Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса слюннокаменной болезни 9
1.1. Общая характеристика заболевания 9
1.2. Этиология и патогенез 10
1.3. Классификация 13
1.4. Клиническая характеристика 16
1.5. Диагностика 19
1.6. Лечение 26
Глава 2. Материал и методы исследования 33
Глава 3. Результаты обследования больных слюннокаменной болезнью 47
3.1. Результаты общих методов исследования 47
3.2. Результаты частных методов исследования 53
3.3. Результаты специальных методов исследования 70
Глава 4. Лечение больных слюннокаменной болезнью и его результаты 74
4. 1. Хирургическое лечение больных 1-й группы 75
4.2. Хирургическое лечение больных 2-й группы 77
4.3. Хирургическое лечение больных 3-й группы 87
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Диагностика
- Результаты общих методов исследования
- Результаты специальных методов исследования
- Хирургическое лечение больных 3-й группы
Введение к работе
Актуальность исследования
Среди всех воспалительных заболеваний слюнных желез слюнно-каменная болезнь (СКБ) является самой распространенной, на долю которой (согласно литературным данным) приходится до 78,0%. Поднижнечелюстные слюнные железы поражаются наиболее часто: в 90-95% случаев (Сазама Л., 1971; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Iro H. et al., 1998; Escudier M.P. et al., 2003; Katz P., Fritsch M.H., 2003).
Несмотря на высокую распространенность заболевания, СКБ нередко длительное время остается нераспознанной, вследствие чего больные получают несвоевременную или неадекватную помощь. Длительное течение заболевания приводит к развитию хронического сиаладенита, лечение которого представляет значительные трудности. Используемые в настоящее время методы выявления конкрементов (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сиалография) имеют свои преимущества и недостатки, но не всегда позволяют получить данные по топографической анатомии протоковой системы по отношению к слюнному камню, в динамике исследования, на разных этапах заполнения и опорожнения протоков железы. Эхография и компьютерная томография слюнных желез не позволяют в полной мере оценить анатомические особенности протоковой системы в целом и степень обтурации конкрементом протоков.
В настоящее время в связи с развитием лучевых методов диагностики на основе цифровых технологий, расширились возможности визуализации в реальном режиме времени заполнения контрастным веществом протоков железы и его эвакуацию с оценкой амплитуды движения конкрементов по протоку и степени обтурации протока камнем. Возможность оценки эвакуаторной способности железы и амплитуды движения конкремента по протоку, являются важными составляющими дигитальной динамической сиалографии (ДДСГ) в сравнении с графическим режимом исследования. Кроме того, при наличии нескольких конкрементов в протоках одной железы, графические методы исследования слюнных желез не позволяют установить камень, оказывающий наибольшее сопротивление оттоку секрета из железы. Получение полной картины заболевания важно для правильного планирования лечения больных СКБ.
В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования диагностики и планирования лечения, больных СКБ на основе данных цифровых рентгенологических технологий. Недостаточно разработаны объем и последовательность лучевого этапа обследования больных СКБ. Отсутствует информация об эффективности ДДСГ.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и лечения больных слюннокаменной болезнью.
Задачи исследования
1. Провести комплексное клиническое обследование больных слюннокаменной болезнью.
2. Оценить диагностическую эффективность дигитальной динамической сиалографии у больных слюннокаменной болезнью.
3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику слюннокаменной болезни.
4. Провести анализ результатов лечения больных слюннокаменной болезнью, у которых на этапе планирования была проведена дигитальная динамическая сиалография.
5. Выработать показания для проведения дигитальной динамической сиалографии в комплексном обследовании больных слюннокаменной болезнью.
Научная новизна
Впервые оценена эффективность новой диагностической методики у больных слюннокаменной болезнью.
Уточнена и дополнена лучевая семиотика слюннокаменной болезни по данным дигитальной динамической сиалографии.
Сформулированы показания к дигитальной динамической сиалографии.
Разработанный метод позволил улучшить результаты лечения больных слюннокаменной болезнью.
Практическая значимость работы
Усовершенствованный метод дигитальная динамическая сиалография позволяет оптимизировать этап лучевого обследования больных слюннокаменной болезнью.
Методика позволяет выбрать оптимальный метод лечения больных слюннокаменной болезнью.
Методика легко воспроизводима в специализированных ЛПУ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Исчерпывающую информацию о состоянии протоковой системы и паренхимы слюнной железы при обследовании дают общие, частные и специальные методы исследования.
-
Информацию о положении конкремента, его подвижности, амплитуде смещения и отношение к протоковой системе слюнной железы позволяет получить современный высокоинформативный метод диагностики дигитальная динамическая сиалография.
-
Полученная при дигитальной динамической сиалографии информация о состоянии протоковой системы и паренхимы слюнной железы, позволяет хирургу выбрать правильную тактику лечения.
-
Выбранный на основании результатов дигитальной динамической сиалографии метод лечения больных слюннокаменной болезнью дает высокий положительный результат.
-
При наличии нескольких конкрементов в протоках одной слюнной железы дигитальная динамическая сиалография позволяет выявить «ведущий» слюнной камень.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой травматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры лучевой диагностики МГМСУ, а также в практическую работу Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн.
Участие автора
Был обследован 171 пациент с заболеваниями слюнных желез. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, МСКТ, УЗИ. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики СКБ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики МГМСУ (протокол №.9 от 27 апреля 2010 г.); на 1 съезде лучевых диагностов южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); XXXII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 – в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 5 таблиц и 16 рисунков. Список литературы состоит из 251 источника (из них 104 отечественных и 147 иностранных).
Диагностика
Значительное разнообразие клинической картины в различных стадиях СКБ требует поиска новых методов обследования. Сложность диагностики связана с тем, что клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с некалькулезным сиаладенитом и другими заболеваниями (Manning E.L. et al. 1950; Дардык А.И., 1953; Угулава С.Н., 1960; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987;), а во многом и с тем фактом, что больные обращались к врачам других специальностей (терапевту, хирургу, лор-врачу, онкологу, фтизиатру), которые не имеют четкого представления о клинической картине СКБ. Так, больные калькулезным сиаладенитом нередко первоначально лечатся по поводу ангины, глоссита, лимфаденита, остеомиелита челюсти, одонтогенных флегмон и абсцессов околочелюстной области и других заболеваний (Коваленко B.C., 1960; Пшеничный Н.Ф., 1963; Дьякова СВ. и соавт., 1983; Дмитриева Р.Г. и соавт., 1989).
Коваленко B.C. (1969) описала случай, когда больному СКБ поставили диагноз «хронический тонзиллит». Далее пациент находился под наблюдением онколога и подвергался рентгенотерапии, последние три года лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, и лишь спустя 14 лет ему был установлен правильный диагноз — слюннокаменная болезнь.
До поступления в специализированную клинику СКБ оставалась нераспознанной у 14,3-60,6% больных (Шаяхметов Д.Б., 1983; Андреева Е.П., 1987; Солнцев A.M. и соавт. 1991).
С.Н. Угулава (1960) выявил несовпадение диагноза у 53 (64,0%) из 82 направленных к нему больных СКБ.
Последовательность и соблюдение тщательного выполнения каждого этапа диагностических мероприятий имеют существенное значение при выявлении СКБ. Правильно собранный анамнез, бимануальная пальпация, зондирование выводных протоков слюнных желез помогают установить диагноз, определив локализацию слюнного камня, его приблизительные размеры, степень выраженности воспалительного процесса и др. Все авторы указывают на то, что увеличение слюнной железы при приеме пищи и боль являются важными анамнестическими признаками СКБ. Однако для проведения дифференциальной диагностики СКБ помимо общих методов обследования необходимо применять частные и специальные исследования (Rauch S., 1959; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987; Солнцев A.M. и соавт., 1991). Так, при бимануальной пальпации часто удается прощупать камень по ходу протока или в толще слюнной железы (Клементов А.В., 1960). Мелкие камни, как правило, прощупываются вблизи устья (Сазама Л., 1971). Как частный метод активно применяется зондирование выводного протока для обнаружения слюнного камня и проходимости слюнного протока (Sazama L., 1971; Ромачева И.Ф. и соавт., 1987). При помощи данной методики можно измерить расстояние от камня и до устья (Король Е.Л., 1978). Наряду с этим, отрицательным моментом зондирования является возможность усиления воспалительного процесса при обострении болезни, проталкивании слюнного камня в дистально лежащие отделы протока и железы, перфорации стенки протока и т.д. (Фабрикант М.Б.; 1940, Клементов А.В.; 1975, Сагадбаев Д.С. и соавт.; 1977 и др.).
Значительно расширились диагностические возможности после внедрения Jerota (1900) рентгенографии для обследования слюнных желез. Исследование позволяет установить наличие конкремента или инородного тела в паренхиме слюнной железы и ее протоке при условии его рентгеноконтрастности. При подозрении на наличие конкремента в ОУСЖ, проводят рентгенографию в боковой и прямой передней проекциях. Для выявления камня в протоке околоушной железы выполняют снимки мягких тканей щечной области внутриротовым доступом. Рентгенография ПЧСЖ производится по методике В.Г. Гинзбурга (1937), при которой рентгеновскую пленку прикладывают к коже в поднижнечелюстной области-с пораженной! стороны при максимально открытом рте, а рентгеновские лучи направляют между верхней и нижней челюстями сверху вниз и в сторону исследуемой железы.
При подозрении на наличие камня в передней трети или дистальному отделе поднижнечелюстного протока используют метод B.C. Коваленко (1969), отличие которого от вышеизложенного заключалось в том, что меняются местами рентгеновская пленка и излучатель рентгеновских лучей.
Информативность рентгенографии достаточно велика и составляет от 80,0 до 88,7%. Однако как минимум 20,0% камней являются рентгенонеконтрастными (Талышинский К.Б., 1936; Ромачева И.Ф., 1973; Балоде В.А., 1974). Камни слюнных желез, контурирующиеся на рентгенограмме, нужно дифференцировать от флеболитов и обызвествленных лимфоузлов, пораженных туберкулезом.
Т. Barsony (1925) впервые искусственно контрастировал слюнные железы при рентгенологическом исследовании. Это исследование получило широкое применение с конца 40 — х, начала 50 — х годов: В нашей стране сиалография была предложена В.Г. Гинзбургом (1937). В качестве контрастного вещества первоначально использовались жирорастворимые препараты, но их особенностью является длительное сохранение в паренхиме железы с формированием олеом, которые могут длительное время существовать в железе и в дальнейшем обнаруживаться на рентгенограммах. На смену жирорастворимым контрастным веществам пришли водорастворимые.
И.Ф. Ромачева на большом количестве больных калькулезным сиаладенитом доказала высокую информативность сиалографии не только в обнаружении конкрементов, но и в определении его локализации, размеров, а также степени изменения внутренней структуры слюнных желез и протоковой системы при СКВ. Данный вид исследования является одним из главных при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями слюнных желез. Ценность сиалографии как метода исследования отмечают А.И. Коннов (1948), И1Ф. Ромачева (1948), Grellet (1950), Г.А. Зедгенидзе (1953), А.И. Рябков (1953), Н.Д. Лесовая (1972), L.G. Hansson et al. (1987), Н. А., Добромыслова (1991), и др. Сам метод постоянно модифицируется. Так, A. Gullmo (1958) после укрепления канюли в протоке железы и соединения с наполненным контрастным веществом шприцем предложил держать его на высоте около 700 мм над головой больного. При этом контрастное вещество поступает под действием гидростатического давления около 70 мм вод. ст. (Putney F., Shapiro М., 1950; Meshemke S., 1964, 1967). В.В. Неустроев (1965), Th. Brands (1972) рекомендуют фракционную сиалографию. Сущность технологии заключается в последовательном введении в железу отдельных порций контрастного вещества в возрастающем количестве и производстве серии рентгенограмм. R. Ollerenshaw, S. Rose (1951) считали, что при сиалографии важное значение имеет давление, при котором производится контрастирование. Сконструированный ими прибор регулирует степень наполнения железы контрастным веществом по показаниям манометра. L. Sazama (1971) назвал эту методику изобарической сиалографией. Э.А. Александрова и соавт. (1972) создали устройство для сиалографии с применением водорастворимых контрастных веществ, которое позволяет осуществлять исследование при постоянной температуре и давлении. Рентгенограммы, проводятся через 15, 45 и 120 секунд после начала введения контрастного вещества для-получения изображения протоков и паренхимы, а также эвакуаторной способности слюнной железы.
Несмотря на то, что проведение этого метода противопоказано в период обострения (Коваленко В1С, 1970), большинство авторов считают сиалографию наиболее надежным и точным методом исследования.
И.Ф. Ромачевой и соавт. (1972) разработана пантомосиалография — рентгенологический метод исследования, при котором одновременно контрастируются околоушные, поднижнечелюстные или все четыре слюнные железы. Методика позволяет не только снизить лучевую нагрузку на организм при необходимости проведения контрастирования обеих слюнных желез, но и выявить скрыто протекающие процессы в парной железе. Описание полученных снимков производят по следующей схеме:
1) как выявляется изображение (хорошо, нечетко, но равномерно, нечетко и неравномерно или не выявляется);
2) наличие дефекта наполнения;
3) наличие точечных полостей (от 1.0 до 5.0 мм) и диаметром более 5.0 мм;
4) четкость контуров полостей (четкие, нечеткие);
5) прерывистость протоков;
6) четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).
К специальным методам относятся: сиалотомография, сиалография с прямым увеличением изображения, электрорентгенография при контрастном исследовании слюнных желез, радиосиалография, сканирование слюнных желез, сцинтиграфия, термофизиография слюнных желез, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, функциональная дигитальная субтракционная сиалография.
Сиалотомография — послойное рентгенографическое исследование слюнных желез после заполнения их протоков контрастным веществом. Применяется метод для определения местоположения инородных тел и конкрементов и при новообразованиях желез. По результатам сиалотомограмм уточняют расположение, форму, структуру и степень поражения слюнной железы.
Результаты общих методов исследования
Выясняя жалобы больных, обратившихся с подозрением на наличие СКБ, обращали внимание на. появление припухлости и боли в области предполагаемой пораженной- слюнной; железы, признаки сухости полости рта, болезненности при глотании: Если боль имела место, то уточняли ее характер, иррадиацию, выясняли условия, от которых она усиливалась или, наоборот, успокаивалась. При жалобе больного на наличие припухлости в. области пораженной слюнной железы; выясняли ее динамику в зависимости от пищевых раздражителей. Определив- характер жалоб больного в момент поступления сравнивали его с жалобами в момент появления первых клинических признаков заболевания.
В результате анализа жалоб 73 больных выяснили, что 66 (90;4%) больных беспокоило1 появление или увеличение припухлости в области пораженной слюнной железы во время еды, особенно при. приеме острой, соленой или кислой пищи. Из них с начальной стадией заболевания было 14 (19,2%) больных, клинически выраженной - 49 (67,1%) и поздней стадией -10 (13,7%) пациентов. Из 66 пациентов, жаловавшихся на увеличение припухлости во время еды, 25 больных отметили стойкую припухлость в области пораженной слюнной.железы, которая сохранялась и в промежутках между приемами пищи. Кроме того, 14 больных жаловались на наличие постоянной припухлости в области, пораженной слюнной железы, которая не увеличивалась при приеме пищи. Большинство из этих больных (12 (16,4%) человек) имели клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.
Боли во время еды беспокоили 41 (56,2%) пациента. Из них с начальной стадией СКВ было 6 (14,7%) больных, с клинически выраженной стадией - 32 (78%) и поздней стадией - 3 (7,3%) пациента. У 38 (92,7%) больных боль от пищевых раздражителей сопровождалась появлением припухлости слюнной железы. В то время, как из 66 больных, жаловавшихся на появление или увеличение припухлости СЖ во время еды, боль отметил 41 (56,2%) пациент, а 3 больных боль от пищевых раздражителеЙ4 не отмечали. Все 3 жаловались на боли при глотании. Всего боль при глотании отметило 16 (22,0%) больных.
При анализе жалоб пациентов мы учитывали, сколько прошло времени от последнего обострения СКБ до момента обращения к нам. Так, в сроки до 1 недели к нам обратилось 9 (12,3%) больных, от 1 недели до 1 месяца.-52 (71,2%) и более 1 месяца - 12 (16,5%) больных. Небольшое количество больных, обратившихся к нам в ранние сроки (до 1 недели), было связано с тем, что наши диагностические исследования мы проводили в период относительной ремиссии. Хотя само такое разделение необходимо для того, чтобы не искажалась клиническая картина СКВ, так как в ранние после обострения болезни сроки обращения количество и характер жалоб пациентов возрастают.
Для полного анализа клинической картины СКВ необходимо учитывать как сроки обращения пациента с момента последнего обращения, так и стадию заболевания.
Нами отмечались и другие жалобы пациентов: наличие уплотнения под языком - 16 случаев, солоноватый привкус слюны (11), выделение слюны через наружный слюнной свищ (3), сухость в полости рта (5), покалывание и жжение в области пораженной слюнной железы (8), боль при надавливании на область пораженной слюнной железы (7), боль в ухе с пораженной стороны (6).
Сравнив жалобы больных при обращении к нам с жалобами в момент появления первых клинических признаков болезни, мы установили следующий факт. В период первых клинических проявлений СКВ боль во время еды отметили 6 больных в момент поступления к нам. На припухлость при приеме пищи в начале заболевания жаловались 14 пациентов, стойкую припухлость в области пораженной слюнной железы в момент появления первых клинических признаков отметили 2 больных.
Следовательно, выраженность симптоматики в начальный период СКВ и в более поздние сроки отличается значительно, особенно по наличию стойкой припухлости в области пораженной слюнной железы. Соотношение количества больных по характерным жалобам (диаграмма 1).
Собрав анамнез у 73 больных СКВ, выяснили, что у 7 (9,6%) больных первые клинические признаки заболевания появились в сроки до 1 года, у 4 (5,5%) - в сроки от 1 года до 3 лет и у 3 (4,1%) — в сроки более 3 лет.
Среди больных, которые обратились к нам в более поздние сроки — более 3 лет, в клинически выраженную стадию 10 (13,7%), и в позднюю — 5 (6,9%) пациентов.
Таким образом, длительное течение СКВ чаще переходит в позднюю стадию. Отметим, что с расширением спектра методов исследования, а также применением современных цифровых технологий, прежде всего в крупных городах, количество «запущенных» больных в поздней стадии СКВ существенно уменьшилось.
При обследовании больных им задавались следующие вопросы: какие меры были приняты ими при появлении первых клинических признаков заболевания, к каким специалистам они обращались, какое лечение было ранее проведено, было ли эффективно назначенное лечение, как часто происходило обострение заболевания и как долго длился период обострения. В результате установили, что из 73 больных СКВ в период появления первых клинических признаков к врачу не обращались 27 (37,0%) пациентов.
После появления первых клинических признаков СКВ к врачу сразу обратились 46 (63,0%) пациентов. Из них 5 больных обратились к лор-врачу, к терапевту — 30, к стоматологу — 11. Эти данные свидетельствуют о необходимости знаний клиники СКВ указанными специалистами.
Из 46 больных, обратившихся к врачу в начале заболевания, всем было проведено лечение. Антибиотиколечение назначено 46 (100,0%) больным, назначено физиолечение - 6 пациентам.
Антибиотикотерапия в последние годы применяется повсеместно, в связи с чем у ряда больных снятие обострения СКВ уже требует смены вида антибактериального препарата и продолжительности курса лечения.
Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных СКВ наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь - 51 (70,0%) больной, почечно-каменная болезнь - 13 (18,0%), желчекаменная болезнь - 9 (12,3%), язва 12-ти перстной кишки - 16 (22,0%). Большое количество пациентов (30,0%) с камнями в почках и желчевыводящих путях среди больных СКБ подчеркивает схожесть механизмов образования камней в организме, где ведущую роль занимает нарушение обмена веществ.
При внешнем осмотре нарушение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей в области пораженной слюнной железы определили у 66 (90,4%) пациентов. Припухлость мягких тканей была в большинстве случаев ограниченной, а цвет кожи в этой области не изменялся. Кожа над пораженной слюнной железой собиралась в складку у всех пациентов. Открывание рта было свободное.
Результаты специальных методов исследования
Из специальных методов исследования использовали МСКТ, УЗИ слюнных желез и определение качественного и количественного состава смешанной слюны, зубного и слюнного камней.
3.3.1. МСКТ слюнных желез провели 3 пациентам с локализацией слюнного камня в ОУСЖ. Это составило 2,0% от общего числа обследованных больных СКБ. У 1 из этих больных метод позволил исключить наличие СКБ. МСКТ слюнных желез назначали тем больным, у которых анализ результатов общих и частных методов исследования достоверно не подтвердил наличие слюнного камня и (или) не определил его взаиморасположения с окружающими анатомическими структурами..
МСКТ-исследование слюнных желез у больных СКБ позволило выявить все рентгенонеконтрастные слюнные камни.
В результате сравнения плотности пораженной слюнной железы на срезе, полученном при проведении КТ, с плотностью противоположной железы отмечено увеличение плотности первой, что указывало на наличие воспаления в ней. Эта особенность не имела большой диагностической ценности ввиду того, что наличие воспаления в слюнной железе можно выявить с помощью других, более простых и доступных методов диагностики. Особую ценность при проведении МСКТ у больных СКВ представляет собой возможность. получения трехмерного изображения тканей заданной плотности. Так, например, задав диапазон- плотности, соответствующий слюнному камню и костной тканидля обработки результатов сканированиям режиме мультипланарной реформации, мы получили изолированное трехмерное изображение костей лицевого скелета и слюнного камня, что способствовало правильному выбору метода лечения. Особенно это актуально, когда планируется лечение с применением сиалолитотрипсии, где необходимо правильно выбрать направление воздействия ударных волн аппарата-литотриптера, которые при прохождении к конкременту не должны встречать на своем пути препятствие в виде костной ткани.
3.3.2. УЗИ слюнных желез провели 8 больным СКБ, находящимся в стационаре. У всех пациентов СКБ находилась стадии стихания воспалительных процессов и проведение ДДСГ как инвазивного метода в этот период времени было нежелателено. В результате использования УЗИ слюнных желез, как самостоятельного метода диагностики, у 8 больных СКБ конкременты выявили у 7 пациентов- (87,0%), а доплерография выявила усиление кровотока в области пораженной слюнной железы. Размеры всех выявленных конкрементов были более 3,0 мм. В единственном случае УЗИ не обнаружило слюнной камень, так как он распологался в толще слюнной железы, был подвижен, а размеры его не превышали 1.5 мм.
Выраженные патоморфологические изменения ткани слюнной железы могут давать эхографическую картину «звуковых дорожек», указывающих обычно на наличие мелких слюнных камней, которые впоследствии не обнаруживаются с помощью дополнительных методов исследования.
Кроме того, по нашему мнению, нецелесообразно планировать лечение больного СКБ, а также анализировать результаты его исхода, основываясь только на данных УЗИ слюнных желез. Результаты обследования больных, а также наиболее значимые параметры соотношения слюнного камня со слюнной железой показаны в табл.5 .
ДДСГ современный высокоинформативный метод, позволяющий получить чрезвычайно важную информацию о характере калькулезного поражения слюнной железы (наличие конкремента, его соотношения с протоковой системой, подвижностью, локализацией и т.д.). Применение данной методики исследования в период ремиссии с жестким контролем контрастирования протоковой системы позволяет избежать большинства осложнений, в том числе и обострения СКВ. Дополнительное использование специальных методов,1 таких, как МСКТ и УЗИ; позволяет получить дополнительную дифференциально-диагностическую информацию в сложных случаях, особенно при планировании хирургического лечения.
Полученные при дигитальной сиалографии анатомо-топографические данные о взаимоотношениях слюнного камня и слюнной железьт тесно связаны с клинической картиной СКВ больного. Локализация и «поведение» конкремента определяют не только жалобы пациента, но и течение всей болезни, а в дальнейшем и выбор хирургического вмешательства.
Диагностика СКБ — это комплекс общих, частных и специальных методов обследований, направленных на получение наиболее полной клинической картины болезни у каждого конкретного пациента. Применяемая схема обследования с ведущим по значимости методом ДЦСГ позволяет не только получить полный объем информации о пораженной слюнной железе больного, но и дает возможность планирования адекватной тактики лечения.
Значимость ДЦСГ в возможности определения не самого камня (здесь лучше УЗИ и МСКТ), а оценки его соотношения с протоковой системой, уточнением положения, смещаемости, амплитуды движений конкремента, т. е. аспектов предоперационного планирования.
Хирургическое лечение больных 3-й группы
К этой группе отнесли 2 больных СКБ ПЧСЖ. У них слюнные камни располагались одновременно как в переднем, так и в заднем отделе. Оперативные вмешательства проходили в условиях стационара под местным обезболиванием. Обоим больным выполнили органосохраняющую операцию с пластикой нового устья выводного протока.
На первоначальном этапе была выполнена пластика нового устья и удален конкремент, лежавший в переднем отделе основного протока. На втором этапе, пальпаторно определяли камень лежавший в дистальном отделе протока. После рассечения слизистой оболочки в созданное новое устье вводили зонд и по нему рассекали стенку протока над конкрементом. Дальнейшие мероприятия оперативного вмешательства проводили по указанной выше методике. В новое устье был установлен полиэтиленовый катетер, конец которого фиксировали к передним зубам на 2 недели.
Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. После осмотра больных в сроки до 6 месяцев новое устье нормально функционировало, приняв овальную форму. При массировании слюнной железы из протока выделялась прозрачная слюна.
Контрольное обследование больных в сроки до 2 лет после лечения показало отсутствие рецидива камнеобразования. Все новые устья, созданные оперативным путем во время удаления слюнных камней, функционировали хорошо, признаков рубцового заращения в них не было.
Избирательно выполнили 9 контрольных ДДСГ 9 пациентам в сроки от 6 до 25 месяцев. Целью повторного обследования служила оценка функционального состояния слюнной железы, выявление рецидива камнеобразования, наличие послеоперационных стриктур и изменений протоков, состоятельность созданных соустьев после пластики протока. Критериями отбора для контрольного исследования были:
1) сложная локализация конкремента в протоковой системе слюнной железы;
2) неуверенность в полном удалении конкремента во время оперативного вмешательства;
3) сохраняющаяся плотность пораженной слюнной железы в сроки от 6 месяцев после операции.
На рис. 16 представлены дигитальные сиалограммы в сроках до и через 6 месяцев после оперативного лечения.
На приведенной дигитальной сиалограмме у больного до операции слюнной камень располагался в переднем отделе выводного протока. Наполнение и эвакуация контрастного вещества были затруднены. В дистальном отделе имелось расширение протока. Жалобы и клиническая картина соответствовали клинически выраженной стадии СКБ. Во время хирургического вмешательства при извлечении конкремента произошло его частичное разрушение, и возникли опасения повторного камнеобразования. Для свободного отхождения отломка, была выполнена пластика нового устья протока, а в созданное сообщение на 14 суток был введен пластиковый катетер. После проведенного хирургического лечения у больного нет жалоб на рецидив заболевания, а рентгенологическая картина показывает свободное прохождение контрастного вещества по протоку.
Планирование хирургического лечения на основе дигитальной сиалографии показало очень высокую эффективность. За прошедшее время ни у одного больного не было рецидива СКБ или жалоб, схожих с симптоматикой этой болезни. Это указывает на правильность выбора тактики лечения и ведения больного в послеоперационном периоде.
