Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ротовая жидкость: состав, функции, роль в защите тканей полости рта
1.2. Микрофлора полости рта, ее роль в развитии заболеваний пародонта
1.2.1. Инфекционная природа гингивита и пародонтита 28
1.2.2. Возбудители при кариесе, пульпите и периодонтите 32
1.3. Компьютерные технологии в стоматологии 36
Глава 2. Объекты и методы исследования 44
2.1. Характеристика обследованного контингента 44
2.2. Методы клинического исследования 46
2.3. Методы инструментального и лабораторного исследования
2.4. Использованные компьютерные программы 54
Глава 3. Клинические проявления хронического генерализованного гингивита при рецидивирующем течении
3.1. Микотическая инфекция - возможный фактор хронизации течения генерализованного гингивита
3.2. Характеристика показателей углеводного и белкового обмена в ротовой жидкости клинически здоровых лиц, особенности, обусловленные групповой принадлежностью крови
3.3. Оценка биохимических параметров ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, сочетающимся с онихомикозом
Глава 4. Клинико-биохимическая характеристика хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне микозов
Глава 5. Интегральная характеристика состава ротовой жидкости на основе компьютеризированной оценки её кристаллоскопической картины
Заключение 110
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 1
- Микрофлора полости рта, ее роль в развитии заболеваний пародонта
- Методы клинического исследования
- Характеристика показателей углеводного и белкового обмена в ротовой жидкости клинически здоровых лиц, особенности, обусловленные групповой принадлежностью крови
- Интегральная характеристика состава ротовой жидкости на основе компьютеризированной оценки её кристаллоскопической картины
Введение к работе
Актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении заболеваний пародонта, обусловленные проведением гигиенических процедур, системы повторных осмотров, а также разработанной системы ортодонтических, ортопедических, терапевтических мероприятий, направленных на устранение аномалий положения зубов, прикуса, функциональных нарушений, вторичных местных факторов (некачественные поверхности коронок и пломб, зубной камень и др.), проблема, связанная с развитием и хронизацией воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, на сегодняшний день продолжает оставаться актуальной (Федяев И.М., 2001; Сивовол С.И., 2001; Хамадеева А.М., Архипов В.Д., 2001; Борисова Е.Н., 2001; Григорян А.С. с соавт., 2002; Ерохина Н.И., 2006; Цепов Л.М., 2006; Gjermo P.E., 1998; Salvolini E. et al., 2000; Torelli S., Bercy P., 2001).
Как свидетельствуют данные Всемирной организации здравоохранения, функциональные расстройства зубочелюстной системы, возникающие в связи с потерей зубов от нелеченных заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001).
Использование современных стоматологических технологий позволяет в большинстве случаев получить хороший эффект терапии гингивитов, начальных стадии пародонтита и пародонтоза, а у большого числа больных достигнуть вполне удовлетворительных результатов - ремиссии процесса при лечении средней и даже тяжелой стадии этих заболеваний (Иванов В.С., 2001; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002).
В то же время, в ряде случаев схемы лечения, положительно зарекомендовавшие себя на практике, оказываются малоэффективными, не позволяют добиться стойкой ремиссии состояния пациента, что, на наш взгляд, может быть связано с сопутствующими заболеваниями организма (Кирсанов А.И. с соавт., 1996; Токмакова С.И. с соавт., 2001; Дмитриева Л.А. с соавт., 2009). Одной из таких форм патологии являются, на наш взгляд, онихомикозы, распространенность которых колеблется от 20 до 30% среди взрослого населения (Сергеев А.Ю., 2001; Chabasse D., 2003; Ogasawara Y., 2003).
В настоящее время ротовая жидкость служит объектом неинвазивного изучения показателей обмена, отражающих не только состояние тканей и органов полости рта, но и организма в целом (Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2006). Гомеостаз полости рта в значительной мере определяется составом и физико-химическими свойствами ротовой жидкости, что делает необходимым разработку компьютерных технологий, документально визуализирующих в количественных показателях её изменения при стоматологических и соматических заболеваниях, а также позволяющих контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Цель исследования: выявить возможные причины неэффективности лечения хронических воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта.
Задачи:
-
Проанализировать особенности пародонтологического статуса пациентов с трудно поддающимся лечению хроническим генерализованным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом.
-
Изучить содержание белка, альбумина, мочевины, мочевой кислоты, показатель тимоловой пробы, активности амилазы, лактатдегидрогеназы в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, протекающим на фоне микотической инфекции в организме.
-
Определить показатели белкового обмена и иммунологического статуса в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при онихомикозе.
-
Разработать компьютерную программу для объективизации интегральной оценки состава, физико-химических свойств ротовой жидкости в динамике проводимых лечебных мероприятий по данным кристаллоскопической картины.
Научная новизна. Получен блок новых данных, раскрывающих отягощающую роль микотической инфекции в течении хронических заболеваний пародонта - генерализованного гингивита и генерализованного пародонтита. Установлено, что микотическая инфекция обуславливает торпидность течения и служат причиной нестабильности улучшения, непродолжительности ремиссии при проводимом комплексе гигиенических и лечебных противовоспалительных мероприятий. Нарушения проявляется тенденцией к более низкому содержанию альбумина в ротовой жидкости, увеличению уровня мочевины, мочевой кислоты, что отмечается на фоне повышения показателя тимоловой пробы, тогда как активность лактатдегидрогеназы у таких пациентов по сравнению с показателями контрольной группы снижена, что свидетельствует о преобладании катаболических процессов, снижении протекторных свойств ротовой жидкости.
Впервые получены новые сведения об ассоциированности хронического генерализованного гингивита, протекающего на фоне микотической инфекции, с групповой принадлежностью крови пациентов. Отмечено, что особенностью лиц с II(А) группой крови по сравнению с генеральной совокупностью является, в частности, более низкое содержание альбумина в ротовой жидкости на фоне диспротеинемии. Выявленные взаимосвязи служат обоснованием необходимости сочетания местного терапевтического лечения и антимикотической лекарственной терапии для достижения устойчивой ремиссии при воспалительно-деструктивных заболеваних пародонта.
Впервые разработана компьютерная программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости в качестве нового способа количественной интегральной характеристики состава ротовой жидкости. Показано, что микотическая инфекция вызывает нарушения метаболических процессов в организме, проявляющихся в сдвиге состава высоко- и низкомолекулярных соединений ротовой жидкости, нарушению ее физико-химических характеристик. Представленная компьютерная программа обеспечивает новые диагностические возможности и обеспечивает неинвазивное, безреагентное проведение мониторинга эффективности проводимого лечения.
Научно-практическая значимость. Наличие микотической инфекции негативно влияет на общее состояние организма, показатели гомеостаза полости рта, отягощает течение хронических воспалительно-деструктивных заболеваний полости рта. Выявленные особенности состава ротовой жидкости, ассоциированные с А(II) группой крови, позволяют расценить их как предрасположенность к сочетанной форме патологии, делает необходимым у таких пациентов углубленно изучать анамнез.
Отсутствие после курса стандартной терапии полной нормализации показателей, отражающих пародонтологический статус - индекса кровоточивости, ИЗН и УИГР, РМА, а в случае хронического генерализованного пародонтита – пародонтального индекса, ИЗН и УИГР, обуславливает необходимость дифференцированного подхода в определении дальнейшей тактики ведения таких пациентов.
Компьютерная программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости, разработанная в ходе проведения исследования, пополнит диагностические и прогностические возможности оценки нарушений состава ротовой жидкости при стоматологической и соматической патологии объективными количественными показателями.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Микотическая инфекция как фактор отягощающий течение хронических воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта и причина неэффективности стандартного лечения, ассоциированность сочетанной патологии с А(II) группой крови.
-
Комплекс метаболических и физико-химических отклонений в составе ротовой жидкости при хроническом генерализованном катаральном гингивите, протекающем на фоне микотической инфекции, проявляющийся в уменьшении содержания альбумина в ротовой жидкости, увеличении уровня мочевины, мочевой кислоты, повышении показателя тимоловой пробы, снижении активности лактатдегидрогеназы.
-
Компьютерная программа анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости для неинвазивной, безреагентной интегральной оценки состава ротовой жидкости пациента в динамике проводимых лечебных мероприятий.
Внедрение результатов в практику. В ходе выполнения диссертационного исследования:
- получено Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Программа для анализа кристаллоскопической картины ротовой жидкости пациента» (№2007614228 от 4.10.2007 г.);
- результаты используются в работе кафедр терапевтической стоматологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ, биоорганической и биологической химии БГМУ, ГУЗ Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на международном стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Самара, 2000), конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), XIV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009) и обсуждены на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, кафедры фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Сам ГМУ Росздрава» (апрель, 2010).
Связь исследования с проблемными планами НИР. Работа выполненна в соответствии с планом научных работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» - «Социально значимые стоматологические заболевания, их распространенность, лечение и профилактика», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу «Разработка новых методов диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний» (№ гос. регистрации: 01200614037).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них: две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одно свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, 3-х глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 24 рисунком, содержит 19 таблиц. В работе использовано 226 литературных источников, из них 93 отечественных и 133 зарубежных авторов.
Микрофлора полости рта, ее роль в развитии заболеваний пародонта
Слюна является единственной биологической жидкостью для исследовательских возможностей, включающих полную неинвазивность, многократный и почти неограниченный по объему забор материала (Jurjus A. et al.,1999; Van Heeswijk R.T. et al.,2001). При этом диагностические возможности ротовой жидкости практически не используются, хотя неинвазивность, доступность получения биоматериала для исследований открывают широкие перспективы для саливодиагностики (Гильмиярова Ф.Н. с со-авт.,2002; HofmanL.F.,2001).
В последние годы отмечается повышение интереса исследователей к изучению свойств ротовой жидкости, что связано не только с бурным развитием аналитической техники, но и с растущим интересом к ее уникальным свойствам и диагностическим возможностям, связанным с исследованием этой биологической жидкости (Гильмиярова Ф.Н. с соавт.,2006). Увеличение случаев ВИЧ-инфицирования, распространения наркомании требуют новых, неинвазивных и безопасных методов диагностики и контроля состояния пациентов.
В связи с этим анализ ротовой жидкости представляет собой одну из наиболее значительных альтернатив анализу крови, в ряде случаев не только дополняя, но даже заменяя его (Sreebny L.M.,2000). Ротовая жидкость в организме человека выполняет различные функции: пищеварительную, очищающую, минерализующую, защитную, бактерицидную, гормональную, иммунную, функции переносчика антител, помощь при глотании и переваривании пищи (Amaechi B.T.,Higham S.M.,2001). Протективные свойства слюны определяются наличием в ней протеинов, способствующих поддер 11 жанию бактериального равновесия, сохранению влажности в полости рта и обладающих ионосвязывающими свойствами (Wu Q. et al.,1997).
Продуцируемая слюнными железами слюна - первая биологическая среда, связывающая внешнюю среду и организм человека в целом (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Nagler R.M., Reznick A.Z., 2001).Это комплексная жидкость, состоящая из многих составляющих, включая воду, соли, протеины, в частности, ферменты и другие компоненты. Ежедневно у человека выделяется 0,5-2,0 литра слюны (Humphrey S.P.,Williamson R.T.,2001).
Химический состав смешанной слюны у здоровых людей формируется в основном выделениями больших и малых слюнных желез. Кроме того, на него оказывают влияние десневая жидкость и компоненты плазмы крови, слущенные клетки эпителия полости рта и бактерии. В слюну из сосудов эпителия слизистой оболочки полости рта с высокой скоростью транспортируются электролиты, иммуноглобулины, компоненты комплемента, антибактериальные вещества (Иванюшко Т.П. с соавт.,2000; Castagnola М., Congiu D., Denotti G. et al.,2001; Lin J.C. et al, 2001). В смешанной слюне человека содержится 0,5-4г/л белков, из них 0,05-0,Зг/л альбумина (Rantonen P.J.,Meurman J.H.,2000). В слюне находятся преимущественно белки, синтезируемые в ацинусах желез (Елизарова В.М.,Петрович Ю.А.,1997,2002).
Ряд ферменов слюны, таких как щелочная и кислая фосфатазы, альфа-амилаза способны к иммобилизации на поверхности эмали зубов (Житков М.Ю.,Леонтьев В.К.,1997; Funk СЛ.,2001).Выявлено, что активность амилазы слюны выше у лиц, ежедневно употребляющих легко усвояемые углеводы.
Свыше 90% всей массы слюнного секрета составляет вода (Боровский Е.В.,Леонтьев В.К.,1991).В полости рта существует постоянный объем свободно циркулирующей ротовой жидкости, который составляет 0,5 мл (Леонтьев В.К.,1995). Скорость секреции слюны - важнейший фактор, который определяет скорость самоочищения полости рта. Она минимальна утром и максимальна днём (lonescu S. et al., 1998).У практически здоровых взрослых людей она составляет от 0,19 до 0,61 мл/мин (Bretz W.A. et al.,2001). Снижение скорости образования слюны наблюдается при беспокойстве и напряжении, при приеме психотропных, гипотензивных, антигистаминных, анальге-зирующих и мочегонных препаратов (Bergdahl М., Bergdahl J.,2000).KpoMe того, отмечается снижение образования слюны при сахарном диабете (Dodds M.W. et al.,2000). Слюна человека характеризуется высокой вязкостью, тягучестью. Она способна схранять форму даже в большом объеме, что свиде-тельстаует о ее внутренней структурированности. Вязкость слюны определяется присутствием в ней кислых белков, богатых пролином (Prinz J.F.,Lucas P.W.,2000). С возрастом увеличивается содержание в слюне муцина, из-за чего слюна становится тягучей и густой (Виллерсхаузен-Ценхен Б.,Гляйснер К.,2000). Высокая структурированность слюны связана с наличием в ней мицелл, построенных на основе фосфата кальция, причем фосфата существенно больше кальция. Эти соединения способны образовывать нерастворимое ядро мицеллы, создавая вокруг него за счет избытка ионов слой потенциалоопределяющих противоионов. Защитные оболочки мицелл образуются за счет белковых структур (Леонтьев В.К.,1995).
Существенным компонентом местного гомеостаза является кислотно-основное равновесие в полости рта. С состоянием кислотно-основного равновесия в полости рта тесно связаны физические и биохимические свойства слюны, ее минерализующая функция, транспорт воды и ионов, миграция клеточных элементов, выраженность гуморальных и клеточных факторов защиты, градиент и скорость ионообменных процессов. На кислотно-основное равновесие, как известно, оказывают влияние пища, вода, состав воздуха, метеорологические и профессиональные факторы, ротовое или носовое дыхание, курение и другий вредные привычки, средства гигиены, лекарственные препараты и лечебные воздействия, пломбы и зубные протезы (Петрикас А.Ж., Румянцев B.A.,1998;Owen L., McNeill А.,2001). Для смешанной слюны характерны слабощелочные значения рН (7-7,4).
Методы клинического исследования
Исследования проведены на базах - кафедре терапевтической стоматологии, кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой Самарского государственного медицинского университета, ГУЗ Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника в период с 2000 по 2009 годы.
Под нашим наблюдением находилось 116 пациентов с хроническим генерализованным гингивитом в возрасте от 18 до 40 лет, из которых у 21 больных заболевание протекало на фоне микотической инфекции, а также 87 человек в возрасте 21-50 лет с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения, в том числе 17 из них - с признаками онихомикоза стоп.
Исследованы метаболическихие, физико-химические особенности ротовой жидкости 122 стоматологически и соматически здоровых лиц от 19 до 39 лет с разной групповой принадлежностью крови по системе АВО (контрольная группа) проведено совместно с лабораторией Клиник СамГМУ.
При диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую на пародонтологическом конгрессе СтАР (2001).
В соответствии с ней диагноз гингивит ставился на основании следующих проявлений: воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах пародонта. Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический (отечная или фиброзная). Течение: острое, хроническое. Фазы процесса: обострение, ремиссия. Тяжесть определяется только у гипертрофического гингивита (до 1/3, до 1/2 и более 2/3 коронки зуба). Распространенность: локализованный (очаговый), генерализованный. Лечение хронического генералитзованного катарального гингивита проводилось по схеме, которая включала: тщательное удаление зубных отложений после антисептической обработки с использованием наконечника для снятия зубного камня НЗК, аппарата Пьезон-Мастер-400, а также ручных инструментов для снятия зубных отложений; проведение аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов (0,06 % раствор хлоргексидина, индометацин, ортофен); удаление нависающих краев реставраций, других образований, способствующих скоплению налета, лечение кариеса и его осложнений, коррекцию пломб, восстановление контактных пунктов, а также избирательное пришлифовывание зубов. Пациентам рекомендовалось дважды в день смазывать слизистую десен гелем Метрагил Ден-та принимать поливитамины, они обучались методам самостоятельной гигиены полости рта. Давались рекомендации по применению зубных паст, обладающих противовоспалительным и антимикробным действием, а также флоссов, ополаскивателелей.
Диагноз пародонтит ставился на основании следующих проявлений: воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией связочного аппарата периодонта, альвеолярной кости. Течение: хроническое, агрессивное (препубертатный; юношеский; быстропрогресси-рующий): резкое врожденное нарушение защитных механизмов (до 12 лет), специфическая, очень агрессивная микрофлора (14-16 лет), сочетание агрессивной, устойчивой к антибактериальным препаратам микрофлоры с одновременным падением защитных механизмов, если не обнаружено системных заболеваний (17-35 лет). Фазы процесса: обострение (абсцедиро-вание), ремиссия. Тяжесть: легкая - глубина пародонтального кармана до 4 мм, средняя - глубина пародонтального кармана от 4 до 6 мм, тяжелая - глубина пародонтального кармана более 6 мм. Распространенность: локализованный (очаговый), генерализованный.
Больным хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения проводиласься стандартная схема лечения, которая включала: удале 46 ние зубов с неблагоприятным прогнозом; проведение тщательного удаления зубных отложений после антисептической обработки с использованием наконечника для снятия зубного камня, аппарата Пьезон-Мастер-400, а также ручных инструментов для снятия зубных отложений; аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов (0,06 % раствор хлор-гексидина, метронидазол, индометацин, ортофен); удаление нависающих краев реставраций, других образований, способствующих скоплению налета, лечение кариеса и его осложнений, коррекцию пломб, восстановление контактных пунктов; избирательное пришлифовывания зубов и временной стабилизации с использованием материалов на основе стекловолокна «Fiber Splint» ("Polydentia", Швейцария), а также гибридного композита «FilteK Z — 250» (ЗМ ESPE), текучего композиционного материала «FilteK-flow» (ЗМ ESPE). Пациенты обучались методам самостоятельной гигиены полости рта с применением зубных паст, обладающих противовоспалительным и антимикробным действием, рекомендовалось дважды в день смазывать слизистую десен гелем Метрагил Дента, принимать поливитамины. Этап хирургического лечения включал в себя процедуры, направленные на уменьшение глубины пародонтальных карманов или их устранение, создание условий для регенерации связочного аппарата и альвеолярной кости. После купирования воспалительного процесса по показаниям осуществляли закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, хирургическую коррекцию преддверия полости рта и уздечек верхней и нижней губы.
Характеристика показателей углеводного и белкового обмена в ротовой жидкости клинически здоровых лиц, особенности, обусловленные групповой принадлежностью крови
Гингивит, как известно, является типичной реакцией воспаления соединительной ткани в ответ на деятельность микрофлоры, которая приводит к необратимым повреждениям зубодесневого эпителия. Если в этом случае лечения не проводится, или оно малоэффективно, как это может быть на фоне ми-котической инфекции, то гингивит как первичное заболевание, с прогрессирующим течением переходит в пародонтит.
Одним из наиболее постоянных клинико-морфологических проявлений пародонтита является стойкое хроническое генерализованное воспаление маргинального пародонта. При этом особое значение в этиологии заболеваний па-родонта отводится ротовой жидкости — её составу и свойствам, скорости секреции, влияющей на накопление зубного налета, его химический состав, кальци-фикация (Иванов B.C., 2001).
Под наблюдением находились больные со средней степенью тяжести заболевания в стадии обострения. Клиническая картина укладывалась в границы обычных представлений о процессе, характеризуясь жалобами больных на кровоточивость десен, их болезненность, неприятный запах изо рта. Имелась глубина пародонтальных карманов до 5 мм, наличие серозно-гнойного экссудата, патологическая подвижность 1-2 степени и смещение зубов. На рентгенограмме - вертикальная резорбция костной ткани альвеолярного отростка до 1/2 высоты межзубной перегородки.
Среди этих больных также выделялась группа пациентов (19,5%), у которой не удавалось получить стойкой ремиссии после проведения схемы лечения, включавшей: удаление зубов с неблагоприятным прогнозом; проведение тщательного удаления зубных отложений после антисептической обработки с ис 79 пользованием наконечника для снятия зубного камня, аппарата Пьезон-Мастер 400, а также ручных инструментов для снятия зубных отложений; аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов (0,06 % раствор хлоргексидина, метронидазол, индометацин, ортофен); удаление нависающих краев реставраций, других образований, способствующих скоплению налета, лечение кариеса и его осложнений, коррекцию пломб, восстановление контактных пунктов; избирательное пришлифовывание зубов и временная стабилизация с использованием материалов на основе стекловолокна «Fiber Splint» ("Polydentia", Швейцария), а также гибридного композита «FilteK Z - 250» (ЗМ ESPE), текучего композиционного материала «FilteK-flow» (ЗМ ESPE). Пациенты обучались методам самостоятельной гигиены полости рта с применением зубных паст, обладающих противовоспалительным и антимикробным действием, рекомендовалось дважды в день смазывать слизистую десен гелем Метра-гил Дента, принимать поливитамины. Этап хирургического лечения включал в себя процедуры, направленные на уменьшение глубины пародонтальных карманов или их устранение, создание условий для регенерации связочного аппарата и альвеолярной кости. После купирования воспалительного процесса по показаниям осуществляли закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, хирургическую коррекцию преддверия полости рта и уздечек верхней и нижней губы.
Обратило на себя внимание, что у них к моменту окончания лечения ряд показателей, отражающих пародонтологический статус, значительно отличался от среднестатистических значений у группы пациентов с последующей стойкой ремиссией (табл. 13).
В частности, индекс зубного налета и, соответственно, упрощенный индекс гигиены у них был более, чем в 2,5 раза выше, а индекс РМА, отражающего интенсивность и распространенность воспалительной реакции, был более, чем на 65% выше. В 2 раза были выше индексы кровоточивости и пародонтита. Таблица 13
Показатели пародонтологического статуса при хроническом генерализованном пародонтите Показатель До лечения (М±т) После проведенного курса лечения (М±т) Группа больных(п=70)с длительнойремиссией вдальнейшем (1) Группа больных(п=17) с последующимповторным обострением (2) ИП 3,9 ±1,71 0,4 ±0,12 0,8 ±0,21 ИК 2,9 ± 0,09 0,4 ± 0,05 0,9 ± 0,07 РМА 2,8 ±0,19 0,6 ± 0,06 1,0 ±0,08 ИЗН 2,2 ± 0,04 0,3 ± 0,06 0,8 ± 0,09 изк 2,3 ± 0,06 0,1 ± 0,05 0,2 ± 0,08 УИГР 4,5 ± 0,05 0,4 ± 0,05 1,0 ±0,09 Примечание: р 0,05, р 0, 01 (по сравнению с 1 группой)
При углубленном сборе анамнестических данных установлено, что эта группа больных в течение нескольких лет страдала микозом стоп, онихомико-зом. Диагноз поставлен врачом дерматологом на основании осмотра, микробиологических методов диагностики, микроскопически - нити мицелия в соскобе кожи, ногтевых пластинок, в посеве рост - Trichophyton rubrum, в соскобе с языка - Leptotrix buccalis,
Как это отражалось на показателях состава ротовой жидкости представлено на рис. 2. Как видно, при хроническом генерализованном пародонтите, протекающем на фоне микотической инфекции происходит снижение концен 81 трации общего белка в ротовой жидкости на 32,7% (р 0,05), также более выраженное снижение альбумина — на 50,1% (р 0,05).
Изменение показателей обмена в ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите на фоне микотической инфекции (в %) Концентрация мочевины при хроническом генерализованном пародонтите возрастает в 2,8 раза по сравнению с данными в контрольной группе (р 0,01). Это является показателем усиления катаболических процессов. Естественно воспалительно-деструктивный процесс в тканях пародонта реализуется активным протеолизом, катаболизмом аминокислот.
Образующийся при этом аммиак обезвреживается в печени за счет моче-винообразования. Поскольку хронический генерализованный пародонтит протекает на фоне онихомикоза стоп, можно допустить, что наблюдаемое увеличение содержания мочевины в ротовой полости суммарный результат двух патологических процессов, протекающих в организме, обуславливающих катаболи-ческую направленность обмена. Ротовая жидкость в данном случае может играть выделительную функцию, накапливая в своем составе азот мочевины не только тканей пародонта, но и образовавшегося в организме в результате усиленного дезаминирования аминокислот, обусловленного микотическим процессом.
Оценка содержания мочевой кислоты, конечного продукта распада пури-новых нуклеотидов, азотистыми основаниями которых, как известно, являются аденин и гуанин, показала, что при отсутствии стоматологической и соматической патологии ее концентрация существенно колеблется. У больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне микоза стоп отмечается снижение содержания мочевой кислоты на 61,2% (р 0,05). Эта тенденция изменений однозначна при использовании параметрических и непараметрических методов анализа. Трудно выявить причину замедления окислительного и неокислительного катаболизма аденина и гуанина до конечного продукта. Последствия уменьшения концентрации этого азотсодержащего соединения обусловлены снижением потенциала антиоксидантной защиты, вклад в которую вносит и мочевая кислота.
С учетом воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта этот факт может иметь патогенетическое значение, обуславливая масштаб повреждения активными формами кислорода, усиленно образующимися при воспалительном процессе и обладающими высокой активностью и широким спектром повреждающего действия на биомембраны и клеточные структуры.
В то же время исследование лактатдегидрогеназы в ротовой жидкости выявило, что активность этого фермента по сравнению с контрольной группой в данной ситуации существенно не изменяется.
Интегральная характеристика состава ротовой жидкости на основе компьютеризированной оценки её кристаллоскопической картины
При углубленном сборе анамнестических данных установлено, что эта группа больных в течение нескольких лет страдали микозом стоп, онихомико-зом. Диагноз поставлен врачом дерматологом на основании осмотра, микробиологических методов диагностики, микроскопически - нити мицелия в со-скобе кожи, ногтевых пластинок, в посеве - Trichophyton rubrum.
Влияние микотической инфекции на общее состояние организма отражается на составе ротовой жидкости. При хроническом генерализованном паро-донтите, отягощенном микотической инфекцией, происходит уменьшение содержания белка на 32,7% (р 0,05), более выраженное снижение концентрации альбумина - на (- 50,1%, р 0,05). Это, очевидно, связано с отчетливой катабо-лической направленностью обменных процессов, о чем свидетельствует увеличение концентрации мочевины в 2,8 раза (р 0,01). Не исключено также угнетение биосинтетических процессов продуктами жизнедеятельности грибного мицелия. Возможно, установленное уменьшение содержания общего белка, альбумина — частный случай закономерной депрессии анаболических процессов в организме. Возможно, такая реакция обуславливает снижение репаратив-ных процессов в пародонте, выраженность деструктивных процессов.
Для оценки влияния микотической инфекции на резистентность организма, защитный потенциал полости рта при хроническом генерализованном паро-донтите нами изучено содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости. Выявлено, что в ротовой жидкости пациентов с пародонтитом на фоне микотической инфекции по сравнению с контрольной группой происходит достаточно выраженное снижение содержания slgA (- 79,1%, р 0,01), что происходит на фоне увеличения уровня IgG (+ 55,6%, р 0,05). Падение содержания sIgA служит показателем вовлечения слюнных желез в патологический процесс. Как известно, sIgA, поступающий в составе слюны в ротовую полость, синтезируется непосредственно в слюнных железах и осуществляет антимикробную и антивирусную защиту слизистых оболочек полости рта. Резкое снижение его концентрации является показателем снижения белоксинтетических процессов, а учитывая его устойчивость к протеолизу, уменьшение защитного потенциала ротовой жидкости. Увеличение уровня IgG в ротовой жидкости, показателя хронического воспалительного процесса, в какой-то мере компенсирует дефицит sIgA в защите тканей и органов полости рта от грамположительных бактерий, вирусов, токсинов. Это объяснимо сложностью патогенеза хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне микотической инфекции, многофакторностью процесса, многокомпонентностью специфических и неспецифических защитных механизмов.
В целом можно отметить, что наличие микотической инфекции у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта служит фактором, отягощающим течение заболевания, обуславливающим рецидивирующий характер хронического генерализованного гингивита, более высокую устойчивость патологического процесса при применении стандартных схем лечения. После включения в проводимый курс компонентов противогрибковой терапии (тербинафин по 250 mg ежедневно в течение трех месяцев, экзодерил по 1 капле на ночь ежедневно, ежедневное втирание в подошву мифунгара, ежемесячная аппаратная шлифовка ногтей и стоп) признаки гингивита, обострения хронического пародонтита купируются под влиянием соответствующего лечения.
В настоящее время ротовая жидкость служит объектом неинвазивного изучения показателей обмена, отражающих не только состояние тканей и органов полости рта, но и организма в целом (Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 2006). Как известно, она состоит из трех компонентов: воды, минеральных веществ, вклю 120 чая ионы и соли, а также органических соединений. Основа её — вода, высокоструктурированная жидкость.
Состав ротовой жидкости обуславливает способность высыхания капли на предметном стекле, завершающийся образованием древовидных кристаллических структур. Ранее характеристика морфограмм ротовой жидкости носила, в основном, описательный характер. Нами разработан способ компьютерной объективизации количенсктвенной характеристики кристаллоскопической картины.
Обработка результатов исследования по оценке прозрачности кристалло-оптической системы фаций ротовой жидкости проводилась на персональном компьютере при помощи специальной компьютерной программы, разработанной нами совместно с лабораторией лазерных измерений Института систем обработки изображений РАН.
Для аргументации возможности использования оценки прозрачности кри-сталлограмм для оценки состояния организма при наличии патологического процесса нами были получены и исследованы фации ротовой жидкости лиц без признаков соматической и стоматологической патологии (контрольная группа) и пациентов с хроническим генерализованным гингивитом, протекающем на фоне микотической инфекции, до и в процессе лечения с включением в стандартную схему противогрибковой терапии. На рисунке 23 представлены соответствующие кристаллограммы.
Для кристаллограмм в норме характерно, что прозрачность кристалла увеличивается по мере удаления от центра (меньшее значение признака соответствует большей прозрачности кристалла). При этом можно наблюдать на графике прозрачности выделение не только центральной и переферической зон, но и других промежуточных зон. При патологии прозрачность кристаллограммы уменьшается по мере удаления от центра.
