Введение к работе
Актуальность проблемы. Сегодня инфекционные заболевания являются междисциплинарной проблемой. Процессы глобализации привели к тому, что ряд инфекций, например, ВИЧ-инфекция, стали приобретать характер пандемий, влияя на мировое сообщество в целом [Онищенко Г.Г., 1999, Покровский В.В., 2004-2008; Ладная Н.Н., 1998-2005; Aalen O.O. et al., 1999].
Количество лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита в мире, по оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС на конец 2008 года составляет более 40 млн. человек, а в России на 1 января 2009 года зарегистрировано 469 016 случаев ВИЧ-инфекции, из них 50 671 выявлено в 2008 году. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в Иркутской области превышает российский показатель в 3,5 раза, а число больных в Иркутской области на 01.01.2009 года составляет 25 625 человек. Среди территорий Сибирского Федерального округа по показателям расспрос-траненности Иркутская область занимает первое место (40,6 % выявленных слу-чаев ВИЧ-инфекции).
Сегодня проблема ВИЧ-инфицированности имеет новые клинико-эпиде-миологические и социальные аспекты [Ладная Н.Н., 2004, Покровский В.В., 2004-2008; Eberstadt N., 2002; UNIADS, 2005]. Предвзятое и, зачастую, негативное от-ношение общества к больным ВИЧ/СПИДом, стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ, приводит к тому, что данная группа больных избегает посещения лечебно-профилактических учреждений. Это ведет к утяжелению состояния пациента, росту инвалидизации и, в конечном итоге, к увеличению материальных затрат государства на лечение данной категории граждан [Покровский В.В., Ручкина Е.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Беляева В.В., 2003; Огульчанская Е.Г., 2006, Морозова Н.А., 2007; Недодаева Т.С., 2009].
Решение рассматриваемой проблемы, заключается в создании стратеги-ческого плана предотвращения генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России, в котором ведущая роль принадлежит «…. использованию медико-социо-логических исследований и программ, включающих этапы анализа и проектиро-вания, в ходе которых и создается модель предметной области, функциональная модель системы и концептуальная (логическая) модель данных, которая служит базой для разработки и реализации следующих проектов и программ…» [Решетников А.В., 2002].
Более того, методология институционального моделирования в здравоох-ранении с целью управления системой в целом, либо ее составляющими с точки зрения науки и практики используется крайне редко [Решетников А.В., 2003], тем более при решении такой проблемы как социология ВИЧ-инфицированных.
Принимая во внимание вышесказанное, следует подчеркнуть необходи-мость и актуальность разработки методологических основ проблемного поля, институционального моделирования медико-социологического исследователь-ского пространства и социального контроля за ВИЧ-инфицированными, что и предопределило цель, задачи диссертационной работы.
Цель работы. Изучить проблемное поле социологии ВИЧ-инфицирован-ных, обосновав методологическую основу медико-социологических исследова-ний, лежащих в основе социального контроля за данным заболеванием.
Поставленная цель предусматривает решение следующих задач:
-
Проанализировать и выявить эпидемиологические характеристики особенности ВИЧ/СПИДа в Иркутской области.
2. На основе методологического инструментария медико-социологичес-кого исследования выделить особенности проблемного поля социологии ВИЧ-ин-фицированных – изучив типы отношения ВИЧ–позитивных пациентов к своему заболеванию и лечению, медицинским работникам; отношение медицинских работников к беременным ВИЧ-позитивным женщинам; проведя количественный и качественный социологический анализ профилактических программ в области ВИЧ, имеющихся в регионе.
3. Определить отношение молодежи, проживающей в Иркутской области, к ВИЧ/ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) и наркомании, проведя оценку на основе компаративного анализа установок различных групп молодежи по отношению к ВИЧ-профилактике.
4. На основе медико-социологического мониторирования оценить деятельность Областного центра СПИД г.Иркутска по профилактике ВИЧ-инфекции и определить основные подходы к управлению в системе охраны здоровья населения Иркутской области.
5. Разработать процессную модель управления и механизм оценки эпидемиологического риска возникновения и распространения ВИЧ-инфекции, как варианта основы гармонизации социального института эпидемиологического надзора и сохранения здоровья населения Иркутской области.
Объектом исследования является проблемное поле социологии ВИЧ-ин-фицированных.
Предмет исследования – результаты медико-социологического исследо-вания проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных, представляющие со-бой институциональную основу для прогнозирования и управления медико-со-циальных проектов, программ противодействия ВИЧ-инфекции.
Гипотеза исследования. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфек-ции на территории Иркутской области характеризуется как неблагоприятная и имеющая более высокие стабильные показатели по отношению к другим регио-нам и российским, несмотря на постоянное проведение профилактических меро-приятий.
Междисциплинарность решения вопросов противодействия ВИЧ-инфек-ции включает себя как медицинский, так и социологический подход, который может быть обеспечен лишь в концептуальном и инструментальном поле социо-логии медицины.
Проблемное поле социологии ВИЧ-инфицированных включает в себя не только анализ эпидемиологической ситуации в регионе; перечень причин, зон и групп риска заражения ВИЧ-инфекцией в данный момент и в перспективе; анализ взаимоотношений «врач - ВИЧ-инфицированный пациент»; решение вопросов социальной политики в регионе, но и разработку оптимальных вариантов управ-ления системой здравоохранения, исходя из особенностей социально-экономи-ческого уровня развития региона, обеспеченности ресурсами здравоохранения, устойчивости финансирования деятельности лечебно-профилактических учреж-дений и других факторов, влияющих на эффективность противодействия ВИЧ-инфекции на региональном уровне.
Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины, фундаментальные работы по социологии медицины - А.В. Решетникова, И.Ф. Девятко, Ю.П. Лисицына, А.В. Сахно и другие научные тру-ды.
Работы Карвасарского, В.И. Петров, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, Б.Г. Юдин и других в отношении биоэтики, медицинской психологии.
Модели ролевого поведения врача и пациента - T. Parsons, R.Veatch, Б.Д. Карвасарский, В.В. Деларю; А.В. Решетников, С.А. Ефименко и другие.
В работе использованы общенаучные методы – системный подход, струк-турно-функциональный анализ, методы конкретной социологии (интервью-ирование, анкетирование).
Категориальные схемы работы охватывают процесс создания и развития адекватных моделей, методов анализа и прогнозирования хода и динамики медико-социологического исследования, а также процесс выбора наиболее акту-альных и реально достижимых целей при разработке социальных программ и проектов, оценки эффективности уже реализуемых программ.
Эмпирическую и информационную базу составили материалы исследо-ваний, монографий и научных статей отечественных и зарубежных ученых (социологов, врачей, организаторов здравоохранения, экономистов, психологов, биологов, политологов); электронные базы данных авторефератов диссертаций Высшей Аттестационной Комиссии, Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, Волгоградского государственного медицинского универ-ситета, Новосибирского государственного медицинского университета, резуль-таты анкетирования, интервью, экспертные оценки и авторские аналитические данные.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе теоретико-методологической базы социологии медицины дан междисциплинар-ный анализ проблемного поля социологии ВИЧ-инфицированных. Обоснована методология проектирования институциональной модели, которая дает возмож-ность осуществлять более эффективный социальный контроль за разработкой и внедрением программ, направленных на противодействие ВИЧ-инфекции на ре-гиональном уровне.
Показано, что необходимость профилактики ВИЧ-инфекций не является сугубо медицинской задачей. Органы здравоохранения являются лишь одной из составляющих и соответственно могут осуществлять свою деятельность только в контексте целостной социальной политики и социального контроля. Разработка и реализация социальной политики, мер социального контроля имеет персонифи-цированные формы, поэтому установки ее субъектов в отношении ВИЧ-инфек-ций, эксплицированные в исследовании, принципиально важны.
Выявлено, что низкая эффективность имеющихся профилактических про-грамм часто связана с их нескоординированностью и дифференцированностью. Комплексная стратегия региона ориентирована на участие всех социальных субъектов региона, которые так или иначе озабочены проблемой или могут помочь в ее решении. Поэтому она должна охватывать все уже имеющиеся профилактические программы, заимствуя из них ценное и апробированное, отбрасывая неэффективное. При этом программы должны быть связаны не по механическому принципу, и даже не по принципу комплементарности, а синтезированы в единый проект на основе общей концепции.
Дана медико-социологическая характеристика течение ВИЧ-инфекции в Иркутской области. Доказано, что эпидемия находится в стадии генерализации. Эпидемиологический процесс ВИЧ-инфекции в Иркутской области характери-зуется: увеличением доли женщин в общей структуре заболеваемости, из них 91 % это женщины детородного возраста, среди которых преобладает половой путь передачи (66%). С 2007 г. наблюдается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости в возрастных категориях от 30 лет и старше за счет полового пути передачи преимущественно среди мужчин. Основным путем передачи остается инъекционно - наркотический - 58,4% при вовлечение всех возрастных категорий и социальных слоев населения. Выявлены особенности течения хронического гепатита С у HIV- коинфицированных в зависимости от путей зара-жения, дана динамическая характеристика инфекционного процесса при HCV+HIV – коинфекции.
Определены причины формирования негативных и позитивных установок медперсонала на работу с ВИЧ-инфицированными беременными женщинами и условия существующей позиции представителей медицинского сообщества по отношению к проблеме «ВИЧ/СПИД и беременность».
Проведен сравнительный социологический анализ отношения медицин-ского сообщества к ВИЧ-инфицированным пациентам, проявляющегося стигма-тизацией таких больных на фоне негативного эмоционального отношения к ним.
Сделан вывод о том, что реализуемые в регионе проекты по профилактике ВИЧ-инфекции адресованы целевым группам и носят тематический характер. Следовательно, комплексная стратегия должна включать групповое дифферен-цирование, опираясь на уже имеющийся опыт, но стратегический смысл она будет иметь только тогда, когда будет, адресована всем молодым людям без исключения.
Разработаны рекомендации по оптимизации взаимоотношений медицин-ского сообщества и больных ВИЧ/СПИДом, беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, тактики ведения больных с HCV+HIV – коинфекцией, а также фор-мированию у врачей более позитивного отношения к данной группе пациентов.
Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
1. Эпидемиологическая ситуация в Иркутской области по приросту ВИЧ-инфекции продолжает ухудшаться. В возрастной структуре ВИЧ-инфицирован-ных по-прежнему эпидемиологически значимыми остаются лица молодого воз-раста, в 2009 году 82 % от количества вновь выявленных лиц, больных ВИЧ-ин-фекцией, это лица в возрасте от 20 до 39 лет.
2. Изменение путей передачи ВИЧ-инфекции в Иркутской области с преобладающего парентерального пути, на доминирование полового с середины 2007 года и прирост вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции, характеризу-ется активным вовлечением в эпидемический процесс женщин фертильного воз-раста и недостаточным охватом перинатальной профилактики, которая состав-ляет лишь 65 %.
3. Активность HCV – инфекции у HCV+HIV – коинфицированных опреде-ляется кратностью реинфицирования HCV. Активность ВИЧ – инфекции зависит от первоначальной дозы инфекта. Характер взаимодействия HIV и HCV опре-деляется длительностью ВИЧ – инфицирования.
4. Несмотря на реализацию областной государственной социальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД» число детей, родившихся у ВИЧ-инфицирован-ных матерей не имеет тенденции к снижению, за 8 месяцев 2008 года родилось 389 детей, за 8 месяцев 2009 года – 475 ребенка, при этом сохраняется большая доля отказных детей от ВИЧ-инфицированных родителей.
5. Статус «ВИЧ-инфицированной беременной женщины» имеет противо-речивый характер. Кроме приписанного статуса «женщины», и достигаемого статуса «матери», ВИЧ-инфицированная женщина имеет, статус человека ассо-циального поведения.
6. ВИЧ-инфицированные пациенты с недоверием относятся к медицин-скому сообществу. Тип отношения к болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов оказывает влияние как на степень удовлетворенности медицинской помощью, так и на формирование у таких больных позитивных/негативных установок на лече-ние.
7. Стратегия социального контроля за ВИЧ-инфекцией в регионе должна предусматривать мероприятия, направленные обучение и информирование насе-ления о методах и средствах предупреждения передачи вируса через СМИ, ин-формационно-просветительские программы профилактики ВИЧ/СПИДа; на внед-рение профилактических программ среди групп риска (ПИНы, РКС, МСМ) и обучающих программ в образовательные процессы для детей и учащейся моло-дежи, создающих условия для формирования навыков здорового образа жизни, включение вопросов профилактики ВИЧ-инфекции. А также доступность для на-селения средств профилактики и медицинского освидетельствования при выяв-ления ВИЧ-инфекции, в том числе анонимного с предварительным и после-дующим консультированием.
8. Процессный подход позволяет гармонизировать не только региональную систему эпидемиологического надзора, профилактики и борьбы с ВИЧ-инфек-цией, но четко разграничить организационно-должностные обязанности, сферы взаимодействий служб, устранив причины возникших несоответствий в системе медико-социологического и эпидемиологического надзора, профилактики, уменьшив риск снижения уровня здоровья населения.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на фоне обоснования высокой медико-социальной значимости проблемы ВИЧ/СПИДа дан анализ эпидемиологических характеристик данной инфекции на территории конкретного региона характеризующего как эндемичный по данному заболеванию.
Проведен социологический анализ взаимоотношений «врач - ВИЧ-пози-тивная беременная женщина», «врач - ВИЧ-позитивный пациент». Выявлены особенности восприятия пациентами собственного заболевания, отношения медицинских работников к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.
В результате проведенных исследований предложен практически доступ-ный механизм оценки как оценки эпидемиологического риска возникновения, так и социального контроля за ВИЧ-инфекцией, что в совокупности гармонизирует и оптимизирует деятельность системы здравоохранения региона, ориентированной на сохранение здоровья населения.
Разработаны методические рекомендации для врачей по медико-социологи-ческим аспектам ВИЧ-инфекции, HCV+HIV – коинфицированных.
Апробация работы. Полученные на различных этапах исследования выводы и результаты представлялись научной общественности в докладах и выс-туплениях, обсуждались и получили положительную оценку на всероссийских и региональных научных конференциях, теоретических семинарах в 2002-2009 гг. в городах Витебск, Иркутск, Ижевск, Новосибирск, Улан-Батор (Монголия), Москва. Международных школах «Актуальные вопросы гепатологии» (Лиссабон, Португалия, 2008) и «Эффективные коммуникации и консультирование в области ВИЧ-инфекции» (Греноболь, Франция, 2008). На VIII германо-российской конфе-ренции форума имени Р.Коха и И.И.Мечникова «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции» (Новосибирск, 2009).
Основные положения диссертационного исследования изложены в 32 научных публикациях по теме исследования, в том числе в научных монографиях и 9 научных статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
