Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 (Обзор литературы) 12
1.1. Этиология мезиальной окклюзии 12
1.2. Морфологические и функциональные особенности пациентов с мезиальной окклюзией при ретрогнатии и микрогнатии верхней челюсти 14
1.3. Особенности строения зубочелюстной системы при мезиальной окклюзии по данным телеренттенографии 17
1.4. Хирургические методы лечения микрогнатии и ретроположения верхней челюсти 25
1.5. Особенности ортопедического лечения при мезиальной окклюзии 32
1.6. Использование имплантатов при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Клинико-лабораторные методы обследования больных 45
2.3. Рентгенологические методы обследования 48
2.3.1. Телерентгенография 48
2.3.1.1. Анализ боковых телерентгенограмм головы по методу R. di Paolo 49
2.3.1.2. "WitsM-aHanH3 боковых телерентгенограмм головы по A. Jacobson 50
2.3.2. Ортопантомография 51
2.3.3. Рентгеновская компьютерная томография 52
2.4. Изготовление хирургического шаблона при планировании хирургического этапа имплантации 54
2.5. Методика операции стоматологической имплантации 55
2.6. Методика операции «винирная» пластика альвеолярного отростка верхней челюсти 56
2.7. Методика ортопедического лечения 58
Глава 3 Результаты собственных исследований 64
3.1. Результаты обследования и лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей менее 5 мм и «\Упз»-числом до -5 (первая группа) 68
3.2. Результаты обследования и лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей более 5 мм и «Wits»-4HcnoM от -5 до -11 (вторая группа) 79
3.3. Результаты обследования и лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей более 10 мм и «Witstt-числом от -11 более (третья группа) 94
Обсуждение результатов 118
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 131
- Этиология мезиальной окклюзии
- Особенности строения зубочелюстной системы при мезиальной окклюзии по данным телеренттенографии
- Анализ боковых телерентгенограмм головы по методу R. di Paolo
- Результаты обследования и лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей менее 5 мм и «\Упз»-числом до -5 (первая группа)
Введение к работе
Проблема стоматологической и социальной реабилитации больных с верхней микрогнатией при- полном или частичном отсутствии- зубов до сих пор остается актуальной проблемой (Гунько В.И., Безруков В.М. Оспанова Г.Б., 1987; Жулев Е.Н., 1981; Водолацкий В.М., 1998; Камышева Л.И. Аникиенко А.А., 1998; Картон Е.А., 2002). Несмотря на достижения современной имплантологии, реабилитация таких пациентов (имплантация и протезирование) с полным восстановлением функции и эстетики основывается в большой степени на интуиции врача, данных клинического и рентгенологического исследования. Большие проблемы возникают при решении вопроса о выборе метода лечения таких больных, а именно: нуждаются ли они в протезировании с применением имплантатов в качестве опоры, либо необходима костнопластическая операция (Олесова В.Н., 1993; Литвиненко А.Н., 2005; Бучнев Д.Ю., 2006;). При решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства, следует определить его объем:
1) дентальная имплантация,
2) «винирная» пластика, с последующей дентальной имплантацией.
В то же время в современной стоматологии имеются многочисленные методы анализа гармонии (соразмерности) лицевого отдела черепа (Колотков А.П., 1969; Аникиенко А.А.. 1974; Миргазизов М.З. Колотков А.П., Кошкин Г.А., 1976; Безруков В.М. Оспанова Г. Б., Рудько В.В., Степанова И.Р., 1977; Аболмасов Н.Г., 1978; Курочкин Ю.К., 1984; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1985; Персии Л.С., Куликов Н.Є., Косенко С.Э., 1989; Лаботкина P.O., 1989; Рабухина Н.Н., Безруков В.М., Гунько В.И., 1989; Хватова В.А., 1996; Польма Л.В., 1996; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1995).
Одним из таких методов является квадрилатеральный анализ боковых телерентгенограмм головы R. di Paolo. Он в 1968 году предложил, а в последующем развил и подтвердил верность квадрилатерального анализа, который позволяет определить не только нарушения гармонии нижней части лицевого отдела черепа, но и определить степень этого нарушения и его локализацию, а, следовательно, и пути восстановления этой гармонии; В нашей стране квадрилатеральный анализ впервые использовали И.В. Токаревич (1986) при анализе особенностей строения лицевого отдела черепа у больных с дистальной окклюзией и Ю.А. Гиоева (1991) при обследовании больных с мезиальной окклюзией. В ортопедической стоматологии этот метод применил Є.Д. Арутюнов (1998) для определения, уровня расположения окклюзионной плоскости при обследовании взрослых пациентов.
Кроме того, надо учитывать, что мезиальная окклюзия усугубляется с возрастом (Камышева Л.И., Аникиенко А.А., 1998). Всё это делает лечение более трудным и часто требует хирургического вмешательства или применения,сложных внеротовых аппаратов.
Ортогнатическая хирургия, как метод лечения данной аномалии, позволяет решить проблему на уровне челюстей. Однако такого рода оперативные вмешательства являются значительной травмой, могут сопровождаться значительной кровопотерей и выраженным стрессом для организма (Семенченко Г.И., 1962; Богацкий В.А., 1971; Куфнер Й., 1972; Сукачев В.А., Грицай Н.П., 1975; Титова А.Т., 1975; Аржанцев П.З., Сукачев В.А., 1976; Таиров У.Т., Сукачев В.А., Гунько В.И., 1980; Оразвалиев А.И., Ермакова И.И., 1986; Курашев А.Г., Нурмаганов СБ., 1989; Аракелян А. Р., 1991; Неделько Н.Ф., Цыбалов О.В., Гайворонская Т.В., 1994).
Поэтому разработка новых подходов к лечению пациентов с полным отсутствием зубов при микрогнатии и ретроположении верхней челюсти остается актуальной. Особенно интересным является проведение реконструктивных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти для коррекции данной аномалии с последующим проведением внутрикостной имплантации и протезированием с опорой на имплантатах.
Этиология мезиальной окклюзии
Как и любая другая аномалия, МО, вызванная, верхнейретрогнатией и микрогнатией, вызывает ряд эстетических, морфологических и функциональных нарушений. Причём надо помнить, что аномалия ПІ класса затрагивают не только верхнюю челюсть, но и весь черепно-лицевой комплекс (A. Stellzig-Eisenhanes, 2002). Поэтому для выбора оптимального плана лечения необходимо провести точную диагностику.
По данным Ю.А. Гиоевой у 40% пациентов с МО причиной является ретроположение верхней, челюсти, а у 27,2% - уменьшение её размеров. Причиной этой аномалии является нарушение роста и развития верхней челюсти (Миргазизов М.З., 1976; Малыгин Ю.М., 1976; В.М. Безрукова, 1983; G. Korhaus, 1957; К. McDonald; 1999). К этому приводят наследственные факторы, а также окружающие факторы, такие как недоразвитие основания черепа, патология матери во время беременности, нарушения обмена веществ, нарушения функции желёз внутренней секреции, патология ЛОР-органов. Вредные привычки, такие как сосание пальцев, прокладывание языка между зубами, сосание и прикусывание верхней губы, неправильная поза во время сна и другие могут привести к развитию МО. К недоразвитию верхней челюсти приводят поражение зубов кариесом, нарушение смены зубов, раннее удаление, атипичное расположение зачатков. (Н.Г. Аболмасов, 1980; J. Weinmann и U. Sicher, 1955). Большое значение уделяется адентии зубов на верхней челюсти.
Несмотря на внешнюю схожесть пациентов с МО - вогнутый профиль, выступающий подбородок, западение верхней губы (Хорошилкина Ф. Я. и соавт., 1987) - уже при внешнем осмотре можно предварительно определить причину МО. Для пациентов с ретроположением и микрогнатией верхней челюсти характерным является уплощение подглазничных краёв я областей около носа (G.W. Arnett, 1993). При: резко выраженной гипоплазии наблюдается широкий, плоский нос, широкий фильтрум выраженная назолабиальная борозда (ВИ. Гунько В=И. ш соавт., 1996). Согласно W. Gallanger, Е. Miranda:, Р:Н. Buschang (1998), у многих таких пациентов нижняя челюсть кажется; большой из-за недоразвития ; верхней челюсти; При -этом нижняя челюсть ротируется вперёд и. вверх, создавая впечатление; увеличения её размеров хотя на самом деле размеры нижней» челюсти находятся в пределах нормы.
Изучение фотографий лица является ценным диагностическим методом (Польма ЖВЇ, 1996). При изучении фотографии лица пациента в профиль отмечается: вогнутый профиль, при закрывании верхней и нижней губы на фотографии в профиль отмечается нормальное расположение подбородка по отношению к носу и лбу или переднеерасположение: от вертикальной линии, проведённой через мягкотканную точку gl; При закрывании нижней губы и подбородка характерна вогнутость воображаемой линии, проведённой от нижнего края? орбитьг через крыло носа к углу рта. Прямая или вогнутая; линия говорит о недоразвитии срединной части лица.
В полости рта отмечается обратная резцовая окклюзия, дизокклюзия или прямое соотношение. Нижние резцы расположены в норме или находятся в ретрузии. Верхние резцы расположены в ретрузии, протрузии или нормально. Часто наблюдается палатиноокклюзия, может быть скученность зубных рядов, травмирование и рецессия десны. В боковом участке мезиально-щёчный бугор верхнего первого моляра располагается кзади по: отношению к средней борозде нижнего первого моляра-Изменения положения и размеров верхней челюсти ведут к изменениям в других системах. Происходят изменения в ВНЧС, мышцах челюстно-лицевой области. Так по данным Величко Л. С. (1967) наиболее ярко функциональная патология при недоразвитии верхней челюсти проявляется в сформированном прикусе, при котором функциональные нарушения приводят к тому, что функция не формирует систему, а разрушает её. У пациентов с верхней ретрогнатией по данным автора нарушена ритмичность жевательных мышц, в жевании преобладают вертикальные движения, а боковые ограничены. По мнению Х.А. Каламкарова, В.М. Безрукова. Н.А. Рабухиной (1981) мезиальная окклюзия приводит к затруднению откусывания, разжёвывания пищи, что ведёт к ухудшению жевательной эффективности, вследствие уменьшения числа окклюзионных пунктов по сравнению с нормальной окклюзией.
Диагноз различных форм МО устанавливают на основании клинического обследования, результатов применения клинических функциональных проб для определения смещений нижней челюсти, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомографического исследования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм височно-нижнечелюстных суставов.
Особенности строения зубочелюстной системы при мезиальной окклюзии по данным телеренттенографии
Наиболее точные данные для постановки диагноза можно получить при; изучении ТРГ в боковой проекции (Криштаб СИ., 1974; Ильина-Маркосян Л.В., 1976; Рабухина И.А., 1977; Хорошилкина Ф.Я., 1972, 1978, 1982, 1987; Аболмасов Н.Г., 1980; Зубкова Л.П., 1981; Миргазизов М:3. и соавт., 1982; Снагина Н.Г.,1985; Щербаков Л.С, 1983,1987; Хорошилкина Ф.ЯІ и Малыгин Ю.М., 1885; McLinn Н.М., 1983; Jacobson А., 1974). С его помощью можно оценить как мозговой, так и лицевой отделы черепа. ТРГ позволяет оценить особенности размеров и положения челюстей, альвеолярных отростков, зубов, мягких тканей. Изучением расположения челюстей в черепе занимались Tweed- С.Н. (1946), Downs W.B. (1948), Sassouni V. (1970), Ricketts R.M. (I960, 1972), Schwarz A.M. (1958), Frankel R. (1969). В нашей стране этот вопрос изучали Окушко В.П. (1975), Эль-Нофели А.А. (1964), Демнер Л.М., (1977), Свирин В.В. (1973), Курляндский В.Ю. (1970), Малыгин Ю.М. (1970), Ужумецкене И.И. (1970), Рабухина Н.А. (1968, 1970; 1974), Миргазизов М.З., Изаксон В.Ю. (1973), Хорошилкина Ф.Я. (1976). Персии Л.С. и соавт. (1990), Аникиенко А.А. и соавт. (1989 ,1997), Гиоева Ю.А. (1991, 2004).
Изучением строения черепа при мезиальной окклюзии на ТРГ занимались А.А. Аникиенко (1974), Е.И. Гаврилов (1976), В.М. Безруков (1977), Э.Я. Варес (1982), В.И. Гунько (1986), Е.Н. Жулёв (1986), В.А. Загорский,(1982), А.П. Колотков (1969), М .3. Миргазизов (1976), Переверзев В.А. (1987), А.А. Почкарёв (1970), Ф.Я. Хорошилкина, Н.Г. Аболмасов (1978, 1979, 1984, 1985, 1987), Ю.А. Гиоева (1991), L.Graber (1977), A. Jacobson (1974), J.A. McNamara (1987), Т. Sakamoto (1984), MJ. Slakter (1980).
Телерентгенорафия головы позволяет оценить строение основания черепа и лицевого отдела скелета при аномалиях окклюзии. С помощью этого метода можно изучить особенности строения костей лица; соотношения мозгового и лицевого отдела черепа, размеры и положение челюстей, апикальных базисов, зубов, мягких тканей и провести их сравнение с нормальными данными. На ТРГ у пациентов с мезиальной окклюзией при. верхней ретрогнатии и микрогнатшт изучается размер верхней челюсти и её положение. Размер (длина) верхней челюсти определяется показателем A -Snp (Schwarz), где А представляет собой проекцию т. А на плоскость верхней челюсти (ANS-PNS). В норме, по Schwartz, A -Snp (размер основания верхней челюсти) составляет 0,7 от длины N-Se (линия переднего отдела основания черепа на уровне входа в турецкое седло). N-Se при физиологической окклюзии равен 67,00±0,58; N-Se при мезиальной окклюзии равен 63,44±0,88 (мм). Тогда значение A -Snp при физиологической окклюзии составляет 47,54±0,48; при мезиальной окклюзии значение A -Snp составляет 43,50±0,93 (мм). Положение верхней челюсти в сагиттальном направлении определяют относительно разных ориентиров. Согласно анализу Steiner положение определяют по углу SNA, который в норме равен 82±2. SNA - угол, характеризующий положение передней точки апикального базиса верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа. При ретрогнатическом типе профиля лица значение угла SNA 79. При ортогнагнатическом типе профиля лица значение угла находится в пределах 79 SNA 85. При прогнатическом типе профиля лица значение угла SNA 85 (Гиоева Ю. А., 1991). По McNamara расположение верхней челюсти в черепе оценивается по отношению т. А к носовому перпендикуляру (линия, проведенная через точку N., перпендикулярно Франкфуртской, горизонтали). В норме точка А лежит на носовом перпендикуляре в сменном прикусе и расположена на 1 ±2,7 мм, у мужчин и 0,4±2,3 мм у женщин в период постоянного прикуса. Расположение верхней челюсти можно определить относительно линии N-Pg по Holdaway, при учёте того, что нижняя челюсть занимает правильное положение по саггитали. В норме т. А отстоит на величину от -2 до 2 мм от этой линии.
Также используются такие показатели как СоА (анализ Harvold, 1974), I (инклинация верхней челюсти), SNPns (Гиоева Ю. А., 1991), NL/NSL-угол наклона плоскости основания верхней челюсти к плоскости основанию черепа. При верхней ретрогнатии и микрогнатии эти показатели уменьшены за-исключением угла плоскости верхней.челюсти к основанию черепа. При обследовании таких пациентов важно определить дисгармонию между челюстями. Для этого используется ANB, величина которого определяется при расчете разницы двух углов SNA и SNB. «Wits»-4HCflO позволяет быстро и точно определить нарушения в саггитальном соотношении челюстей. Для его определения опускаются перпендикуляры на окклюзионную плоскость из точек А и В. С возрастом число меняется незначительно, в отличие от значения ANB.
По данным изучения боковых ТРГ головы (Криштаб СИ., 1974; Ильина-Маркосян Л.В., 1976; Рабухина И.А., 1977; Хорошилкина Ф. Я., 1972, 1978, 1982, 1987; Аболмасов Н.Г., 1980; Зубкова Л.П., 1981; Миргазизов М.З. и соавт., 1982; Снагина Н.Г.,1985; Щербаков Л.Є, 1983, 1987; Хорошилкина Ф.Я. и Малыгин Ю.М., 1885; McLinn Н.М., 1983;) различают 2 основные формы МО: зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из них может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед при ее перемещении из положения покоя в окклюзию.
Анализ боковых телерентгенограмм головы по методу R. di Paolo
В: основе изучения; любой патологии лежит диагностика; Без определения аномалий зубов; зубных рядов челюстей окклюзии невозможно поставить точный диагноз, выбрать метод лечения? и разработать тактику. Поэтому мы считали необходимым подробно остановиться; наї методах, диагностики, примененных нами при? обследовании пациентов с мезиальнойі окклюзией.
Клиническое обследование больных с частичным или полным отсутствием зубов на;верхней челюсти, осложненным-верхней микрогнатией и (или) ретроположением; мы проводили по общепринятой схеме.
Ознакомление с ощущениями и жалобами (жалобы на эстетические, морфологические и функциональные нарушения) больных сопровождалось корректным уточнением того или иного момента: Далее собирали анамнез жизни, проводили собеседование с больными путем целенаправленно поставленных вопросов; У больных выясняли перенесенные заболевания и наличие общесоматических заболеваний на момент обследования; Нами? велся расспрос пациентов о наличии непереносимости и аллергических реакций на фармакологические препараты. Также проводили анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита В;, Є, сифилиса, ВИЧ.
При выявлении абсолютных общих противопоказаний к проведению внутрикостной имплантации пациенты исключались из дальнейшего исследования.
Сбор анамнеза заболевания начинали с выяснения причины швремени возникновения аномалии верхней челюсти; хронологии? хирургической ж ранее проведенной ортопедической; помощи; особенностей! функциональной и эстетической реабилитации.
Устанавливались: дата изготовления последнего протеза (если больной ранее проходил ортопедическое лечение), удобство пользования имеющейся ортопедической конструкцией, причина обращения больного на кафедру факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.
Проводили детальное изучение клинической картины заболевания. Объективное исследование мы начинали с осмотра лица (анфас и профиль), -устанавливая его морфологические особенности, некоторые функциональные и анатомические характеристики. При этом определяли симметричность половин лица, соотношения верхней и нижней губ, линии их смыкания, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, степень обнажения зубов при разговоре и улыбке (с протезами). При анализе профиля отмечали его тип, положение верхней и нижней губ, положение подбородка. Отмечали степень открывания рта.
При обследовании полости рта оценивали мягкие ткани, зубы, зубные ряды, степень атрофии альвеолярных гребней на обеих челюстях и соотношение челюстей в привычной окклюзии. При осмотре мягких тканей полости рта оценивали уздечки верхней и нижней губ, язык и уздечку языка, глубину преддверия полости рта и состояние слизистой оболочки.
Определяли наличие зубов на верхней челюсти. Методы восстановления разрушенных твердых тканей коронковых частей зубов выбирали, исходя из конструктивных особенностей ортопедического плана лечения.
Оценивали состояние пародонта сохранившихся зубов, особенно находящихся в непосредственной близости от дефекта, с целью решения вопроса о возможности их использования в ортопедической конструкции.
Для оценки важнейшего клинического признака патологии тканей пародонта - глубины пародонтального кармана, - использовали специальный пуговичный зонд со шкалой. Глубину кармана определяли с четырех сторон каждого зуба.
Для дополнительного обследования тканей пародонта зубов, степени резорбции костной ткани, особенно у краев дефекта верхней челюсти проводили рентгенологическое исследование (Ю.И.Воробьев, 1989; А.Ш. Салиджанов, 1992) как отдельно стоящих зубов, так и групп зубов.
У больных с полным отсутствием зубов на верхней челюсти мы обращали внимание на выраженность уздечки верхней губы, выраженность и расположение щечно-альвеолярных складок на боковых поверхностях верхней челюсти, расположение крылочелюстных складок, обращали внимание на форму и величину угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Определяли размер и форму торуса. Четко определяли границу между твердым и мягким небом (линия А). Для систематизации состояния беззубой верхней челюсти мы использовали классификацию В.Ю. Курляндского.
Обследование слизистой оболочки полости рта и в частности в области верхней челюсти проводили для определения податливости, увлажненности и цвета. Мы обследовали слизистую оболочку в области альвеолярного отростка, твердого неба, переходной складки верхней челюсти.
Для получения объективных данных об имеющемся костном, объеме, плотности костной ткани проводилось рентгенологическое обследование, включающее в себя телерентгенографию (ТРГ), ортопантомографию (ОПТГ), компьютерную томографию (КТ) по дентальной программе.
Телерентгенография проводилась по стандартной методике с помощью аппарата «Ортоцеф-10» фирмы «Сименс» (Германия), при фокусном Расстоянии 150 см, напряжении 65-75 Кв., время экспозиции- 1,6-2,0с, сила тока-15мА. Фиксацию головы осуществляли щит помощи Цефалостата. Поток лучей направляли на середину наружного слухового прохода.
Анализ боковых TPF головы, выполненных в боковой проекции, проводили по методике, принятой на кафедре ортодонтии и детского протезирования (зав. кафедрой член-корр. РАМН, проф. Персии Л.С.).
ТРГ проводилась до лечения (в привычном соотношении челюстей), с восковыми шаблонами и после хирургического вмешательства по поводу реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти (при необходимости с восковыми шаблонами), после дентальной имплантации, после протезирования.
Анализ боковых телерентгенограмм головы по.методу R. Di Paolo.
Для квадрилатерального анализа используют верхнечелюстную (ANS—PNS) и нижнечелюстную (Gn-Go) плоскости. Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость, а именно: точки А (А ), где А1 - проекция точки А на спинальную плоскость (NL) и нижней точки птеригомаксиллярной фиссуры РТМ (М). Точка М соответствует точке PNS. Длину нижней челюсти измеряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную плоскость: В(В ), где В - проекция точки В на мандибулярную плоскость (ML) и J, расположенной в наиболее глубоком месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в ветвь на ее внутреннем контуре. Определение точки J облегчается при проведении 2 касательных: к передней поверхности ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов. Через угол, образованный при пересечении этих линий, проводят биссектрису и отмечают точку ее пересечения с внутренним контуром нижней челюсти (Х).Точка J - проекция на мандибулярную плоскость точки J.
Переднюю высоту нижней части лица измеряют от точки А на верхнечелюстной плоскости до В на плоскости нижней челюсти; заднюю -от точки М на верхнечелюстной плоскости до J на нижнечелюстной.
В нашей работе были применены квадрилатеральный анализ и определение уровня расположения окклюзионной плоскости. Основу квадрилатерального анализа составляют 4 параметра: Рис. 13 Квадрилатеральный анализ ТРГ головы по Di Paolo 1. Длина апикального базиса верхней челюсти (А -М ). 2. Длина апикального базиса нижней челюсти (В -Т). 3. Передняя высота нижней части лица (А -В ). 4. Задняя высота нижней части лица (М -J ). (рис. 13)
Результаты обследования и лечения пациентов с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей менее 5 мм и «\Упз»-числом до -5 (первая группа)
Проведено обследование и лечение 46 пациентов с частичным и полным отсутствием, зубов верхней челюсти, осложненным верхней микрогнатией и (или) ретрогнатией верхней челюсти со снижением межальвеолярной высоты и отсутствием окклюзионных контактов.
Терапевтическая задача при лечении пациентов с полным или частичным отсутствием, зубов, осложненным верхней микро - и (или) ретрогнатией состоит в восстановлении функции жевания - изготовление покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями и улучшение эстетики.
Основываясь на данных комплексного обследования, в, том числе данных квадрилатерального анализа боковых TPF головы, выполненных с привычным положением нижней челюсти в состоянии физиологического покоя, определеяется степень дисгармонии гнатической части лицевого отдела черепа: увеличение или удлинение базисов челюстей относительно полусуммы его высот. Учитывая то, что протезирование невозможно без увеличения высоты гнатической части, следует повторить исследование с восковыми шаблонами с окклюзионными валиками. В тех случаях, когда апикальные базисы равны между собой, этих данных бывает достаточно для определения объема оперативного вмешательства: на сколько необходимо увеличить длину апикальных базисов - разница между полусуммой высот и их длиной.
В тех случаях, когда апикальные базисы не равны-между собой, этих данных недостаточно, так как оперативное вмешательство может включать изменение (увеличение и (или) уменьшение) длины одного из апикальных базисов - разница между полусуммой высот, их длиной, а также разница в величине базисов.
В таких случаях необходимо провести следующие построения: На боковой ТРГ головы, выполненной с восковыми шаблонами с окклюзионными валиками по методу Di Paolo определяется положение окклюзионной плоскости и «\из»-анализ: определение степени нарушения взаиморасположения передних точек апикальных базисов челюстей. Исходя из величины «Wits»- числа, опираясь на данные Гиоевой Ю.А. (1991), определенные у пациентов с мезиальной окклюзией, можно выбрать основной метод решения поставленной задачи: если «Wits»- число меньше или равно -5, то достаточно изготовления полного съемного пластиночного протеза; при «Wits»-4Hcne от -5 до -11 - изготовление покрывного, опирающегося на имплантаты зубного протеза с балочной системой фиксации и замковыми креплениями; при значении «Wits»- числа от -11 и более - предварительная реконструкция альвеолярного отростка «винирная» пластика с последующей имплантацией и протезированием или (в очень тяжелых случаях) - реконструктивные операции на челюстях. Выше изложенные данные представлены в таблице 5. На основании данных клинико-ренттенологического обследования пациенты были распределены на группы по степени выраженности имеющейся патологии:
Первую группу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин).У этих пациентов согласно квадрилатеральному анализу ТРГ головы по Di Paolo длины апикальных базисов челюстей были равны между собой» но, за счет отсутствия зубов и уменьшения межальвеолярного расстояния; полусумма передней; и задней: высот гнатическош части? лицевого; отдела, черепа была уменьшена: «Wits»-4H o? составляло до - 5. Проводилось протезирование полными съемными протезами.
Вторую группу составили 15 пациентов (5 мужчин и 10 женщин) с нарушением соотношения передних точек апикальных базисов челюстей: с нарушением квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей более 5 мм («Wits»-4Hcno от -5 до -11); с нормальным размером нижней челюсти. Лечение этих пациентов проводилось с использованием дентальной имплантации с последующим изготовлением покрывного комбинированного протеза с балочной системой, фиксации и замковыми креплениями и опрой на имплантатах. При недостаточном объеме кости (категория С, D по Misch и Judi) альвеолярного отростка ВЧ для установки имплантатов предварительно проводили его реконструкцию методом «винирной» пластики.
Третью группу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин) с нарушением соотношения передних точек апикальных базисов челюстей: «Wits»-4Hcno от -11 и более; с нарушением квадрилатерального соотношения апикальных базисов челюстей более -11. Лечение этих пациентов независимо от степени атрофии альвеолярного отростка ВЧ во всех случаях включало: предварительную реконструкцию АОВЧ («винирная» пластика), с последующей дентальной имплантацией и протезированием.
Ни у одного из пациентов по данным лабораторного и клинического обследования не выявлено системных противопоказаний к проведению дентальной имплантации и хирургической реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти.
Пациенты осматривались врачом на вторые и на седьмые/десятые сутки после операции. Нагноений в области оперативного вмешательства, расхождения швов ни у одного пациента не наблюдалось. На вторые сутки отмечались такие побочные реакции, как: припухлость в виде послеоперационного отека, увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.
У прооперированных пациентов на 7-10 сутки после операции снимали швы, изучали данные общеклинического анализа крови (лейкоциты, СОЭ). Изучаемые показатели за верхние пределы нормы не выходили.
В послеоперационный период проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия.
