Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы профилактики и лечения кариеса зубов (обзор литературы) 15
1.1 Гигиена полости рта - как основа профилактики кариеса зубов 15
1.2 Местная профилактика, характеристика жидких средств гигиены полости рта на примере зубных эликсиров и ополаскивателей 17
1.3 Современные способы лечения глубокого кариеса - недостатки и преимущества 21
1.4 Структурные изменения дентина и пульпы под воздействием традиционных лечебных прокладок 26
1.5 Резюме 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Материалы и методы экспериментально-лабораторного исследования 33
2.2 Материалы и методы клинического исследования 39
2.3 Методы статистического анализа 47
ГЛАВА 3. Разработка состава и технологии изготовления зубных эликсиров для профилактики илечения начальных форм кариеса 49
3.1 Зубной эликсир серии «Боявит» для профилактики кариеса зубов -состав и способ получения 49
3.2 Состав и способ получения зубного эликсира для профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов серии «Боявит» 57
ГЛАВА 4 Разработка состава и технологии изготовления комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита 64
4.1 Состав комбинированной прокладочной пасты и способ его получения для лечения глубокого кариеса 64
4.2 Разработка состава комбинированного прокладочного материала и способ его получения для консервативного лечения острого очагового пульпита
ГЛАВА 5. Морфологическая и структурная оценка дентиногенза под влиянием традиционных средств и комбинированных лекарственнных паст (результаты экспериментальных исследований) 86
Глава 6. Результаты экспериментального исследования и клиническое обоснование применения зубных эликсиров для профилактики и лечения кариеса зубов 13 6
6.1 Влияние разработанных зубных эликсиров на развитие экспериментального кариеса зубов у животных
6.2 Исследования по изучению токсикологического действия разработанных зубных эликсиров 141
6.3 Клиническая эффективность применения разработанных зубных эликсиров для профилактики и лечения кариеса зубов 153
ГЛАВА 7. Клиническая опенка эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита традиционными средствами и разработанными комбинированными лекарственными пастами 161
7.1. Состояние твердых тканей и пульпы после лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в динамике 168
7.2. Ближайшие и отдаленные результаты лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита стеклоиономерным цементом (СИЦ) «Ketac Molar» 174
7.3. Клиническая оценка эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита разработанными лекарственными композициями 178
7.4. Сравнительная оценка эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита традиционными средствами и комбинированными лекарственными пастами. Резюме 187
ГЛАВА 8. Обсуждение результатов исследования 195
Заключение 205
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Спис ok литературы
- Местная профилактика, характеристика жидких средств гигиены полости рта на примере зубных эликсиров и ополаскивателей
- Материалы и методы клинического исследования
- Состав и способ получения зубного эликсира для профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов серии «Боявит»
- Исследования по изучению токсикологического действия разработанных зубных эликсиров
Введение к работе
Актуальность проблемы. Из всех известных стоматологических заболеваний одним из наиболее часто встречающихся является кариес зубов. Кариес зубов на сегодняшний день являются своеобразной «визитной карточкой» полости рта не только у взрослых, но даже у детей и подростков (Е.В. Боровский, 2011; А.В. Алимский, 2009, 2011; С.В. Мелехов, 1997, 2012). Распространенность кариеса зубов - наиболее важная проблема стоматологии, ее актуальность подтверждается данными о высоком поражении во всех возрастных группах (Е.В. Боровский, 1995, 2007; С.И. Гажва, 2007; О.Г. Авраамова, 2008; S.J. Fomon, 2010).
Распространенность и интенсивность кариозного процесса продолжает оставаться высокой практически во всех возрастных группах. Ситуационный анализ кариеса зубов в регионах России показал, что в возрастных группах 20-64 лет кариес зубов отмечается в 98% случаев при средней интенсивности 13,5-15,5, причем в структуре индекса КПУ соотношение компонентов «П» и «К» - в пользу последнего, что говорит о низком качестве оказываемой стоматологической помощи, а компонент «У» достигает в среднем от 40 до 70%, что свидетельствует о недостаточном уровне оказания стоматологической помощи (А.А. Кунин, 2009; ). Кроме того, все чаще наблюдается преимущественное поражение двух и трех поверхностей зубов, вовлечение в кариозный процесс корней зубов. В возрастной группе 65 лет и старше, индекс КПУ уже увеличивается до 22,3-23,7 (Н.Н. Гаража, 2007; А.В. Алимский, 2006, 2012; Т.А. Козичева, 2013).
Анализируя результаты эпидемиологических исследований, стоматологи сходятся во мнении, что экологические и климатогеографические факторы, значительно влияя на возникновение и распространенность кариеса, все же играют второстепенную роль, по сравнению с микробными факторами, низким уровнем гигиены полости рта и мотивации во всех возрастных группах (О.Г. Авраамова, 2005; F. Solier et all., 2012).
Существующие в настоящее время методы лечения кариеса зубов не могут снизить все возрастающую распространенность и интенсивность кариозного процесса в популяциях, а особенности течения и частота возникновения осложнений - пульпита и периодонтита, требуют кардинальных мер по их предупреждению (А.К. Иорданишвили, 2009; Г.Р. Рувинская, 2013).
Многовековая история изучения этиологии и патогенеза кариеса зубов, мировая стоматологическая практика, убедительно доказывают, что наиболее перспективным способом решения этих задач является профилактика кариозного процесса и своевременное, эффективное лечение глубокого кариеса, с целью восстановления структуры измененного надпульпарного дентина и функции пульпы (А.К. Бирагова, 2011; К. Yoshiba, 2010; S.Okata et all., 2012). Существующие методы терапии в данном направлении имеют ряд существенных недостатков и связаны с неадекватной оценкой состояния твердых структур дентина и неправильным выбором фармакологических средств для лечения (В.В. Таиров, 2006; L. Biorndal, 2011). Имеющиеся в продаже средства для профилактики и лечения кариеса зубов как правило, импортного производства, дорогостоящие и обладают узким спектром терапевтического действия. Вместе с этим, даже при наличии широкого ассортимента гигиенических и лекарственных средств, эффективность лечения и профилактики кариеса по-прежнему невысока ввиду отсутствия комплексного подхода и системного использования новейших разработок по данному направлению в практике (А.Г.Колесник, 2010; Э.Б. Сахарова, 2013; J.J. Lasfargues, 2009; A.Fry, 2012).
Внедрение новых методов, связанных с использованием отечественных инновационных научных разработок, направленных на снижение числа осложнений кариеса зубов, позволит уменьшить распространенность и прогрессирующее развитие кариозного процесса и тем самым снизить потребность в дорогостоящих лечебных мероприятиях.
В связи со всем вышесказанным становится очевидным, что разработка отечественных лечебно-профилактических эликсиров обладающих противокариозным действием на начальных стадиях заболевания и полипотентных лекарственных лечебных композиций при терапии глубокого кариеса на сегодняшний день является перспективным и востребованным направлением терапевтической стоматологии.
Цель исследования
На основе лабораторных, экспериментальных и клинико-морфологических исследований разработать новые лекарственные средства и обосновать их включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для повышения эффективности лечения и профилактики кариеса зубов.
Задачи исследования
1. В лабораторных условиях разработать рецептуру и способ изготовления новых комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита.
2. Изучить сосудистые и морфологические изменения в надпульпарном дентине и коронковой пульпе под влиянием препаратов «Dycal», «Ketaс Molar» и разработанных комбинированных лекарственных паст в эксперименте.
3. Установить структурные изменения в надпульпарном дентине при использовании различных лекарственных средств в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения с помощью электронной микроскопии.
4. В клинических условиях оценить характер и сроки развития осложнений при использовании кальций-фосфат содержащих, кальций-фтор содержащих препаратов и РКЛП.
5. Дать сравнительную оценку эффективности лечения глубокого кариеса препаратами «Dycal», «Ketaс Molar» и разработанными комбинированными лекарственными пастами.
6. Разработать рецептуру и способ изготовления зубных эликсиров серии «Боявит» для профилактики начальных форм кариеса.
7. Создать модель экспериментального кариеса и изучить влияние разработанных зубных эликсиров на твердые ткани зубов.
8. Оценить в динамике гигиеническое состояние полости рта при использовании разработанных зубных эликсиров серии «Боявит» в различные сроки наблюдения.
9. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения возникновения кариозного процесса и связанных с ним осложнений.
Научная новизна полученных результатов
Впервые разработаны новые комбинированные лекарственные пасты для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита:
- патент РФ на изобретение №2452462 «Комбинированная лекарственная паста для лечения глубокого кариеса зубов»;
- патент РФ на изобретение №2446786 «Поликомпонентная паста для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита зубов»;
- патент РФ на изобретение № 2452461 «Комбинированная лекарственная паста для лечения острого очагового пульпита».
Дополнены уже имеющиеся и получены новые сведения о морфофункциональной перестройке основных компонентов надпульпарного дентина и пульпы под влиянием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных композиций. Определены сроки активного процесса формирования репаративного дентина.
Впервые установлены изменения, возникающие в сосудах и нервных элементах пульпы зубов при лечении экспериментального глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст.
Установлены основные морфологические признаки компенсаторных явлений в пульпе и надпульпарных слоях дентина, к которым относится: повышение концентрации волокнистых элементов микро- и макрофибрилярного строения, нормализация строения капилляров центрального и промежуточного слоев пульпы, усиление рисунка перитубулярных и межтубулярных участков основного вещества дентина за счет увеличения минеральной фазы.
Впервые установлена синтетическая активность клеточных коопераций в промежуточном слое и отсутствие элементов грубой деструкции в одонтобластическом и субодонтобластическом слоях, что свидетельствует об активной дентиногенной функции коронковой пульпы под действием разработанных комбинированных лекарственных паст.
Впервые в эксперименте и клинике доказана целесообразность применения и эффективность разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита.
Впервые разработана рецептура, способ производства и обоснована методика применения новых зубных эликсиров серии «Боявит»:
- патент РФ на изобретение №2355379 «Лечебно-профилактический эликсир и способ его получения»;
- патент РФ на изобретение №2352351 «Зубной эликсир для профилактики кариеса зубов»;
- патент РФ на изобретение №2328224 «Зубной эликсир для профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов», патент РФ на изобретение №2364389 «Средство для полоскания полости рта».
Экспериментальным путем установлены выраженные омывающие, противоналетные, реминерализующие, противокариозные и дезодорирующие свойства разработанных зубных эликсиров серии «Боявит».
Впервые изучено влияние активных компонентов разработанных зубных эликсиров серии «Боявит» на микрофлору полости рта, опытным путем установлена оптимальная продолжительность их использования.
Установлено, что включение разработанных зубных эликсиров серии «Боявит» в схему комплексной профилактики и лечения начальных форм кариеса нормализует гомеостаз ротовой жидкости, улучшает гигиеническое состояние полости рта и препятствует прогрессированию начавшегося кариозного процесса.
Практическая значимость результатов исследования
Практическому здравоохранению предложены новые зубные эликсиры с достаточно простой технологией изготовления с использованием доступных растительных компонентов, обладающие очищающими, реминерализующими, противоналетными и дезодорирующими свойствами. От Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека получено санитарно-эпидемиологическое заключение №26.01.10.915.П000186.04.08 от 14.04.2008 (продлен в 2010 и 2012 гг.) и сертификат соответствия №РОСС RU.АЯ21.В12996 на использование разработанных зубных эликсиров серии «Боявит». Разработанные зубные эликсиры серии «Боявит» полностью соответствуют ГОСТУ Р 51577-2000 «Средства гигиены полости рта жидкие - общие технические условия», что позволяет наладить их массовое производство в короткие сроки. На разработанные зубные эликсиры серии «Боявит» получено свидетельство RU №33129 от ФГУ ФИПС о регистрации товарного знака.
Разработан регламент и методические подходы для применения новых зубных эликсиров.
В клинических ситуациях в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения доказана эффективность использования разработанных зубных эликсиров для профилактики кариеса и при включении их в комплексную программу по гигиеническому уходу за полостью рта у пациентов с начальными формами кариеса зубов.
Разработанный на основании проведенных клинических и лабораторных исследований комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий применение предлагаемых зубных эликсиров, позволит оптимизировать тактику оказания стоматологической помощи пациентам с кариозным процессом.
Установленные в ходе экспериментального исследования особенности состояния надпульпарных слоев дентина при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите, определяют адекватный выбор лекарственных средств для лечения данных заболеваний.
Представлен регламент и методический подход для применения разработанных комбинированных лекарственных композиций.
Установлено, что использование предлагаемых комбинированных лекарственных паст позволяет купировать воспалительную реакцию пульпы и обеспечивает выработку заместительного дентина в сроки 30-60 суток при глубоком кариесе.
В клинических ситуациях в ближайшие и отдаленные сроки (до 5 лет) наблюдения доказана эффективность использования разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса зубов.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, рентгенографические, клинические, морфологические), курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации. Авторский вклад в написание научных работ по теме диссертации – 90%.
Внедрение результатов исследований
Автор дважды становился победителем программы СТАРТ-2007 и СТАРТ-2009 (в 2007, 2009 гг.), учрежденной Правительством РФ, проводимой «Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере. Заключены 2 государственных контракта: №7218р/07315 по инновационному проекту «Разработка новых стоматологических материалов для лечения и профилактики болезней полости рта» и №7955р/11461 по инновационному проекту «Разработка состава и отработка основных технологических параметров новых стоматологических средств для лечения заболеваний полости рта».
В результате поэтапного финансирования научной работы, которая легла в основу диссертационного исследования, автором разработаны новые методы и средства профилактики заболеваний твердых тканей зубов у населения Ставропольского края.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Разработанная схема клинической оценки состояния надпульпарных слоев дентина и пульпы при глубоком кариесе определяет адекватный выбор лечебных композиций для повышения эффективности терапевтических мероприятий.
2. Морфофункциональная перестройка тканевых компонентов надпульпарных слоев дентина и пульпы под влиянием разработанных комбинированных лекарственных композиций стимулирует образование репаративного дентина и способствует функциональному восстановлению зуба в целом.
3. Своевременное и эффективное лечение глубокого кариеса с использованием разработанных комбинированных лекарственных композиций предупреждает развитие осложнений.
4. Регулярное использование разработанных зубных эликсиров серии «Боявит» не вызывает изменений микрофлоры полости рта, блокирует адгезию бактерий к поверхности эмали и ингибирует образование зубной бляшки.
5. Разработанные зубные эликсиры серии «Боявит» эффективны при проведении комплексной профилактики кариеса зубов у детей и подростков в возрастных группах 9-12 и 14-15 лет, а также способствуют улучшению гигиенического состояния полости рта.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 44 работы, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, издана 1 монография, 2 учебника с грифом УМО, получены 9 патентов РФ на изобретение.
Материалы диссертационного исследования изложены на: VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии – новое развитие стоматологии» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2011), XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (г. Санкт- Петербург, 2012), XX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Москва, 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 241 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 312 источников, из них 197 отечественных и 115 иностранных авторов, приложения на 8 страницах. Диссертация иллюстрирована 95 рисунками и фотографиями, содержит 44 таблицы. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследовании в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология».
Местная профилактика, характеристика жидких средств гигиены полости рта на примере зубных эликсиров и ополаскивателей
Гигиена полости рта - это неотъемлемая часть профилактики всех стоматологических заболеваний, и в частности, кариеса зубов. Профилактика совокупность мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний, основной целью, которой является, прежде всего, устранение условий, способствующих образованию и развитию стоматологических заболеваний [1, 2, 6, 11, 19, 118].
На данном этапе развития стоматологии в мире одним из международно-признанных этиологических факторов кариозного процесса является микробный зубной налет, возникающий в результате низкого уровня гигиены полости рта, приводящий к формированию зубной бляшки, что в конечном счете способствует приросту кариеса зубов на индивидуальном и популяционном уровнях [5; 18, 20, 106; 111, 165].
Установлено, что на гладкой поверхности твердых тканей зубов даже при отсутствии фторидов не происходит образование зубной бляшки. Совершенно очевидным является тот факт, что, удаляя остатки пищи и мягкий зубной налет с поверхности зубов, из межзубных промежутков, фиссур, зубодесневой борозды бактерии в полости рта лишаются питания, что приводит к сокращению их количественного и качественного состава и тем самым поддерживается существующее относительное равновесие между патогенной и сапрофитной микрофлорой [19, 21, 23, 49, 115, 156, 183, 241].
Соответственно, чем меньше патогенных микроорганизмов в полости рта, тем меньше они вырабатывают продуктов жизнедеятельности, а именно кислот, тем слабее будет кислотная атака на твердые ткани зуба, снижение рН в кислую сторону, тем быстрее произойдет ее нормализация. Таким образом, поддержание полости рта в чистоте уже само по себе приводит к профилактике стоматологических заболеваний, предотвращает интенсивное размножение патологической микробной флоры и снижает риск возникновения кариозного процесса [23, 24, 136,159, 274].
Исходя из этого, следует рекомендовать пациентам проводить индивидуальную гигиену полости рта после каждого приема пищи. Однако недостаточная информированность пациентов о причинах возникновения стоматологических заболеваний и роли гигиены полости рта в профилактических мероприятиях данных патологий, приводит к ухудшению стоматологического здоровья населения в целом [5, 19, 40 136, 158, 181, 287].
Поскольку кариес зубов - это многофакторное заболевание, воспитатели, учителя средней школы и родители не имеют полного представления о профилактики кариозного процесса и основных стоматологических заболеваний, поэтому они не могут полноценно участвовать в гигиеническом обучении и воспитании детей и подростков по предупреждению их возникновения, они нуждаются в «проводнике» знаний по вопросам стоматологической грамотности. Таким проводником может выступать только врач-стоматолог, врач-стоматолог-гигиенист [18, 49, 123].
Наиболее слабым звеном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике кариеса зубов является гигиеническое воспитание как детского, так и взрослого населения и санитарно-просветительная работа [29, 118, 150, 162].
Низкая санитарная культура является фактором риска в возникновении кариозного процесса. Основой санитарно-просветительной работы являются информация и мотивация населения. Только регулярная, контролируемая рациональная гигиена полости рта, позволит снизить прирост кариеса зубов [49, 101, 103, 178, 183,219].
Огромные финансовые затраты на лечение кариеса зубов и его осложнений ставят перед российскими стоматологами задачу по предупреждению этого заболевания, как первостепенную. Поэтому при осмотре полости рта у врача-стоматолога должна быть не только онкологическая и венерологическая настороженность, но и кариесологическая, направленная на выявление факторов риска, что позволит до появления объективно определяемых клинических патологических симптомов, назначить необходимые лечебно-профилактические мероприятия [5, 11,40, 118].
Следует особое внимание уделить внедрению, обучению и контролю гигиены полости рта в раннем возрасте и на этапах взросления. Только оптимизация и интенсификация гигиены полости рта позволит разрешить проблему кариеса зубов как болезни[106, 109, 111, 181, 183].
Современная стоматология выдвигает концепцию взаимосвязи состояния полости рта с качеством жизни. Во всех развитых странах этой концепции уделяют особое внимание. Сегодня человек стремится иметь не только хорошее физическое здоровье, но и привлекательную внешность, включая возможность красиво улыбаться [113, 176, 194].
Здоровые зубы и десна, как результат регулярного ухода за полостью рта и соблюдение всех надлежащих правил и методов гигиены - вот основная задача современной профилактической стоматологии.
Гигиена полости рта одна из самых важных составных частей профилактики основных стоматологических заболеваний [5, 24, 49, 109]. В настоящее время ассортимент средств и предметов по уходу за полостью рта на отечественном рынке огромен и разнообразен [4,124, 100, 156].
В последнее десятилетие возрос интерес к жидким средствам гигиены полости рта не только со стороны стоматологов, пациентов, но и производителей средств оральной гигиены [23, 169, 183]. Подобный поворот обусловлен экономическим состоянием в развитых странах мира и борьбой за здоровый образ жизни. Изменение отношения к собственному здоровью побудило значительную часть населения уделять больше внимания профилактическим и гигиеническим мероприятиям в полости рта, что, в свою очередь, привело к разработке новых и более совершенных форм [4, 89,113, 182, 165].
ЖСГПР наряду с зубными пастами являются доступными средствами индивидуальной гигиены полости рта для широких масс населения [106, 169, 183,226].
ЖСГПР - это любые жидкие формы, естественные и искусственные, предназначенные для выполнения гигиенических процедур в полости рта, профилактики и лечения стоматологических заболеваний [2,102, 136, 158]. На сегодняшний день считается, что именно жидкие формы оральной гигиены являются наиболее эффективными дополнительными средствами борьбы с образованием, накоплением и развитием зубного налета, за счет способности проникать в труднодоступные места [176] . Состав ЖСГПР может изменяться в зависимости от их целевого назначения, способа применения [112, 183]. Жидкие средства оральной гигиены действуют на ткани полости рта многофакторно и оказывают противокариозное, противоналетное, тканеукрепляющие, противовоспалительное, дезинфицирующее и дезодорирующее действие. В последнее время ведется разработка и внедрение ЖСГПР обладающих комплексным лечебно-профилактическим эффектом, которые действуют на определенные стоматологические заболевания[109, 176, 181, 197].
Все ЖСГПР по способу применения подразделяются на две группы: одни предназначены для использования перед чисткой зубов и способствуют механическому удалению зубного налета с поверхности зубов; другие применяются после чистки зубов и, как правило, препятствуют прикреплению бактерий к поверхности твердых тканей и образованию налета.
В настоящее время отдается предпочтение производству готовых жидких форм - ополаскивателей, не требующих каких-либо дополнительных условий или способов приготовления [112, 183, 197]. Считается, что наиболее эффективно действуют антисептические ополаскиватели по предупреждению развития и удалению зубного налета с рН среды в пределах от 8,0 до 11,0. Однако имеются разработки ополаскивателей для полости рта, содержащие противовоспалительные стероиды и антифугидные агенты. В таких ополаскивателях рН среды колеблется от 3,5 до 7,0 [181, 197].
СБ. Улитовский (2005) указывает на новые тенденции в производстве ЖСГПР в виде: капсулированных ополаскивателей (капсулы с растворимой в полости рта оболочкой или капсулы, после растворения выделяющие гелевидное вещество, которое смешиваясь со слюной образует антисептический раствор); сухих порошков для разведения водных растворов для ополаскивателей (основным является монофтор-фосфат натрия в количестве от 0,1 до 1,0%); оральных композиций, в состав которых входят стабилизированные антитела (Патент US 4911918 от 03.1990); масло-водяных микроэмульсий для приготовления "ополаскивателей (Патент US 5283056 от 02. 1994); контейнера с ополаскивателем, требующие дополнительной перфорации капсулы и совмещения этого контейнера с катушкой, содержащей зубную нить [181, 183].
Актуально изготовление безалкогольных ЖСГПР, как для детского населения, так и для взрослого, ведущих здоровый образ жизни. Алкоголь раздражает слизистую оболочку полости рта, вызывает чувство жжения во рту, обладает резким антисептическим действием. В безалкогольных антимикробных ополаскивателях отсутствует и сахар, поэтому возможно их применение диабетиками, лицами, страдающими аллергией к алкоголю, принимающими лекарства при сопутствующей патологии [5, 169].
Материалы и методы клинического исследования
После изучения исходных данных, характеризующих состояние твердых тканей зубов, в обеих возрастных группах были проведены лечебно-профилактические мероприятия, включавшие в себя обязательную санацию полости рта и обучение детей правильной гигиене полости рта. Проводилось удаление зубных отложений, антисептическая обработка и ирригация 0,01% раствором мирамистина.
Для полосканий в основных группах использовали разработанные зубные эликсиры, 2 раза в сутки - утром и вечером, после чистки зубов, в виде полосканий по 3-5 минут. В контрольных группах для полосканий использовали зубной эликсир «Лучезарный» (2% глицерофосфат натрия) и «Мятный» (не содержит активных добавок). В домашних условиях детям основных и контрольных групп рекомендовалась самостоятельная 2-кратная (утром и вечером) чистка зубов лечебно-профилактической пастой «Синквель-актив», включающей эфирное масло мяты перечной, мяты зеленой и гвоздики. Повторные осмотры проводились раз в неделю в течение 4 недель.
Профилактический курс применения разработанных зубных эликсиров в виде полосканий в течение 1 месяца проводились с периодичностью 2 раза в год.
Определение интенсивности и распространенности кариеса зубов у детей проводилось соответственно рекомендациям ВОЗ. Распространенность кариеса определялась по числу лиц с кариозными зубами на количество обследованных и выражалась в процентах. Показатель интенсивности кариеса зубов на одного обследованного определялся как среднее цифровое значение индексов КПУ (постоянных) и КП (в+п) зубов и полостей.
При обследовании детей, наиболее информативными для выявления распространенности и интенсивности кариеса в популяции является возрастная группа 9-12 и 14-15 лет. Поражаемость зубов кариесом в возрасте 12 лет и 15 лет позволяют наиболее объективно судить об эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс гигиены (OHI) по Грину-Вермиллиону (1964), который определяли до и после чистки зубов и полоскания полости рта РЗЭ. Для выявления зубного налета вестибулярные поверхности 16,31,11 и 26 зубов и язычные поверхности 46,36 зубов окрашивали раствором йода - йодида калия. Количественную оценку проводили по 4-х балльной системе: - окрашивание всей поверхности коронки зуба - 3; окрашивание 2/3 поверхности коронки зуба - 2; окрашивание 1/3 поверхности коронки зуба - 1; отсутствие окрашивания всей поверхности зуба — 0.
Индекс гигиены рассчитывали по формуле: Кср. = К/6, где Кср. - количественный гигиенический индекс; К - сумма значений индекса у всех зубов; 6 - число зубов. На основании полученных данных рассчитывали индекс эффективности действия зубных эликсиров, сравнивая средние величины индексов первого и последнего осмотров, по формуле: Эффективность (%) = 100х{ОН1 (1) - OHI (n)} / OHI (1) В которой: OHI (1) - индекс перед чисткой зубов при первом осмотре; OHI (п) - индекс перед чисткой зубов при п - ом осмотре. С целью определения редукции при неоднократной чистке зубов, проводилась чистка в комнате гигиены. На основании результатов полученных до и после, вычислялась редукция индексов гигиены. Редукция (%) = ({ ИГ (1) - ИГ (2)} х 100) /ИГ (1), где ИГ (1) - цифровой показатель ИГ до чистки зубов; ИГ (2) - цифровой показатель ИГ после чистки зубов и использования РЗЭ. Для изучения реминерализующего действия и реминерализующей эффективности использовали ТЭР - тест по В.Р. Окушко (1984): на предварительно промытую дистиллированной водой и высушенную вестибулярную поверхность центрального верхнего резца стеклянной палочкой наносили одну каплю соляной кислоты 1 Н диаметром 2 мм. Через 5 с кислоту смывали дистиллированной водой, и поверхность зуба высушивали. Глубину микродефекта травления эмали оценивали по интенсивности окрашивания 1% раствором метиленового синего. Остатки красителя снимали с поверхности зуба сухим ватным тампоном одним стирающим движением.
Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Интенсивность окраски зависела от глубины повреждения эмали, ее оценивали с помощью эталонной десятибалльной шкалы синего цвета, в которой каждая полоска соответствует 10%:
Данный тест позволяет оценить прирост кариеса по степени кислотоустойчивости (функциональной резистентности) эмали. В соответствии с уровнем реминерализации и резистентности эмали к кислоте при интенсивности окрашивания протравленного участка эмали до 30% отмечали высокую устойчивость зубов к кариесу. Показатели ТЭР-теста от 40% и выше, указывали на снижение устойчивости эмали. На основании показателей ТЭР-теста проводили расчет реминерализующей эффективности РЗЭ. Определение противокариозного действия проводилось с помощью метода электропроводимости твердых тканей зубов. На его основе осуществляли расчет противокариозной эффективности. Определение и подсчет индексов проводили по общепринятым методикам.
Во второй части клинического исследования для решения поставленных задач с целью изучения изменений, возникающих в твердых тканях и пульпе до и после лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита, проведено комплексное обследование и лечение 180 пациентов, соматически здоровых лиц, из них женщин - 96 (53%) и мужчин - 84 (47%).
Данные пациенты вошли в основную группу, внутри которой по возрастному признаку отобраны 4 подгруппы в следующем соотношении: 1 группа от 16 до 20 лет - 66 человек; 2 группа от 21 до 30 лет - 54 человека; 3 группа от 31 до 40 лет - 32 пробанда; 4 группа от 41 до 50 лет - 28 пробандов (табл. 4).
Состав и способ получения зубного эликсира для профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов серии «Боявит»
В настоящее время для профилактики и реминерализующей терапии начальных форм кариеса используют 10% раствор кальция глюконата, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, а также препараты, содержащие комплекс макро- и микроэлементов, обладающих противокариозным действием. Известен препарат «Ремодент», состоящий из кальция — 4,35 г, магния — 0,15 г, калия — 0,20 г, натрия — 16 г, хлора — 30 г, органических веществ — 44,5 г, остальное — до 100 г, выпускаемый в виде белого аморфного порошка, из которого готовят 2,5—3% растворы [1].
Указанные вещества используют в виде аппликаций и вводят в твердые ткани зуба с помощью электрофореза. После электрофореза или аппликации на обработанные зубы на 2—3 мин накладывают ватные тампоны, смоченные 1-2% раствором натрия фторида. Это способствует фиксации солей кальция в тканях зуба.
Недостатком указанного препарата является обязательное использование физических методов (электрофореза) для депонирования лекарственных веществ в твердые ткани зуба. Подобное условие резко повышает уровень затрат и снижает доступность процедуры в рамках реализации программы профилактики кариеса зубов у населения. Использование для этих же целей различных фторлаков, полимеризационных лаков и пленок также требует специализированной стоматологической помощи, которая должна осуществляться в только условиях стоматологического кабинета.
Известен препарат «Витафтор», содержащий в 1мл - натрия фторида 22 мг, ретинола пальмитата 0,36 мг, эргокальцийферола 0,002 мг, кислоты аскорбиновой 12 мг с добавлением сорбита и других веществ [2]. Препарат назначают детям внутрь в комплексе лечебно-профилактической помощи при кариесе зубов и для улучшения формирования тканей постоянных зубов.
Недостатком данного средства является слабое реминерализующее и противокариозное действие, а также возможность возникновения А- и D-гипервитаминоза при длительном использовании препарата. Кроме этого, использование препарата «Витафтор», как и «Ремодента» должно проходить в индивидуальном порядке, в рамках специального курса лечения, требующего строгого соблюдения режима использования данных средств.
Для массовой профилактики начальных форм кариеса зубов наравне с обучением гигиене полости рта и использованием фторидсодержащих зубных паст наиболее подходит использование фторидсодержащие зубные эликсиры и ополаскиватели, которые рекомендуют детям и подросткам после приема пищи. Дети в начальных классах средних школ используют зубные эликсиры под контролем родителей, воспитателей и педагогов, в дальнейшем — самостоятельно.
Известен зубной эликсир «Лучезарный» (прототип) содержащий натрия глицерофосфата - 2%, калия фторида - 1,8-2, глицерина - 4-5, ментола - 0,02-0,1, отдушки - 0,5-1,5, красителя - 0,01-0,02, спирта - 50, воды - до 100 % [1]. Его применяют для полоскания полости рта 3 раза в день после приема пищи в течение 3 месяцев. Зубной эликсир весьма эффективен в качестве реминерализующего твердые ткани зубов средства.
Недостатком указанного эликсира является то, что в его составе отсутствуют вещества, снижающие интенсивность образования зубного налета и фиксации зубной бляшки к эмали зуба, которая, как известно, служит местом максимального сосредоточения или компрессом для микроорганизмов и продуцируемых микроорганизмами кислот, которые и разрушают «деминерализируют» эмаль зуба.
Поставлена задача - разработка зубного эликсира для профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов, препятствующего образованию зубного налета и зубной бляшки, обладающего реминерализующим, противокариозным, очищающим и дезодорирующим действием, пригодного для использования в массовой программе профилактики и лечения начальных форм кариеса зубов.
Поставленная задача решена путем включения в состав зубного эликсира, содержащего многоатомный спирт, этиловый спирт, минерализатор, десорбент, фторид натрия, экстракты растительного сырья, эфирные масла и дистиллированную воду многоатомного спирта - глицерина, этилового спирта, минерализатора - гидроксиапатита кальция, десорбента - пектина, фторида натрия, экстракта листьев мать-и-мачехи, лавра благородного, эфирного масла мяты перечной, эвкалипта шарикового, дистиллированной воды, при следующем соотношении компонентов, мас.%:
Исследования по изучению токсикологического действия разработанных зубных эликсиров
Необходимость разработки и внедрения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий новых средств для профилактики кариеса зубов продиктована одной из задач настоящего исследования.
В рамках диссертационного исследования предпринята попытка не только повысить эффективность лечения глубокого кариеса, но и сформировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, влияющих на начальные стадии — пятна и поверхностного кариеса.
Действительно, предупреждение развития деструктивных форм кариеса на начальных стадиях является одним из наиболее действенных и общепринятых методов повышения эффективности лечения заболевания в целом.
Ввиду того, что новые разработанные зубные эликсиры ранее не применялись для профилактики развития кариозного процесса, были проведены настоящие исследования.
Изучение противокариозного свойства разработанных зубных эликсиров проведено с использованием экспериментальной модели кариеса Стефана.
Морских свинок в возрасте 30 дней переводили на кариесогенный рацион Стефана. Первая группа животных - контрольная (8 животных) получала стандартную диету вивария, вторая - контрольная (8 животных) -находилась на кариесогенном рационе с ежедневным полосканием ротовой полости физиологическим раствором, в третьей группе - основной (22 животных) на фоне кариесогенного рациона Стефана проводились ежедневные полоскания ротовой полости разработанными зубными эликсирами серии «Боявит».
Результаты представленные в таблице 10, свидетельствуют о том, что содержание животных на кариесогенном рационе приводит к существенному росту количества кариозных поражений в сравнении с животными контрольной группы (с 4,2±0,2 до 8,9+0,7; Р 0,02) и увеличению глубины кариозных полостей (с 2,4±0,4 до 4,6±0,6; Р 0,05).
На фоне развития кариозного процесса ежедневные полоскания ротовой полости морских свинок РЗЭ оказывают выраженный, ингибирующий эффект. Так количество и глубина кариозных поражений у этих животных практически соответствует таковым у животных контрольной группы, получавших стандартный рацион вивария.
Полученные данные, представленные в таблице 10, свидетельствуют о выраженных реминерализующих свойствах РЗЭ, применявшихся в виде систематических полосканий полости рта.
Многочисленными исследованиями доказано, что развитие экспериментального кариеса сопровождается значительными изменениями активности фосфатаз в пульпе зубов [17, 55, 74, 102]. В нормально функционирующей пульпе активность щелочной фосфатазы (ЩФ) довольно высока, что обеспечивает процессы минерализации твердых тканей зуба. Установлено, что у морских свинок контрольной группы активность щелочной фосфатазы в пульпе составляет 19,2±1,5 нкат/г (таблица 6). Кариесогенный рацион снижает этот показатель почти в 2 раза - 9,9±0,8 нкат/г.
Активность кислой фосфатазы пульпы на фоне кариеса напротив, резко возрастает с 0,15±0,02 до 0,29±0,04 нкат/г. Поскольку принято считать кислую фосфатазу (КФ) маркерным ферментом метаболизма твердых тканей, можно сделать заключение о наличии значительных изменений, происходящих в пульпе зубов под влиянием кариесогенного рациона.
Ежедневные полоскания полости рта РЗЭ существенно снижают активность КФ и повышают уровень ЩФ в пульпе резцов морских свинок. Числовые значения этих показателей, у животных группы наблюдения, для щелочной фосфатазы, достоверно неотличимы от соответствующих у животных контрольной группы и составляют 16,8±2,0 и 19,2±1,5 (Р 0,5), и для кислой фосфатазы - 0,18+0,30 и 0,15+0,02 нкат/г; (Р 0,7) соответственно (табл. 11).
Биохимический анализ состава ротовой жидкости морских свинок показал, что экспериментальный кариес вызывает повышение активности всех изучаемых ферментов, а также содержание белка и уровня кальция. Так, ОПА возросла с 3,01 ± 0,22 до 4,12 ± 0,52 нкат/л, а активность ЩФ увеличилась с 4,23± 0,51 до 6,44+0,81 нкат/л при сравнении с показателями контрольной группы (табл. 12). Особенно выраженные изменения в ротовой жидкости зарегистрированы для активности эластазы и КФ. Эти показатели при кариесе возросли более чем в 2 раза. При этом содержание фосфатов в слюне достоверно не изменилось. Полученные данные свидетельствуют о существенных метаболических нарушениях, связанных с деминерализацией твердых тканей зубов и одновременном возникновении явлений воспаления в ротовой полости. Особого внимания заслуживает факт увеличения уровня ионизированного кальция в слюне морских свинок при кариесе. Наиболее вероятно, это связано с выходом ионов кальция из эмали зубов.
![Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4318/189915.png "Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс] Сафина Роза Минабутдиновна")