Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных остеоартрозом 15
1.1. Актуальность проблемы восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных остеоартрозом 15
1.2. Этиопатогенетические особенности остеоартроза. Клинические проявления остеоартроза 17
1.3. Восстановительное лечение больных остеоартрозом 25
1.4. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация больных ос-теоартрозом. Лечебные факторы Черного моря 34
1.5. Качество жизни как критерий эффективности терапевтической тактики при остеоартрозе 46
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Методика работы 50
2.2. Методы исследования 54
2.3. Методы лечения 64
2.4. Критерии оценки эффективности лечения 68
2.5. Изучение отдаленных результатов лечения 68
2.6. Статистическая обработка материала 69
Глава 3.Определение физико-химических свойств морских водорослей анапского региона с целью использования их как бальнеологического средства (экспериментальные исследования) 70
Глава 4. Экспериментальное обоснование применения морских водорослей анапского региона при остеоартрозе 80
4.1. Влияние препаратов из водорослей на течение воспалительного процесса и иммунологические показатели у интактных крыс 81
4.2. Влияние препаратов из водорослей на течение воспалительного процесса и иммунологические показатели у крыс с адъювантным артритом 88
Глава 5. Результаты клинических исследований по применению различных видов талассотерапии при остеоартрозе 98
5.1. Клинические, лабораторные и функциональные данные у больных ос-теоартрозом в исходном состоянии 98
5.2. Анализ клинических, лабораторных и функциональных данных у больных остеоартрозом под влиянием различных методов талассотерапии (непосредственные результаты исследования) 112
5.3. Анализ клинических, лабораторных и функциональных данных у больных остеоартрозом в отдаленные сроки после различных видов талассотерапии 127
Обсуждение результатов исследования 138
Выводы 159
Практические рекомендации 163
Список литературы 167
Приложения 200
- Этиопатогенетические особенности остеоартроза. Клинические проявления остеоартроза
- Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация больных ос-теоартрозом. Лечебные факторы Черного моря
- Определение физико-химических свойств морских водорослей анапского региона с целью использования их как бальнеологического средства (экспериментальные исследования)
- Влияние препаратов из водорослей на течение воспалительного процесса и иммунологические показатели у крыс с адъювантным артритом
Введение к работе
Широко распространенная патология суставов - остеоартроз (ОА), сопровождается тяжелыми дегенеративно-дистрофическими процессами в хрящевой ткани с вовлечением суставной капсулы, связочно-мышечного аппарата, локомоторными, гемодинамическими, нейротрофическими расстройствами [И.А. Зборовская, 2011; Е.Л. Насонов, 2010; J. Loughlin, 2005; M. Tavakoli, 2003]. Комплексность поражения и медленно прогрессирующее течение служат частой причиной инвалидизации больных трудоспособного возраста [И.В. Кузнецова, 2011; D. Bobinac et al., 2003], что обусловливает особую медико-социальную значимость ОА. Недавний отчет ВОЗ по глобальной распространенности болезни показал, что ОА коленного сустава находится на 4-ом месте у женщин и на 8-ом месте у мужчин среди основных причин нетрудоспособности [W. Torrance, Ed.B. Spilker 1996].
Проблема усугубляется ещё и тем, что заболеваемость ОА значительно возросла за последние несколько лет: манифестация проявлений ОА среди взрослого населения наблюдается почти у 1% обратившихся за медицинской помощью. Распространенность заболевания в популяции коррелирует с возрастом и достигает максимальных показателей у лиц старше 45 лет.
В некоторых крупных исследованиях по ОА, таких, как NHES – National Health Examination Survey, проводимых в США с 1960г. по 1962г. (диагностика базировалась на рентгенологических признаках ОА в суставах кистей и нижних конечностей), и NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey - с 1971 г. по 1975 г. (коленные и тазобедренные суставы), было показано, что около трети лиц в возрасте от 25 до 74 лет имеют рентгенологические признаки ОА, по меньшей мере, одной локализации. National Arthritis Data Work Group сделала заключение, что более 20 млн. взрослого населения США имеют клинические признаки остеоартрита [E.Л. Насонов, 2010; M.G. Lequesne, 1997]. По данным Framinghem Osteoarthritis Study, одна треть лиц имеют достоверные рентгенологические признаки ОА коленного сустава [D. Lajeunesse, 2004].
В России, по данным В.А. Насоновой (2000) заболеваемость ОА взрослого населения также постоянно прогрессирует, при этом его клинические проявления имеют прогредиентное течение. Так, стойкий болевой синдром, генерируемый ухудшением амортизационных свойств хряща, вызывает статико-динамические нарушения опорно-двигательного аппарата, способствует формированию контрактур, мышечной гипотрофии [L. Haywood, D.F. McWilliams, 2003]. Нарушение кровотока в конечностях с преобладанием стаза способствует их отечности, ухудшает трофику тканей, усугубляет течение заболевания. Вторичное воспаление синовиальной оболочки, генерируемое продуктами деструкции хряща, также вызывает отечность и способствует гиподинамии.
Системность и полиорганность патологических изменений предъявляют высокие требования к терапевтической тактике ведения данной категории больных. В то же время, несмотря на значительное расширение перечня применяемых лекарственных препаратов, лечение ОА остается недостаточно эффективным, [Б.А. Алиханов , 2007; Н.А. Хитров, 2009; L.J. Crofford et al., 2000; M. Tavakoli, 2003].
Прежде всего, это связано с тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при ОА, оказывают лишь симптоматическое действие, а некоторые из традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов отрицательно влияют на суставной хрящ и имеют массу побочных явлений, иногда с угрозой для жизни пациента (желудочно-кишечные кровотечения) [А.Е. Каратеев, В.Г. Барскова, 2007; М.C. Светлова, 2009; J. Berg et al., 1999]. Даже новейшие и наиболее безопасные НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2, не улучшают прогноз заболевания в отношении структурных изменений суставов. В 2003г. в рекомендациях Европейской антиревматической лиги по лечению ОА коленных суставов впервые было указано на модифицирующее действие в отношении суставного хряща таких лекарственных средств, как глюкозамин и хондроитин сульфат [W. Torrance, Ed.B. Spilker, 1996]. В нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях отмечено влияние этих препаратов на болевой синдром, позволяющее уменьшить потребность в НПВП [K. Pavelka, 2000], а также их стабилизирующее действие на ширину суставной щели. Однако стабильно-прогрессирующее течение OA, резистентность к медикаментозному лечению оставляют вопрос реабилитации этой категории больных открытым [Р.А. Давлетшин и др., 2010; Н.В. Ефименко и др., 2012; Н.Б. Корчажкина, 2013; Н.В. Чичасова, 2009].
Удачной альтернативой и дополнением к медикаментозной терапии ОА являются природные лечебные факторы, демонстрирующие мощное саногенетическое действие на основные регуляторные системы различного уровня биологической интеграции, что обусловливает их высокий реабилитационный потенциал при различной хронической патологии. Инфраструктура, кадровое обеспечение санаторно-курортной службы выгодно отличаются от других учреждений здравоохранения, санатории являются школой здорового образа жизни, применяемые здесь немедикаментозные методы лечения высокоэффективны, не вызывают побочных явлений и осуществляются в образцовой экологической среде [Н.В. Ефименко и др., 2010; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, 2009]. Бальнеотерапия, грязелечение и кинезотерапия, по данным многочисленных исследователей обладают выраженным положительным влиянием на течение OA вследствие системности воздействия на основные патогенетические звенья заболевания [Н.Г. Бадалов и др., 2009; Л.Т. Гильмутдинова и др., 2013; Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова, 2011; Г.О. Шавианидзе, 2009].
Однако в настоящее время существует необходимость поиска иных подходов к решению проблемы санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом путем усиления биологического потенциала природных лечебных факторов за счет добавления в лечебно-реабилитационные программы современных лекарственных препаратов и новых немедикаментозных средств, например, различных видов талассотерапии, с целью повышения общей эффективности лечения и улучшения качества жизни этой категории больных [Ю.М. Гринзайд , 2009].
Цель исследования. Разработка и научное обоснование концептуальных основ и методологии применения новых медицинских технологий талассотерапии на основе морских водорослей анапского региона в системе комплексной санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом для повышения эффективности восстановительного лечения.
Задачи исследования:
1. Определить физико-химические свойства бурых и зеленых разновидностей морских водорослей анапского региона как бальнеологического средства.
2. В эксперименте у животных (крысы линии Вистар), интактных и с моделью адъювантного артрита изучить противовоспалительные, иммунные и регуляторно-метаболические эффекты аппликаций препаратов из зеленых и бурых водорослей анапского региона.
3. Провести системный анализ с определением коррелятивных взаимоотношений противовоспалительных, иммунных и регуляторно-метаболических эффектов аппликаций из морских водорослей анапского региона и анапской грязи (в сравнительном аспекте) у животных с моделью адьювантного артрита.
4. Изучить характер и степень нарушений гомеостаза по данным изменений в иммунной системе, метаболическом и цитокиновом статусе, деструкции соединительной ткани, основных клинико-функциональных показателей у больных остеоартрозом.
5. Изучить механизмы корригирующего воздействия аппликаций из морских водорослей анапского региона на пораженные суставы и их сочетания с лечебной гимнастикой в морской воде, кинезотерапией и применением хондропротектора алфлутопа на ключевые звенья патогенеза остеоартроза.
6. В сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов (морские купания, аппликации морских водорослей анапского региона, гидрокинезотерапия в бассейне с морской водой, применение хондропротектора алфлутопа) на основные клинико-функциональные показатели, качество жизни этой категории больных по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.
7. Разработать систему новых патогенетически обоснованных медицинских технологий и реабилитационных программ комплексной талассотерапии для больных остеоартрозом на санаторно-курортном этапе с учетом механизмов действия используемых лечебных факторов.
Научная новизна исследования
Впервые проведено углубленное экспериментальное изучение физико-химических, бальнеологических свойств бурой и зеленой разновидностей анапских водорослей, изучены механизмы их влияния на иммунный, метаболический статус, процессы гуморальной регуляции у интактных животных (крысы линии Вистар) и с моделью адъювантного артрита, научно обоснована целесообразность их применения у больных остеоартрозом.
Впервые получены новые данные о саногенетическом влиянии различных видов талассотерапии (морские купания, аппликации морских водорослей анапского региона, гидрокинезотерапия в бассейне с морской водой, применение хондропротектора алфлутопа) на показатели активности воспаления и деструкции соединительной ткани, цитокиновой активности, иммунорезистентности, гормонального статуса, периферического кровообращения у больных остеоартрозом. Впервые изучены механизмы сочетанного действия аппликаций из МВАР и других природных лечебных факторов у указанной категории больных.
Впервые по результатам экспериментальных и клинических исследований патогенетически обоснована и доказана эффективность, комплексной талассотерапии с применением морских водорослей анапского региона при остеоартрозе, что позволило добиться значительного уменьшения активности воспалительно-иммунных и деструктивных процессов в суставах, способствовало расширению функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, предотвращению прогрессирования заболевания.
Установлено по данным непосредственных и отдаленных наблюдений, что добавление к курсу аппликаций из морских водорослей анапского региона хондропротектора алфлутопа существенно усиливает биологический потенциал их воздействия в отношении иммунологических, воспалительных, деструктивных и биохимических реакций при остеоартрозе и значительно ускоряет положительную динамику саногенетических процессов за счет реализации фармакотерапевтического действия биологически активных веществ алфлутопа и потенцирования основных эффектов морских водорослей.
Впервые доказано, что применение комплексной талассотерапии увеличивает показатели физического и психологического здоровья у больных остеоартрозом, уменьшает рецидивирование патологического процесса, существенно повышает качество их жизни.
Впервые разработаны концептуальные основы и методология применения новых медицинских технологий талассотерапии в системе санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом. На основании системного анализа полученных клинико-функциональных и лабораторных данных доказана возможность и целесообразность проведения санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом с использованием различных видов талассотерапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Морские водоросли анапского региона по физико-химическим показателям относятся к минерализованным субстратам слабощелочной реакции среды и являются бальнеологическим средством.
-
Аппликации зеленых и бурых водорослей у экспериментальных животных с моделью адъювантного артрита инициируют образование новых физиологических цепочек-систем, значительная часть из которых направлена на оптимизацию регуляторных процессов в иммунной, гормональной и биохимических констилляциях, способствующих регрессу патологических изменений при остеоартрозе.
-
Высокая клиническая эффективность санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом с использованием комплексной талассотерапии (морские купания, аппликации морских водорослей анапского региона, гидрокинезотерапия в бассейне с морской водой, применение хондропротектора алфлутопа) основана на их взаимопотенцирующем действии в отношении ингибиции прогрессирования патологического процесса за счет уменьшения активности воспаления и деструкции соединительной ткани, снижения цитокиновой активности, улучшения иммунорезистентности, гормонального статуса, нормализации периферического кровообращения.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику здравоохранения научно-обоснованная система технологий талассотерапии на основе морских водорослей анапского региона в комплексной медицинской реабилитации больных остеоартрозом. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения принципиально новые медицинские технологии комплексного санаторно-курортного лечения больных ОА с включением талассотерапии на основе применения аппликаций из бурых и зеленых морских водорослей анапского региона, что позволило существенно повысить общую эффективность медицинской реабилитации больных ОА, расширить спектр методов санаторно-курортного лечения, значительно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и улучшить качество жизни этой категории больных.
Разработанная система медицинских технологий санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом, основанная на комплексном применении различных видов талассотерапии, является научным обоснованием перспективных программ медицинской реабилитации при данной патологии на Черноморском побережье Кавказа.
Медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных остеоартрозом внедрены в практику работы санаториев ОАО «Санаторий «Анапа», ЗАО «Маяк», ЗАО «Мотылек», ЗАО «ДиЛУЧ-санаторно-курортный комплекс», ЗАО санаторий «Русь» Краснодарского края, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах медицинской реабилитации и физиотерапии Северо-Осетинской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования.
По материалам диссертации опубликованы 49 научных статей, из них 18 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии, 2 новые медицинские технологии и 1 методическое пособие, утвержденные на федеральном уровне, 2 патента на изобретения.
Апробация материалов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах детского и семейного отдыха Российской Федерации» (Анапа, 2001-2010); международной конференции «Стратегии социально-экономического развития рекреационных территорий» (Анапа, 2009); всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2009); конгрессе «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (Сочи, 2009); V Всероссийском Форуме «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 2009); всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 2010), II международном конгрессе «Медицинская и психологическая реабилитация в реализации стратегии профилактики неинфекционных заболеваний в Российской Федерации» (Москва, 2010), международном конгрессе «Здравоохранение Северного Кавказа» (Кисловодск, 2010); конгрессе «Здравоохранение и развитие фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Пятигорск, 2010); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010);V международной научно-практической конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» (Москва, 2011), VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012), ХVII Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2012); Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012); Юбилейной научно-практической конференции Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Современные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» (Томск, 2012); Юбилейной научно-практической конференции Пятигорского НИИ курортологии Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы курортной науки: прошлое, настоящее и будущее» (Пятигорск, 2013); международных конгрессах и сессиях Генеральной Ассамблеи ФЕМТЕК (2005 - 2013).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 203 страницах, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 309 источников (187 отечественных и 122 иностранных), иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками.
Этиопатогенетические особенности остеоартроза. Клинические проявления остеоартроза
Остеоартроз может быть диагностирован на основании клинических симптомов или патологических проявлений заболевания. Патологический процесс при остеоартрозе включает фокальную и прогрессивную потерю гиалинового суставного хряща с сопутствующими изменениями в субхонд-ральной кости, развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение за-мыкательной костной пластинки (субхондральный склероз). Поражаются также структуры мягких тканей в суставе и вокруг него. Они включают синовиальную оболочку, где могут наблюдаться умеренные воспалительные инфильтраты, мышцы и связки, которые становятся слабыми. Часто лица с рентгенологическими признаками остеоартроза не имеют никаких клинических признаков заболевания.
Различают две основные формы остеоартроза: первичный, или идиопа-тический остеоартроз, этиология которого неизвестна и вторичный, обусловленный нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительные заболевания, травмы, врожденные или приобретенные анатомические деформации, метаболические сдвиги и др.). В развитии остеоартроза принимают участие многие факторы, при этом одни играют ведущую роль (физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия), а другие - предрасполагающую (гормональные, метаболические, инфекционно-аллергические факторы, возраст, гиподинамия) [16, 68, 151, 221, 239, 274, 277, 298]. Основу поражения при остеоартрозе составляют изменения в хрящевой ткани, важнейшая функция которой - адаптация сустава к механической нагрузке. При остеоартрозе происходит дегенерация и гибель хондроцитов, деполимеризация основного вещества - редуцируемого ими, снижается количество гликозаминогликанов [39, 149, 193]. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.
Состояние эндокринного статуса организма является важным фактором возможного развития остеоартроза [106, 299, 227, 289]. В настоящее время доказано, что гормональные влияния являются существенными регуляторами на этапах роста и развития хрящевой ткани, а хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину; инсулинам, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону. В экспериментальных условиях показано, что дисбаланс гормонов в организме приводит к изменению метаболизма хрящевой ткани, в связи с чем, нарушения в эндокринной системе могут рассматриваться как фактор риска остеоартроза.
На сегодняшний день в мировой литературе ведется дискуссия о роли дефицита половых гормонов и менопаузы в развитии остеоартроза. В 1940 г. М. Silberberg, N. Silberberg показали, что введение животным экстракта гипофиза приводит к дистрофии суставных хрящей, а эстрогены благоприятно влияют на их метаболизм. В 1966 г. S. Seze и A. Ryskewaert высказали точку зрения о том, что нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, особенно возникающие в постменопаузальном периоде, могут быть патогенетическим звеном в развитии остеоартроза. В более поздних работах показано, что рецепторы к эстрогенам существуют в тканях сустава, а именно в сино-виоцитах, хондроцитах, фибробластах, синовиальном эпителии, стенках сосудов сустава, суставной строме. Большое значение в развитии остеоартроза имеют иммунные нарушения. Разрушение протеогликанов хряща сопровождается иммунными реакциями клеточного и гуморального типа. Сенсибилизация продуктами распада Т- и -лимфоцитов проявляется повышенной выработкой лимфокинов и формированием иммунных комплексов, а также, возможно, образованием ау-тоантител к хрящевой ткани, ткани синовиальной оболочки. Это приводит к прогрессивному фиброзу синовиальной оболочки, патологическим изменениям синовиальной жидкости, нарушению питания хряща. Продукция неполноценной синовиальной жидкости поддерживает прогрессирование дегенеративных процессов в суставном хряще.
Важную роль в развитии катаболизма в хряще при остеоартрозе играют провоспалительные цитокины, особенно интерлейкин 1 (IL-1) и туморнекро-тизирующий фактоp- (ТНФ-), которые активируют ферменты, принимающие участие в протеолитическом повреждении хрящевой ткани [68, 82, 106, 151, 193, 256, 306]. Это подтверждают данные Р.А. Давлетшина с соавт. (2010) [35], которые оценивали патогенетическую основу эффективности бальнеотерапии в санатории Якты-куль по результатам исследования у 93 больных остеоартрозом про- и противовоспалительных цитокинов в двух рандомизированных группах. Установлено увеличение исходного уровня про-и противовоспалительных цитокинов, что соответствовало высоким показателям болевого, суставного индексов и активности воспаления. Позитивная динамика суставного, болевого индексов и показателя активности воспаления у больных ОА при бальнеотерапии сочетается со снижением синтеза провоспалительного цитокина TNF, умеренным снижением уровня IFN, противоспалительного цитокина IL-4. Представлено преимущество применения комплексной терапии (бальнеотерапии и введения алфлутопа) в механизме снижения провоспалительных цитокинов TNF и IFN.
Остеоартроз развивается при условии превышения катаболизма (разрушения) хрящевой ткани над ее синтезом. Полагают, что коллагенолитические ферменты (металлопротеиназа-1, 8,13) способствуют деструкции хряща [1, 193, 221, 303]. Рутинные лабораторные исследования крови и мочи в диагностике ОА малоинформативны. При активном воспалении (синовите) наблюдается повышение уровней острофазовых показателей, таких, как скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок [193, 198, 253]. СРБ – это высокочувствительный маркер воспаления и тканевого повреждения. Его уровень, превышающий 5 мг/л, свидетельствует о наличии острого или хронического воспалительного процесса. В ряде клинических исследований продемонстрировано повышение уровней СРБ у пациентов с ОА, сопровождающимся болью и синовитом. М.C. Светлова с соавт. [151, 153] в своих исследованиях выявили, что при раннем ГА воспаление не носит системный характер. Уровень C-РБ не отражает выраженности локального воспаления в суставах. Наиболее активно процессы деградации хрящевой ткани, по-видимому, инициируются на самой ранней (дорентгенологической) стадии ОАКС; именно на этом этапе необходимо начинать активную патогенетическую терапию заболевания.
Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация больных ос-теоартрозом. Лечебные факторы Черного моря
Ю.М. Гринзайд (1997-2010) [33, 34] выдвинул версию, что положительная динамика иммунологических показателей при пелоидотерапии обусловлена информационным механизмом, когда курортные факторы приводят к запуску цепи иммунных реакций, носящих тренирующий характер. При этом создаваемое физическими факторами «малое напряжение иммунитета» объясняет их профилактический и лечебный иммунологический эффекты.
В последние годы учеными Пятигорского государственного НИИ курортологии были проведены работы по применению грязевых аппликаций низких температур при различной патологии. Так, в работах Е.А. Шляпака с соавт. (2006, 2010) [182, 183, 184] было выявлено, что курс грязевых аппликаций низких температур при ювенильном ревматоидном артрите обладает выраженными противовоспалительным, обезболивающим и иммуномодули-рующим эффектами, способствует улучшению периферического кровообращения и улучшению метаболизма миокарда.
Т.В. Меньшиковой с соавт. (2008) [91, 93] была изучена эффективность применения радоновых ванн различной концентрации при остеоартрозе. Результаты проведенного исследования показали, что радонотерапия позволяет уменьшить основные проявления остеоартроза и улучшить качество жизни пациентов, а также снизить показатели временной нетрудоспособности и уменьшить количества применяемых медикаментов. Т.Б. Меньшиковой и Е.В. Жуковой (2006-2012) [47, 92, 93] разработан научно-обоснованный метод использования радоновых ванн различной концентрации у больных ОА. Изучены лечебные эффекты действия радоновых ванн в зависимости от поглощенной дозы альфа-излучения, что позволило значительно повысить эффективность реабилитации больных остеоартрозом. Установлено, что предложенные варианты радонотерапии не только уменьшают выраженность клинических проявлений остеоартроза, но и оказывают влияние на некоторые патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования заболевания (регуляция нарушений холестеринового обмена, гормонального баланса, коррекция массы тела, нормализация, улучшение микроциркуляционных процессов). Н.В. Ефименко с соавт. (2010-2012) [44, 45] с целью оптимизации результатов восстановительного лечения больных с НПВС-гастропатиями раз-35 работали технологию лечения больных с НПВС-гастропатиями с применением лечебных факторов, которые более всего влияют на основные патогенетические звенья: питьевые минеральные воды и лечебные грязи на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии. При этом снижение ци-токиновой активности отмечено у 87% пациентов, воспалительных и деструктивных процессов – у 88%, нормализация процессов перекисного гомео-стаза – у 96%, гормональной регуляции - у 92,3% больных. Важным следствием терапии является повышение репаративных процессов в слизистой га-стродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта в 8% случаев и положительной динамикой показателей артрологического статуса в течение 6-8 месяцев (уменьшение боли в пораженных суставах по визуальной аналоговой шкале наблюдалось у 88,3% больных, нормализация индекса Лекена - у 84,9%).
А.В. Александровым с соавт. (2012) [2] были проведены исследования по применению хрономагнитотерапии в комплексном лечении больных ОА. В ходе исследования было выявлено, данный вид терапии соответствует условиям целенаправленной реабилитации, способствует существенному повышению эффективности лечения этого заболевания, положительно влияет на функциональную активность суставов, повышает уровень физического и психического здоровья, способствует улучшению показателей качества жизни пациентов. Комплексная терапия, включающая хрономагнитотерапию, в условиях климатобальнеологического курорта у больных ОА оказалась более эффективной в сравнении с раздельным применением магнитных полей и стандартного санаторно-курортного лечения. Субъективная оценка здоровья непосредственно самим больным показала себя как перспективный показатель эффективности проводимой терапии и должна стать неотъемлемой частью констатации ремиссии заболевания.
Применение низкочастотного бегущего магнитного поля в лечении ос-теоартроза коленных суставов изучали Ю.Ю. Бяловский с соавт. (2012) [19]. Ими было установлено, что включение в стандартные схемы лечения боль ных ОА низкочастотного бегущего магнитного поля существенно усиливает клиническую эффективность терапии данной категории больных, повышает качество и х жизни. Т.В. Кулишова и А.Н. Каркавина (2012) [76] разработали новую медицинскую технологию комплексного лечения остеоартроза у больных пожилого возраста с включением общей магнитотерапии. По результатам проведенного ими исследования выявлено, что применение данной технологии позволяет добиться выраженного клинического эффекта и регресса объективной симптоматики, снижает выраженность суставного синдрома, способствует улучшению периферической гемодинамики, положительно влияет на физические, психологические и социальные аспекты качества жизни больных остеоартрозом. Э.А. Щеглов и О.Ф. Наумова (2012) [187] разработали метод лечения больных остеоартрозом в сочетании с хронической венозной недостаточностью. Ими доказано, что комплекс магнитотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения способствует снижению проявлений гонартроза, снижению выраженности болевого синдрома и частоты ночных болей, уменьшению окружности голени за счет снижения проявлений венозного застоя. Сочетанное воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона крайне высокой частоты низкой интенсивности и инфракрасным некогерентным излучением в комбинации с азотно-кремнистыми слаборадоновыми водами курорта Белокуриха в лечении ОА коленных суставов изучали Р.В. Викторова с соавт. (2013) [21]. Ими показано, что такое применение лечебных факторов способствует снижению выраженности суставного синдрома, улучшению периферической гемодинамики, повышению качества жизни. Таким образом, природные и преформированные физические факторы являются важной составляющей длительной терапии ОА, в этом аспекте определенный интерес представляют лечебные факторы морских курортов. Анапа — бальнеогрязевой приморский предгорный курорт средиземноморского типа в западной части Черноморского побережья Кавказа в 160 км к западу от Краснодара.
Известный советский климатолог А.К. Шенк писал: «Море с его безбрежным горизонтом, неизменно ласкающим взор, меняющимся колоритом всевозможных переливов и оттенков и искрящейся под лучами солнца, постоянно движущейся массой водного пространства, при мягком климате с его равномерной температурой, высоким барометрическим давлением, большой влажностью и с наличием постоянных бризов соединяет в себе те климатические лечебные факторы, которые составляют основную базу приморской береговой климатотерапии».
Талассотерапия (греческое «таласса»— море) обобщает весь комплекс лечебных факторов морского климата (воздушные солнечные ванны) в сочетании с морскими купаниями. Некоторые авторы связывают талассотерапию только с морскими купаниями, хотя физиологическое действие морского климата практически неотделимо от морских купаний. Состав воздуха на морском побережье специфичен и отличается по набору физических и химических элементов от приземного слоя в других ландшафтно-климатических зонах. Теплый бассейн Черного и Азовского морей является основой формирования морского климата побережья. Сочетание многообразных факторов, определяющих погодные условия, здесь особенно благоприятно. Будучи природными биологическими стимуляторами организма, эти факторы воздействуют на многочисленные нервные окончания, заложенные в коже и в слизистой дыхательных путей человека. А.А. Лозинский, широко известный отечественный курортолог (1949) [81], писал: «Мечтать найти климат, в котором бы не возникали болезни, все равно, что мечтать об открытии жизненного эликсира, побеждающего всесильную власть смерти над нашим организмом». В любом климате имеется незаменимое могущественное оздоровляющее средство, доступное для всех - чистый воздух. Целебные качества морского воздуха обусловлены как его чистотой, так и обогащением йодом, некоторыми полезными химическими соединениями и насыщением азотом и кислородом. Химический состав морского воздуха и его физические свойства обладают особыми чертами, отличающими морской климат от других областей страны. Важную роль в оздоровлении организма играют атмосферные факторы, влияющие преимущественно через дыхательные пути (химический состав морского воздуха, фитонциды морских водорослей, повышенная ионизация и т. п.). Вдыхание насыщенного морскими солями воздуха с повышенным содержанием кислорода и озона и наличием отрицательно заряженных электрических частиц вызывает, как при раздражении кожи, через нервные окончания в слизистых дыхательных путей благоприятные изменения в деятельности организма и его систем. Отдых и лечение в условиях мягкого теплого морского климата способствуют быстрейшему восстановлению нарушенной деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы, улучшают обмен веществ, повышают сопротивляемость организма.
Определение физико-химических свойств морских водорослей анапского региона с целью использования их как бальнеологического средства (экспериментальные исследования)
Согласно нормам Федерального закона от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» поддержка развития курортов федерального значения является расходным обязательством Российской Федерации [161]. При этом необходимым является разработка и обеспечение механизмов внедрения инновационных подходов и технологий в сфере оказания санаторно-курортной помощи.
В последние годы в значительной степени сократилось проведение научно-исследовательских и производственных работ в области разведки и использования природных лечебных ресурсов. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 22 сентября 1994 г. №1954 «О федеральном курортном регионе Анапа» Анапа относится к курортам федерального значения [159]. Именно поэтому столь важен поиск новых лечебных курортных факторов для расширения показаний к санаторно-курортной реабилитации больных с различными социально значимыми заболеваниями в данном регионе.
В настоящее время внимание исследователей привлекли морские водоросли анапского региона (МВАР). Диапазон видов, состав (бурые (Cystoseria barbata) и зеленые (Zostera marina), предрасполагающий к лечебному использованию, обильные запасы предрасполагают к возможности расширенного использования МВАР для лечебных целей. Как показали экспериментально-клинические исследования, проведенные в Пятигорском государственном НИИ курортологии, аппликации из этих водорослей обладают большой эффективностью в лечении больных, страдающих полиартрозами [122]. При этом их действие сопоставимо, а по ряду показателей, характеризующих противовоспалительный, иммуномодули-рующий и аналгезирующий эффекты, превосходит традиционное грязелечение данной патологии. Кроме того, следует отметить, что в настоящее время существуют иные подходы к решению проблемы санаторно-курортной реабилитации больных остеоартрозом путем усиления биологического потенциала природных лечебных факторов за счет добавления в лечебно-реабилитационные комплексы современных лекарственных препаратов и новых средств немедикаментозного лечения, например, различных видов талассотерапии с целью повышения общей эффективности лечения и улучшения качества жизни этой категории больных [140, 144].
Существующие на нашей планете более 1,5 миллиардов лет водоросли известны в медицине благодаря их антибактериальным, антикоагулянтным и антивирусным свойствам [20]. Количество водорослей, используемых в талассотерапии, достигает до 3 млн. тонн в год, главным образом, это коричневые водоросли: Ascophyllium, Fucus, Laminaria. Свежие гомогенизированные водоросли способны возвращать организму человека все то, что они получают из окружающей морской среды [29, 168], например, йод в количестве, превышающем в 70 тыс. раз его содержание в морской воде, а также микроэлементы, такие как медь, кадмий, цинк или магний в концентрациях такого же порядка.
Материалы и методы. Были взяты образцы №№ 1-3 зелёных, бурых и красных водорослей, добытых со дна Чёрного моря в районе Утриша, которые были заложены на хранение в пластмассовых тридцатилитровых емкостях, обвалованных грунтом, и были залиты морской водой. Через полгода хранения по заявке ОАО Санаторий «Анапа» (г. Анапа, Краснодарский край) были проведены исследования физико-химических свойств МВАР в лаборатории физико-химии минеральных вод и лечебных грязей Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России (Испытательный центр в системе сертификации ГОСТ Р, аттестат аккредитации N РОСС RU.0001.21.ПВ.05 от 20 июня 2001 г.) в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов [63, 73, 94, 95] и использованием общепринятых нормативных и авторских методов испытаний для лечебных пелоидов и природных вод.
Результаты и обсуждение. Представленные на исследование образцы водорослей при их полугодовом хранении в морской воде обладали следующими признаками: проба №1 - темно-зелёного цвета водоросли сохранили специфический болотный запах, но уже с примесью сероводородного. Они сохранили неоднородную структуру, волокнистую консистенцию, с включениями в основном мелкого песка; проба №2 - темно-коричневого цвета водоросли также сохранили специфический болотный запах с примесью сероводородного, неоднородную структуру, волокнистую консистенцию, с включениями крупного галечника (от 0,5 до 2 см); проба №3 - красно-коричневого цвета водоросли также сохранили специфический болотный запах с примесью сероводородного, грубую волокнистую консистенцию, инкрустированную частицами глины с включениями остатков мелких форм ракушек моллюсков и песка. Оценка физико-химического состава водорослей производилась в соответствии с требованиями методических указаний №2000/34 Минздрава в части, касающейся пелоидов [63]. Микроэлементный состав водорослей и морской воды был исследован спектрографически и спектрофотометрически. Степень разложения водорослей в целом после хранения осталась низкой в зелёных водорослях (22,9-27%), в бурых изменилась с 45,2 до 52% и в красных с 37,5 до 55%, т.е. соответствовала требованиям кондиций, предъявляемым к лечебным торфяным грязям (не менее 40%). Таким образом, только в красных и бурых водорослях степень разложения соответствует требованиям, предъявляемым к торфяным грязям. Объемный вес водорослей после хранения практически не изменился: в зелёных с 1,29 до 1,22 г/см3, в бурых -с 1,04 до 0,96 г/см3 и в красных - с 1,10 до 1,09 г/см3, колебания этих показателей происходят в пределах ошибки метода анализа. В представленных образцах водорослей незначительно увеличивалась влажность: в зелёных водорослях с 71,28 до 75,09%, в бурых с 82,93 до 88,18%, а в красных уменьшилась с 82,83 до 71,07%, т.е. она приближается к среднему значению требований, предъявляемых к лечебным сапропелевым грязям (60-90% для сапропелевых грязей). Теплоёмкость водорослей рассчитывалась по величине влажности и для зелёных водорослей составляла 0,85-0,87 кал/г.град., бурых и красных -0,91-0,94 и 0,85 кал/г.град., соответственно, что соответствует требованиям кондиций, предъявляемых к сапропелевым грязям, подготовленным к процедурам (0,7-0,9 кал/г. град), т.е. практически также колеблется в установленных пределах.
Таким образом, образцы зелёных, бурых и красных водорослей незначительно изменились после полугодового хранения по реологическим и физико-химическим параметрам, т.е. они по своему составу и свойствам, согласно классификации лечебных грязей [63] в настоящее время приблизились к лечебной Луневской сапропелевой грязи. Для пелоидов Луневского месторождения установлены следующие пределы колебаний физико-химических параметров: минерализация грязевого раствора 1,0-35,0 г/дм3, содержание сероводорода 0,01-0,5% на естественную грязь, зольность 60-90% на сухое вещество, рН 6,0-8,0, Еh -500+50 мв, влажность 75-85%, объёмный вес 1,1-1,3 г/см3 и теплоёмкость 0,70-0,90 кал/г.град.
Содержание органического углерода (Сорг.) в зелёных водорослях значительно выросло (с 5,48 до 18,59% от естественного вещества), в бурых мало изменилось (с 10,86 до 11,06%), а в красных увеличилось (с 11,04 до 24,29%), что соответствует установленным требованиям для сапропелей - не менее 10%. В процессе хранения в результате микробиологических процессов в образцах водорослей изменилось содержание органических компонентов – биологически активных веществ (БАВ). Содержание биологически активных липидов в зелёных водорослях снизилось с 3,1 до 1,03% на абсолютно сухой вес, в том числе каротиноидов с 25,35 до 16,24 мг%; в бурых с 3,46 до 1,57%, в том числе каротиноидов с 57,88 до 36,31 мг% и в красных с 3,55 до 1,24%, в том числе каротиноидов с 28,27 до 10,56 мг%. Уменьшение почти в 3 раза содержания липидов и в 2 раза каротиноидов, связано с биохимическими процессами, происходящими в водорослях при их длительном хранении в морской воде.
Влияние препаратов из водорослей на течение воспалительного процесса и иммунологические показатели у крыс с адъювантным артритом
В эксперименте у животных с моделью адъювантного артрита были изучить противовоспалительные, иммунные и регуляторные биохимические эффекты курсовых аппликаций препаратов из зеленых и бурых водорослей в сравнении с анапской грязью (по данным отдаленных результатов).
В течение 5,5 месяцев работы изучены и проанализированы иммунные и противовоспалительные ближайшие и отдаленные эффекты курсовых аппликаций препарата из водорослей в сравнении с анапской грязью у животных с адьювантным артритом (124 крысы). Развитие адъювантного артрита инициировалось разовым введением в подушечки задних лап животных 0,1 мл адъюванта, включавшего БЦЖ, ланолин и вазелин. Вначале в течение 1,5 месяцев у 124 животных был инициирован хронический воспалительный процесс в суставах (24 – интактный контроль). После хронизации процесса (45-47 день адьювантной болезни) в течение 28 дней проведен курс аппликаций. Ближайшие результаты исследованы непосредственно после курса, отдаленные – через 3 месяца после его завершения артритом. Забитые в данной серии 65 животных были разделены на 5 групп: 1-ая -14 интактных крыс; 2-я группа - 12 крыс с адьювантным (АдА), 3-ая группа – 13 крыс с АдА, получавших грязевые аппликации на область тимуса (12 процедур, через 1-3 дня в течение месяца, при температуре аппликаций 42 С); 4-ая группа – 13 крыс с АдА, получавших аппликации из молотых зеленых водорослей на область тимуса аналогично группе 3; 5-ая группа – 13 крыс с АдА, получавших аппликации из молотых бурых водорослей на область тимуса аналогично группе 3. Результаты исследований. Под влиянием развившегося адъювантного артрита масса тела животных снизилась с 341,5 ± 13,2 до 263,2 ± 10,1 г (р 0 001), показатели фагоцитоза (ФАЛ, ФИЛ, ПЗФ) – в 1,8-4,3 раза. При адъювантной болезни определялась тенденция к снижению уровня лейкоцитов в крови (табл. 13).
Аппликации грязи полностью восстанавливали массу тела животных, зеленых водорослей - достоверно увеличивали ее в сравнении с контрольным АдА, бурых водорослей - приводили к отчетливой тенденции к ее увеличению (табл. 13). Под влиянием аппликаций грязей и водорослей (особенно бурых) исчезали лимфопения и нейтрофилез, характерные для отдаленного периода адъювантной болезни. Показатели НСТ в этот период оказались малодинамичными. У животных, получавших аппликации зеленых и бурых водорослей, полностью восстанавливались массы тимуса и селезенки, дефект которых характерен для АдА. Грязевые аппликации обладали в этом отношении значительно меньшим эффектом. При АдА существенно возрастала клеточность тимуса (табл. 14), аппликации грязи ее нормализовали, аппликации зеленых и бурых водорослей в меньшей мере, но приводили к ее снижению (особенно – зеленых водорослей). Нарастание клеточности селезенки под влиянием АдА еще более усиливалось после грязевых аппликаций, но полностью исчезало после использования аппликаций из бурых и зеленых водорослей. Аппликации из бурых водорослей приводили к существенному уменьшению числа антителообразующих клеток в селезенке (табл. 14), по сравнению с зелеными. Последние нормализовали сниженную при АдА бласт-трансформацию лимфоцитов на ФГА и КонА (бурые – только на ФГА). Содержание в крови животных в крови циркулирующих иммунных комплексов (табл. 14) в отдаленный период не претерпевало существенных изменений ни в аспекте адъювантной болезни, ни под влиянием различных аппликаций. При анализе биохимических эффектов аппликаций грязи и водорослей у крыс с АдА (табл. 15) в отдаленный период установлено следующее. Сама по себе адъювантная болезнь вызывала тенденцию к повышению содержания базального инсулина, кортизола и адреналина в крови и к снижению уровней серотонин- и дофаминемии. Это свидетельствует о сохранении постстрессовой перестройки гуморальных регуляторных механизмов.
Аппликации грязи практически не меняли содержания белка и фибриногена в крови, но вызывали тенденцию к нормализации концентрации в ней и соотношения инсулина и кортизола. Они предупреждали снижение продукции серотонина под влиянием адъювантной болезни, и приводили к дальнейшему снижению продукции дофамина.
Интересные результаты принесли аппликации водорослей у крыс с АдА. Аппликации зеленых и, особенно, бурых водорослей вызывали отчетливую тенденцию к нормализации уровней инсулин- и кортизолемии. Тенденция к нормализации под влиянием аппликаций зеленых водорослей была обнаружена при исследовании при анализе уровней серотонина и адреналина. Под влиянием аппликаций бурых водорослей еще более снизился уровень в крови серотонина (р 0,01). Уровень С-реактивного белка в крови у крыс с адъювантным артритом после аппликаций бурых и зеленых водорослей несколько снизился – с 1,91±0,09 до 1,43±0,20 и 1,54±0,14 ед., соответственно.
Суммируя итоги проведенных исследований эффектов аппликаций зеленых и бурых водорослей, следует констатировать, что в отдаленный период, в определенной мере, сохранились их регуляторный, иммуномодули-рующий и противовоспалительный эффекты, причем, сравнивая срок жизни крысы и человека, можно аппроксимировать длительность его у людей порядка 5 лет.
