Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о распространенности стоматологической заболеваемости в возрастном аспекте
1.1. Стоматологическая заболеваемость в возрастном аспекте 13
1.2. Современные методы профилактики стоматологической заболеваемости 33
1.3. Новые диагностические технологии исследования ротовой жидкости в стоматологии 38
Глава 2. Объект, материал и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных 48
2.2. Материал для исследования 49
2.3. Методы исследования 50
2.3.1. Стоматологическое обследование 50
2.3.2. Специальные методы исследования метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей рентгеноспектральний микроанализ ротовой жидкости 54
2.3.3. Бактериологическое исследование 59
2.3.4. Иммунологическое исследование 61
2.3.5. Статистическая обработка результатов исследования 62
Глава 3. Состояние тканей пародонта у здоровых и пациентов с патологией полости рта 63
3.1. Гигиеническое состояние полости рта у лиц разных возрастных групп 70
3.2. Характеристика поражения твердых тканей зубов 72
3.4 Состояние тканей пародонта 76
Глава 4. Исследования микрофлоры полости рта и иммунного статуса пациентов различных возрастных групп
4.1 Микрофлора ротовой полости 81
4.2 Иммунологическое исследование 90
Глава 5. Системная организация ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп без патологии полости рта 93
5.1. Типы системной организации ротовой жидкости у пациентов со здоровым пародонтом 95
5.2. Количественное распределение химических элементов в зональных структурах фаций ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп 98
5.3. Суточная динамика системной организации ротовой жидкости у пациентов с «природной санацией полости рта» 101
5.4. Суточная динамика системной организации ротовой жидкости у пациентов с санированной полостью рта 106
5.5. Особенности морфологической картины ротовой жидкости у пациентов с санированной полостью рта 113
Глава 6. Системная организация ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп с патологией полости рта 117
6.1. Системная организация ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп с патологией полости рта 117
6.2. Особенности морфологической картины ротовой жидкости у подростков с патологией полости рта 122
6.3 Особенности морфологической картины ротовой жидкости у пациентов средней возрастной группы с патологией полости рта 128
6.4. Особенности морфологической картины ротовой жидкости у пациентов старшей возрастной группы с патологией полости рта 129
6.5. Состав и распределение химических элементов по зонам фаций ротовой жидкости у пациентов со стоматологической патологией 135
Глава 7. Основные принципы разработки способов доклинической диагностики патологических состояний полости рта
7.1. Способа прогнозирования поражения зубов кариесом 145
7.2. Способ определения риска развития стоматологической патологии у лиц с санированной полостью рта 149
7.3 Способ определения индивидуальной неспецифической резистентности полости рта 152
Заключение 157
Выводы 166
Практические рекомендации 170
Список литературы 171
- Современные методы профилактики стоматологической заболеваемости
- Специальные методы исследования метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей рентгеноспектральний микроанализ ротовой жидкости
- Характеристика поражения твердых тканей зубов
- Количественное распределение химических элементов в зональных структурах фаций ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время демографическая ситуация в мире характеризуется резким снижением рождаемости и численности населения и его старением На сегодняшний день пятая часть населения России - это люди пенсионного возраста Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, доля лиц пожилого и преклонного возраста постоянно растет Сейчас она составляет в ряде развитых стран около 40-45% населения (Шабалин В Н , 2005, Алимский АВ, 2005, Грекова Т И, 2000, Крутько В Н, 1999) Такой прогноз обусловливает необходимость геронтологических исследований, конечной целью которых являются оздоровление и сохранение функции основных систем организма, а также активной жизни конгингентов старших возрастов (Пушкова Э С ссоавт, 1996, Сердюков А Г с соавт, 2000, Чернилевский В Е с соавт, 2000)
Комплексная соматическая патология у пожилых людей, по мнению ряда авторов, существенно влияет на состояние органов полости рта (Борисова С Н, 2001, Нигматов Р Н, 2001, Носова В Ф, 2001) Исследование стоматологического статуса россиян старших возрастных групп свидетельствует о широкой распространенности патологии и высокой нуждаемости пожилых во всех видах стоматологической помощи (Алимский А В, 2005) Социально-экономический кризис в России 90-х годов 20 века явился причиной целого ряда серьезных проблем в охране здоровья населения, в том числе и роста стоматологической патологии Прогрессивное ухудшение состояния полости рта отмечалось не только у пожилых, но и лиц среднего возраста, а также у подростков и детей Такие стоматологические заболевания как кариес и пародонтит социально значимы, так как их возникновение еще в подростковом возрасте приводит к распространенному и интенсивному поражению полости рта с нарушением целостности зубочелюстной системы у лиц среднего возраста, затем к частичной или полной адентии у лиц старших
возрастных групп В то же время известно, что одним из основных показателей качества жизни пожилого человека является целостность функционирующей зубочелюстной системы (Леонтьев В К , 1998, Адмакин О И , 1999)
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой
интенсивности стоматологической заболеваемости и достаточно раннем
возникновении кариеса зубов и поражения тканей пародонта среди населения
России Наблюдается тенденция к увеличению поражения зубов кариесом уже
у 12-летних подростков кариес выявляется в 78% случаев Высока
потребность в лечении заболеваний пародонта в возрасте 35-44 лет 86%
нуждаются в пародонтотогической помощи, включая кюретаж и комплексное
лечение (ЭМ Кузьмина, 2001) Эти эпидемиологические данные
обусловливают необходимость проведения ранней диагностики и
своевременной профилактики стоматологической патологии
В настоящее время выявление заболеваний пародонта происходит на момент развития заболевания Попытки осуществления ранней диагностики сводичись к достаточно трудоемким клиническим, биохимическим, генетическим, физико-химическим исследованиям, так и не получившим практического использования В связи с возникновением новых диагностических технологий, в частности, морфологии биологических жидкостей, позволяющей на основе самоорганизационных процессов прогнозировать развитие органных и системных нарушений (Шабалин В Н, Шатохина СН, 2001, Киченко СМ, 2006, Агапова ЕВ, 2007), появляется возможность изучения жидких сред полости рта при физиологических состояниях и различной стоматологической патологии
Цель настоящей работы разработка широкодоступных неинвазивных способов ранней и дифференциальной диагностики патологических процессов в полости рта у лиц различных возрастных групп на основе морфологического исследования ротовой жидкости
Задачи исследования
Определить критерии морфологической картины ротовой жидкости у лиц различных возрастных групп в норме («природная санация» и санированные),
Выявить особенности морфологической картины ротовой жидкости у лиц различных возрастных групп при различной стоматологической патологии,
3 Изучить суточную динамику морфологической картины ротовой
жидкости у лиц с «природной санацией», санированных и с патологией
полости рта,
4 Изучить микробиоценоз и иммунный статус полости рта в
соответствии с морфологическими типами фаций ротовой жидкости,
Определить распределение химических элементов в фациях ротовой жидкости здоровых людей и с патологией полости рта в зависимости от возраста,
Выявить качественные и количественные особенности в распределении химических элементов в фациях ротовой жидкости пациентов пожилого возраста с частичной или полной адентией,
Разработать скрининговые методы диагностики по выявлению ранней патологии тканей пародоита и риска развития кариозных поражений
Научная новизна
Впервые
выявлены закономерности суточной динамики морфологической картины ротовой жидкости у лиц с «природной санацией», санированных и с патологией полости рта,
выявлены закономерности распределения химических элементов в фациях ротовой жидкости и их состав в зависимости от возраста пациентов,
определен основной состав маркеров патологии ротовой жидкости в зависимости от возраста пациентов,
показана защитно-приспособительная роль биоминерализации ротовой жидкости в нейтрализации продуктов катаболизма микрофлоры и тканей макроорганизма,
установлены критерии системной организации ротовой жидкости у лиц со здоровым пародонтом и при наличии патологических состояний в полости рта,
обоснованы приемы исследования ротовой жидкости (условия и время взятия пробы на анализ, пробоподготовка) для получения объективной картины состояния полости рта обследуемого,
- разработаны способы прогнозирования и ранней диагностики
различных стоматологических заболеваний
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработаны новые методы ранней и дифференциальной диагностики широко распространенных заболеваний полости рта Они позволяют прогнозировать развитие патологического процесса в полости рта или диагностировать его на доклинической стадии, контролировать его течение и эффективность терапии
Разработаны и внедрены в практику оригинальные диагностические методы
способ прогнозирования поражения зубов кариесом (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2005123825/15 приоритет от 27 07 2005 г),
способ определения риска развития стоматологической патологии у лиц с санированной полостью рта (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2006145702/15, приоритет от 22 12 2006 г)
способ определения индивидуальной неспецифической резистентности полости рта (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2006145 701 /15, приоритет от 22 12 2006 г )
Внедрение в практику
Утверждены (2006) и опубликованы новые медицинские технологии «Прогнозирование поражения зубов кариесом», «Определение риска развития стоматологической патологии у лиц с санированной полостью рта», «Опредепение индивидуальной неспецифической резистентности полости рта»
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс в РНИИ геронтологии на циклах обучения врачей Российской Федерации по программе «Литос-система», утвержденной МЗ РФ, а также в практику работы стоматологических отделений ФГУ ЦМСЧ № 165 ФМБА МЗ РФ и Медицинского центра в Коломенском Южного административного округа г Москвы
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на
шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» РУДН, Москва, 2005 г ,
седьмой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» РУДН, Москва, 2006 г ,
заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН,
заседании Ученого совета РНИИ геронтологии (протокот № 1 от 27 февраля 2007),
IV международном семинаре «Минералогия и жизнь», Сыктывкар, 2007 г ,
- III международном симпозиуме «Биокосные взаимодействия - жизнь и
камень», С-Петербург, 2007
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе три заявки на патент, 3 медицинские технологии
8 Основные положения, выносимые на зашиту
Морфологическая картина дегидратированной ротовой жидкости содержит в себе большой пласт диагностической информации, позволяющий изучать важнейшие патогенетические механизмы развития воспалительных и дистрофических процессов в тканях пародонта, деструкции твердых тканей зуба с целью разработки профилактических мероприятий и оценки эффективности используемых методов лечения
Распределение и состав химических элементов в фациях ротовой жидкости пациентов с патологией полости рта независимо от возраста характеризует процессы деструкции за счет высокого содержания микрочастиц гидроксиапатита во всех зональных структурах
Разработанные способы прогнозирования и ранней диагностики стоматологических заболеваний базируются на оценке кариесогенной активности микробной флоры, способности кристаллов солей связывать структуры органического происхождения, реакции слизистой оболочки ротовой полости на провоцирующий реагент, что объективно отражается в морфологической картине ротовой жидкости
Своевременное проведение оздоровительных мероприятий по результатам оценки морфологической картины ротовой жидкости обследуемых позволяют значительно снизить распространенность кариозных поражений и улучшить состояние тканей пародонта
Структура и объем диссертации
Современные методы профилактики стоматологической заболеваемости
Основной целью профилактики является устранение причин возникновения и развития заболеваний, а также создание условий для повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Задача профилактической стоматологии состоит, в частности, в том, чтобы сократить до минимума неоправданное удаление зубов у лиц пожилого и преклонного возраста. И важнейшим фактором при этом является предупреждение не только кариеса зубов, занимающее основную часть в профилактической работе стоматолога. Но и заболеваний пародонта, чему до настоящего времени, к сожалению, уделяется недостаточное внимание [9].
Одним из ведущим компонентов профилактики стоматологических заболеваний является гигиена полости рта. Систематическая чистка зубов, удаление мягких зубных отложений способствуют физиологическому процессу созревания эмали зубов. Биологически активные компоненты, входящие в состав средств гигиены, обогащают ткани зуба и пародонта солями фосфатов, кальция, микроэлементами, витаминами, повышая их устойчивость к вредным воздействиям. Регулярный массаж десен при чистке зубов щеткой способствует активации обменных процессов, улучшению кровообращения в тканях пародонта. В настоящее время среди населения разных стран, широко внедряются программы профилактики. Они включают в себя: стоматологическое просвещение, обучение правилам гигиены полости рта и т.д. [110,176, 286, 303].
В пользу внедрения профилактических программ, является то, что стоимость профилактических методов и средств во много раз ниже стоимости лечения уже возникших стоматологических заболеваний [253].
Сложным компонентом любой программы профилактики является стоматологическое просвещение, несмотря на его кажущуюся простоту [42,91,113,266,309].
Эффективной оказалась школьная программа профилактики, включающая стоматологическое просвещение, ограничение сладостей и контролируемая гигиена полости рта [268].
Важна на только индивидуальная, но и профессиональная гигиена полости рта [83], включающая в себя удаление зубного камня, налета, полировку и шлифовку эмали для устранения микрошероховатостей. Данные литературы подтверждают, что сочетание профессиональной и индивидуальной гигиены способствует более эффективному предотвращению накопления зубных отложений в полости рта, а у пациентов с признаками поражения тканей пародонта позволяет сохранить достигнутый результат на более длительное время [8].
Следует отметить, что чем раньше дети начинают чистить зубы и чем чаще они это делают с помощью взрослых, тем ниже у них в дальнейшем величина индекса зубного налета и интенсивность кариеса [279].
В профилактике стоматологической заболеваемости огромное значение придают фторидам. В течение нескольких последних десятилетий соединения фтора широко применяют как местно, так и системно [132, 139]. Системное и местное применение соединений фтора позволяет снизить уровень распространенности кариеса зубов.
Несмотря на высокую эффективность системных методов, во многих регионах они не могут быть внедрены по технологическим или экономическим причинам, поэтому возникает необходимость использования и местных методов введения фторидов для предупреждения кариеса зубов.
Использование фторсодержащих зубных паст является единственным методом профилактики, общим для всех стран, где произошло значительное снижение интенсивности кариеса зубов среди популяции [304]. Чем длительнее они используются, тем более проявляют свое кариесстатическое действие и предотвращают формирование в эмали нового кариозного повреждения, а также способствуют реминерализации уже имеющейся очаговой деминерализации [280,287].
Ценность программ, включающих использование фторсодержащих зубных паст, которые в настоящее время признаны самым эффективным методом массовой профилактики кариеса зубов и болезней пародонта, в том, что они позволяют без значительных материальных затрат и усилий персонала добиться существенного улучшения здоровья населения. Наиболее эффективным комплексом профилактических мероприятий является сочетание фторсодержащих препаратов с контролируемой чисткой зубов [286].
На важность фторида для предотвращения кариеса зубов впервые было указано еще в первой половине нашего столетия, когда отметили связь между концентрацией этого элемента в природных водоисточниках и уровнем интенсивности кариеса зубов. Эти наблюдения послужили основой для введения искусственного фторирования питьевой воды в местностях с низким содержанием фторида, что было первой высокоэффективной мерой профилактики, безопасной и недорогой для общественного здравоохранения. Если в питьевой воде какой-либо местности концентрация фторида равна 1мг/л, то редукция прироста кариеса временных и постоянных зубов составляет 50% [290].
Специальные методы исследования метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей рентгеноспектральний микроанализ ротовой жидкости
Для выявления нормы и патологии морфологической картины ротовой жидкости применяли специальные методы лабораторного исследования - метод клиновидной дегидратации ротовой жидкости в динамике лечения, рентгеноспектральный микроанализ структур фаций РЖ в норме и при патологии.
Метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей Суть метода состоит в том, что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных веществ, в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами. Ротовую жидкость забирали в пластиковую пробирку в количестве 1,5-2 мл и помещали в холодильник при температуре 8С на 8-12 часов (до следующего дня). За этот отрезок времени происходило осаждение крупных частиц и формирование осадка. Полуавтоматическим дозатором брали надосадочную жидкость в количестве 0,01-0,02 мл и наносили на специальную пластиковую поверхность тест-карты диагностического набора «Литос-система», который разрешен к применению в клинической практике (приказ МЗ РФ № 17 от 21.01.1997). Капля высушивалась при температуре 20-25С, относительной влажности 65-70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. Продолжительность периода высыхания составляла 3-4 часа. При завершении дегидратации получали фацию РЖ, которая представляла собой высушенную пленку [215].
Исследование структурообразующих элементов фации ротовой жидкости, обследованных, проводили с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica» (Германия). Анализировались, как натурные образцы фаций, так и их видеоизображения, полученные при разных увеличениях в интервале от х12 до х160.
Анализ морфологической картины фаций биологических жидкостей включал следующие структурные параметры: целостность контуров фации, выраженность центральной солевой зоны, радиальная направленность трещин, секторов, наличие в них поперечных перегородок и конкреций, наличие патологических образований различного плана (маркеров).
В процессе дегидратации происходит разделение органических и неорганических компонентов капли (рис.1).
Формирование зон в ограниченном объеме биологической жидкости, имеющем форму, близкую к полусфере происходит по определенным закономерностям. Испарение осуществляется равномерно по всей открытой поверхности капли и, вследствие того, что полусфера имеет разную толщину слоя в центре и на периферии, происходит неравномерное изменение концентрации растворенных веществ. Концентрация в тонкой (краевой) зоне возрастает более быстрыми темпами по сравнению с центральной (толстой) зоной капли.
Так как мощность осмотических сил на два порядка выше онкотических, соли в борьбе за оставшуюся воду «выдавливают» органические вещества на периферию капли. В результате в краевой зоне формируется валик (зона) органических веществ, а в центральной -зона минеральных веществ (здесь кристаллизуются соли). Высушенная капля имеет вид пленки и носит название фации. Анализ структурообразующих элементов дегидратированной капли проводился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы Leica в прямом свете, темном поле и частично- и полностью поляризованном свете. Исследованию подвергались натурные образцы высушенных капель (фации) и их фотографии, полученные при разных увеличениях в интервале от х25 до хЮО.
Рентгеноспектральний микроанализ ротовой жидкости Исследование структуры и состава высушенных образцов ротовой жидкости, а также определение состава ее компонентов выполняли на приборе Camebax фирмы Сатеса (Франция), представляющем собой микроанализатор, снабженный оптическим (х400) и электронным сканирующим (до х4000) микроскопами.
Анализ проводили с применением системы LinK QX2000 фирмы Link Analytical Limited (Англия). Система состоит из спектрометра энергетической дисперсии и ЭВМ, имеющей программное обеспечение для ведения анализа и расчета концентраций элементов с учетом поправок ZAF. Смысл ZAF-коррекции объясняется следующим: концентрация исследуемого элемента определяется сравнением интенсивности аналитического сигнала от неизвестного образца и образца сравнения, состав которого определен. При нахождении концентраций возникает необходимость введения поправок (на атомный номер, поглощение и флуоресценцию), учитывающих различие во взаимодействии электронов и рентгеновского излучения с веществом неизвестного образца и образца сравнения.
Расчетная модель РСМА, основанная на использовании ZAF -коррекции, разработана для массивных образцов, в которых количество анализируемого вещества достаточно, чтобы включить все рассеянные в направлении падения электроны, способные возбудить измеряемое характеристическое рентгеновское излучение. Поверхность анализируемого образца должна быть плоской и чисто отполированной.
Характеристика поражения твердых тканей зубов
Количественное распределение химических элементов в зональных структурах фаций ротовой жидкости у пациентов различных возрастных групп
Выявлены достоверные различия в состоянии твердых тканей зубов в зависимости от возраста (р 0,05)
Пациенты с «природной санацией» при обследовании полости рта были выявлены у 7% подростков (10 девочек и 15 мальчиков) и 0,3% лиц среднего возраста (1 мужчина).
Проведенный нами анализ поражаемости зубов у пациентов различных возрастных групп позволил установить ряд клинических особенностей, характеризующих эти группы. Процент нуждающихся в лечении зубов, выявленных из числа обследованных и обратившихся для плановой санации, оказался средним— 65,3%. Такой уровень нуждающихся в санации полости рта, получен как за счет появления новых кариозных полостей, так и за счет рецидивирующего кариеса.
При обследовании подростков, лиц среднего возраста и пациентов старшей возрастной групп по методикам ВОЗ нами было выявлено неоднородное распределение распространенности и интенсивности кариеса. Интенсивность кариеса, представлена в таблице 7.
Анализируя данные таблицы 7, можно заключить, что в группе подростков обнаружен средний уровень интенсивности кариеса. В то же время у подростков с плохой гигиеной наблюдалось увеличение интенсивности кариеса до высокой. У лиц среднего и пожилого возраста, интенсивность кариеса увеличивается до высокой, и очень высокой. В группе лиц среднего возраста при хорошей гигиене наблюдалось снижение интенсивности кариеса до низкого и очень низкого в старшей возрастной группе
Установлена закономерность: интенсивность кариеса увеличивается внутри каждой группы прямо пропорционально тяжести заболевания пародонта, ухудшению гигиенического состояния полости рта и увеличению возраста обследованных. Анализ таблицы позволяет утверждать, что во всех обследуемых группах наиболее часто встречался средний уровень интенсивности кариеса. Распространенность кариеса представлена в таблице 8.
У подростков с интактным пародонтом и гингивитом наблюдался низкий уровень распространенности кариеса, а при пародонтите - средний. Такая же картина наблюдалась в группе среднего возраста. А в старшей возрастной группе средний уровень наблюдался только у лиц со здоровым пародонтом, а при гингивите и пародонтите, на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта зафиксирован высокий и очень высокий.
При изучении соотношения кариозных поражений по группам зубов было выявлено, что частота кариеса фронтальных зубов составляла 19,4 %, а жевательных зубов - 80,6%. При вовлечении в кариозный процесс резцов чаще поражались резцы на верхней челюсти. Характерно преимущественное поражение вестибулярной поверхности. Однако, вестибулярная поверхность резцов нижней челюсти вовлекалась в кариозный процесс в два раза реже, чем медиальная и латеральная. На клыках появление кариозных очагов зафиксировано на медиальной, латеральной поверхностях и в пришеечной области.
В старшей возрастной группе в 19,2% диагностировался кариес корня, в 30% случаев определялся пришеечный кариес. Наиболее часто кариес корня выявлялся у лиц мужского пола. Анализ структуры индекса КПУз, показал, что компоненты «К» у подростков не имели достоверных различий.
Компонент «У» в группе подростков был в 1,6 раза выше при пародонтите, в сравнении с гингивитом. В группе среднего возраста число удаленных зубов при пародонтите возрастало в 7 раза по сравнению с группой подростков. В то же время отмечалось резкое увеличение количества удаленных зубов у лиц старшей возрастной группы в 9 раз в сравнении с группой среднего возраста.
Прирост интенсивности кариеса зубов происходил за счет увеличения компонента «К» в индексе КПУ(з). Выявлена зависимость индекса КПУз от возраста и гигиенического состояния полости рта. Установлено, что во всех возрастных группах все компоненты КПУ(з) были выше при гингивите и пародонтите, на фоне ухудшения гигиенического состояния полости рта. У подростков, и лиц старшей возрастной группы при здоровом пародонте на фоне хорошего гигиенического состояния полости рта не отмечалось прироста кариозных поражений в 89%.
