Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние разработки проблем медико- социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов 9
ГЛАВА 2. Программа и методика социально-гигиенического исследования детей-инвалидов с неврологической патологией 34
2.1 Характеристика объектов и базы исследования 34
2.2 Программа и методика 41
ГЛАВА 3. Медико-социальная характеристика состояния здоровья детей с неврологической патологией и их семей 58
3.1 Социально-гигиеническая характеристика детей с неврологической патологией и их семей 58
3.2.Особенности состояния здоровья исследуемого контингента 73
ГЛАВА 4. Организация медико-социальной экспертизы и психологической реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией 93
4.1 . Организация медико-социальной экспертизы и работы психолога при освидетельствовании детей-инвалидов с неврологической патологией 93
4.2.Организация медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией 104
4.3.Оценка эффективности психологической реабилитации. Перспективная модель медико-социальной реабилитации детей- инвалидов с неврологической патологией 116
Выводы 128
Практические рекомендации 132
Список использованной литературы 134
Приложения
- Современное состояние разработки проблем медико- социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов
- Характеристика объектов и базы исследования
- Социально-гигиеническая характеристика детей с неврологической патологией и их семей
- Организация медико-социальной экспертизы и работы психолога при освидетельствовании детей-инвалидов с неврологической патологией
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Здоровье населения в целом и каждого индивидуума, в частности, определяет возможность эффективного экономического развития страны и благосостояния ее населения. В связи с этим охрана здоровья населения относится к одному из приоритетных направлений социальной политики, осуществляемой в нашей стране обществом, государством и здравоохранением (Герасименко Н.Ф.1997; Щепин О.П., 2000; Стародубов В.И., 2002; Лисицын Ю.П., 2002; Шевченко Ю.Л., 2003; и др.).
Необходимость изучения здоровья детского населения определяется поиском путей оздоровления наиболее уязвимой группы населения, какой являются дети (Кича Д.И., 1995; Ваганов Н.Н., 1999; Чичерин Л.П., 1999; Баранов А.А., 2002; Полунина Н.В., 2002; Шарапова О.В., 2003; Бойко Ю.П., 2003 и др.). При этом наибольшего внимания со стороны государства и общества требуют дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно дети-инвалиды. Это обусловлено тем обстоятельством, что в настоящее время среди детского населения наблюдается рост показателей заболеваемости и инвалидности (Гринина О.В., 1996; Лильин Е.Т., Альбицкий В.Ю., 1997; Доскин В.А., 1997; Тарасова Г. В., 1997; Хуснутдинова З.А., 1998; Зелинская Д.И., 1998; 2001; Перепелкина Н.Ю., 2003 и др.).
Данные официальной статистики констатируют, что за последние десятилетие уровень заболеваемости детей увеличился с 11341,1%о до 1935,6%о, а численность детей-инвалидов только за период с 1996 по 2002 гг. возросла на 97522 тыс. человек, при этом отмечен рост уровня заболеваний, приводящих к инвалидности со 142,4 до 191,9 заболеваний на 10.000 детей. Опубликованные данные свидетельствуют, что первое место среди причин инвалидности у детей принадлежит заболеваниям нервной системы, а в группе этих заболеваний максимум приходится на
инвалидность, обусловленную детским церебральным параличом (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002году», М, 2003. - С. 32).
Научные исследования, выполненные по проблемам инвалидности у детей, посвящены изучению распространенности детской инвалидности и ее структуры, использованию различных методов хирургического восстановительного лечения детей-инвалидов, внедрению методик реабилитационного характера, организации экспертизы детей-инвалидов (Кича Д.И. с соавт., 1994; Окунева Г.Ю., 1995; Бондарь В.И., 1995; Стукалова Т.И. с соавт., 1995; Ваганов Н.Н., 1996; Осадчих А.И., 1997, 1999; Гришина Л.П., 1998; Семенова К.А., 1999; Шамарин Т.Г., Белова Г.И., 1999; Сологубов Е.Г., 1997, 2003; и др.). В единичных работах раскрыты особенности проведения медико-социальной реабилитации среди детей-инвалидов (Ганузин В.Н., 1995; Зелинская Д.И., 1995; 2001, Ивдикина Т.М., Воробьев А.С., 1995; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1995; Камаев И.А., Позднякова М.А., 1999; Рыбаулина И.В., Садовникова А.В., 2003; Кожевникова В.Т., 2003; Яворский А.Б., СинельниковаА.Н., 2003; и др.).
В то же время, несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в доступной литературе вопросов, касающихся здоровья детей-инвалидов, не рассмотрено влияние современных факторов риска на заболеваемость детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями; недостаточно изучены вопросы, связанные с установлением роли социально-гигиенической характеристики ребенка и его семьи в проведении медико-социальной реабилитации инвалидов.
Не нашла должного отражения разработка мероприятий по совершенствованию организационных принципов деятельности службы медико-социальной экспертизы детей-инвалидов с неврологическими заболеваниями, использованию комплексной реабилитации, особенно
методов психологической коррекции.
Все это позволяло бы оптимизировать не только медицинскую, но и социальную адаптацию ребенка к окружающему миру.
Указанное позволило определить целесообразность проведения настоящего исследования, обозначить его актуальность в современных условиях и сформулировать цель настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. По результатам социально-гигиенического исследования детей-инвалидов с неврологической патологией обосновать и разработать медико-организационные мероприятия, направленные на оптимизацию проведения медико-социальной экспертизы и психологической реабилитации ребенка-инвалида и его семьи.
Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие ЗАДАЧИ:
разработать программу и методику социально-гигиенического исследования детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями;
проанализировать и оценить уровень и структуру общей заболеваемости исследуемого контингента;
провести изучение и оценку особенностей неврологической заболеваемости данных детей-инвалидов;
дать особенности социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов и выявить роль факторов образа жизни семей в формировании здоровья ребенка с неврологической патологией;
изучить организационно-функциональную структуру, обеспечивающую медико-социальную экспертизу детям-инвалидам с неврологической патологией и проведение психологической помощи ребенку и его семье;
разработать и внедрить в деятельность учреждений здравоохранения и
социального обеспечения медико-организационные мероприятия
профилактического характера, направленные на психологическую
коррекцию здоровья детей-инвалидов и их семей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА настоящего исследования определяется тем, что впервые:
проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов с неврологической патологией;
проанализированы количественные и качественные показатели общей и неврологической заболеваемости детей-инвалидов;
представлена социально-гигиеническая характеристика детей-инвалидов и их семей, установлены особенности образа жизни исследуемого контингента;
изучена организационная структура государственной службы медико-социальной экспертизы и учреждений здравоохранения, участвующих в реализации различных видов медико-социальной реабилитации;
определена ведущая роль психологической реабилитации в социальной адаптации детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных
результатов исследования определены наиболее эффективные
мероприятия по совершенствованию организации медико-социальной
помощи детям-инвалидам, в том числе психологической реабилитации,
внедрение которых в учреждениях государственной службы медико-
социальной экспертизы и системы здравоохранения дает возможность
повысить качество работы данных структур и улучшить показатели
здоровья детей-инвалидов, страдающих неврологическими
заболеваниями.
Анализ материалов исследования позволил разработать и внедрить программу работы психолога с детьми-инвалидами при осуществлении медико-социальной экспертизы, что дает возможность осуществлять раннюю диагностику нарушений центральной нервной системы и назначать индивидуальные целенаправленные рекомендации по восстановлению утраченных функций.
Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и факультета усовершенствования врачей Российского государственного университета и Института медико-социальной реабилитологии, кафедре восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности факультета усовершенствования врачей Российского государственного университета в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Апробация работы. Материалы данного диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: Российской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы детей-инвалидов" (Москва, .2002); IX и X Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2002, 2003), 5 городской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем" (Москва, 2002); семинаре в рамках VIII Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003), на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции "Специальная олимпиада России: 1999-2003 гг. итоги и направления работы" (Москва 2003), на Московской городской научно-практической конференции «Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией» 16-17 октября 2003 г., на форуме «Москва - здоровый город» 22-23 января 2004 г.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
особенности уровня и структуры заболеваемости детей-инвалидов, страдающих неврологической патологией;
роль и влияние социально-гигиенических факторов образа жизни детей-инвалидов с неврологической патологией и их семей на формирование благоприятных и неблагоприятных показателей здоровья исследуемого контингента;
медико-организационные мероприятия, направленные на оптимизацию медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией;
модель оказания психологической помощи детям-инвалидам, страдающим неврологическими заболеваниями, что способствует оптимизации социальной адаптации детей.
Современное состояние разработки проблем медико- социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов
Коррекция здоровья больного человека с помощью подходов психологии осуществлялась в глубокой древности, когда человек начал интуитивно и тем более осознанно применять принципы психологического контакта лекаря с пациентом в процессе ухода за больным или раненным. И только значительно позднее психологические подходы стали подвергаться разностороннему анализу и сформировались в науку психологию. Еще с древних времен, так и в настоящее момент происходит столкновение двух научных воззрений материализма и идеализма на проблему психологии - науку, связанную с изучением личности человека, его ощущений, памяти, мышления, эмоций, его индивидуальных особенностей. Особое развитие они получили в работах ученых-медиков различных времен (Алкмеон, Эмпедокл, Гиппократ, Гален, Герофил, Эразистрат, Авиценна, Леонардо да Винчи, Г.Э. Шатль, Гартли, Ламетри, Б. Раш, Ч. Белл, И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Ф. Галль, Т. Лейкок и др.).
Большое значение постепенно стала приобретать частная или прикладная психология, в частности медицинская психология, основы которой изложены в работах Г.К Ушакова и И. Харди, Гуревича П.С., Важенина М.М., Гайдука Ф.М., Григорьевой Н.К., Сидорова П.И., Парнякова А.В. При этом особое внимание обращается на врачебную этику в процессе общения с больными, страдающими различными заболеваниями, в том числе, направленную на предупреждение расстройств психической деятельности в семьях, имеющих детей-инвалидов. Среди детей-инвалидов пятую часть составляют дети-инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией, в частности детским церебральным параличом (ДЦП). Проблема коррекции здоровья, реабилитации и интеграции в общество детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в последнее время становиться все более актуальной для специальных педагогов, психологов, логопедов, клиницистов (Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001).
По мнению Приходько О.Г (2000) и Шипицыной Л.М. с соавт. (1995) дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата - это категория лиц, которые в психолого-педагогическом и клиническом отношении могут быть условно подразделены на три группы:
1. Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией (детский церебральный паралич, опухоли нервной системы, периферические параличи различной этиологии, травмы, миелодисплазия);
2. Дети с сочетанными поражениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата вследствие родовых травм (парез Эрба и др.);
3. Дети, имеющие нарушения опорно-двигательного аппарата при сохранном интеллекте (артрогриппозы, хондродистрофии, сколиозы и т.д.).
У большинства детей причиной нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата является детский церебральный паралич. Детский церебральный паралич - термин, предложенный 3. Фрейдом в 1924 г., объединяющий группу непрогрессирующих заболеваний головного мозга, возникших вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальный (80%) и ранний постнатальный (20%) периоды, характеризующихся двигательными расстройствами, нарушениями позы, психики, речи, зрения, слуха. В России придерживаются классификации ДЦП, разработанной в 1952 г. A. Ford и модифицированной Д.С. Футером в 1958 г. и К.А. Семеновой в 1972 г. (Семенова К.А., 1999). Среди патогенных факторов, которых описано более 400 (Cardwell V.E., 1963), повреждающих мозг внутриутробно, ведущая роль принадлежит инфекциям (грипп, краснуха, токсоплазмоз), соматическим и эндогенным заболеваниям матери (врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и др.), иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам), профессиональным вредностям, алкоголизму.
Недоношенность и малый вес при рождении также являются фактором риска развития у ребенка ДЦП (Никитина М.Н., 1972, Володин Н.Н., 2003). Из факторов, вызывающих поражение мозга в процессе родов, основное значение имеют родовая травма, асфиксия в родах, в раннем послеродовом периоде - энцефалиты.
Изменения в нервной системе связаны с гипоксией и метаболическими расстройствами, оказывающими прямое и опосредованное (через продукты нарушенного метаболизма) влияние (Семенова К.А., 1986; Бадалян Л.О., 1984, 1988; Меженина Е.П., Усикова Т.Я., Улис Н.Е., Печерский А.Г., 1983; . Семенова К.А., Махмудова И.М., 1979). Частота ДЦП составляет 1,7-3,3 на 1000 детского населения и 1,7-5,9 на 1000 родов. (Гончарова М.Н., 1974; Stanley F., 1982; Canale Т., 1991; Гусев Е.И., 1988; Попова Т.В., 1995; Зелинская Д.И., 1998, 2001). По данным Минздрава РФ в 2001 г. количество детей-инвалидов с ДЦП составило - 22,1 на 10000 соответствующего населения.
Формы проявления ДЦП, нередко тяжелого заболевания, разнообразны и часто являются причиной признания ребенка инвалидом. В 2001 году в России было зарегистрировано 617,1 (540,7 - 1998 г.) тысяч детей-инвалидов (Минздрав РФ, 2002), в том числе 128,6 тыс. (21%) детей-инвалидов с болезнями нервной системы и органов чувств, из них 71,9 тыс. (55,9%) детей с ДЦП.
В структуре причин детской инвалидности первое место принадлежит "Болезням нервной системы", среди которых детский церебральный паралич является ведущей патологией (Веселов Н.Г., 1996; Зелинская Д.И., 1998, 2001) и проблема детского церебрального паралича также одна из наиболее актуальных в детской неврологии (Сологубов Е.Г., 1992, 1997). В настоящее время, как показывают приведенные цифры, имеет место тенденция к некоторому рост данной патологии среди детей. Об этом также свидетельствуют данные инвалидности у детей, представленные в статистических материалах Минздрава РФ (2002 г.) в 2001: 128,6 тыс. детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы, к которым могут быть присоединены дети-инвалиды в связи с врожденными аномалиями нервной системы - 10,1 тыс., а также с хромосомными нарушениями - 11,2 тыс. и аномалиями системы кровообращения, которые вызывают значительную гипоксию, в следствие чего страдает в первую очередь центральная нервная система -28,5 тыс. Таким образом, общее число детей-инвалидов в связи с нарушениями центральной нервной системы составляет 178,4 тыс. или 41,1 случаев на 10000 детей (рис. 1).
Характеристика объектов и базы исследования
Последнее время все больше уделяется внимания различным психологическим воздействиям на больного с целью коррекции его состояния. Однако на практике еще имеет место значительный дефицит кадров психологов, способных квалифицированно выполнить данную задачу. Особый акцент в этой работе сделан на группе населения, страдающей психоневрологической патологией, в первую очередь среди детского населения
В настоящее время в стране отмечается тенденция роста показателей заболеваемости детей болезнями нервной системы, которые приводят к ограничению жизнедеятельности и нарушениям здоровья ребенка, являющиеся основанием для установления инвалидности у данного ребенка. Нередко одним из серьезных инвалидизирующих заболеваний является наличие у ребенка детского церебрального паралича. Следует учитывать, что это заболевание в значительной степени распространено в крупных городах, к которым, согласно определения ООН, относят многомиллионные города. Связано это с тем, что в них сосредоточены значительные контингенты и имеется высокая плотность населения, отмечается большой темп изменений в социальной жизни жителей города и более напряженный ритм жизни, чаще встречаются стрессовые состояния и неблагополучная экологическая ситуация. Таким городом является г. Москва.
В связи с этим возникает необходимость определение наиболее оптимальных путей медико-социальной экспертизы и психологической реабилитации детей с неврологической патологией и их семей, а также выявления факторов, способствующих сохранению и укреплению здоровья населения. При этом большое внимание должно быть уделено оптимизации ведущих демографических показателей, рассмотрению вопросов, касающихся внедрения элементов здорового образа жизни, поиска путей повышения квалификации и обучения медицинских работников методам психологической коррекции и использованию рекомендаций по здоровому образу жизни при оказании лечебно-профилактической и психологической помощи, прежде всего детям-инвалидам и их семьям.
Сохранение здоровья детей должно быть основой для мероприятий государственной политики, так здоровье детей является важнейшим залогом будущей полноценной жизни взрослого человека, поскольку определяет возможности приобщения его к труду и профессиональной деятельности и обеспечения его конкретного вклада в развитие экономики государства и благосостояния общества. Уровень здоровья общества в каждой конкретной стране оказывает большое влияние на экономическое развитие данного общества через воздействие на показатели производительности общественного труда, качество трудовых ресурсов, поэтому потребность в здоровье носит всеобщий характер и здоровье населения слагается из здоровья каждого человека и ребенка в частности.
Определенное значение в коррекции здоровья человека, его укреплении и сохранении принадлежит системе здравоохранения. Поэтому важно как организована медико-социальная, в том числе психологическая, реабилитация детей, особенно среди детей, страдающих неврологической патологией, с целью их интеграции в общество. Только при проведении социально-гигиенических исследований, которые позволяют всесторонне проанализировать позитивные и негативные аспекты здоровья детей и деятельности специализированных учреждений, где осуществляется наблюдение за детьми с неврологической патологией можно наиболее четко определить пути совершенствования организации медико-реабилитационной помощи в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения. Для проведения настоящего исследования были выбраны Межрайонное специализированное педиатрическое бюро медико социальной экспертизы - МСПБ МСЭ (психоневрологическое) Управления социальной защиты населения Западного административного округа г. Москвы и Детская психоневрологическая больница № 18 (ДПНБ № 18) Департамента здравоохранения г. Москвы, которые явились основной базой исследования. Данный выбор обусловлен тем, что с позиции системного подхода, изучение особенностей состояния здоровья детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями, а также факторов определяющих их здоровье, целесообразно осуществлять в крупном населенном пункте, где, как правило, концентрируются дети с вышеназванной патологией. Поскольку в крупном населенном пункте наиболее возможно сконцентрировать необходимое диагностическое и реабилитационное оборудование, подготовить высоко квалифицированных специалистов для оказания детям, имеющим нарушения со стороны центральной нервной системы, специализированной медицинской, в том числе психологической, помощи различного характера и для организации медико-социальной реабилитации и экспертизы с участием психолога.
Москва - это крупный город, который имеет сложную социально-экономическую многофункциональную систему с развитой структурой различных городских служб, в том числе учреждений медико-социальной помощи детям-инвалидам. Москва играет в настоящее время ведущую роль в жизни страны, являясь своего рода индикатором изменения социально-экономической жизни общества, что незамедлительно отражается на состоянии здоровья детского населения (Нестеренко Е.И. 1990, 1999; Полунина Н.В., 1996, 1999; 2000; Рошковский В.М., 1998; Полунин B.C., 2000; и др.). Это диктует необходимость изучения современного состояния здоровья детей-инвалидов с ДЦП, удельный вес которых в группе нервных болезней достаточно велик с медико-социальных позиций и составляет более 70%.
Особенностью настоящего исследования, проводившегося путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, явилась необходимость формирования нескольких объектов научного анализа: МСПБ МСЭ, где проводится медико-социальная экспертиза и определяется индивидуальная программа медико-социальной реабилитации, в том числе психологическая реабилитация; дети-инвалиды с неврологической патологией в возрасте от 7 до 14 лет, дети контрольной группы и медицинская служба, осуществляющая медико-социальную реабилитацию детей-инвалидов, страдающих ДЦП, в условиях ДПНБ №18.
Для углубленного изучения организации медико-социальной помощи, в том числе психологической реабилитации детей-инвалидов с неврологической патологией был использован типологический метод наблюдения, в результате которого изучена организация медицинской и социальной служб, основные направления их деятельности, особенности организационной структуры служб.
Выборочный метод исследования был применен для изучения заболеваемости и образа жизни детей-инвалидов 7-14-ти летнего возраста, имеющих неврологическую заболеваемость и находящихся под наблюдением МСПБ МСЭ г. Москвы. Кроме того, с помощью выборочного метода исследования был проведен анализ эффективности психологической реабилитации детей-инвалидов, страдающих неврологическими заболеваниями. Для этого была подобрана контрольная группа, подобранная по методу «пара копий». Дети группы сравнения были аналогичны основной группе детей-инвалидов по таким признакам, как возраст, пол, заболевание, приведшее к инвалидности, место жительства, различия заключались в том, что они не получали психологическую помощь в процессе медико-социальной реабилитации.
С целью получения репрезентативных результатов о заболеваемости и образе жизни детей-инвалидов и детей контрольной группы была сформирована статистическая совокупность объемом соответственно 872 единицы наблюдения.
Необходимый объем наблюдений был определен для выборочного исследования с целью получения репрезентативных результатов по заранее установленным нескольким результирующим факторам, которые являются наиболее значимыми в социально-гигиенической характеристике детей-инвалидов.
Социально-гигиеническая характеристика детей с неврологической патологией и их семей
Одной из актуальнейших проблем здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья детей, так как именно оно во многом определяет показатели здоровья у взрослого населения. Система здравоохранения уделяет особое внимание детям, имеющим различные отклонения в своем здоровье. Это связано с тем, что изучение и анализ показателей, характеризующих здоровье детей-инвалидов, факторов, влияющих на них, дает возможность улучшить показатели здоровья не только детей-инвалидов, но и населения в целом. Однако при этом необходимо не забывать и об укреплении и сохранении здоровья здоровых детей.
Основным фактором, влияющим на состояние здоровья детей, является образ жизни самого ребенка, а также его семьи. В свою очередь образ жизни зависит от социально-гигиенических условий, окружающих ребенка. Поэтому нами были изучены социально-гигиенические аспекты образа жизни исследуемой группы детей-инвалидов и их семей.
Под наблюдение нами было взято 872 детей-инвалидов в возрасте от 7 до 14 лет, страдающих различными неврологическими заболеваниями, в том числе более 80% детей с детским церебральным параличом. Изучение их состояния здоровья и образа жизни позволило выявить особенности социально-гигиенической характеристики детей-инвалидов школьного возраста, показать их специализированную и общую заболеваемость.
Изучение социально-гигиенической характеристики и состояния здоровья детей-инвалидов в возрасте от 7 до 14 лет проводилось на основании результатов анкетного опроса родителей об особенностях условий жизни ребенка и сведений из медицинской документации о заболеваемости.
Большая часть детей (40,7%) была от второй беременности, 35,8%) детей — от первой беременности, 23,5% - от третьей беременности. У каждой восьмой женщины (12,8%) предшествующие беременности закончились выкидышами, почти у каждой второй (46,5%) - имелись аборты в анамнезе.
Полученные данные свидетельствуют, что матери детей-инвалидов, имевших аборты в анамнезе, прибегали к этой операции 1 раз в 41,2%) случаев, 2 раза - в 35,3% случаев, более 3-х раз - в 23,5% случаев, что весьма неблагоприятно сказывается на здоровье последующих детей.
Беременность и роды, закончившиеся рождением обследуемого ребенка-инвалида, у большинства матерей (70,6% ) протекали с осложнениями, представленными на рис.2. Наиболее часто наблюдались такие осложнения, как токсикозы беременности (32,4% ), угроза преждевременных родов (31,3%), слабость родовой деятельности и наложение щипцов (24,6%). Выявлено, что между наличием в анамнезе абортов и характером течения беременности и родов отмечена достоверная прямая корреляционная зависимость, равная r= +0,759, m= ± 0,027, р 0,0001.
Нами было установлено, что при первых родах неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у 79,8% женщин, матерей обследуемых детей-инвалидов. При вторых родах удельный вес матерей, имеющих осложнения в течении беременности и родов, наблюдались существенно реже в сравнении с детьми, родившимися от первых родов (43,6% ), различие статистически достоверно, р 0,001. Рис. 2.Распре деление осложнений беременности и родов у матерей, воспитывающих детей-инвалидов, страдающих ДЦП.
Анализ помощи родителям в воспитании и уходе за ребенком-инвалидом показал, что родственники помогали в 23,5% случаев, оба родителя принимали участие в уходе за ребенком-инвалидом лишь в 11,6% семей, а в основном уход за ребенком-инвалидом осуществляла только мать (64,6%).
Среди обследуемых нами детей-инвалидов примерно одинаковое количество детей-инвалидов посещают обычную школу (46,3%), обучаясь по общей программе, и специальный интернат (41,8%), где обучение осуществляется, как по общей (12,6%), так и по вспомогательной программе (29,2%). Каждый 8-9 ребенок-инвалид (11,9%) обучается на дому по специальной программе.
Необходимо отметить, что посещение детьми-инвалидами обычной школы сопряжено с определенными трудностями, обусловленными имеющимися у детей (37,3%) двигательными нарушениями, требующими наличия специальных приспособлений (определенных лестниц, туалетов, парт и т.д.), которые отсутствуют в общеобразовательных учебных заведениях. Кроме того, у детей-инвалидов имеются определенные особенности характера. При опросе родителей было отмечено, что дети-инвалиды в 69,8%) случаев имеют различные отклонения в своем поведении, в том числе для них характерны излишняя плаксивость (57,1 случаев на 100 детей), конфликтность в общении со сверстниками (66,8 случаев на 100 детей), замкнутость (31,8 случаев на 100 детей).
Приведенные результаты свидетельствуют о важности и необходимости создания в семье и школе соответствующих условий для быстрой и эффективной социальной адаптации ребенка. В этом связи особого внимания заслуживает изучение наличия дополнительных занятий у исследуемых детей в свободное от школы время. По данным нашего исследования (рис. 3) практически каждый второй ребенок-инвалид (42,7%) не имеет дополнительных занятий во внеучебное время. Среди тех детей-инвалидов школьного возраста, которые имеют различные дополнительные занятия во внеучебное время, чаще всего встречаются дети, занимающиеся на компьютере (19,4%), несколько реже увлекаются различными видами спорта (16,5%), остальные посещают занятия рисованием, музыкой, иностранными языками и др.
Организация медико-социальной экспертизы и работы психолога при освидетельствовании детей-инвалидов с неврологической патологией
Основным структурно-функциональным подразделением, осуществляющим медико-социальную экспертизу, является бюро МСЭ -первичное звено государственной службы труда и социального развития. В крупных городах имеется сеть бюро МСЭ для взрослых и детей, в том числе в зависимости от заболевания, являющегося причиной инвалидности у индивидуума, бюро МСЭ могут быть специализированными и общими (в соответствии с утвержденным положением о МСЭ). Так, в г. Москве имеется более 100 бюро МСЭ, в том числе 8 педиатрических, из них 2 специализированных: психиатрическое и психоневрологическое и 6 общих, расположенных в различных административных округах.
Практическое осуществление работы по медико-социальной экспертизе (МСЭ) детей в г. Москве с неврологической патологией в МСПБ МСЭ проводится под руководством Главного бюро медико-социальной экспертизы (ГБ МСЭ), функционирующего в рамках Департамента социальной защиты населения г. Москвы и Управления социальной защиты населения Западного административного округа г. Москвы, на территории которого распложено данное бюро. В целом работа по медико-социальной реабилитации и экспертизе в стране координируется Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
Важнейшим этапом оказания медико-социальной помощи детям с неврологической патологией, является медико-социальная экспертиза, организованная в рамках Межрайонного специализированного педиатрического бюро МСЭ на базе ДПНБ №18. В связи неврологической патологией у детей-инвалидов особую роль в процессе медико-социальной экспертизы играет работа психолога бюро МСЭ, позволяющая провести психологическую экспертно-реабилитационную диагностику состояния высших психических функций, умственной работоспособности и умственного развития ребенка-инвалида, оценить возможность коррекции выявленных нарушений личности и прогнозировать социальную адаптацию.
МСПБ МСЭ имеет стандартную оснащенность: весы, ростомер, сантиметровая лента, тонометр, стетофонендоскоп, кушетка, медицинские халаты, пеленки, простыни, полотенца, средства личной гигиены, аптечка первой помощи, телефон, копировальный аппарат. В кабинете, где проводится освидетельствование установлена раковина с горячей и холодной водой, имеется необходимая мебель для работы, хранения архива и ожидания освидетельствования, информационные и пропагандистские стенды, необходимые канцелярские принадлежности, часы, холодильник, посуда, электрочайник.
Организация освидетельствования детей с неврологической патологией в МСПБ МСЭ позволяет проводить независимую экспертизу более 2,3 тыс. детей в год (12 детей в течение одного рабочего дня), оценить состояние здоровья ребенка различными специалистами-экспертами бюро и определить их дальнейшую индивидуальную медико-социальную реабилитацию.
В целом, процессе медико-социальной экспертизы проводится определение при наличии показаний категории «ребенок-инвалид», выявление ее причин, сроков и даты возникновения заболевания, послужившего основанием для установления у ребенка инвалидности, определение срока, на который она устанавливается, потребности ребенка-инвалида в необходимых видах медико-социальной помощи, ведение учетно-отчетной документации с помощью компьютеров, объединенных в сеть по программе "ИС ОРИОН". Технологическая схема организации работы бюро МСЭ представлена на схеме 4.
МСПБ МСЭ о Предварительная запись ребенка на освидетельствование у медрегистратора V о Освидетельствование ребенка врачами-экспертами V -«- Освидетельствование ребенка психологом и со р и о н Освидетельствование ребенка Логопедом-экспертом о Принятие коллегиального экспертного решения лт о Объявление начальником бюро экспертного решения родителям ребенка У г Ч- Оформление старшей медсестрой Справки-МСЭ и протокольной записи і г - - Разработка реабилитологом ИПР 1 г «+ Оформление специалистом по социальной работе справки на TCP Схема 4. Технологическая схема организации работы МСПБ МСЭ.
