Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Состояние вопроса диагностики и лечения патологических сосудистых образований головы и шеи (обзор литературы) 11
1.1. Частные вопросы этиологии и патогенеза ангиодисплазий и гемангиом 11
1.2. Исторические и практические аспекты классификации 14
1.3. Современные методы диагностики 20
1.3.1. Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике агиодисплазий и гемангиом лица и шеи 21
1.3.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная - ангиография (MPА) в диагностике ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи 23
1.3.3. Значение рентгеновской компьютерной томографии (КТ).24
1.3.4. Роль ангиографии в диагностике .патологических сосудистых образований лица и шеи 25
1.4 Методы лечения 27
ГЛАВА П. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений 43
2.3. Ультразвуковые методы исследования 48
2.4. Компьютерная томография 48
2.5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (MPА) 49
2.6. Ангиографические исследования 49
2.7. Методы лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий головы и шеи 50
2.8. Методы статистического анализа 51
ГЛАВА III. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения головы и шеи, обусловливающие результаты лечения ангиодисплазий 53
ГЛАВА IV. Полученные результаты и их обсуждение 63
4.1. Результаты комплексной диагностики обширных ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи 63
4.2. Результаты хирургического и комплексного лечения ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи 69
4.3. Трудности, ошибки, осложнения и их предупреждение при эндоваскулярной диагностике и лечении ангиодисплазий лица и шеи 109
Заключение 117
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 132
- Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике агиодисплазий и гемангиом лица и шеи
- Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений
- Методы лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий головы и шеи
- Результаты комплексной диагностики обширных ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи
Введение к работе
Диагностика и лечение патологических сосудистых образований головы и шеи является одной из сложнейших и далеко не решенных задач челюстно-лицевой хирургии и клинической медицины в целом. До настоящего времени нет единого мнения по основным вопросам этиологии, патогенеза, классификации, выбора оптимального метода диагностики и тактики лечения.
Среди доброкачественных новообразований головы и шеи ангиодисплазии выделяют в особую группу, частота встречаемости их составляет около 5 % всех заболеваний сосудов [28]. Под ангиодисплазиями понимают пороки развития кровеносных и лимфатических сосудов, возникающие в процессе эмбриогенеза, которые ранее ошибочно обобщали термином «гемангиома» [25]. Частота встречаемости ангиодисплазии с локализацией в области головы и шеи по данным разных авторов колеблется от 5-8 % до 14 % от их общего количества [28, 34, 51]. В настоящее время термины «ангиодисплазия» и «мальформация» в среде сосудистых хирургов считаются практически идентичными, хотя некоторые патоморфологи считают, что при употреблении термина «дисплазия» создается некоторое впечатление о гиперпролиферативности процесса, и поэтому второй термин более точно отражает сущность проблематики. С другой стороны, в термине «ангиодисплазия» уже есть упоминание об анатомическом субстрате болезни, что еще больше усиливает его значение (при употреблении термина мальформация необходимо его дополнять прилагательным «сосудистая»). Термин «vascular malformation» наиболее часто используется в американской литературе. Европейская школа больше привержена применению термина «angiodysplasia» [9].
По мнению В.Н. Дана и др., 2006, определенная путаница в литературе и ошибки в практической деятельности связаны в определенной мере с не совсем корректным частым упоминанием термина «гемангиома». В настоящее время под этим термином подразумевается гиперпролиферативный (опухолевидный) процесс сосудистого генеза [9]. Гемангиомы - достаточно распространенные доброкачественные новообразования и встречаются от 1-7 % до 20 % от общего вида опухолей мягких тканей [3, 15]. Наиболее часто они локализуются на лице, составляя от 60 до 80 % общего числа гемангиом [7, 10, 15, 17, 90]. Употребление этого термина при упоминании о врожденных пороках развития сосудов часто встречается в клинической практике, несмотря на то, что в этом смысле он является логически неверным. [9, 28, 99, 118].
Ангиодисплазии и гемангиомы, располагаясь на лице и шее, помимо функциональных и эстетических проблем представляют значительные трудности для хирургического вмешательства и опасность, так как могут возникать интра- и послеоперационные профузные кровотечения с возможным смертельным исходом [39, 41, 49, 56, 57, 58, 62, 97, 114, 133], часто возникают нарушения функции органа, которые могут создавать непосредственную угрозу жизни пациента или вызывать психические отклонения [6, 105, 132]. Наряду с этим высока и частота рецидивов заболевания. Поэтому диагностический и лечебный подходы при этой патологии должны быть патогенетически обоснованными и особенно четкими.
Совершенствование диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области неразрывно связано с широким внедрением в клиническую практику различных современных методов медицинской визуализации и цифровой обработкой изображения, позволяющих не только повысить качество диагностического изображения, но и провести
динамический анализ функции. Значительный вклад в развитие проблемы лечения ангиодисплазий и гемангиом внесли специалисты в области лучевой диагностики и эндоваскулярной хирургии. Привлечение к диагностике и лечению ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи челюстно-лицевых хирургов, сосудистых, пластических хирургов, нейрохирургов, радиологов, а также оториноларингологов и дерматологов, дает ощутимые результаты. В настоящее время мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению обеспечивает наибольшую эффективность [38, 41, 75, 76, 82, 91, 100, 101, 103, 104, 106, 107, 131, 133].
Изложенное выше обусловливает актуальность и клиническую значимость настоящего исследования, основной целью которого является обобщение собственного клинического опыта и поиск путей повышения эффективности диагностики и лечения обширных патологических сосудистых образований, локализующихся в области головы и шеи.
Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» «Современные методы и технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта».
Цели и задачи исследования. Целью диссертации является повышение эффективности диагностики и улучшение результатов лечения ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи путем научно обоснованного анализа результатов хирургических и эндоваскулярных вмешательств и внедрения в практику комплексного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данной патологии.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Провести анализ результатов хирургического лечения патологии (ранее называемой «гемангиомой») лица и шеи за период с 1996 -2004 гг. (на основании изучения архивных материалов кафедры).
Внедрить в клиническую практику алгоритм использования современных методов медицинской визуализации при патологических сосудистых образованиях головы и шеи, рассмотрев детально роль селективной ангиографии как завершающего этапа обследования больного.
Оценить возможности метода эндоваскулярной селективной микроэмболизации афферентных сосудов в комплексном лечении ангиодисплазии и гемангиом лица и шеи при их сложной анатомической локализации и рецидивах заболевания после ранее проведенного лечения за период 2005-2008 гг. (по данным собственных исследований).
Предложить для широкого использования в клинической практике комплексный мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению патологических сосудистых образований лица и шеи.
Научная новизна. Основные результаты диссертации, выносимые на защиту, состоят в следующем:
использование современных методов в визуализации сердечнососудистой системы играет решающую роль в определении тактики диагностики и лечения обширных ангиодисплазии головы и шеи;
комплексный подход, включающий на различных этапах использование эндоваскулярных и эндохирургических вмешательств, склерозирующей терапии, обеспечивает наибольшую эффективность лечения и уменьшает частоту рецидивов.
Практическая значимость и реализация результатов работы. Обоснована и подтверждена целесообразность использования комплексной лучевой диагностики, включающей в себя ультразвуковые, рентгенотомографические и рентгеноэндоваскулярные методы
исследования. Продемонстрирована высокая эффективность
предоперационной эндоваскулярной селективной микроэмболизации
афферентных сосудов, позволяющей значительно уменьшить кровопотерю
во время основного этапа хирургического лечения. Доказана возможность
использования суперселективной эндоваскулярной микроэмболизации
афферентных сосудов в качестве альтернативы радикальному
хирургическому вмешательству. Подчеркнута необходимость
мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с ангиодисплазиями и гемангиомами головы и шеи.
Предложенные комплексные методы диагностики и лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий внедрены в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии № 2 (клиника кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко) и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Результаты исследований используются в учебно-методической работе кафедры хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией и кафедры хирургии № 2 РШМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на: IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины» (Севастополь, 2006); I Всероссийской конференции молодых ученых, стоматологическая секция (Воронеж, 2007); III научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные технологии» (Воронеж, 2007); научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии,
новые возможности» (Махачкала, 2007); III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2007); конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 75-летию Заслуженного деятеля науки, профессора В.И. Булынина и 30-летию Воронежского регионального центра кардиохирургии «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007); XIX конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Болонья - Италия, 2008).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, стоматологии ИПМО, хирургии № 2 ИПМО, оториноларингологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (Воронеж, 3 июля 2008).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 18 научных работах, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Роль ультразвуковых методов исследования в диагностике агиодисплазий и гемангиом лица и шеи
Ультразвуковые исследования (УЗИ) в настоящее время входят в число стандартных методов диагностики сосудистой патологии. УЗИ в режимах цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД) позволяют определить вовлечение в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки и мышц, дают возможность диагностировать ангиоматозные массы, представленные конгломератом сосудов различного калибра - от 1,2 до 209 мм. в диаметре с венозным (линейная скорость 0,03-0,467 м/с.) и артериальным (линейная скорость 0,28-0,67 м/с.) кровотоком или преобладанием последнего при артериовенозной ангиодисплазий [3, 15, 23].
Использование В-режима позволяет выявить извитость сосудов, наличие анэхогенных локун и иногда обызвествление. Цветной и энергетический допплеровские режимы дают возможность непосредственной регистрации кровотока, информация об изменении которого дополняется спектральным анализом [3].
Дуплексное сканирование (ДС) демонстрирует увеличение размеров артерий и вен с записью спектра патологического кровотока, помогает определить тип, обширность и локализацию ангиодисплазии, а также позволяет в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику [3, 15]. Методы ультразвуковой допплерографии и ДС широко используются для неинвазивнои диагностики экстра- и интракраниальнои сосудистой патологии и позволяют судить об преимущественном участии в кровоснабжении ангиодисплазии системы наружной и внутренней сонной артерии. В частности, увеличение линейной скорости кровотока по наружной сонной артерии и объемной скорости кровотока по общей сонной артерии может указывать на участие внутренней сонной артерии в питании ангиоматозноизмененной ткани внечерепной локализации, но при этом не исключает вовлеченность ветвей наружной сонной артерии. Данное обстоятельство является показанием к проведению селективной ангиографии как внутренней, так и наружной сонной артерии [11].
Ультразвуковые методы могут использоваться для повышения безопасности и эффективности склерозирования поверхностных венозных ангиодисплазии, а также с целью дополнительного контроля во время выполнения эндоваскулярных и хирургических вмешательств [10]. Метод дуплексного сканирования с ЦДК также может успешно применяться для оценки результатов лечения в отдаленном периоде [80, 86].
Таким образом, полученная при помощи ультразвуковых методов исследования информация даёт возможность определить морфологический тип сосудистой патологии, точно измерить глубину прорастания и позволяет определиться в выборе оптимального метода лечения -хирургического, консервативного или комбинированного [11, 54, 116]. 1.3.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) в диагностике ангиодисплазий и гемангиом лица и шеи
До недавнего времени большинство исследователей придерживались мнения, что магнитно-резонансная томография (МРТ) даже с контрастированием играет вспомогательную роль при оценке церебральных артерио-венозных мальформаций (АВМ), объясняя ограничения метода низким пространственным и временным разрешением, но на основании Т2 взвешенного изображения можно дифференцировать артериовенозные ангиодисплазий от венозных [48].
В то же время следует отметить, что МРТ и МРА имеют преимущества перед рентгеновской компьютерной томографией: отсутствие ионизирующего излучения, возможность многоплоскостной визуализации (осевой, венечной, сагиттальной) более высокая чувствительность при выявлении патологических изменений (отека, инфильтрации), способность характеризовать жир, кровь, воду и лучшее контрастирование по сравнению с КТ. Недостатками являются отсутствие сигнала от кальция, большая продолжительность исследования и его высокая стоимость.
Капиллярно-венозные гемангиомы являются наилучшим показанием для изучения при помощи МРТ. Прекрасная дифференциация жировой и мышечной ткани позволяет оценить характер экспансии апикального сосудистого образования и отграничить его от здоровых тканей [98].
При обширных ангиодисплазиях лица и шеи МРТ позволяет исключить или подтвердить заинтересованность внутричерепных структур, что является весьма существенным обстоятельством при планировании стратегии лечения. Испанские радиологи в 2004 г. сделали обзор возможностей методов МРТ и МРА применительно к диагностике мягкотканных сосудистых мальформации. Комбинация этих двух методов позволяет дифференцировать низкоскоростные и высокоскоростные сосудистые мальформации, давая возможность радиологу далее планировать более специфические методы диагностики [135].
Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений
Под нашим наблюдением находилось 113 больных. Из них мужчин -45 (40 %), женщин - 68 (60 %). Возраст пациентов был от 15 до 85 лет. Средний возраст составил 48 ± 19 лет. Ниже (табл. 2 и рис. 1) представлено распределение больных по возрасту. неоднородной и не подчиняется закону нормального распределения. Отмечены два возрастных пика. Моложе 40 лет было 38 % пациентов. Из них большая часть пациентов (20,4 %) находилась в возрасте от 20 до 29 лет. Средний возраст в данной возрастной группе у мужчин составил 23 ± 3,2 года, что соответствует наибольшей трудоспособности и социальной активности, а у женщин — 25 ± 4,3 г., что соответствует периоду репродуктивности организма.
Второй пик составила группа возрастных больных от 40 до 83 лет (средний возраст 61,3 ± 7,9 г.) Из них в возрасте 70 лет и старше (19,4 %), что соответствует пожилому возрасту и определяет наличие общей соматической патологии.
Указанное выше обстоятельство (неоднородность распределения по возрасту) можно объяснить в частности фактом включения в одну клиническую форму двух разных патологий: ангиодисплазий и гемангиом. Известно, что гемангиомы, как правило, проявляются с ростом организма и после фазы роста имеют фазу инволюции. В то же время врожденная сосудистая патология с возрастом может только прогрессировать. В старших возрастных группах мы наблюдали пациентов с обширными поражениями лица и шеи и отмечали большую частоту рецидивов заболевания после ранее проведенного лечения. Во многом это объясняется отсутствием четкой классификации, неточной диагностикой и монотерапией (использованием лишь одного из нескольких возможных методов лечения).
Как уже говорилось ранее, вопросу создания классификации врождённых пороков развития кровеносных сосудов большое внимание уделялось как патоморфологами, так и клиницистами. Однако на сегодняшний день единой классификации, удовлетворяющей в полной мере всех исследователей, не принято, несмотря на неоднократные попытки её создания. Современные методы медицинской визуализации (КТ, МРТ, ангиография) были относительно недавно недоступны для широкого использования во многих клиниках России. Использование эндоваскулярных методов лечения ангиодисплазии лица и шеи в периферийных клиниках также стало доступным после широкого внедрения в клиническую практику современных цифровых ангиографических комплексов.
Городские жители (п=64), постоянно проживающие в г. Воронеже, составили 57 %. Сельские жители и лица из других областей, с которыми трудно в последствии было установить контакт и проследить результаты лечения составили, соответственно — 43 %. Следует отметить, что из общего числа пациентов (14 человек) с врождённой патологией 10 пациентов (71 %) являлись жителями других областей и только лишь четверо являлись жителями г. Воронежа. Последнее обстоятельство свидетельствует об объективных организационных сложностях при диагностике и оценке отдаленных результатов лечения данной патологии в поздние сроки обращения.
2.2. Анализ жалоб, данных анамнеза и клинических проявлений Из анамнеза уточняли возраст, в котором впервые появилась данная патология. Выявляли жалобы на изменения цвета кожи, её тургора, увеличения объема мягких тканей лица, время появления сосудистого рисунка, кровотечения из патологического образования, их характер и продолжительность, наличие болей и их интенсивность, нарушение функции органов в зависимости от локализации сосудистого новообразовании. У пациентов, обратившихся к нам повторно, выявляли жалобы на наличие косметических дефектов, связанных с послеоперационными рубцами и деформациями или рецидивом заболевания. Во всех случаях (п=113) больные предъявляли жалобы на наличие объемного образования в области лица или шеи, которое увеличивалось в размерах. Связь роста сосудистого образования с травмой, гормональным сдвигом, нервным стрессом отмечали 89 % (п=101) пациентов. У 16 больных (14 %) отмечались сильные кровотечения при травмировании образования. У 6 человек (5,3 %) отмечались боли в области увеличивающейся ангиодисплазии. На рецидив заболевания после ранее проведенного лечения жаловались 18 человек (16 %).
При внешнем осмотре больных с гемангиомами и ангиодисплазиями головы и шеи нами отмечено во всех случаях наличие опухолевидного образования. При пальпации зоны патологического процесса у 39 (28 %) больных отмечались пульсация и систолическое дрожание различной интенсивности. При аускультации при этом определялся систолический или систоло-диастолический шум в зоне поражения.
Мы провели анализ типа выявленной патологии в зависимости от сроков начала заболевания (табл. 3). При анализе архивных данных в историях болезни сроки начала заболевания не были указаны у 20 человек. При анализе сроков возникновения заболевания у наблюдаемых больных были выявлены следующие особенности.
Методы лечения гемангиом и обширных ангиодисплазий головы и шеи
По поводу ангиодисплазии и гемангиом лица и шеи лечение проводилось у 100 человек.
Хирургическое лечение проводилось по стандартным методикам, используемым в челюстно-лицевой хирургии у 80 (80,0 %) больных. Иссечение сосудистого образования выполнялось у 67 (67,0 %) больных, прошивание сосудистой опухоли с последующим ее иссечением у 3, удаление с замещением дефекта аутотканями у 9, перевязка наружной сонной артерии с последующим иссечением сосудистого образования у одного больного.
Склеротерапия по методу Холдина с применением 70 % раствора этилового спирта в качестве первого этапа лечения с последующим хирургическим иссечением использовалась у 8 больных.
Селективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) осуществлялась сразу после ангиографического исследования у 14 пациентов на том же оборудовании, по методикам, описанным ранее. Для окклюзии афферентных сосудов ангиодисплазии использовались только официнальные эмболизирующие препараты — поливинилалкоголь (PVA) и гидрогель «Эмбокс». Размеры и форму эмболизирующих частиц подбирали индивидуально в соответствии с диаметром афферентного сосуда по ангиографической картине.
Селективная эндоваскулярная микроэмболизация применялась у 4 пациентов как самостоятельный метод лечения. Сочетание данного метода с последующим хирургическим удалением образования проводилось 9 пациентам, а в сочетании со склерозирующей терапией при помощи этоксисклерола (0,05 %) - у 3 пациентов. В качестве комплексной терапии одному пациенту выполнялось хирургическое лечение, селективная РЭО и склеротерапия. Склеротерапия с применением этоксисклерола в качестве монотерапии применялась у одного пациента.
Поскольку характер распределения большинства изучаемых нами показателей не подчинялся закону нормального распределения, оценку достоверности проводили при помощи непараметрических методов. Исходные данные заносили в электронные таблицы Statistica for Windows1 6.0 и в пакете базовой статистики производили сравнение относительных величин в изучаемых выборках по критерию Лапласа. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р 0,05. Само название наружной сонной артерии (НСА) указывает на то, что она снабжает наружные части головы и шеи. По порядку отхождения ветвей НСА М.Г.Привес и соавт. (1968) отмечали в передней группе: верхнюю артерию щитовидной железы (1); язычную артерию (2), отходящую на уровне больших рожков подъязычной кости, покрытую m.Hyoglossus, и проходящую вверх через треугольник Пирогова к языку. До вступления в язык эта артерия отдает ветви к небным миндалинам и подъязычной железе. Войдя в язык, продолжением язычной артерии является собственная артерия языка, которая отдает множественные ветви к спинке языка. Знание этих анатомических особенностей обусловливает возможности выбора уровня эндоваскулярной эмболизации при использовании рентгенохирургических методов лечения, а также определяет выбор размера эмболов. Язычная артерия является наиболее доступной для селективной катетеризации. Лицевая артерия (3) отходит несколько выше язычной на уровне угла нижней челюсти, проходит кнутри от заднего края двубрюшковой мышцы, достигает края жевательной мышцы, перегибается через край нижней челюсти под почти прямым углом, что обусловливает определенные трудности при суперселективной катетеризации. В этом месте лицевая артерия снаружи может быть прижата к нижней челюсти. Этим приемом следует пользоваться для профилактики нецелевой эмболизации при проведении селективной микроэмболизации. До перегиба через нижнюю челюсть ветви от лицевой артерии идут к глотке, мягкому небу, небным миндалинам, подчелюстной железе и диафрагме рта, слюнным железам. Эти особенности должны учитываться при выборе лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями лица. После перегиба, направляясь далее к медиальному углу глаза, лицевая артерия анастомозирует с ветвями глазной артерии из системы внутренней сонной артерии (ВСА). Чаще всего это a.angularis, анастомозирующая с a. dorsais nasi. Наличие этого анастомоза важно не только для профилактики ишемических расстройств, но и для понимания реальной угрозы возникновения слепоты при проведении склеротерапии. Этот факт с нашей точки зрения недооценивается многими специалистами, выполняющими склеротерапию без предварительной ангиографической диагностики и без проведения функциональных проб. После перегиба через нижнюю челюсть лицевая артерия отдает ветви к верхней и нижней губе, в виде a. labialis superior et inferior. Эндоваскулярная микроэмболизация этих артерий при АДП губ технически возможна.
Результаты комплексной диагностики обширных ангиодисплазий и гемангиом головы и шеи
При помощи ультразвуковых методов обследовано 33 больных, из числа больных, обратившихся впервые в клинику с 2005 по 2008 гг., и 4 пациента из числа ранее обращавшихся в клинику по поводу данного заболевания.
В комплекс диагностических методов при подозрении на ангиодисплазию или гемангиому головы и шеи на первом этапе обследования включались ультразвуковые методы исследования: дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование патологического образования, а также ультразвуковая допплерография экстракраниальных артерий, дополненная при необходимости транскраниальным допплеровским исследованием.
В результате комплексных ультразвуковых исследований установлен ряд критериев, отражающих наличие АВ АДП: объемная и линейная скорости кровотока (ОСК и ЛСК) в брахиоцефальных артериях (ОСА, НСА, ВСА, надблоковая, поверхностная височная, позвоночная, лицевая и угловая артерии), диаметр артерий, форма волны допплерограммы. При любой форме АВ АДП увеличивается ЛСК и ОСК по исследуемым артериям. Величина ЛСК прямопропорциональна ОСК. При увеличении скоростных показателей происходит увеличение диаметра сосуда. При этом отмечали увеличение диастолической составляющей, изменение формы волны допплерограммы, что связано с низким периферическим сопротивлением. Незначительное увеличение скорости кровотока отмечали при малой величине артериовенозного сброса и значительное -при большой.
Увеличение ЛСК в бассейне одной сонной артерии наблюдали при микрофистулезной форме с односторонней локализацией патологического процесса и небольшой его распространенности, которое клинически проявлялось в одной из анатомических областей лица и шеи. Увеличение ЛСК по обеим сонным артериям отмечали при макрофистулезной форме поражения с двусторонним вовлечением одной из ветвей НСА, проявившейся в локализации патологического процесса в средней части лица или головы. В кровоснабжении ангиоматозно-измененных тканей принимали участие ветви обеих наружных сонных артерий (язык, поднижнечелюстная область, область губ, щечная область). Таким образом, при наличии макрофистулезной формы или двустороннем поражении скорости кровотока увеличены в большей степени. Это связано с наличием значительного артериовенозного сброса крови и низкого периферического сопротивления.
Из 33 пациентов у 8 выявлена микрофистулезная, у 5 макрофистулезная формы АВ АДП, а у 8 пациентов отмечались локальные гемодинамические изменения по ветвям НСА при нормальных скоростях кровотока. У остальных были выявлены различные формы гемангиом.
Исходя из вышеизложенного выделяли несколько особенностей ультразвуковой диагностики. При макрофистулезных формах (увеличении ОСК по ОСА), исключение гемодинамических изменений со стороны ВСА указывает на участие только ветвей НСА в питании ангиоматозно-измененной ткани и может являться показанием к проведению селективной ангиографии ветвей НСА. При нормальных показателях скоростей кровотока по ОСА и НСА увеличение ЛСК в одной из ветвей HCA указывает на наличие микрофистулезной формы и может являться показанием к суперселективной ангиографии ветвей НСА.
Таким образом, УЗ методы диагностики дают большие возможности правильной оценки состояния гемодинамики внутричерепных сосудов, на основании которого можно заподозрить участие ВСА в кровоснабжении сосудистого образования экстракраниальной локализации. Данный метод исследования позволяет определить показания к суперселективной или селективной ангиографии, при которой можно выявить не только точную анатомическую локализацию сосудистой патологии, но и степень ее распространения. Использование комплекса ультразвукового исследования при АВ АДП головы и шеи позволяет отдифференцировать микрофистулезную форму АВ от В формы АДП, что позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения.
На втором этапе использовали КТ и МРТ исследования.
Компьютерная томография проводилась у 10 больных из числа пациентов обратившихся в клинику с 2005 по 2008 гг. Данный вид исследования использовался с целью уточнения распространенности ангиоматозно-измененной ткани по анатомическим областям и оценки состояния глубжележащих тканей. Использование компьютерной томографии позволило отдифференцировать АВ форму АДП от других сосудистых образований лица и шеи, а также определить распространенность патологического процесса и исключить вовлечение окружающих анатомических органов и структур, особенно при подозрении о его проникновении в костную ткань. У пациентов с АВ формой АДП определялась деформация анатомической области в связи с увеличением объема мягких тканей. В зоне поражения определялся конгломерат сосудов, образующих ангиоматозные узлы плотностью на нативных снимках от 18 до 66 Н. При использовании КТ с контрастным усилением плотность сосудистого образования увеличивалась в среднем до 185 ± 28 Н. Данный вид исследования позволяет определить афферентные и дренирующие сосуды. Однако, в некоторых случаях, в связи с большим объемом ангиоматозно-измененных тканей визуализация последних зачастую затруднена. Использование КТ с контрастным усилением позволяет судить о форме АВ АДП по скорости контрастирования дренирующих вен.
При АВ АДП из 2 обследованных у одного сосудистое образование проникало в костную ткань (нижнюю челюсть), а у другого тесно прилегало, но не проникало в костную ткань (верхней челюсти).
При В АДП из 8 обследованных у 3 ангиодисплазия частично проникала в мышечный слой, в остальных 5 случаях ограничивалась распространением в пределах мягких тканей.
Таким образом компьютерная томография не позволяет судить об уровне анастомозирования сосудов, однако это не уменьшает диагностической значимости данного метода, а при выявления В формы АДП позволяет отказаться от ангиографического исследования.
Магнитно-резонансная томография выполнялась у 10 пациентов, обратившихся впервые и 2-х больных, ранее обращавшихся за лечением. Данный вид исследования использовался с целью уточнения объема локализации ангиоматозного поражения.
