y. Imai et al. (2002) в эксперименте на крысах проводили оценку уровня резорбции костной ткани протезного ложа в результате давления протеза при различной нагрузке, а также при ее отсутствии.
Известно, что формирование рельефа альвеолярного отростка связано с особенностями удаления зубов. По данным Т.Г. Робустовой (2000), травматичное удаление зуба значительно замедляет процессы регенерации костной ткани, особенно при повреждении межкорневой перегородки и нескольких стенок лунки. Травма краев лунки, возникающая при удалении зубов с разрушенной коронковой частью, часто ведет к образованию экзостозов (Павлов Б.Л., Гапаненко Т.Г., 1990). По данным A. Ashman, S. Bruins (1987), после утраты зубов альвеолярный отросток атрофируется на 40-60%, при этом суживается к вершине. По мнению В.В. Шашкина (1989), эти изменения не зависят от локализации и количества удаленных зубов. Ускорению процессов заживления раны, особенно после множественного удаления зубов, способствует непосредственное протезирование с использованием съемных протезов (Щербаков А.С. с соавт., 1997; Жулев Е.Н., 2000; Кобзев С.А., 2000; Carlson G. et al., 1967).
Выраженные костные выступы, покрытые истонченной слизистой оболочкой, острый альвеолярный гребень челюсти, наличие зон с большой разницей в степени податливости вызывают затруднения при пользовании съемными протезами (Щербаков А.С. с соавт., 1997; Трезубов В.Н. с соавт., 1999; Воронов А.П., Налбандян К.Г., 2000).
При плохой фиксации протеза происходит его смещение во время жевания, что приводит к травматизации тканей протезного ложа, усугубляет атрофию челюстной кости и вызывает изменения в слизистой оболочке протезного ложа (Василенко З.С., 1955, 1975; Murray M.D., Darvell B.W., 1993; Compagnoni М.А. et al., 2003). Если при полном отсутствии зубов на верхней челюсти в большинстве случаев удается добиться удовлетворительной фиксации протеза, то на нижней челюсти, вследствие анатомо-топографических особенностей, биомеханические и биофизические методы удержания протезов малоэффективны (Саввиди Г.Л., 1980).
По мнению ряда исследователей (Дойников А.И., 1972; Марков Б.П., 1987; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Свирин Б.В., 1998; Луганский В.А., Жолудев С.Е., 2004; Kuhl W., Robach А., 1979), главной причиной возникновения патологических изменений, связанных с использованием съемного протеза и влияющих на опорные ткани, является механическое раздражение при неравномерном распределении жевательного давления на слизистую оболочку и костную ткань протезного ложа.
По данным Г.Г. Насибулина (1984), М.Ю. Огородникова (1993, 1998), И.В. Войтяцкой (1997), W.H. Bell, G.B. Scheideman (1981), J.A. Boever et al. (1989), необоснованное увеличение межальвеолярной высоты без учета функционально-физиологических особенностей жевательного аппарата приводит к нарастающему давлению на опорные ткани, может сопровождаться болезненностью слизистой оболочки протезного ложа, а также явиться фактором, усиливающим резорбцию костной ткани. Как считают И.М. Изабакаров (1974), Е.И. Гаврилов (1979), Е.Н. Жулев (2000), функциональная адаптация опорных тканей протезного ложа к жевательному давлению находится в прямой зависимости от анатомо-физиологических условий и конструктивных особенностей протезов.
M.R. Fenlon et al. (2000) выявили отчетливую связь между качеством изготовленных съемных протезов, режимом их эксплуатации и состоянием опорных тканей. Состояние протезного ложа на верхней и нижней челюстях, а также технологические характеристики протезов являются важнейшими прогностическими факторами эффективности лечения полной утраты зубов (Оскольский Г.И., 1985; Саввиди Г.Л., Саввиди К.Г., 1999; Хохманн А., Хилынер В., 1991; Hromatka А., 1968; Gerber А., 1970, 1973, 1975; Horn R., Stuck J., 1987).
У отдельных пациентов процессы атрофии кости могут прогрессировать в связи с сопутствующими соматическими и системными заболеваниями (Xie Q., Wolf J., Tilvis R., Ainamo A., 1997). Влиянию минеральной плотности на степень резорбции альвеолярного отростка у пациентов с полным отсутствием зубов посвящено несколько исследований: V.J. Ward et al. (1977), J.B. Rosenquist et al. (1978), E. Klemetti, P. Vainio (1993), P.J. Kribbs et al. (1983, 1989, 1990); P.J. Kribbs (1990); P. Mercier, S. Inoue (1981), L.F. Ortman et al. (1989).
Для оценки взаимосвязи между степенью минерализации и процессами атрофии используются количественные рентгеноморфометрические индексы, оцениваемые на ортопантомограммах (Bras J. et al., 1982; Kribbs P.J., 1990; Ledgerton D. et al., 1999; Klemetti E., Vainio P., 1993; Taguchi A. et al., 1996; Klemetti E. et al., 1997). В работах ряда авторов использовались различные анатомические ориентиры при расчете рентгеноморфометрических индексов. Так, Е. Klemetti (1996) и F. Bassi et al. (1999) оценивали расстояние от нижней границы нижней челюсти в области ментального отверстия до края альвеолярного отростка. В работах A.F. Goldberg et al. (1988), P.J. Kribbs et al. (1989).
Характеристика клинического материала
Решение поставленных задач осуществлено на материалах обследования и динамического наблюдения 105 больных в возрасте от 45 до 85 лет (из них 74 женщины и 31 мужчина) с полным отсутствием зубов. В соответствии с задачами исследования сформированы группы больных.
Первую группу составили 63 человека, лечение которых проведено на кафедре ортопедической стоматологии до 2003 года, то есть срок пользования протезами в этой группе составляет более пяти лет. Во вторую группу вошли 42 больных, лечение которых проведено нами после 2003 года, и срок пользования ПСП у них составляет менее пяти лет.
Диагностика и лечение пациентов проводились на клинических базах кафедры ортопедической стоматологии СПб МАЛО: в стоматологических поликлиниках № 9 и № 20, в стоматологических центрах «ЛЕТА» и «Петро-дент».
Критериями включения 105 пациентов в исследование явилось полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях и возможность получения объективных характеристик соматического статуса. Из исследования исключались лица, имеющие хронические заболевания в стадии обострения или постоянно принимающие глюкокортикоидные, антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты.
Каждый больной первой группы проходил обследование, результаты которого соотносились с архивными данными. Каждый больной второй группы проходил 2 обследования: первый раз при поступлении, в том числе со старыми протезами, а также спустя 6-12 месяцев после наложения новых конструкций.
При обследовании больных, пользующихся протезами, которые не соответствовали конструкционным требованиям, проводилось повторное протезирование.
Среди обследованных больных были впервые обратившиеся по поводу полного отсутствия зубов и лица, имеющие в анамнезе от 2 до 6 ранее проведенных протезирований. Средний возраст обратившихся больных составляет 63,9±0,9 года.
Всем больным изготовлены полные съемные протезы из акриловой пластмассы «Фторакс» на верхнюю и нижнюю челюсти. Во всех протезах постановка искусственных пластмассовых зубов проводилась в артикуля-торе. Определение соотношения челюстей осуществлялось функционально-физиологическим методом.
Обследование больных проведено по схеме, включающей клинико-рентгенологические, функционально-диагностические методы оценки состояния тканей протезного ложа.
В специально разработанной карте фиксировались паспортные данные, жалобы больного, наличие соматической патологии, данные анамнеза, результаты осмотра органов и тканей полости рта.
Данные соматического статуса включались в исследование после получения информации в виде выкопировок и выписок из амбулаторных карт по месту жительства или на основании выписки из историй болезни ЛІТУ, где находились на учете обследуемые лица.
Диагностика анатомо-топографических особенностей полости рта проведена путем внутриротового осмотра, степень атрофии для верхней и нижней челюсти, а также ее характер определяли по классификации И.М. Оксма-на (1967). Оценивались интенсивность и локализация атрофических процессов тканей протезного ложа, характер атрофии, наличие экзостозов, отмечалось состояние слизистой оболочки (гиперемия, отек, болтающийся гребень).
Проводился анализ состояния ортопедических конструкций, изготовленных ранее. Фиксировалось снижение высоты прикуса, починки и перебазировки протезов, истирание искусственных зубов, укорочение границ протеза, несоответствие протеза тканям протезного ложа. Изучался объем и характер удаления зубов, сроки, в которые проводилось протезирование. Выявлялись причины и сроки полной утраты зубов, длительность пользования протезами, количество протезов в прошлом, режим их использования и основные проблемы, возникающие при этом у больных. В таблице 1 представлен перечень методов, использованных в работе, и объем проведенных исследований.
Оценивалось состояние микроциркуляторного русла методом рео-графии и импедансометрии, применялись жевательные пробы в комбинации с гранулометрическим анализом и электромиографией жевательных мышц. Проводилось исследование интегрированного показателя усилия сжатия челюстей с помощью аппарата «АОЦО». Для оценки степени атрофии костной ткани использовали ортопантомографию.
Для оценки состояния регионарного кровотока использован метод компьютерной реопародонтографии по тетраполярной методике с помощью компьютерного реоанализатора КМ-АР-01 «Диамант» (С.-Петербург).
Исследование проводится по тетраполярной методике с помощью стандартных внутриротовых электродов, представляющих собой единую систему из двух пар электродных пластин. Одновременно регистрируют реограмму с предплечья и электрокардиограмму. Электродная система устанавливается на слизистой оболочке альвеолярного отдела верхней челюсти с вестибулярной стороны и за счет прижатия губы или щеки удерживается естественным образом.
Графическая регистрация пульсовых изменений электрического сопротивления тканей - реограмма оценивается визуально и с помощью числовых показателей, рассчитанных по амплитудно-временным отрезкам реограммы. Основные числовые показатели - величина реографического индекса (РИ) и состояние сосудов по индексу периферического сопротивления (ИПС).
При визуальной оценке реограммы определяют тонус сосудов и их функциональное состояние. Для нормального тонуса характерны крутая анакрота, острая вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в средней трети катакроты. Для сниженного тонуса — анакрота с выраженной крутизной, заостренная вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в нижней трети катакроты. Для повышенного тонуса сосудов характерны: пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине.
Влияние соматических факторов на состояние тканей протезного ложа
Вследствие того, что средний возраст обследуемых больных составил 63,9±0,9 года, у большинства из них выявлена соматическая патология, которая, как правило, носила сочетанный характер.
Оценка соматического статуса больных с полным отсутствием зубов, показала, что в 60% случаев исследуемые больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в 58% - заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 27% - опорно-двигательного аппарата, 18% - эндокринной системы, 12% - мочевыделительной системы. В 23% наблюдений больные имели различные аллергические заболевания.
Проведено изучение влияния заболеваний эндокринной и сердечнососудистой системы, патологии желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата на степень атрофии тканей протезного ложа в области верхней и нижней челюсти.
В таблице 26 представлены результаты анализа влияния заболеваний эндокринной системы, таких как патология щитовидной железы и сахарный диабет, на степень атрофии тканей протезного ложа на верхней и нижней челюсти.
На нижней челюсти при отсутствии патологии эндокринной системы у 32,9% и 27,1% больных наблюдали II и III степень атрофии. При эндокринной патологии в 40,0% наблюдений встречалась IV степень атрофии. Различия недостоверны и для верхней, и для нижней челюсти.
Проведено изучение взаимосвязей между заболеваниями опорно-двигательного аппарата и степенью атрофии тканей протезного ложа в области верхней и нижней челюсти. Взаимосвязь между заболеваниями опорно-двигательного аппарата и степенью атрофии тканей протезного ложа на нижней челюсти представлена в таблице 27.
При заболевании суставов в большинстве случаев на нижней челюсти выявляется III и IV степень атрофии (67,5% больных), при наличии остеохондроза у большей части больных наблюдается II степень атрофии (46,5% больных).
При отсутствии заболеваний опорно-двигательного аппарата чаще отмечена II и IV степень атрофии (70,6% случаев). Таким образом, при заболеваниях суставов неблагоприятные условия для протезирования в виде III и IV степени атрофии встречаются несколько чаще, чем у больных, страдающих остеохондрозом. Различия достоверны (см. табл. 27).
Связи между патологией опорно-двигательного аппарата и степенью атрофии на верхней челюсти не отмечено (х2==4,02; р 0,10).
По нашим наблюдениям, у большинства больных с полным отсутствием зубов встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта, что, видимо, связано с нарушением функции жевания, что согласуется с данными литературы (Напреева А.В., 1996). Установлена достоверная связь между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и степенью атрофии тканей протезного ложа в области нижней челюсти (табл. 28).
Анализ полученных результатов показал, что при желчнокаменной болезни на нижней челюсти I степень атрофии выявлена в 27,3% наблюдений, III степень - в 40,9%, а IV в 31,8% случаев. У больных желчнокаменной болезнью III и IV степени атрофии встречалась в 72,7% случаев.
При дискинезии желчевыводящих путей в 71,4% случаев наблюдалась II и III степень атрофии, а в 28,6% случаев IV степень. У больных хроническим гастритом наиболее часто встречалась II и IV степень атрофии.
Таким образом, установлена достоверная взаимосвязь между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и степенью атрофии тканей протезного ложа в области нижней челюсти. Однако для верхней челюсти зависимость недостоверна (х"=12,68; р 0,10).
Проведено сопоставление количества ранее изготовленных протезов с такими видами соматической патологии, как заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, заболевания опорно-двигательного аппарата.
Из таблицы 29 следует, что на верхней челюсти у больных с полным отсутствием зубов между количеством проведенных протезирований и частотой встречаемости заболеваний желчно-каменной болезнью выявлена достоверная взаимосвязь (% =30,18; р 0,001).
Такая же закономерность установлена между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и количеством проведенного протезирования ПСП и для нижней челюсти (х2= 19,72; р=0,020). Все больные, протезирующиеся ПСП более трех раз, страдали желчнокаменной болезнью или хроническим гастритом. Пациенты, протезирующиеся в первый раз, в большинстве случаев не имели заболеваний желудочно-кишечного тракта, у нескольких больных отмечали дискинезию желчевыводящих путей.
С помощью корреляционного анализа была установлена прямая взаимосвязь между возрастом больных и патологией сердечно-сосудистой системы (г=0,23; р=0,022), а также заболеваниями желудочно-кишечного тракта (г=0,28; р=0,004), то есть с увеличением возраста больных возрастает распространенность патологии желудочно-кишечного тракта и сердечнососудистой системы. Кроме этого, чем старше возраст больных, тем реже они используют ПСП в ночное время (г= -0,36; р=0,004).
Оценка морфофункциональных характеристик тканей протезного ложа включала в себя изучение состояния слизистой оболочки тканей протезного ложа методом реографии и импедансометрии, проводилось исследование функции жевания при использовании ПСП, анализ изменений со стороны костной ткани изучали с помощью индекса RA по данным ортопантомографии.
Данные реографического исследования указывают на то, что у больных, пользующихся новыми протезами, реографический индекс возрастает и достигает 0,24±0,01 Ом, что свидетельствует об усилении кровоснабжения данной области вследствие наличия функциональной нагрузки на ткани. Индекс периферического сопротивления в условиях недостаточной функциональной нагрузки (старые зубные протезы) имеет большие значения, что связано со спазмом, а, возможно, и склерозированием неработающих сосудов. При использовании новых протезов ИПС снижается и составляет 86,29±2,11 %, что обусловлено появлением анастомозов и шунтирующих сосудов, которые обеспечивают функциональную активность тканей протезного ложа.
![Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4347/197519.png "Диагностические алгоритмы рентгеностоматологического обследования пациентов с осложненным кариесом зубов на этапах эндодонтического лечения и реабилитации [Электронный ресурс] Березкин Дмитрий Андреевич")