Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 18
1.1 Специфические патологические проблемы в челюстно-лицевой области у музыкантов, играющих на духовых инструментах 18
1.2 Непереносимость металлических сплавов в ортопедической стоматологии 33
1.3 Проявления гальванизма в полости рта 40
ГЛАВА II. Методология и методы исследований 48
2.1 Методы экспериментальных исследований 48
2.1.1 Метод определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов металлов и образцов латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны 52
2.1.2 Метод определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов металлов в паре с образцами латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны 52
2.2 Методы клинических исследований 52
2.2.1 Общая характеристика обследованных пациентов и распределение их на группы 52
2.2.2 Методы клинико-инструментального стоматологического обследования 54
2.2.2.1 Метод анализа жалоб 54
2.2.2.2 Оценка гигиенического состояния полости рта 55
2.2.2.3 Оценка состояния твердых тканей зубов и зубных рядов 56
2.2.2.4 Определение степени воспаления слизистой оболочки рта 57
2.2.2.5 Метод клинической оценки состояния металлических зубных протезов 58
2.2.3 Метод определения электрохимических потенциалов в полости рта 58
2.2.4 Метод нестимулированной сиалометрии 59
2.2.5 Метод определения pH ротовой жидкости 60
2.3 Методы лабораторных исследований 61
2.3.1 Метод определения микроэлементного состава смешанной слюны 61
2.4 Методика статистической обработки полученных результатов 62
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 64
3.2 3.1 Результаты экспериментальных исследований 64
3.1.1 Результаты определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов неблагородных металлов и образцов латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны 64
3.1.2 Результаты определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов неблагородных металлов в паре с образцами латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны 65
Результаты клинических исследований
3.2.1 Результаты сравнительного клинико-инструментального стоматологического обследования двух групп музыкантов, играющих на медных духовых инструментах и имеющих металлические зубные протезы, с субъективной симптоматикой гальванизма и без нее
3.2.1.1 Анализ жалоб пациентов первой группы
3.2.1.2 Результаты оценки гигиенического состояния полости рта
3.2.1.3 Состояние твердых тканей зубов и зубных рядов 72
3.2.1.4 Результаты определения степени воспаления слизистой оболочки полости рта 73
3.2.1.5 Сравнительная клиническая оценка состояния имеющихся металлических несъемных зубных протезов у пациентов обеих групп 73
3.2.1.6 Результаты определения электрохимических потенциалов металлических зубных протезов, в том числе при контакте с мундштуком медного духового инструмента 76
3.2.1.7 Состояние секреторной функции слюнных желез (результаты нестимулированной сиалометрии) 79
3.2.1.8 Результаты определения pH смешанной слюны 80
3.3 Результаты лабораторных исследований 82
3.3.1 Результаты определения микроэлементного состава смешанной слюны у музыкантов обеих групп 82
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Непереносимость металлических сплавов в ортопедической стоматологии
- Метод определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов металлов в паре с образцами латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны
- Результаты определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов неблагородных металлов и образцов латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны
- Сравнительная клиническая оценка состояния имеющихся металлических несъемных зубных протезов у пациентов обеих групп
Непереносимость металлических сплавов в ортопедической стоматологии
Острая стоматологическая патология оказывает немедленное выраженное воздействие на качество исполнения, например, острые воспалительные явления, при которых исполнительская деятельность невозможна или доставляет пациенту выраженный дискомфорт. Другие стоматологические проблемы музыкантов, однако, имеют не столь прямой механизм влияния на исполнительскую деятельность: амбушюр нарушается постепенно, на протяжении длительного времени [165]. Подобные заболевания не только делают невозможными вариации звучания музыкального инструмента, но и само извлечение звуков становиться затруднено. Некоторые ноты музыкант по-прежнему может извлекать, но очень медленно и неуверенно, что в итоге приводит к полной потере профессии. Возникающее во время игры на музыкальных инструментах давление может нарушать правильное соотношение челюстей и зубных дуг и приводить к формированию дизокклюзии и патологии пародонта. Тип и степень выраженности патологии зависит от следующих факторов: форма мундштука инструмента, длительность музыкальной практики (количество часов ежедневно), положение зубов в зубной дуге и действие мышц языка и мимических мышц во время игры [154, 159].
При длительной игре на духовых музыкальных инструментах передние зубы верхней и нижней челюстей подвергаются воздействию большого объема форсированного воздушного потока и постоянному контакту с мундштуком инструмента, что способствует развитию у музыкантов-трубачей патологических процессов в пародонте фронтальной группы зубов [54, 64, 65, 66, 69, 70, 100, 163, 174].
Исследования Bergstrom J. [116], проведенные на 250 шведских музыкантах, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах, в возрасте 21-60 лет, показали статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой в отношении изменений в тканях пародонта. Данные изменения у музыкантов характеризовались наличием патологических зубодесневых карманов и подвижностью зубов.
Огарева А.В. (2007) в своих исследованиях, проведенных на курсантах-музыкантах Военного института, установила, что продолжительная игра на духовых инструментах с внеротовым амбушюр нарушает микроциркуляцию в пародонте - снижается уровень капиллярного кровотока и средняя линейная скорость кровотока [54, 69]. Тяжелые формы пародонта приводят к потере зубов, что, безусловно, влияет на состояние амбушюра [51, 54, 65, 69, 100, 159, 160]. P.Bow (1988) установил, что по этим же причинам происходит образование в пульпе фронтальных зубов кальцификатов, облитерация корневых каналов, формирование дентиклей и прочие эндодонтические изменения.
Наряду с изменениями в пародонте и пульпе зуба, у музыкантов, играющих на духовых инструментах, развиваются и другие специфические патологические процессы в полости рта, связанные с их профессиональной деятельностью. В тех случаях, когда мундштук музыкального инструмента помещается в полость рта (внутриротовой мундштук), нередко отмечаются изъязвления слизистой оболочки полости рта и развитие гиперкератоза, особенно если зубы скучены или имеют острые края. У музыкантов-трубачей так же может возникать сильная боль и дискомфорт в области губ из-за давления металлического чашеобразного мундштука музыкального инструмента на кожу [160]. Одним из частых осложнений, развивающихся в области контакта инструмента с кожей, является дерматит, известный под названием «хейлит кларнетиста», при котором на средней части красной каймы нижней губы и коже подбородка формируется воспалительная реакция по типу экземы. Развитию дерматита могут способствовать постоянное давление музыкального инструмента на кожу, его перемещение, а также повышенная влажность за счет саливации и дыхания [118].
В ходе стоматологического анкетирования 117 музыкантов-трубачей было выявлено значительное количество жалоб, связанных с профессиональным стрессом и травматическими поражениями кожи, проявляющихся гипергидрозом, красным плоским лишаем, псориазом, экземой, крапивницей [156].
Известно, что артисты, в частности инструментальные солисты, подвергаются значительным психологическим нагрузкам во время исполнительской деятельности [107, 151]. Данный эмоциональный фактор может быть пусковым механизмом в запуске общих идиопатических или генетически запрограммированных заболеваний кожи у музыканта.
Музыканты, как любители, так и профессионалы, в любой возрастной группе являются уникальной субпопуляцией дерматологических пациентов, т.к. их кожа и слизистые оболочки подвергаются воздействию механических сил и химических веществ, характерных для инструмента их специальности. Зачастую эти кожные проявления являются результатом бесчисленных часов самоотверженных тренировок и выступлений. Не представляя опасности для жизни, эти заболевания могут привести к затруднению игры на музыкальном инструменте, вплоть до полной потери профессиональной востребованности [178].
Поражение кожи у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, также может быть связано с локализованным давлением, механическим трением, контактным или аллергическим дерматитом, инфекцией (бактериальной или вирусной), психологическими факторами (тревога), чрезмерным слюно – или потоотделением [178].
Метод определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов металлов в паре с образцами латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны
У некоторых пациентов наряду с местными симптомами в полости рта отмечались и общеклинические нарушения [145]. Такие жалобы предъявляли около четверти пациентов, обратившихся по поводу непереносимости протезных материалов, и они, как правило, сочетались с местными клиническими симптомами [41].
Среди общеклинических симптомов непереносимости протезных материалов встречались симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта (жалобы на боли в желудке, поджелудочной железе, печени и др.); заболеваний дыхательной системы (жалобы на боли или першение в горле, изменение голоса, кашель, затрудненность дыхания, бронхоспазмы); нарушения со стороны нервной системы (нарушение сна или сонливость, раздражительность, головные боли, головокружения, канцерофобия); кожный зуд или сыпь, зуд в глазах; боли в суставах; отеки ног; тошнота; слабость [11, 41, 52, 86, 102].
По мере увеличения количества металла и его сочетания во рту диапазон местных и общих жалоб больных значительно расширяется [17, 30, 48, 49, 88]. Возможность появления заболеваний слизистой оболочки рта находятся в тесной связи с количеством протезных единиц, наличием разнородных металлов, «дополнительным» протезированием, давностью изготовления металлических протезов, фоновой патологией и возрастом [18, 88, 89, 109].
Количество симптомов у разных пациентов может варьировать от 1 до 6 [145]. Многие пациенты имеют лишь одно клиническое проявление непереносимости (наиболее часто – жжение), но оно настолько для них ощутимо, что заставляет в среднем через полгода после возникновения обращаться в лечебные учреждения. Большинство пациентов имеют 2-3 симптома из перечисленных клинических проявлений непереносимости [52]. Важно подчеркнуть, что не только сила патологических симптомов, но и их количество возрастает в зависимости от длительности ношения причинной протезной конструкции [41]. Удаление металлов из ротовой полости, приводящее к нормализации силы гальванических токов, обычно приводит к быстрому исчезновению всех патологических симптомов, свидетельствуя о том, что раздражение гальваническими токами является прямой причиной возникновения синдрома гальванизма [41].
Электрохимическая коррозия в полости рта вызывает изменения не только тканей полости рта, но и изменения в иммунной, ферментной системах организма [172]. Продукты коррозии снижают активность ферментных систем и иммунологические показатели слюны, крови, слизистых оболочек. [13, 23]. Особенно это касается нержавеющей стали, снижающей активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы [8].
В свою очередь гальванизм может являться пусковым механизмом развития стоматитов аллергической и токсико-химической природы [3, 14]. Истинные аллергические заболевания и реакции, вызванные стоматологическими материалами редки [22]. Тем не менее, П.Н. Мойсейчик (2000), Л.Д. Гожая (2001) отмечают аллергические реакции у 15 % лиц, пользующихся протезами из нержавеющей стали и в сочетании с другими металлами (благородные сплавы, КХС, амальгама).
Признаки аллергического характера могут быть также результатом нарушения обмена веществ в организме, деятельности ЖКТ или результатом другого заболевания, что снижает достоверность диагностики аллергической природы [14, 21, 32, 47, 81, 172]. Клиническая картина гальванизма при наличии во рту металлических зубных протезов разнообразна [26]. Пациенты с патологией, обусловленной материалами зубных протезов, занимают уникальную нишу в стоматологии, направляясь от одного врача к другому в поисках решения своих проблем [109]. Очень часто заболевание остаётся не только не излечиваемым, но и не диагностируемым [14, 52]. В связи с этим профилактика заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, заключается в подборе сочетающихся между собой материалов, применении новых сплавов, новых технологий, исключающих развитие «протезных» стоматитов и гальванизма.
Выбираемые для ортопедического стоматологического лечения материалы должны образовывать электрохимически стабильные сочетания со сплавами и диффузными остатками сплавов, присутствующих в организме пациента [31, 46]. Большой интерес для практической ортопедической стоматологии представляет использование биосовместимых металлов: титана, циркония и их сплавов, изготовление плазмонапылённых циркониевых зубных протезов, цельнокерамических конструкций [46, 98, 103].
Таким образом, данные литературы по диагностике и лечению гальванизма многогранны и противоречивы. Многие вопросы этой проблемы остаются неясными, требуют дальнейшего изучения с целью диагностики и лечения заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, а так же для разработки оптимального алгоритма профилактики гальванизма.
Результаты определения электрохимических потенциалов образцов зубных протезов из стоматологических сплавов неблагородных металлов и образцов латунного мундштука духового инструмента в модельном растворе искусственной слюны
Как следует из таблицы 8, было выявлено, что наибольшее количество жалоб выявлялось у музыкантов с штампованно-паяными мостовидными протезами – у 28,8 % обследованных. Реже всего жалобы выявлялись у пациентов с зубными протезами из КХС – всего в 4,8% случаев.
На основании распределения жалоб обследованных разделили на 2 группы: основная группа (n=21) – музыканты, имеющие жалобы, характерные для гальванизма, и контрольная группа (n=45) – музыканты, играющие на духовых инструментах, не имеющие жалоб. По данным исследований ряда авторов [2, 13, 41, 43] распространённость гальванизма у пациентов с металлическими зубными протезами составляет 6-14 %. По результатам проведенного нами опроса музыкантов-духовиков, направленного на выявление симптомов гальванизма, жалобы встречаются в 32% случаев. Сравнивая эти данные, можно сделать вывод о более высокой частоте встречаемости явлений гальванизма у музыкантов-духовиков (более чем в 2 раза) в связи с воздействием дополнительного фактора в виде металлического мундштука. Данный факт может негативно сказаться на уровне профессиональной пригодности музыканта и даже лишить его профессии: замена металлического мундштука на пластмассовый приводит к снижению качества извлекаемого тона и быстрой утомляемости.
Результаты оценки гигиенического состояния полости рта Оценку уровня гигиены проводили при помощи индекса ИГР-У, согласно которому уровень гигиены музыкантов обеих групп соответствует значению «средний, гигиена удовлетворительная» (Таб. 9). В основном определялся мягкий зубной налет, покрывающий пришеечную часть зубов, и наддесневой зубной камень. Таблица 9 Значение определения уровня гигиены полости рта Группы ИГР-У Музыканты без жалоб 1.58±0.12 Музыканты с жалобами 1.42±0.16
При обследовании групп музыкантов было выявлено, что в обеих группах значения индекса соответствуют значению «средний», что, возможно, связано с более широким возрастным диапазоном (25-55 лет). В группе музыкантов, не имеющих жалоб, среднее значение КПУ составило 9.83±0.73, в группе с жалобами - 11.36±1.16, что на 13% больше. Разница обусловлена бОльшим количеством пломб (на 0,8 на человека) и кариозных полостей (на 0,6 на человека). Количество удаленных зубов различается незначительно. 3.2.1.4 Результаты определения степени воспаления слизистой оболочки рта
Степень воспаления слизистой оболочки десны определялась при помощи индекса РМА (Сравнительная клиническая оценка состояния имеющихся металлических несъемных зубных протезов у пациентов обеих групп
Так как «непереносимость» электрогальванической природы металлических зубных протезов зависит от числа зубопротезных единиц, наличия разноимённых металлов и давности изготовления металлических протезов [30, 43], было решено изучить связь жалоб с протяжённостью и числом несъёмных зубных протезов из неблагородных сплавов, имеющихся в полости рта музыкантов (Таб.12). Таблица 12 Распределение несъёмных зубных протезов музыкантов-духовиков в зависимости от его протяженности и материала изготовления
Материал несъемного протеза Число обследованныхмузыкантов сжалобами нагальванизм(основнаягруппа) Числозубопротезныхединиц умузыкантов сжалобами нагальванизм Числообследованныхмузыкантовбез жалоб нагальванизм(контрольнаягруппа) Число зубопротезныхединиц умузыкантов безжалоб нагальванизм n=21 Ср. ед. обще е корон ок фасет ок n=45 Ср. ед. общее коро нок фасе ток
Одиночные штампованные коронки из НС 3 3 9 9 - 6 3.8 23 23 Одиночныештампованныекоронки из НС+напыление (TiN) 3 2.7 8 8 - 6 3.5 21 21 Коронки и мостовидные штампованно-паяные протезы (коронки+промежу точная часть+припой) 6 5.7 34 16 18 5 6 30 15 15
При сопоставлении жалоб у музыкантов-духовиков с различными металлическими включениями (НС, КХС, НХС) мы не выявили достоверной зависимости между жалобами и количеством зубопротезных единиц, так как во всех 6 группах обследованных музыкантов-духовиков с различными несъемными зубными протезами среднее количество зубопротезных единиц было сопоставимо. В ходе пользования несъёмными зубными протезами происходит разрушение их поверхности в виде трещин, сколов, появления острых краев, истирается покрытие из TiN, что приводит к снижению коррозионной устойчивости сплавов, увеличению интенсивности электрохимических процессов в полости рта и возникновению вероятности гальванизма [14, 41, 43]. Поэтому следующим этапом клинических исследований стала оценка целостности и качества несъёмных зубных протезов для выявления дефектов, возникающих в результате пользования данными конструкциями (Таб. 13).
Результаты клинического визуального осмотра несъёмных зубных протезов у музыкантов. Характеристика дефектов зубных протезов Число дефектов зубных протезов у обследованных музыкантов с жалобами на гальванизм (основная группа) 99 единицы (n=21) без жалоб на гальванизм(контрольная группа)204 единиц (n=45) Стертость окклюзионной поверхности. 59 60% 114 56% Дефекты напыления 22 (из 35ед.) 63% 24 (из 40 ед.) 60% Наличие острых краёв 15 15% 33 16% Дефекты припоя (надлом в месте спайки, пористость) 19 (из 61 ед.) 31% 11 (из 49 ед.) 22% В результате визуальной оценки несъёмных зубных протезов пациентов – музыкантов было установлено, что наиболее часто встречаются дефекты напыления - в 63% случаев в группе музыкантов с жалобами и 60% в группе музыкантов без жалоб, стертость окклюзионной поверхности и сколы облицовки – в 60% случаев в основной группе и 56% - в группе контроля. Дефекты припоя выявлены в 31% и 22%. Реже определяли острые края зубных протезов (15% и 16%) [80]. Нами было установлено отсутствие связи между возникновением синдрома гальванизма и имеющимися повреждениями несъёмных зубных протезов. Мы также установили наличие повреждений на корпусе большинства мундштуков в виде царапин, истирания покрытия и т.д., особенно в зоне контакта мундштука с зубами и губами музыканта. Выявленные дефекты мундштука могут являться фактором дополнительного риска для возникновения синдрома гальванизма у музыкантов [77, 78].
Сравнительная клиническая оценка состояния имеющихся металлических несъемных зубных протезов у пациентов обеих групп
В обеих группах музыкантов отмечается активный выход ионов металлов, входящих в состав сплавов несъёмных зубных конструкций и латунного мундштука. После игры их содержание в смешанной слюне значительно увеличивается. Так, например, в основной группе музыкантов (имеющих жалобы на жжение, прохождение тока и металлический привкус) количество алюминия увеличивается от 2 до 3.6 раза. Наименьшие изменения состава смешанной слюны происходят у пациентов с протезами из НХС и КХС – растет количество алюминия (в 2 и 2.5 раза), меди (в 3 и 1.9 раза) и цинка (в 2 и 1.7 раза), входящих в состав латунного мундштука. Вещества, входящие в состав сплавов КХС и НХС, увеличиваются в меньшей степени. Наибольшее содержание никеля в смешанной слюне как до игры на музыкальном инструменте, так и после, обнаруживается у пациентов с протезами из НХС, что свидетельствует о постоянном выходе ионов никеля из протезов. У пациентов основной группы с протезами из нержавеющей стали также отмечается увеличение содержания железа, хрома и магния. Наибольшие изменения состава смешанной слюны после контакта с латунным мундштуком происходят у пациентов с штампованно-паяными мостовидными протезами с нитрид титановым покрытием: содержание никеля увеличивается в 2 раза, магния, железа и хрома - в 2.4 раза, меди и цинка – в 2.8 раза, алюминия в 3.5 раза.
В группе контроля – у музыкантов, не имеющих жалоб, также отмечается увеличение количества ионов металлов в смешанной слюне, входящих в состав латунного мундштука: содержание ионов алюминия увеличивается в 3.9 раза, цинка – в 3.6, меди - в 3.4 раза. У пациентов с протезами из НХС после игры на музыкальном инструменте содержание никеля в смешанной слюне увеличилось в 2.3 раза. У пациентов с протезами из КХС максимальные изменения состава заключаются в увеличении концентрации меди (в 3.4 раза), алюминия и магния – в 2 раза, показатели других металлов растут в меньшей степени. У пациентов с протезами из нержавеющей стали увеличивается содержание железа.
Изучение микроэлементного состава смешанной слюны показало, что в обеих группах музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах, после игры происходит миграция ионов металлов, входящих в состав, как несъёмных зубных протезов, так и латунного мундштука. При этом в основной группе, как до игры, так и после показатели содержания металлов выше относительно контрольной в среднем на 20 % [77, 78
Профессиональная деятельность значительно сказывается на жизни и здоровье музыканта. Наши исследования находят подтверждение в иностранной и отечественной литературе: у музыкантов, профессионально играющих на медных духовых инструментах, возникают проблемы в челюстно-лицевой области: истончение и укорочение губ [159]; гиперкератоз, травмы и язвы на губах [139]; атония, ассиметрия губ и лицевых мышц [135], патологическая привычка выталкивать языком губы и зубы [160], фокальная дистония [168] и дисфункция ВНЧС [1, 173], повышенное стирание центральных резцов, изменение прикуса, смещения фронтальных зубов [28, 139], подвижность и гиперестезия резцов [54], ксеростомия [137, 185], генерализованный пародонтит в области фронтальной группы зубов [28, 54, 64, 67, 71, 83, 100, 106], экзематозные поражения лица и шеи [129, 131, 178].
В ортопедической стоматологии при протезировании пациентов, в том числе и музыкантов, играющих на духовых инструментах, используются несъёмные зубные протезы изготовлены из сплавов неблагородных металлов – кобальтохромовых, никелехромовых или нержавеющей стали, как с облицовкой, так и без нее. При этом мундштук медного духового инструмента, необходимый для ежедневной профессиональной деятельности и репетиций музыканта, производится из латуни [140]. Иногда мундштуки имеют покрытие золотом, серебром или никелем, однако со временем покрытие истирается, что приводит к проникновению ионов металлов из сплавов в ротовую жидкость и образованию гальванических пар, что в свою очередь может вызвать кислый и/или металлический привкус во рту, ощущение прохождения электрического тока, жжение языка, как во время игры на духовом инструменте, так и в повседневной жизни [78].
На сегодняшний день в медицинской дисциплине стоматологического профиля отсутствует универсальный термин нозологической формы заболевания, вызываемого конструкционными материалами зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать определение «непереносимость зубных протезов» [12], другие – «гальваноз» [14], «синдром жжения полости рта» [41], «гальванизм» [28, 43].
На кафедре Комплексного зубопротезирования в период с 2005 по 2012 гг. были обследованы 207 музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, из них отобраны 66 человек с несъемными металлическими зубными протезами из сплавов неблагородных металлов, которые в ходе опроса были разделены на 2 группы: 21 музыкант с жалобами, характерными для гальванизма, и 45 – без жалоб.
Данные о преобладании тех или иных клинических проявлений гальванизма достаточно противоречивы [30]. Понимание гальванических механизмов в полости рта необходимо для успешного решения проблемы лечения и профилактики гальванизма [28] как у обычных пациентов, так и у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах. Учитывая малоизученность данной проблемы целесообразно было проведение работы, целью которой явилось предупреждение потери профессиональной пригодности и повышение качества ортопедического лечения у музыкантов, играющих на медных духовых инструментах, путем разработки и внедрения научно обоснованных мер профилактики явлений гальванизма у данной категории лиц.
